Uitgangsvraag
Wat is het optimale positieve eind-expiratoire druk (PEEP) niveau voor patiënten met COVID-19 gerelateerd hypoxemisch falen die gecontroleerd beademd worden?
Aanbeveling
Titreer PEEP bij patiënten met COVID-19 gerelateerd hypoxemisch falen op basis van individuele patiëntkarakteristieken en niet op basis van een standaard hogere of lagere instelling.
Stel bij patiënten met COVID-19 gerelateerd hypoxemisch falen de optimale PEEP in met een breed beschikbare methode op basis van de lokale beschikbaarheid en eenvoudigheid van de meting, zoals
• PEEP/FiO2-tabel;
• PEEP-titratie op basis van optimale respiratoire compliantie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de gunstige en ongunstige effecten van hogere versus lagere PEEP bij invasieve beademing van patiënten met COVID-19 gerelateerd hypoxemisch falen. Er werden geen gerandomiseerde studies gevonden die richting kunnen geven aan de klinische besluitvorming. Hier ligt een kennislacune. De aanbeveling is daarom gebaseerd op andere argumenten waaronder expert opinie en indirecte literatuur, waarbij met name observationele studies richting geven.
Allereerst geldt de vraag, is de ademmechanica daadwerkelijk verschillend tussen COVID-19 gerelateerd hypoxemisch falen en non-COVID ARDS? Studies wijzen over het algemeen op een vergelijkbare compliantie tussen beide syndromen (Chiumello, 2020; Grieco, 2020; Grasselli, 2021; Fusina, 2022, Vandenbunder, 2021). In kleine populaties werd aanvankelijk onderscheid gemaakt tussen het zogenaamde L-type en het H-type van COVID-19 gerelateerd hypoxemisch falen, maar in grotere observationele studies blijkt dat de compliantie één continuüm is, vergelijkbaar met non-COVID ARDS. (Gattinoni, 2020; Grasselli, 2021; Vandenbunder, 2021). Daarom wordt het onderscheid in L-type en H-type in deze richtlijn niet gemaakt.
De effecten van PEEP zijn variabel, blijkend uit verschillende observationele studies. Zo zijn er studies die wijzen op een gebrek aan recruteerbaarheid bij hogere PEEP (Ball, 2021; Sang, 2021; Mauri, 2021), studies die wijzen op een toegenomen hyperinflatie met hogere PEEP (Mauri, 2021; Protti, 2022), studies die wijzen op een betere balans tussen hyperdistentie en collaps bij een hogere PEEP (Perier, 2020) en studies die wijzen op een betere oxygenatie bij een hogere PEEP (Grieco, 2020; Mittermaier, 2020; Protti, 2022). Naast de variabele effecten van PEEP op de respiratoire mechanica en oxygenatie, zijn er ook effecten op de circulatie en organen anders dan de long. Zo werd meer acuut nierfalen geobserveerd in patiënten met een hogere PEEP (Valk, 2021; Ottolina, 2022). De variabiliteit van de effecten van PEEP tussen en binnen deze studies kan veroorzaakt zijn door kleine aantallen patiënten, verschillende patiëntkarakteristieken, verschillende beademingsinstellingen, verschillende effectmetingen en verschillende meetmomenten.
Hierdoor kunnen we enkel concluderen dat de respiratoire mechanica in COVID-19 gerelateerd hypoxemisch falen dusdanig heterogeen is, dat de vergelijking tussen hoge PEEP en lage PEEP in het algemeen geen praktische vergelijking is (Chiumello, 2021; Mauri, 2021).
Een manier om hiermee om te gaan is te zoeken naar geïndividualiseerde PEEP, waarbij de vraag is hoe het optimale PEEP niveau kan worden gevonden voor de individuele patiënt. Er zijn verschillende methodes onderzocht, zoals kwantitatieve CT-metingen, transpulmonale druk (TPP) metingen met behulp van oesofagus ballon, Peep/FiO2-tabel, PEEP-titratie op basis van oxygenatie of compliantie, longechografie, Electrical Impendance Tomography (EIT)-metingen en een R/I (Recruitment/Inflation) ratio. Drie kleine studies vergeleken een EIT-gebaseerde PEEP-titratie met een PEEP/FiO2-tabel en vonden een grote variabiliteit tussen de optimale PEEP per methode (Sella, 2020; Van der Zee, 2020; Gibot, 2021). Voor het gebruik van een PEEP/FiO2-tabel wordt gewaarschuwd dat een hoge PEEP/FiO2-tabel van de EpVent-2-studie (Beitler, 2019) kan leiden tot hyperinflatie (Chiumello, 2021). De overdistentie bij hogere PEEP bleek ook uit een studie waarbij hogere PEEP (16 cmH2O) met lagere PEEP (8 cmH2O) werd vergeleken middels luchthoudendheid op CT-scans (Ball, 2021). Er zijn onvoldoende studies naar welke methode van PEEP-titratie het beste is. Daarom is geen advies te geven welke methode het beste is. In de dagelijkse praktijk zal ook de beschikbaarheid van diagnostische middelen een belangrijke rol spelen. Methodes waar geen geavanceerde technieken voor nodig zijn, zijn een decrimental PEEP-titratie op statische compliantie, een quasi-statische druk/volume curve (P/V-tool) en een PEEP/FiO2-tabel. Indien geavanceerdere technieken beschikbaar zijn, kunnen deze gebruikt worden om richting geven aan een optimaal PEEP niveau, in het bijzonder bij complexe patiënten, zonder dat deze methodes duidelijk beter zijn dan de minder geavanceerde technieken. Gezien bestaande literatuur lijkt transpulmonaledruk meting met oesofagusballon vooralsnog de voorkeur te hebben boven andere geavanceerde monitoring technieken (Talmor, 2008; Beitler, 2019; Sarge, 2021).
De werkgroep ziet vooralsnog onvoldoende bewijs voor een hogere of lagere PEEP bij COVID-19 gerelateerd hypoxemisch falen, maar adviseert een individuele PEEP-titratie. Geadviseerd wordt PEEP te titreren op basis van de respiratoire mechanica, gaswisseling en hemodynamiek. Qua respiratoire mechanica kan de PEEP worden getitreerd op de optimale respiratoire compliantie, middels een decrimental PEEP-titratie of P/V-tool, omdat deze methodes laagdrempelig inzetbaar zijn. Indien dit onbevredigend is, kan een TPP- (of eventueel EIT) verder richting geven. De PEEP kan vervolgens verder worden aangepast op basis van gaswisseling en hemodynamiek. Zie ook de ARDS richtlijn (in ontwikkeling).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Er is geen informatie bekend over patiëntvoorkeuren met betrekking tot hoge en lage PEEP. Het is niet waarschijnlijk dat het niveau van PEEP invloed heeft op de beleving van de patiënt, aangezien dit met name plaatsvindt bij gesedeerde patiënten.
Kosten (middelenbeslag)
Het PEEP-niveau zelf leidt niet tot extra kosten. Voor het vinden van de optimale individuele PEEP zijn hulpmiddelen beschikbaar die wel kunnen leiden tot extra kosten, zoals de EIT, TPP-metingen en CT-scans. Anderszins zou een optimale PEEP-instelling kunnen leiden tot een kortere beademings- en ligduur, wat vervolgens leidt tot verminderde kosten. Tot op heden is onvoldoende aangetoond dat het gebruik van geavanceerde pulmonale monitoring ook leidt tot een kortere beademings- en ligduur.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Omdat er verschillende methodes zijn om PEEP in te stellen, is de haalbaarheid van de PEEP instelling geen probleem. Afhankelijk van wat er lokaal beschikbaar is, kan men een keuze maken voor de methode van voorkeur. Een dergelijke methode zal dan reeds geïmplementeerd zijn op de desbetreffende IC.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De werkgroep adviseert tegen het standaard gebruik van een hogere of lagere PEEP-instelling bij patiënten met COVID-19 gerelateerd hypoxemisch falen. De gevonden literatuur kon geen richting geven aan de besluitvorming. Individualisering van PEEP-instelling is een logische manier om recht te doen aan de heterogene respiratoire mechanica. Met welke methode dit dient te gebeuren is niet duidelijk, maar men dient te beseffen dat bij een hogere PEEP het risico op hyperinflatie en orgaanfalen bestaat. Er bestaan geavanceerde methodes, zoals TPP-metingen, en eventueel EIT, maar ook methodes die breed beschikbaar zijn, zoals het gebruik van een PEEP/FiO2-tabel, P/V-tool of een decrimental PEEP-titratie op statische compliantie en/of gaswisseling. Laatstgenoemden hebben het voordeel dat er geen extra kosten aan verbonden zijn.
De werkgroep adviseert om eerst de PEEP te titreren voor een optimale respiratoire compliantie, waarbij de PEEP verder kan worden aangepast op basis van gaswisseling en hemodynamiek. Deze voorkeur berust op beschikbaarheid en eenvoudigheid van de meting.
Zie voor het instellen van PEEP bij non-COVID ARDS de richtlijn ARDS (in ontwikkeling).
Onderbouwing
Achtergrond
Aanvankelijk was de perceptie dat de respiratoire mechanica van patiënten met COVID-19 gerelateerd hypoxemisch falen in de vroege fase van beademing mogelijk is anders dan van patiënten met acute respiratory distress syndrome (ARDS) niet gerelateerd aan COVID-19 (‘non-COVID ARDS’, Gattinoni, 2020). Inmiddels is gebleken dat de respiratoire mechanica vergelijkbaar is tussen deze twee syndromen (Vandenbunder, 2021). Desondanks bestaat de vraag of het optimale PEEP niveau anders is bij COVID-19 gerelateerd hypoxemisch falen. Dit andere benodigde PEEP niveau kan effect hebben op daarmee samenhangende positieve en negatieve effecten van PEEP (Grasso, 2020). De positieve effecten van een adequaat ingestelde PEEP zijn onder andere een betere compliantie, betere oxygenatie en daarmee een reductie van de pulmonale vaatweerstand. Een belangrijk negatief effect van PEEP niveau is hyperinflatie, wat leidt tot een inflammatoire reactie in de betreffende longgebieden en zo een toename van longschade (Ventilator-induced lung injury, VILI). Daarnaast kan hoge intrathoracale druk de afterload van de rechter ventrikel verhogen. Samen kan dit leiden tot een verhoogde shear stress, hypoxemie en een verminderde orgaanperfusie. Een negatief effect van een te laag PEEP niveau is het collaberen van longweefsel, wat eveneens leidt tot een verminderde compliantie en oxygenatie en een verhoogde pulmonale vaatweerstand. Zowel een te hoog als een te laag PEEP niveau hebben dus negatieve consequenties, daarom dient gezocht te worden naar het optimale PEEP niveau. Een eenduidige definitie van hoge PEEP en lage PEEP is niet voorhanden, daarom wordt voor de literatuur search ongespecificeerde hogere en lagere PEEP gebruikt.
Conclusies
|
- GRADE |
It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence for any outcome, due to the absence of randomized clinical trials comparing high and low PEEP during invasive mechanical ventilation in patients with COVID-19. |
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of high positive end-expiratory pressure (PEEP) compared low PEEP during invasive mechanical ventilation in patients with COVID-19?
P: patients with COVID-19 undergoing mechanical ventilation
I: high PEEP
C: low PEEP
O: mortality in ICU, in-hospital mortality, ICU length of stay, hospital length of stay, ventilator-free days
Relevant outcomes
The guideline development group considered outcome mortality as a critical outcome measure for decision making; and outcomes ICU length of stay, hospital length of stay, ventilator-free days as important outcome measures for decision making.
The working group did not define high and low PEEP a priori, but followed the definitions used in literature. For the outcomes, the working group used the definitions used in the studies.
As minimal clinically (patient) important differences, the working group used 3% for mortality (risk ratio, RR), 1 day for ICU length of stay and ventilator-free days, 3 days for hospital length of stay, 10% for continuous outcomes and 0.5 for standardized mean differences.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until January 31, 2022. The detailed search strategy is depicted under the Methods tab. The systematic literature search resulted in 469 hits. Studies were selected based on the following criteria: randomized clinical trials comparing high and low PEEP during invasive mechanical ventilation in COVID-19 patients. Based on title and abstract screening, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the Methods tab).
Results
No RCTs conform the PICO were identified.
Referenties
- Ball L, Robba C, Maiello L, Herrmann J, Gerard SE, Xin Y, Battaglini D, Brunetti I, Minetti G, Seitun S, Vena A, Giacobbe DR, Bassetti M, Rocco PRM, Cereda M, Castellan L, Patroniti N, Pelosi P; GECOVID (GEnoa COVID-19) group. Computed tomography assessment of PEEP-induced alveolar recruitment in patients with severe COVID-19 pneumonia. Crit Care. 2021 Feb 24;25(1):81.
- Beitler JR, Sarge T, Banner-Goodspeed VM, Gong MN, Cook D, Novack V, Loring SH, Talmor D; EPVent-2 Study Group. Effect of Titrating Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) With an Esophageal Pressure-Guided Strategy vs an Empirical High PEEP-Fio2 Strategy on Death and Days Free From Mechanical Ventilation Among Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Mar 5;321(9):846-857.
- Chiumello D, Busana M, Coppola S, Romitti F, Formenti P, Bonifazi M, Pozzi T, Palumbo MM, Cressoni M, Herrmann P, Meissner K, Quintel M, Camporota L, Marini JJ, Gattinoni L. Physiological and quantitative CT-scan characterization of COVID-19 and typical ARDS: a matched cohort study. Intensive Care Med. 2020 Dec;46(12):2187-2196.
- Chiumello D, Bonifazi M, Pozzi T, Formenti P, Papa GFS, Zuanetti G, Coppola S. Positive end-expiratory pressure in COVID-19 acute respiratory distress syndrome: the heterogeneous effects. Crit Care. 2021 Dec 16;25(1):431.
- Fusina F, Albani F, Crisci S, Morandi A, Tansini F, Beschi R, Rosano A, Natalini G. Respiratory system compliance at the same PEEP level is similar in COVID and non-COVID ARDS. Respir Res. 2022 Jan 12;23(1):7
- Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, Busana M, Romitti F, Brazzi L, Camporota L. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020 Jun;46(6):1099-1102.
- Gibot S, Conrad M, Courte G, Cravoisy A. Positive End-Expiratory Pressure Setting in COVID-19-Related Acute Respiratory Distress Syndrome: Comparison Between Electrical Impedance Tomography, PEEP/FiO2 Tables, and Transpulmonary Pressure. Front Med (Lausanne). 2021 Dec 22;8:720920.
- Grasselli G, Cattaneo E, Florio G, Ippolito M, Zanella A, Cortegiani A, Huang J, Pesenti A, Einav S. Mechanical ventilation parameters in critically ill COVID-19 patients: a scoping review. Crit Care. 2021 Mar 20;25(1):115
- Grasso S, Mirabella L, Murgolo F, Di Mussi R, Pisani L, Dalfino L, Spadaro S, Rauseo M, Lamanna A, Cinnella G. Effects of Positive End-Expiratory Pressure in "High Compliance" Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Acute Respiratory Distress Syndrome. Crit Care Med. 2020 Dec;48(12):e1332-e1336
- Grieco DL, Bongiovanni F, Chen L, Menga LS, Cutuli SL, Pintaudi G, Carelli S, Michi T, Torrini F, Lombardi G, Anzellotti GM, De Pascale G, Urbani A, Bocci MG, Tanzarella ES, Bello G, Dell'Anna AM, Maggiore SM, Brochard L, Antonelli M. Respiratory physiology of COVID-19-induced respiratory failure compared to ARDS of other etiologies. Crit Care. 2020 Aug 28;24(1):529.
- Mauri T, Spinelli E, Scotti E, Colussi G, Basile MC, Crotti S, Tubiolo D, Tagliabue P, Zanella A, Grasselli G, Pesenti A. Potential for Lung Recruitment and Ventilation-Perfusion Mismatch in Patients With the Acute Respiratory Distress Syndrome From Coronavirus Disease 2019. Crit Care Med. 2020 Aug;48(8):1129-1134. doi: 10.1097/CCM.0000000000004386. PMID: 32697482; PMCID: PMC7188034.
- Mittermaier M, Pickerodt P, Kurth F, de Jarcy LB, Uhrig A, Garcia C, Machleidt F, Pergantis P, Weber S, Li Y, Breitbart A, Bremer F, Knape P, Dewey M, Doellinger F, Weber-Carstens S, Slutsky AS, Kuebler WM, Suttorp N, Müller-Redetzky H. Evaluation of PEEP and prone positioning in early COVID-19 ARDS. EClinicalMedicine. 2020 Nov;28:100579.
- Ottolina D, Zazzeron L, Trevisi L, Agarossi A, Colombo R, Fossali T, Passeri M, Borghi B, Ballone E, Rech R, Castelli A, Catena E, Nebuloni M, Gallieni M. Acute kidney injury (AKI) in patients with Covid-19 infection is associated with ventilatory management with elevated positive end-expiratory pressure (PEEP). J Nephrol. 2022 Jan;35(1):99-111. doi: 10.1007/s40620-021-01100-3. Epub 2021 Jun 25. PMID: 34170508; PMCID: PMC8226340.
- Perier F, Tuffet S, Maraffi T, Alcala G, Victor M, Haudebourg AF, Razazi K, De Prost N, Amato M, Carteaux G, Mekontso Dessap A. Electrical impedance tomography to titrate positive end-expiratory pressure in COVID-19 acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2020 Dec 7;24(1):678.
- Protti A, Santini A, Pennati F, Chiurazzi C, Cressoni M, Ferrari M, Iapichino GE, Carenzo L, Lanza E, Picardo G, Caironi P, Aliverti A, Cecconi M. Lung Response to a Higher Positive End-Expiratory Pressure in Mechanically Ventilated Patients With COVID-19. Chest. 2022 Apr;161(4):979-988. doi: 10.1016/j.chest.2021.10.012. Epub 2021 Oct 16. PMID: 34666011; PMCID: PMC8520168.
- Sang L, Zheng X, Zhao Z, Zhong M, Jiang L, Huang Y, Liu X, Li Y, Zhang D. Lung Recruitment, Individualized PEEP, and Prone Position Ventilation for COVID-19-Associated Severe ARDS: A Single Center Observational Study. Front Med (Lausanne). 2021 Jan 22;7:60394
- Sarge T, Baedorf-Kassis E, Banner-Goodspeed V, Novack V, Loring SH, Gong MN, Cook D, Talmor D, Beitler JR; EPVent-2 Study Group. Effect of Esophageal Pressure-guided Positive End-Expiratory Pressure on Survival from Acute Respiratory Distress Syndrome: A Risk-based and Mechanistic Reanalysis of the EPVent-2 Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov 15;204(10):1153-1163. doi: 10.1164/rccm.202009-3539OC. PMID: 34464237; PMCID: PMC8759303.
- Sella N, Zarantonello F, Andreatta G, Gagliardi V, Boscolo A, Navalesi P. Positive end-expiratory pressure titration in COVID-19 acute respiratory failure: electrical impedance tomography vs. PEEP/FiO2 tables. Crit Care. 2020 Sep 1;24(1):540.
- Talmor D, Sarge T, Malhotra A, O'Donnell CR, Ritz R, Lisbon A, Novack V, Loring SH. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med. 2008 Nov 13;359(20):2095-104. doi: 10.1056/NEJMoa0708638. Epub 2008 Nov 11. PMID: 19001507; PMCID: PMC3969885.
- Valk CMA, Tsonas AM, Botta M, Bos LDJ, Pillay J, Serpa Neto A, Schultz MJ, Paulus F; Writing Committee for the PRoVENT-COVID∗ Collaborative Group. Association of early positive end-expiratory pressure settings with ventilator-free days in patients with coronavirus disease 2019 acute respiratory distress syndrome: A secondary analysis of the Practice of VENTilation in COVID-19 study. Eur J Anaesthesiol. 2021 Dec 1;38(12):1274-1283. doi: 10.1097/EJA.0000000000001565. PMID: 34238782; PMCID: PMC8630930.
- Vandenbunder B, Ehrmann S, Piagnerelli M, Sauneuf B, Serck N, Soumagne T, Textoris J, Vinsonneau C, Aissaoui N, Blonz G, Carbutti G, Courcelle R, D'hondt A, Gaudry S, Higny J, Horlait G, Hraiech S, Lefebvre L, Lejeune F, Ly A, Lascarrou JB, Grimaldi D; COVADIS study group. Static compliance of the respiratory system in COVID-19 related ARDS: an international multicenter study. Crit Care. 2021 Feb 8;25(1):52. doi: 10.1186/s13054-020-03433-0. PMID: 33557868; PMCID: PMC7868865.
- van der Zee P, Somhorst P, Endeman H, Gommers D. Electrical Impedance Tomography for Positive End-Expiratory Pressure Titration in COVID-19-related Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jul 15;202(2):280-284.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-02-2023
Laatst geautoriseerd : 09-02-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij invasieve beademing van patiënten met COVID-19.
Werkgroep
- Prof. dr. L.M.A. (Leo) Heunks (voorzitter), longarts-intensivist, NVIC
- dr. P.R. (Pieter Roel) Tuinman, intensivist, NVIC
- dr. M.V. (Mark) Koning, anesthesioloog-intensivist, NVA
- dr. M. (Marjolein) de Kruijf, anesthesioloog-intensivist, NVA
- drs. R.G. (Ronald) Pauw, longarts-intensivist, NVALT
- A.J.A.M. (Arné) van Hees, IC ventilation practitioner, V&VN
- dr. F. (Frederique) Paulus, IC verpleegkundige, V&VN
Klankbordgroep
- dr. Ir. C. (Carola) van Pul, klinisch fysicus, NVKF
- dr. L. (Lilian) Vloet, Voorzitter, FCIC/IC Connect
Met ondersteuning van:
- drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, senior-literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
Heunks |
Longarts-intensivist, hoogleraar experimentele intensive care Amsterdam UMC, afdeling intensive care |
1. Associate editor American Journal Respiratory and Critical Care Medicine (betaald) 2. Chair assembly respiratory intensive Care of the European Respiratory Society (onbetaald) 3. Visiting Professor Zhejiang University of Medicine, Hangzhou, China (onbetaald) |
Liberate medical: consulting services; TOP grant ZonMw 2020-2024 2. CRC grant, European respiratory Society 3. InflaRx grant (local study PI) 4. Getinge, Sweden: speakers fee 5. Liberate Medical USA, speakers fee |
Geen restricties |
|
De Kruijf |
Anesthesioloog-Intensivist Beatrix ziekenhuis Gorinchem |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Hees |
Ventilation practitioner |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Tuinman |
intensivist VUmc, |
editor NJCC, opleider intensive care AUMC locatie VUmc |
Geen |
Geen restricties |
|
Pauw |
longarts-intensivist Martini Ziekenhuis Groningen |
Lid GIC |
Geen |
Geen restricties |
|
Koning |
Anesthesioloog-Intensivist, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Paulus |
Onderzoeker AmsterdamUMC |
Lector Hoge School van Amsterdam |
beademingsonderzoek ZonMw |
Geen restricties |
|
Ruiter |
Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Van Pul |
Klinisch fysicus Maxima Medisch Centrum |
Universitair Hoofddocent TU Eindhoven |
Geen |
Geen restricties |
|
Vloet |
Voorzitter FCIC, vrijwilligersfunctie Lector Acute Intensieve zorg HAN |
Bestuurslid Venticare (onbetaald) |
Vanuit lectoraat diverse gesubsidieerde trajecten op IC gebied |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van patiëntenorganisatie Stichting Family and patient Centered Intensive Care (FCIC) en IC Connect in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen van de module. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC / IC Connect en Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo veel mogelijk verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Submodule timing |
geen substantiële financiële gevolgen |
De aanbeveling heeft mogelijk een kostenbesparend effect, omdat vroege inzet van invasieve beademing mogelijk minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Submodule PEEP |
geen substantiële financiële gevolgen |
Op basis van de trends in de pandemie in de afgelopen jaren wordt ingeschat dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten), er zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zijn voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de coronapandemie zijn knelpunten op verschillende manieren geïnventariseerd:
1. De expertiseteams benoemde de knelpunten in de zorg voor patiënten met COVID-19.
2. Er is een mailadres geopend (covid19@demedischspecialist.nl) waar verschillende partijen knelpunten konden aandragen, die vervolgens door de expertiseteams geprioriteerd werden.
3. Door de Federatie van Medisch Specialisten zijn webinars georganiseerd waarbij vragen konden worden ingestuurd. Deze vragen zijn na afloop van de webinars voorgelegd aan de expertiseteams en geprioriteerd.
Op basis van de uitkomsten van de bovenstaande knelpuntenanalyses zijn door de expertiseteams concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.