Prenatale indicaties bij CNV diagnostiek

Laatst beoordeeld: 01-02-2016

Uitgangsvraag

Wanneer is  CNV-detectie diagnostiek prenataal geïndiceerd?

Aanbeveling

Overweeg invasieve prenatale CNV-detectie diagnostiek indien er sprake is van:

Echografische afwijkingen, bij voorkeur na een normale uitslag van de rapid aneuploidie detectie (RAD) analyse van chromosomen 13, 18, 21, X en Y;

Een eerder geboren kind of een ouder met een bewezen pathogene  CNV;

Een ouder met een gebalanceerde chromosoomverandering (translocatie, inversie of insertie), die kan leiden tot een klinisch relevante CNV bij het ongeboren kind.*

 

*Als een ouder drager is van een Robertsoniaanse translocatie dan kan bij gebruik van SNP-array ook een indicatie verkregen worden van UPD14 of UPD15. Echter een heterodisomie kan hiermee gemist worden, waardoor een moleculaire test bij blijvende verdenking geïndiceerd is.

Overwegingen

Indicaties voor prenatale invasieve diagnostiek

In de huidige prenatale zorg wordt in de regel niet direct gekozen voor invasieve prenatale chromosoomdiagnostiek. Uitzondering hierop vormen zwangerschappen waar een sterk verhoogde kans bestaat op een ongebalanceerd chromosomenpatroon door dragerschap van een gebalanceerde chromosoomverandering of bekende pathogene CNV bij één van de aanstaande ouders of bij een eerder kind. Middels niet-invasieve prenatale screening in het eerste trimester van de zwangerschap en/of structureel echo-onderzoek bij 20 weken zwangerschap, kunnen zwangere vrouwen geïdentificeerd worden voor wie invasieve prenatale diagnostiek geïndiceerd is.

 

Invasieve prenatale diagnostiek wordt in de meeste centra gestart met een gericht RAD onderzoek naar trisomie 13, 18 en 21 en aneuploidieën van de geslachtschromosomen, voordat wordt overgegaan op CNV-detectie diagnostiek. Dit wordt gedaan omdat met RAD de meest voorkomende chromosoomafwijkingen relatief snel gericht worden opgespoord. Dit is dus een relatief snelle vorm van diagnostiek die aansluit bij de aanbeveling van de Gezondheidsraad om zo gericht mogelijke diagnostiek aan te bieden om hiermee de kans op nevenbevindingen te vermijden (Dondorp, 2010; Gezondheidsraad, 2014; Ploem, 2014; van El, 2013).

Indien de primaire indicatie voor invasieve diagnostiek een verhoogde kans is op trisomie 13, 18 of 21, dan wordt in de meeste centra in Nederland in eerste instantie alleen een gericht RAD onderzoek uitgevoerd. In een aantal centra wordt aansluitend een CNV-detectie onderzoek aangeboden. Sinds kort wordt bij een verhoogde kans op trisomie 13, 18 of 21 na 1e trimester screening, de zwangere de keus van NIPT of een invasieve test met RAD voor gelegd. Onderzoek naar de positief voorspellende waarde van de NIPT loopt nog en is nog onduidelijk voor afwijkingen anders dan trisomie 21. Met de NIPT is het in theorie technisch mogelijk om ook andere aneuploidieën (dan trisomie 13, 18 en 21) of grotere chromosomale onbalans (> 10Mb) op te sporen. In een aantal centra is ervoor gekozen om hier wel naar te kijken, terwijl andere centra ervoor gekozen hebben alleen naar trisomie 13, 18 en 21 te kijken. Hierdoor is er bij een verhoogd risico op trisomie 13, 18 en 21 bij de eerste trimester screening (combinatietest) geen consensus t.a.v. het vervolgbeleid: enkel RAD of sowieso CNV-detectie bij invasieve diagnostiek. Landelijk onderzoek hiernaar loopt nog.

 

Indicaties voor prenatale invasieve  CNV-detectie diagnostiek

Samengevat zijn er twee groepen indicaties voor prenatale CNV-detectie diagnostiek:

  • Een verhoogde kans op een ongebalanceerd chromosomenpatroon door dragerschap van een gebalanceerde chromosoomverandering of bekende pathogene CNV bij één van de aanstaande ouders of bij een eerder kind;
  • Het voorkomen van echoafwijkingen bij het ongeboren kind.

Het toepassen van CNV-detectie bij de indicatie verhoogde kans op trisomie 13, 18 of 21 als alternatieve keuze voor NIPT is zoals gezegd nog onderwerp van onderzoek.

 

De commissie heeft er expliciet voor gekozen om geen exacte en gedetailleerde lijst op te nemen met echoafwijkingen waarvoor CNV-detectie diagnostiek geïndiceerd is, omdat een dergelijke lijst nooit volledig kan zijn. Voorbeelden van echoafwijkingen waarbij CNV-detectie diagnostiek overwogen kan worden (na normale RAD) zijn: een verdikte nekplooi (NT ≥ 3,5 mm), verhoogde hoeveelheid nekoedeem bij 20 weken (≥ 6,0 mm), structurele afwijkingen aan de organen of hersenen, skeletafwijkingen, foetale akinesie, hydrops foetalis en ernstige IUGR (intrauterine growth restriction) met normale placentaire flows.

 

Daarnaast kan een combinatie van meerdere soft markers een reden zijn voor nadere diagnostiek. Soft markers zijn per definitie varianten van normaal, die in verhoogde frequentie voorkomen bij ongeboren kinderen met een onderliggende afwijking. Voor de definitie en het beleid rond soft markers, zie de NVOG richtlijn “Indicaties voor prenatale diagnostiek” (2000).

Inleiding

CNV-detectie diagnostiek of array-CGH binnen de prenatale diagnostiek vindt meestal plaats middels SNP array en heeft als doel de detectie van (sub) microscopische chromosomale veranderingen (CNVs) bij het ongeboren kind om bijvoorbeeld  een diagnostische verklaring te vinden voor echografisch vastgestelde afwijkingen. Deze richtlijn richt zich expliciet op  CNV-detectie diagnostiek met een minimale resolutie van 200 kb (Vetro, 2012)  

 

Het doel van prenatale diagnostiek in algemene zin is om:

  • Ouders met een verhoogd (genetisch) risico te informeren over de aan- of afwezigheid van aangeboren, familiaire en/of erfelijke aandoeningen;
  • Bij het vaststellen van echoscopische afwijkingen tijdens de zwangerschap zo vroeg en volledig mogelijk informatie te geven over de te verwachten aard, ernst en behandelingsmogelijkheden van de vastgestelde afwijking(en).

 

Ouders krijgen aldus de gelegenheid om een keuze te maken over het al dan niet voortzetten van de zwangerschap. Als wordt besloten de zwangerschap voort te zetten, kunnen zij zich voorbereiden op de geboorte van een kind met afwijkingen, waarbij afspraken kunnen worden gemaakt over het beleid tijdens de zwangerschap, de baring en na de geboorte van het kind.

 

Bij prenataal onderzoek wordt onderscheid gemaakt tussen niet-invasief onderzoek en invasief onderzoek.

  • Tot de niet-invasieve prenatale testen behoort echo-onderzoek tijdens de zwangerschap (NVOG, 2000), foetale geslachtsbepaling en de niet-invasieve prenatale test (NIPT). NIPT is de niet-invasieve prenatale test op maternaal bloed voor downsyndroom, trisomie 13 en 18 (Schippers, 2014).
  • Invasieve prenatale diagnostiek ten behoeve van een klinisch-genetische vraagstelling omvat onderzoek aan materiaal dat is afgenomen van het ongeboren kind, hetzij chorioncellen door middel van een vlokkentest, hetzij amnioncellen door middel van een vruchtwaterpunctie of bloedcellen door middel van een cordocentese.

 

Binnen de invasieve prenatale diagnostiek kan  CNV-detectie diagnostiek ingezet worden om:

  • Een diagnostische verklaring aan te tonen voor prenataal echografisch vastgestelde afwijkingen bij het ongeboren kind:
      • Door middel van het vaststellen van een pathogene (micro)deletie of (micro)duplicatie of het vaststellen van UPD van een regio met bekend imprintingseffect;
      • Door middel van het vaststellen van homozygote regio’s bij het ongeboren kind die kunnen helpen bij de zoektocht naar een eventuele recessieve aandoening (bijvoorbeeld bij consanguine ouders).
  • Aan te tonen of er sprake is van een chromosomaal gebalanceerde dan wel ongebalanceerde situatie  bij het nageslacht van dragers van een gebalanceerde chromosoomafwijking (translocatie, inversie of insertie).

 

Tot voor kort was het in de meeste  academische centra in Nederland niet standaard om als eerste test CNV-detectie diagnostiek in te zetten bij echografische afwijkingen indien een zwangere kiest voor invasieve prenatale diagnostiek. In het algemeen wordt eerst Rapid Aneuploidie Diagnostiek (RAD) uitgevoerd, middels bijvoorbeeld MLPA of QF-PCR, om na te gaan of bij het ongeboren kind sprake is van trisomie 13, 18 of 21 of een aneuploïdie van de geslachtschromosomen. De meeste centra bieden vervolgens als tweede stap standaard array diagnostiek aan.

 

Gezien de aard van het onderzoek (er wordt naar het hele genoom gekeken en niet gericht naar een specifieke regio of aandoening) is er een kans van 1 tot 2% op nevenbevindingen (De Jong, 2013). Er moet daarom een zorgvuldige afweging gemaakt worden tussen het nut (de kans op een diagnose) en de negatieve effecten van eventuele nevenbevindingen conform het advies van de Gezondheidsraad omtrent nevenbevindingen in de diagnostiek (Gezondheidsraad, 2014). Indien er (sterke) aanwijzingen zijn voor een specifiek syndroom, kan gerichte DNA-diagnostiek parallel aan de CNV-detectie diagnostiek ingezet worden (i.v.m. tijdsdruk),  terwijl in sommige situaties (bv. bij evidente skeletdysplasie) CNV-detectie diagnostiek achterwege kan blijven. 

Samenvatting literatuur

Hillman et al. (2013) geven een overzicht van onderzoeken waarbij prenatale diagnostiek middels array-CGH wordt vergeleken met klassieke karyotypering bij een structurele echoafwijking. Uit deze meta-analyse van 17 onderzoeken bleek dat met  CNV-detectie diagnostiek gemiddeld 10% (95% BI: 7,90-12,50%) extra klinisch relevante bevindingen opgespoord werden ten opzichte van conventioneel chromosomenonderzoek (karyotypering). Er was echter sprake van statistisch significante heterogeniteit tussen de studies (p <0,01). 

 

Wapner et al. (2012) differentieert de resultaten naar indicatie en komt tot de conclusie dat bij de indicatie “echo-afwijking(en)” in 6% van de gevallen prenataal een significante CNV afwijking wordt aangetoond (bij eerder aangetoond normaal karyogram) en in 1,7% van de gevallen blijkt een (potentieel) significante afwijking te worden aangetoond als de indicatie “maternale leeftijd” of “verhoogd risico bij de combinatietest” is, waarvan 0,5% een zeker pathogene bevinding betreft. Hierbij moet worden opgemerkt dat de verwachte opbrengst van de CNV-detectie diagnostiek in de huidige setting iets hoger zal zijn, omdat de CNV detectie diagnostiek niet meer vooraf gegaan wordt door een volledige karyotypering, maar ‘alleen’ door Rapid Aneuploidie Detectie (RAD) van trisomie 13, 18 en 21 of een aneuploidie van de geslachtschromosomen. Microscopische ongebalanceerde chromosoomtranslocaties die voorheen met karyotypering werden vastgesteld, zullen nu met de CNV-detectie diagnostiek worden geïdentificeerd.

 

In de studie van de Wit et al. (2014 ) wordt voor enkele echoafwijkingen beschreven  wat de opbrengst is van  CNV-detectie diagnostiek (de Wit, 2014). Echter,  de meeste deletie- en duplicatie syndromen presenteren zich niet met slechts één of meer karakteristieke echoafwijkingen en kunnen vaak zelfs in het geheel geen prenataal zichtbare echoafwijkingen geven (Fruhman, 2010).

 

Huidige setting prenatale screening in Nederland

In Nederland wordt aan alle zwangeren, ongeacht de leeftijd, een 1e trimester combinatietest aangeboden en structureel echografisch onderzoek bij een zwangerschapstermijn van 20 weken, vastgelegd conform de Wet Bevolkings Onderzoek (WBO) (Gezondheidsraad, 2001). De combinatietest bestaat uit een maternaal bloedonderzoek van de zwangerschapshormonen vrij-bèta-hCG en PAPP-A en een echoscopische nekplooimeting (NT-meting) rond 11 tot 13 weken amenorroeduur. Middels een kansberekeningsprogramma geeft dit een kans (en dus géén zekerheid) op de meest frequente aneuploidieën, te weten Down syndroom (trisomie 21), Edwards syndroom (trisomie 18) en Patau syndroom (trisomie 13). Bij een verhoogde kans (hoger dan of gelijk aan 1 op 200) kan direct gekozen worden voor invasieve prenatale diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie), of eerst gekozen worden voor een niet-invasieve prenatale test (NIPT). Bij de vlokkentest of vruchtwaterpunctie zal eerst middels een RAD analyse (MLPA of QF-PCR) gekeken worden naar de aanwezigheid van trisomie 21, 18 of 13 of een aneuploïdie van de geslachtschromosomen. Indien met RAD onderzoek een trisomie 21 of trisomie 13 wordt aangetoond, dan volgt microscopische karyotypering ter uitsluiting (of aantonen) van een translocatie (d.i. een erfelijke vorm van bijvoorbeeld downsyndroom).. Bij een NIPT test wordt foetaal (placentair) DNA in de maternale circulatie onderzocht op aanwezigheid van trisomie 21, 18 of 13. Indien de NIPT positief is kan alsnog gekozen worden voor invasieve prenatale diagnostiek (vruchtwaterpunctie) ter bevestiging van de niet-invasieve diagnose met RAD. Indien de diagnose in vruchtwater wordt bevestigd, volgt daarna een volledige karyotypering voor het eventueel opsporen van een erfelijke vorm van bijvoorbeeld trisomie 21 (translocatie). Indien bij de vlokkentest of vruchtwaterpunctie geen trisomie 21, 18 of 13 of aneuploïdie van de geslachtschromosomen wordt aangetoond, kan er een indicatie bestaan voor vervolgonderzoek middels  CNV-detectie diagnostiek.

 

Zoeken en selecteren

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de databases van Guidelines International Network, Trip en van het National Guideline Clearinghouse (USA) en naar systematische reviews via Medline (OVID). 
 
Er werd aanvankelijk aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies. Al snel bleek echter dat de uitgangsvragen zich niet leenden voor het opstellen van PICO vraagstellingen. Er werd per uitgangsvraag voor de onderbouwing wel zoveel mogelijk naar relevante literatuur gezocht. Bij de formulering van de aanbevelingen werd rekening gehouden met de mate waarin wetenschappelijke onderbouwing aanwezig was.

Referenties

  1. Claustres M, Kožich V, Dequeker E, et al. Recommendations for reporting results of diagnostic genetic testing (biochemical, cytogenetic and molecular genetic). Eur J Hum Genet 2014;22(2):160-70.
  2. De Leeuw N, Dijkhuizen T, Hehir-Kwa JY, et al. Diagnostic interpretation of array data using public databases and internet sources. Hum Mutat 2012;14. doi: 10.1002/humu.22049. [Epub ahead of print]
  3. Gezondheidsraad. Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg. Den Haag: 6 mei 2014 [GR Nr. 2014/13].
  4. Hehir-Kwa JY, Pfundt R, Veltman JA, et al. Pathogenic or not? Assessing the clinical relevance of copy number variants. Clin Genet 2013;84(5):415-21.
  5. Palmer E, Speirs H, Taylor PJ, et al. Changing interpretation of chromosomal microarray over time in a community cohort with intellectual disability. Am J Med Genet A. 2014;164A(2):377-85.
  6. Riggs ER, Church DM, Hanson K, et al. Towards an evidence-based process for the clinical interpretation of copy number variation. Clin Genet 2012;81(5):403-12.
  7. Srebniak MI, Diderich KE, Govaerts LC, Joosten M, Riedijk S et al. Types of array findings detectable in cytogenetic diagnosis: a proposal for a generic classification. Eur J Hum Genet. 2014 Jul;22(7):856-8.
  8. Vermeesch JR, Brady PD, Sanlaville D, et al. Genome-wide arrays: quality criteria and platforms to be used in routine diagnostics. Hum Mut 2012;33(6):906-15.
  9. Wang JC, Ross L, Mahon LW, et al. Regions of homozygosity identified by oligonucleotide SNP arrays: evaluating the incidence and clinical utility. Eur J Hum Genet. 2014. doi: 10.1038/ejhg.2014.153. [Epub ahead of print].
  10. Wierenga KJ, Jiang Z, Yang AC, et al. A clinical evaluation tool for SNP arrays, especially for autosomal recessive conditions in offspring of consanguineous parents. Genet Med 2013;15(5):354-60.
  11. Zwijnenburg PJG, Lakeman P, Pfundt R , et al. Namens de richtlijncommissie VKGN “Pre- en posttest counseling bij array diagnostiek”. Detectie van submicroscopische chromosomale afwijkingen middels array diagnostiek: de meerwaarde en de valkuilen in de prenatale en postnatale diagnostiek. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 2014;82:3-18.
  12. de Jong A, Dondorp WJ, Macville MV, de Die-734 Smulders CE, van Lith JM, de Wert GM. Microarrays as a diagnostic tool in prenatal screening strategies: ethical reflection. Human genetics. 2013.
  13. de Wit MC, Srebniak MI, Govaerts LC, Van Opstal D, Galjaard RJ, Go AT. Additional value of prenatal genomic array testing in fetuses with isolated structural ultrasound abnormalities and a normal karyotype: a systematic review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;43(2):139-46.
  14. Dondorp W, De Wert G. Het duizend dollar genoom: een ethische exploratie. Den Haag: Gezondheidsraad; 2010.
  15. Fruhman G, Van den Veyver I. Applications of array comparative genomic hybridization in obstetrics. Obstet gynecol Clin North Am 2010;37:71-85.
  16. Gezondheidsraad. Prenatale screening: Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001. Report no.: 2001/11. ISBN 90-5549-374-0.
  17. Gezondheidsraad. Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg. Den Haag: Gezondheidsraad; 6 mei 2014. GR Nr. 2014/13.
  18. Hillman SC, McMullan DJ, Hall G, et al. Use of prenatal chromosomal microarray: prospective cohort study and systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41(6):610-20.
  19. NVOG. Richtlijn Indicaties voor prenatale diagnostiek. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 2000 Jan. 6 p. Report no.: 28.
  20. Ploem C, Dondorp W, de Wert G, et al. Invoering van 'next generation sequencing' in de zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A6757
  21. Schippers EI. Niet Invasieve Prenatale Test en andere prenatale testen. Den Haag: brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 28 maart 2014. Kenmerk: 354834-119064-Z.
  22. Van El CG, Cornel MC, Borry P, et al. Whole-genome sequencing in health care. Recommendations of the European Society of Human Genetics. Eur J Hum Genet 2013;21(6):580-4Vetro A, Bouman K, Hastings R, et al. The introduction of arrays in prenatal diagnosis: a special challenge. Hum Mutat 2012;33(6):923-9.
  23. Wapner RJ, Martin CL, Levy B, et al. Chromosomal microarray versus karyotypingfor prenatal diagnosis. N Eng J Med 2012;367(23):2175-84.
  24. Ahn JW, Bint S, Bergbaum A, Mann K, et al. Array CGH as a first line diagnostic test in place of karyotyping for postnatal referrals – results from four years’clinical application for over 8,700 patients. Molecular Cytogenetics. 2013, 6:16.
  25. Bachman KK, Deward SJ, Chrysostomou C, et al. Array CGH as a first-tier test for neonates with congenital heart disease. Cardiol Young. 2013 Nov 6:1-8. [Epub ahead of print].
  26. Begemann M, Spengler S, Gogiel M, et al. Clinical significance of copy number variations in the 11p15.5 imprinting control regions: new cases and review of the literature.J Med Genet 2012;49(9):547-53.
  27. Breckpot J, Thienpont B, Arens Y, et al. Challenges of interpreting copy number variation in syndromic and non-syndromic congenital heart defects. Cytogenet Genome Res 2011;135(3-4):251-9.
  28. Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium et al. Genetic relationship between five psychiatric disorders estimated from genome-wide SNPs. Nat Genet 2013;45(9):984-94.
  29. Dale RC, Grattan-Smith P, Nicholson M, et al. Microdeletions detected using chromosome microarray in children with suspected genetic movement disorders: a single-centre study. Dev Med Child Neurol 2012;54(7):618-23.
  30. Ellison JW, Rosenfeld JA, Shaffer LG. Genetic basis of intellectual disability. Annu Rev Med 2013;64:441-50.
  31. Erdogan F, Larsen LA, Zhang L, et al. High frequency of submicroscopic genomic aberrations detected by tiling path array comparative genome hybridisation in patients with isolated congenital heart disease. J Med Genet 2008;45(11):704-9.
  32. Franke B, Neale, BM, Faraone, SV. Genome-wide association studies in ADHD. Hum Genet 2009;126:13-50.
  33. Georgieva L, Rees E, Moran JL, et al. De novo CNVs in bipolar affective disorder and schizophrenia. Hum Mol Genet. 2014 Jul 23. pii: ddu379. [Epub ahead of print]
  34. Gezondheidsraad. Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg. Den Haag: 6 mei 2014. GR Nr. 2014/13.
  35. Grayton HM, Fernandes C, Rujescu D, et al. Copy number variations in neurodevelopmental disorders. Prog Neurobiol 2012;99(1):81-91.
  36. Heil KM, Schaaf CP. The genetics of Autism Spectrum Disorders--a guide for clinicians. Curr Psychiatry Rep 2013;15(1):334.
  37. Helbig I, Swinkels ME, Aten E, et al. Structural genomic variation in childhood epilepsies with complex phenotypes. Eur J Hum Genet 2014;22(7):896-901.
  38. Hochstenbach R, Buizer-Voskamp JE, Vorstman JA, et al. Genome arrays for the detection of copy number variations in idiopathic mental retardation, idiopathic generalized epilepsy and neuropsychiatric disorders: lessons for diagnostic workflow and research. Cytogenet Genome Res 2011;135(3-4):174-202.
  39. Kant SG, Walenkamp MJ. Genetische oorzaken van kleine lengte. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 2014;82(1):26-34.
  40. Kant SG, Wit JM, Breuning MH. Genetic analysis of short stature. Horm Res 2003;60(4):157-65.
  41. Kooper AJ, Faas BH, Feenstra I, et al. Best diagnostic approach for the genetic evaluation of fetuses after intrauterine death in first, second or third trimester: qPCR, karyotyping, and/or genome wide SNP array analysis. Molecular Cytogenetics 2014;7(1):6.
  42. Krepischi AC, Pearson PL, Rosenberg C. Germline copy number variations and cancer predisposition. Future Oncol 2012;8(4):441-50.
  43. Ledig S, Hiort O, Scherer G, et al. Array-CGH analysis in patients with syndromic and non-syndromic XY gonadal dysgenesis: evaluation of array CGH as diagnostic tool and search for new candidate loci. Hum Reprod 2010b;25(10):2637-46.
  44. Lohmann K, Klein C. Genetics of dystonia: what's known? What's new? What's next? Mov Disord 2013;28(7):899-905.
  45. Lu X-Y, Phung MT, Shaw CA, et al. Genomic imbalances in neonates with birth defects: high detection rates by using chromosomal microarray analysis. Pediatrics 2008;122(6):1310-8.
  46. Mannik K, Parkel S, Palta P, et al. A parallel SNP array study of genomic aberrations associated with mental retardation in patients and general population in Estonia. Eur J Med Genet 2011;54:136-43.
  47. Michelson DJ, Shevell MI, Sherr EH, et al. Evidence report: Genetic and metabolic testing on children with global developmental delay: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2011;77:1629-35.
  48. Miller DT, Adam MP, Aradhya S, et al. Consensus statement: chromosomal microarray is a first-tier clinical diagnostic test for individuals with developmental disabilities or congenital anomalies. Am J Hum Genet 2010;86(5):749-64.
  49. Ming JE, Geiger E, James AC, et al. Rapid detection of submicroscopic chromosomal rearrangements in children with multiple congenital anomalies using high density oligonucleotide arrays. Hum Mutat 2006;27(5):467-73.
  50. NVK. Richtlijn Kleine lengte. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; mei 2008. www.kwaliteitskoepel.nl.
  51. Pichert G, Mohammed SN, Ahn JW, et al. Unexpected findings in cancer predisposition genes detected by array comparative genomic hybridisation: what are the issues? J Med Genet 2011;48:535-9.
  52. Ramos-Quiroga JA, Sánchez-Mora C, Casas M, et al. Genome-wide copy number variation analysis in adult attention-deficit and hyperactivity disorder. J Psychiatr Res 2014;49:60-7.
  53. Riggs E, Wain K, Riethmaier D, et al. Chromosomal microarray impacts clinical management. Clin Genet. 2013 Jan 25; doi: 10.1111/cge.12107. [Epub ahead of print].
  54. Riggs ER, Wain KE, Riethmaier D, et al. Chromosomal microarray impacts clinical management. Clin Genet 2014;82(2):147-53.
  55. Schaaf CP, Wiszniewska J, Beaudet AL. Copy number and SNP arrays in clinical diagnostics. Annu Rev Genomics Hum Genet 2011;12:25-51.
  56. Shuman C, Beckwith JB, Smith AC, et al. Beckwith-Wiedemann Syndrome. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Bird TD, Dolan CR, Fong CT, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews® Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2014; 2000 Mar 03 [updated 2010 Dec 14].
  57. Striano P, Coppola A, Paravidino R, et al. Clinical significance of rare copy number variations in epilepsy: a case-control survey using microarray-based comparative genomic hybridization. Arch Neurol 2012;69(3):322-30.
  58. Taylor MR, Jirikowic J, Wells C, et al. High prevalence of array comparative genomic hybridization abnormalities in adults with unexplained intellectual disability. Genet Med 2010;12:32-8.
  59. Tzetis M, Kitsiou-Tzeli S, Frysira H, et al. The clinical utility of molecular karyotyping using highresolution array-comparative genomic hybridization. Expert Rev Mol Diagn. 2012;12:449-57.
  60. Van Duyvenvoorde HA, Lui JC, Kant SG, et al. Copy number variants in patients with short stature. Eur J Hum Genet 2014;22(5):602-9.
  61. Van Silfhout A, Boot AM, Dijkhuizen T, et al. A unique 970kb microdeletion in 9q33.3, including the NR5A1 gene in a 46,XY female. Eur J Med Genet 2009;52(2-3):157-60.
  62. VKGN. Richtlijn Genetisch onderzoek bij Disorders of Sex Development. Vereniging Klinische Genetica Nederland; oktober 2010 (versie 25-10-2010). www.kwaliteitskoepel.nl
  63. Vulto-van Silfhout AT, Hehir-Kwa JY, van Bon BW, et al. Clinical significance of de novo and inherited copy-number variation. Hum Mutat 2013;34(12):1679-87.
  64. Williams NM, Zaharieva I, Martin A, et al. Rare chromosomal deletions and duplications in attention-deficit hyperactivity disorder: a genome-wide analysis. Lancet 2010;376:1401-1408.
  65. Yang R, Chen B, Pfütze K, et al. Genome-wide analysis associates familial colorectal cancer with increases in copy number variations and a rare structural variation at 12p12.3. Carcinogenesis 2014;35(2):315-23.
  66. Darilek S, Ward P, Pursley A, et al. Pre- and postnatal genetic testing by array-comparative genomic hybridization: genetic counseling perspectives. Genet Med 2008;10(1):13-8.
  67. Lipinski SE, Lipinski MJ, Biesecker LG, et al. Uncertainty and perceived personal control among parents of children with rare chromosome conditions: the role of genetic counseling. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2006;142C(4):232-40.
  68. Reiff M, Bernhardt BA, Mulchandani S, et al. "What does it mean?": uncertainties in understanding results of chromosomal microarray testing. Genet Med 2012;14(2):250-8.
  69. Overeenkomst Klinische genetica in Nederland anno 1996; indicaties en machtigingen. Houten: Vereniging van Stichtingen Klinische Genetica i.o. en Zorgverzekeraars Nederland, 1995.
  70. Claustres M, Kozich V, Dequeker E, et al. Recommendations for reporting results of diagnostic genetic testing (biochemical, cytogenetic and molecular genetic). Eur J Hum Genet 2014;22(2):160-70.
  71. Fares F, Badarneh K, Abosaleh M, Harari-Shaham, Diukman R, David M. Carrier frequency of autosomal-recessive disorders in the Ashkenazi Jewish population: should the rationale for mutation choice for screening be reevaluated? Prenat Diagn 2008;28:236-41.
  72. Engel E. A fascination with chromosome rescue in uniparental disomy: Mendelian recessive outlaws and imprinting copyrights infringements. Eur J Hum Genet 2006;14(11):1158-69.
  73. Miller DT, Adam MP, Aradhya S, et al. Consensus statement: chromosomal microarray is a first-tier clinical diagnostic test for individuals with developmental disabilities or congenital anomalies. Am J Hum Genet 2010;86(5):749-64.
  74. Rehder CW, David KL, Hirsch B, et al. American College of Medical Genetics and Genomics: standards and guidelines for documenting suspected consanguinity as an incidental finding of genomic testing. Genet Med 2013;15(2):150-2.
  75. Rosenfeld JA, Coe BP, Eichler EE, et al. Estimates of penetrance for recurrent pathogenic copy-number variations. Genet Med 2013;15(6):478-81.
  76. Schaaf CP, Scott DA, Wiszniewska J, et al. Identification of incestuous parental relationships by SNP-based DNA microarrays. Lancet 2011;377(9765):555-6.
  77. Srebniak MI, Diderich KEM, Govaerts LCP, Joosten M, Riedijk S et al. Types of array findings detectable in cytogenetic diagnosis: a proposal for a generic classification. Eur J Hum Genet 2014;22(7):856-8.
  78. Vermeesch JR, Balikova I, Schrander-Stumpel C, Fryns JP, Devriendt K. The causality of de novo copy number variants is overestimated. Eur J Hum Genet 19:1112–1113.
  79. Vulto-van Silfhout AT, Hehir-Kwa JY, van Bon BW, et al. Clinical significance of de novo and inherited copy-number variation. Hum Mutat 2013;34(12):1679-87.
  80. De Jong A, Dondorp WJ, Frints SG, et al. Advances in prenatal screening: the ethical dimension. Nat Rev Genet 2011;12(9):657-663.
  81. De Jong A, Dondorp WJ, Macville MV, et al. Microarrays as a diagnostic tool in prenatal screening strategies: ethical reflection. Hum Genet 2014;133(2):163-172.
  82. Dondorp W, Sikkema-Raddatz B, de Die-Smulders C, et al. Arrays in postnatal and prenatal diagnosis: an exploration of the ethics of consent. Hum Mutat 2012;33(6):916-22.
  83. Fruhman G, Van den Veyver I. Applications of array comparative genomic hybridization in obstetrics. Obstet gynecol Clin North Am 2010;37:71-85.
  84. Lacroix M, Nycum G, Godard B, et al. Should physicians warn patients’ relatives of genetic risks? CMAJ 2008;178(5):593-5.
  85. Van El CG, Cornel MC, Borry P, et al. Whole-genome sequencing in health care. Recommendations of the European Society of Human Genetics. Eur J Hum Genet 2013;21(6):580-4.
  86. Vetro A, Bouman K, Hastings R, et al. The introduction of arrays in prenatal diagnosis: a special challenge. Hum Mutat 2012;33(6):923-9.
  87. Wapner RJ, Martin CL, Levy B, et al. Chromosomal microarray versus karyotypingfor prenatal diagnosis. N Eng J Med 2012;367(23):2175-84.
  88. De Jong A, Dondorp WJ, Macville MV, et al. Microarrays as a diagnostic tool in prenatal screening strategies: ethical reflection. Hum Genet 2014;133(2):163-172.
  89. Dondorp W, Sikkema-Raddatz B, de Die-Smulders C, et al. Arrays in postnatal and prenatal diagnosis: an exploration of the ethics of consent. Hum Mutat 2012;33(6):916-22.
  90. Van El CG, Cornel MC, Borry P, et al. Whole-genome sequencing in health care. Recommendations of the European Society of Human Genetics. Eur J Hum Genet 2013;21(6):580-4.
  91. Wapner RJ, Driscoll DA, Simpson JL. Integration of microarray technology into prenatal diagnosis: counselling issues generated during the NICHD clinical trial. Prenat Diagn 2012;3294:396-400.
  92. Ahn JW, Bint S, Bergbaum A, et al. Array CGH as a first line diagnostic test in place of karyotyping for postnatal referrals – results from four years’clinical application for over 8,700 patients. Molecular Cytogenetics 2013;6:16.
  93. Pichert G, Mohammed SN, Ahn JW, et al. Unexpected findings in cancer predisposition genes detected by array comparative genomic hybridisation: what are the issues? J Med Genet 2011;48:535-539.
  94. Rosenfeld JA, Coe BP, Eichler EE, et al. Estimates of penetrance for recurrent pathogenic copy-number variations. Genet Med 2013;15(6):478-81.
  95. Dondorp W, Sikkema-Raddatz B, de Die-Smulders C, et al. Arrays in postnatal and prenatal diagnosis: an exploration of the ethics of consent. Hum Mutat 2012;33:916–22.
  96. Fares F, Badarneh K, Abosaleh M, et al. Carrier frequency of autosomal-recessive disorders in the Ashkenazi Jewish population: should the rationale for mutation choice for screening be reevaluated? Prenat Diagn 2008;28:236-41.
  97. Netzer C, Klein C, Kohlhase J, et al. New challenges for informed consent through whole genome array testing. J Med Genet 2009;46(7):495-6.
  98. Rosenfeld JA, Coe BP, Eichler EE, et al. Estimates of penetrance for recurrent pathogenic copy-number variations. Genet Med 2013;15(6):478-81.
  99. Schaaf CP, Scott DA, Wiszniewska J, et al. Identification of incestuous parental relationships by SNP-based DNA microarrays. Lancet 2011;377(9765):555-6.
  100. Ploem C, Dondorp W, de Wert G, et al. Invoering van 'next generation sequencing' in de zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A6757.
  101. Otten E, Plantinga M, Birnie E, Verkerk MA, Lucassen AM et al. Is there a duty to recontact in light of new genetic technologies? A systematic review of the literature. Genet Med 2014; Dec 11. doi: 10.1038/gim.2014.173

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2016

Laatst geautoriseerd : 01-02-2016

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Vereniging Klinische Genetica Nederland of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. 
 
De Vereniging Klinische Genetica Nederland is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het komen tot een eenduidig beleid binnen Nederland ten aanzien van de pre- en post-test counseling bij genoombrede CNV-detectie diagnostiek in zowel de prenatale als postnatale setting. Hierbij dienen minimale kwaliteitscriteria geformuleerd te worden voor de counseling, het informed consent en het te gebruiken informatiemateriaal. Op basis van literatuuronderzoek, ethische en juridische overwegingen zullen daarbij landelijke keuzes gemaakt moeten worden waarbij de principes van “niet schaden” en “goed doen” zorgvuldig worden afgewogen, zonder voorbij te gaan aan de autonomie van de patiënt. Uiteindelijk moet het beleid transparant worden voor aanvragers en patiënten.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn betreft de volgende patiëntengroepen:

  • Prenataal: voornamelijk bij echoafwijkingen. Het gaat hierbij om een toenemend aantal onderzoeken, in 2012 waren dit er ongeveer 2000;
  • Postnataal: voornamelijk patiënten met aangeboren problemen, ontwikkelingsachterstand en/of gedragsproblemen. Daarnaast patiënten met fertiliteitproblemen en complexe aandoeningen (bijvoorbeeld binnen de oncogenetica). Het gaat hierbij om 7500 onderzoeken per jaar (waarvan 25% afwijkende uitslagen).

 

Buiten deze richtlijn valt:

  • Tumordiagnostiek voor leukemieën en lymfomen met array technieken;

Bij verhoogde kans op Down syndroom of trisomie 13/18 na eerste trimester screening wordt door sommige centra in plaats van rapid aneuploidy detection (RAD) middels MLPA of QF-PCR, laag-resolutie CNV-detectie diagnostiek toegepast. Laag-resolutie diagnostiek valt buiten het kader van deze richtlijn. Op basis van het snel veranderende landschap bij de prenatale screening (o.a. de invoering van de niet-invasieve prenatale test) zal hier in de toekomst mogelijk wel verandering in komen. Landelijk onderzoek hiernaar loopt. 

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die counseling verrichten bij CNV-detectie diagnostiek.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep en klankbordgroep ingesteld. De werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van alle klinisch genetische centra en twee laboratoriumspecialisten klinische genetica. In de klankbordgroep hadden gynaecologen, een kinderarts, een (kinder)neuroloog en een maatschappelijk werker zitting. De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. Daarnaast maakten vertegenwoordigers van de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP) en het Centre for Genome Diagnostics (CGD) alsmede een ethicus en een jurist deel uit van de klankbordgroep. De klankbordgroep heeft gedurende het ontwikkeltraject op verzoek van de werkgroep conceptteksten becommentarieerd. 
 
De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
 
  • Prof. dr. C.M.A. van Ravenswaaij-Arts, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Groningen (voorzitter)
  • Drs. J.J.T. van Harssel, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. J.S. Klein Wassink-Ruiter, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. M. Kriek, klinisch geneticus, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. P. Lakeman, klinisch geneticus, Academisch Medisch Centrum 
  • Dr. S. Verhoef, klinisch geneticus, Antoni van Leeuwenhoek
  • Dr. M. Vreeburg, klinisch geneticus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
  • Dr. L.B.A. de Vries, klinisch geneticus, Radboud universitair medisch centrum
  • Dr. M.W. Wessels, klinisch geneticus, Erasmus MC
  • Dr. P.J.G. Zwijnenburg, klinisch geneticus, VU medisch centrum
  • Dr. T. Dijkhuizen, laboratoriumspecialist klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. R. Pfundt, laboratoriumspecialist klinische genetica, Radboud universitair medisch centrum
 
Klankbordgroep
  • Drs. A.M. Blom, maatschappelijk werker, Academisch Medisch Centrum
  • Dr. I.F.M. de Coo, (kinder)neuroloog, Erasmus MC
  • Dr. A.B.C. Coumans, gynaecoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum
  • Drs. M.E. Doornbos, kinderarts, Albert Schweitzer Ziekenhuis
  • Dr. C. Oosterwijk, directeur, Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties
  • Dr. E. Pajkrt, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum
  • Prof. mr. J.G. Sijmons, advocaat Nysingh Advocaten en hoogleraar Gezondheidsrecht, Universiteit Utrecht
  • Dr. Ir. T. Vrijenhoek, programmacoördinator, Centre for Genome Diagnostics
  • Prof. dr. G.M.W.R. de Wert, hoogleraar biomedische ethiek, Universiteit Maastricht
 
Met ondersteuning van:
  • N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • M.E. Wessels MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep en klankbordgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Van Harssel

klinisch geneticus

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Ravenswaaij-Arts

Hoogleraar klinische genetica

lid kwaliteitscommissie European Society of Human Genetics, onbetaald
bestuurslid Cornelia van Tussenbroek Fonds, onbetaald
associate editor 3 genetica journals, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verhoef

klinisch geneticus

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lakeman

klinisch geneticus

Lid Commissie Ethiek (secretaris) VKGN - onbetaald
Lid Adviescommissie Neonatale Screening Cystic Fibrosis (ANS-CF) - onbetaald
Lid Adviescommissie Neonatale Screening Sikkelziekte (ANS-SIKK) - onbetaald
Senior-Onderzoeker bij Sectie Community Genetics, afdeling klinische genetica, EMGO-Instituut, VU medisch centrum - onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Vreeburg

klinisch geneticus

geen

geen

geen

med. Adviesraad EDS patientenvereniging

geen

geen

 

Klein Wassink-Ruiter

klinisch geneticus

coördinator co-assistenten afdeling Klinische Genetica UMCG

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Dijkhuizen

laboratoriumspecialist klinische genetica

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Zwijnenburg

kinderarts-klinisch geneticus

Lid landelijke werkgroep Expertisecentra Zeldzame aandoeningen, onbetaald
Lid klachtencommissie Vumc, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Kriek

klinisch geneticus, LUMC

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

de Vries

klinisch geneticus / Universitair hoofddocent

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Wessels

klinisch geneticus

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Pfundt

laboratoriumspecialist klinische genetica

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

 

Klankbordgroep

Lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Oosterwijk

Directeur VSOP

Bestuurslidmaatschappen: Stichting Preconceptiezorg Nederland, Stichting preparing for Life EGAN. Alle onbetaald
Lid ESHG Quality Committe, onbetaald

geen

geen

naast directeurschap VSOP: geen

geen

geen

geen

de Coo

neuroloog / kinderneuroloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Coumans

gynaecoloog-perinatoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Doornbos

kinderarts - Erfelijke
& Aangeboren Aandoeningen

bestuurslid sectie NVK - EAA (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Blom

maatschappelijk werker klinische genetica

GLOBE (Georganiseerd Landelijk Overleg van Begeleiders bij Erfelijkheidsproblematiek): functie voorzitter tot oktober 2013

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Sijmons

advocaat-compagnon Nysingh Advocaten N.V. VZ sectie Gezondheidszorg (0,8 fte) en hoogleraar gezondheidsrecht Universiteit Utrecht

lid redactie tijdschrift voor Gezondheidsrecht (onbetaald); lid bestuur Vereniging Gezondheidsrecht (onbetaald); lid algemeen bestuur Iona Stichting (cultureel fonds, onbetaald); raadsheer plaatsvervanger (tot 2013 Gerechtshof Arnhem, betaald).

Geen directe persoonlijke financiële belangen in gezondheidsrechtszorg; Als advocaat adviseert en vertegenwoordigt aanvrager instellingen voor gezondheidszorg, hun belangenverenigingen en beroepsorganisaties en op incidentele basis beroepsbeoefenaren in de zorg.

Behoudens leden van de sectie Gezondheidszorg van Nysingh Advocaten-Notarissen N.V. verder te noemen prof. Dr. R.H. Sijmons, klinisch geneticus UMCG/hoogleraar Medisch translationele genetica Rijksuniversiteit Groningen.

Comité van aanbeveling / (Vereniging) Dutch Health Hub (Almere)

Opdrachten op het gebied van het gezondheidsrecht via Universiteit Utrecht (derde geldstroom). Universiteit Utrecht voorziet in waarborg onafhankelijkheid.

Kennisvalorisatie vanuit functie hoogleraar voor het algemene gezondheidsrecht.

Geen

Pajkrt

 

 

 

 

 

 

 

 

de Wert

 

 

 

 

 

 

 

 

Vrijenhoek

Programmacoordina

tor CGD

Blogger voor Scienzepalooza.nl - onbetaald (en namens Scienzepalooza ook opiniestukken voor Volkskrant - betaald); lid plenair bestuur Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek - onbetaald

geen

geen

geen

Booster Grant Netherlands Genomics Initiative (budgetnr 050-040-210) voor CGD; Verankeringsgrant Netherlands Genomics Initiative voor project Responsible Data management for Personalised Diagnostics (ReDaPeD)

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de klankbordgroep. Gedurende het ontwikkeltraject is advies en feedback gevraagd aan de VSOP als vertegenwoordiger van patiëntenverenigingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Er is een implementatieplan opgesteld (zie bijlage 'Implementatieplan').

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference en schriftelijk knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties, de Nederlandse Associatie voor Community Genetics en Public Health Genomics, het College voor Zorgverzekeringen, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Zorgverzekeraars Nederland en een ethicus. Een overzicht van aangedragen knelpunten is te vinden onderaan deze sectie. 
 
Uitgangsvragen 
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.  
 
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op de beschikbare literatuur en de overwegingen. 
 
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. 
 
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Zie bijlage ‘Indicatoren’. 
 
Kennislacunes
Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage ‘Kennislacunes’.
 
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, de klankbordgroepleden en de genodigden voor de invitational conference voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
 
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners
op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Afwijkingen van de richtlijn dienen altijd beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
 

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de invitational conference d.d. 27 mei 2013 en in de werkgroep en klankbordgroep zijn onderstaande knelpunten geïnventariseerd.

Doelgroep richtlijn

Voor welke patiënten is de richtlijn bedoeld?

    • Goed definiëren in de richtlijn. Denk aan koppeling met zorgpaden;

 

Voor welke professionals is de richtlijn bedoeld?

    • Goed definiëren in de richtlijn. In principe voor en dus dan ook door (leden van) alle beroepsverenigingen die counseling bij array diagnostiek verrichten;
    • Hoe wordt ervoor gezorgd dat andere aanvragers dan klinisch genetici de richtlijn gaan gebruiken?

 

Afbakening richtlijn

    • Beperken tot array diagnostiek, met array bestaat nu voldoende ervaring zodat de geformuleerde antwoorden op de kernvragen straks bij de centra daadwerkelijk getoetst kunnen worden aan de praktijk;
    • Het is nu beperkt tot postnataal en prenataal, wat met betrekking tot tumor diagnostiek?
    • In de knelpunten die beschreven staan worden ook punten genoemd, die wel relevant zijn voor de array diagnostiek (zoals rapportage door het lab), maar die misschien niet zozeer thuis horen in een richtlijn over counseling. Naar onze mening kun je een aparte richtlijn maken over welke bevindingen wel/niet gerapporteerd moeten worden etc. Wij zijn dus van mening dat er veel strakker gekeken moet worden welke punten relevant zijn voor de counseling.

Postnatale counseling

De punten die nu bij pre-test en post-test counseling staan onder het kopje "postnataal" gelden net zo goed voor de prenatale setting. Ik zou daarom eerst beginnen de algemene knelpunten te herkennen / beschrijven en daarna specifiek nog knelpunten zoeken die uniek zijn voor de postnatale setting en de prenatale setting.

 

Pre-test counseling:

    • Welke informatie moet, voorafgaand aan array diagnostiek, aan een patiënt gegeven worden?
      • Welke informatie is verplicht (WBGO)?
      • Wat wil de patiënt van tevoren weten (noodzaak versus overload)?
      • Wat is medisch relevant voor de patiënt?
      • En als de patiënt afziet van verder onderzoek, wat zijn dan de alternatieven?

Fasegewijs informatie indelen: altijd de hoog penetrante aandoeningen bespreken  waarvoor medische winst te halen is. Voor de rest context specifiek/op maat.

    • In hoeverre voelen patiënten dat ze een keuze hebben en krijgen ze ruimte om ‘nee’ te zeggen.
      • Welke vragen heeft de patiënt en zijn die afdoende beantwoord?
      • Hoe kan de zorgverlener er voor zorgen dat de patiënt in stukjes kan weten en/of in alle fases kan aangeven wat hij wil en dus autonoom kan beslissen?
      • Hoe schat de counselor/zorgverlener in wat de draagkracht is van de patiënt, hoe handel je daarnaar en laat je dat meewegen?

Niet alleen de feitelijke informatie geven, maar ook een manier vinden om de psychosociale kant te bespreken. Bespreken van de belangrijkste mogelijke scenario’s op lange termijn (kennis kan grote onzekerheid geven, medische winst of niet, kinderwens, maatschappelijke consequenties).

    • Als een autonome beslissing niet haalbaar is, wat is dan het alternatief?
      • Niet alles wat kan hoeft.
      • Hoe informeer je de patiënt over de snelle ontwikkelingen?
      • Alle twijfels die er zijn moet helder worden gecommuniceerd.        
    • Is opt-out systeem wenselijk? informatie over de noodzaak van het testen van ouders en de kosten daarvan (hoe declaraties).
    • Welke eventuele bijbevindingen en risico’s van tevoren noemen? Vb. wat als uitslag achteraf niet correct blijkt te zijn (technische fout, voortschrijdend inzicht)? Vertel je vooraf dat er risico is dat uitslag niet 100% betrouwbaar is?
    • Hoe groot is de kans op bijbevindingen, welke zijn dit?
    • Hoe om te gaan met ouderonderzoek als ouders niet meer bij elkaar zijn? Is consensus altijd van beide ouders nodig?

 

Post-test counseling:

    • Welke bevindingen, anders dan gerelateerd aan de vraagstelling, moeten door de counselor aan de patiënt worden gemeld (en welke niet)?
      • ”unsollicited findings”
      • bevindingen onder “rapportage grens”
      • “risico” factoren / lage penetrantie
      • onduidelijke uitslag

            

Praktisch is om een overzicht/schema te maken met daarin bijbevindingen per categorie/groep (definiëren, voorbeelden) en prevalentie en risico’s van bijbevindingen (indien bekend).

 

Wat betreft de screening op oncogenen: is er een duidelijke relatie tussen de therapeutische mogelijkheden en de verplichting om patiënten op de hoogte te stellen. Op het moment dat afdoende preventie mogelijk is moet er wel een heel goede reden zijn om een patiënt een positieve uitslag niet te melden. In ieder geval moeten de overwegingen daarbij duidelijk worden vastgelegd. Er zouden duidelijke waarborgen moeten zijn voor multidisciplinair overleg en voor de kwaliteit van de besluitvorming, inclusief inbreng van een patiëntenvertegenwoordiging. Daarnaast is het belangrijk richtlijnen te geven voor het communiceren van de uitslag, wie krijgt op welk moment onder welke voorwaarde inzage in welke resultaten, zeker als het oncogen heeft geleid tot een tumor en het gegeven gevolgen heeft/kan hebben  voor een therapie.

    • Wat was ook alweer de startvraag van de patiënt?
    • Checkt de counselor/zorgverlener de startvraag opnieuw?
    • Wanneer is het onderzoek afgerond/afgesloten? Laat je patiënten elke 2 jaar terugkomen of laat je dit aan patiënt zelf over? Heeft de patiënt inspraak?

 

Counselors/aanvragers

  • Wie doet counseling?
  • Aan welke (minimale) eisen moet een counselor/counseling voldoen?
  • Welke kennis en vaardigheden moet een counselor in huis hebben? Neem geniaal erbij.
  • Wanneer wordt verwezen naar een psychosociaal hulpverlener?
  • Denk bij criteria aan emotionele steun; Steun bij het maken van autonome beslissing; Verkennen en versterken van draagkracht; Wegen van verkregen medische informatie
  • Counseling is afhankelijk van indicatiestelling.
  • Wanneer wordt verwezen naar een klinisch geneticus?
  • Welke informatie moet overgedragen worden tussen aanvrager en klinisch geneticus?
  • Wie is waarvoor verantwoordelijk?

Rapportage

    • Welke bevindingen moeten laboratorium specialisten klinische genetica (minimaal) rapporteren aan de aanvrager?
    • Hoe kan deze rapportage (landelijk) geüniformeerd worden? Bijv. zelfde resolutie, zelfde rapportage per indicatie + uitslagtermijnen.
    • Wie ontvangt een cc van de uitslag en kan dat ongevraagd? Kopie naar klinisch geneticus bij positieve uitslagen bijvoorbeeld?

 

 Prenatale counseling

  • Wat zijn indicaties voor prenatale array diagnostiek? Bij de prenatale setting vraag ik me af of de indicaties voor array diagnostiek thuis horen in een richtlijn over hoe te counselen..... is ook dat niet een andere vraag? Als men vindt dat dit onderwerp ook in deze richtlijn thuishoort, dan zou je deze vraag ook voor de postnatale setting moeten formuleren. Volgens mij is dat niet de bedoeling.
  •  Welke prenatale bevindingen worden verteld aan de ouders?
    • Vanuit ethisch perspectief:
      • Technologisch imperatief: in hoeverre heb je een keuze om al dan niet te testen?
      • Reproductieve autonomie: in hoeverre kunnen mensen zelf beslissen over het invulling geven aan hun reproductieve wensen?
      • Hoe beschermt de counselor het recht op niet weten?
      • Autonomie van de ouders: In hoeverre hebben ouders een werkelijk te voelen keuze bij vervolgonderzoek?

            

Zie opmerking bij counselors/aanvragers over psychosociale zorg

 

Ik mis bij de prenatale setting :

    1. rechten van het ongeboren kind? zijn die er of mogen ouders maar alles te weten komen van hun kind?
    2. consequenties van bevindingen voor eigen gezondheid of gezondheid van andere kinderen(geldt ook voor postnataal);
    3. tijdsdruk en de onmogelijkheid om soms de betekenis van een bevinding te achterhalen voor 24 weken;
    4. array op vlokkenmateriaal versus amnnion punctie: zijn er verschillen in betrouwbaarheid?    
    5. Als het gaat om informatie die van belang is, of kan worden, voor iemands kwaliteit van leven, vind ik dat het verabsoluteren van het recht op autonomie ter discussie kan worden gesteld. Dat vooral omdat het dit recht eenzijdig wordt ingevuld vanuit het 'recht op niet-weten', zonder ook het 'recht op weten' daarin voldoende op te nemen, nog los van de informatieplicht en mogelijke gewetensconflicten bij de zorgverlener.  
            • Is het ethisch verantwoord om voor de patiënt relevante genetische informatie 'uit te filteren' of niet na te trekken, indien deze zowel technisch als financieel eenvoudig te verkrijgen is?
            • Is het ethisch verantwoord om genetische informatie die bij het (ongeboren) kind gevonden wordt of kan worden, en die van belang kan zijn voor ouders en familieleden, niet aan hen mee te delen?

Patiëntenvoorlichting

Welke informatie hoort in voorlichtingsmateriaal voor patiënten?

  • Wat begrijpt patiënt nog?

Aan welke eisen/wensen moet het informatiemateriaal voldoen?

  • Website patiëntvriendelijk/op maat/ keuzehulp ontwikkelen
  • Papiereninformatie, wanneer?
  • Verwijzen naar website met achterliggende informatie
  • Suggestie: filmpje met vragen van ouders
  • Aansluiten bij wat er al is aan geschikte publieksinformatie (niet alleen over de testen maar ook over de aandoeningen waarover het kan gaan). Daarbij is gebalanceerde informatie belangrijk: naast medisch perspectief is kennis over publiekscommunicatie en ook het ervaringsperspectief belangrijk. Denk bijv. aan de expertise van het Erfocentrum op dit terrein.
  • Schriftelijke informatie / website: bijvoorbeeld het beschrijven van een aantal korte voorbeelden (schriftelijk, website). Mogelijk zonder namen van aandoeningen maar wel omschrijvingen zoals ‘een ernstige onbehandelbare aandoening waarvan je weet dat je die ooit zult krijgen, alleen niet op welke leeftijd’ -> en een korte beschrijving van waarop dit impact heeft: individu (onzekerheid, toekomstbeeld), familie (informeren, verschillende reacties, verschillende keuzes, etc), relatie en gezin, kinderwens (heeft het consequenties en zo ja welke?). Voor-/nadelen van het weten?

Overig

  • Hoe zit het met inzagerecht inzake het genoomdiagnostiek dossier? Is iedereen ervan op de hoogte dat dit gekoppeld is aan het patiëntendossier?
  • Wat kunnen verzekeringen met de verkregen informatie en onverwachte bevindingen?
  • Ik mis in het hele stuk hoe om te gaan met bevindingen die ook voor andere familieleden van belang zijn, maar die geen directe relatie hebben met de afwijkingen.
  • Hoe moet het informed consent voor diagnostiek eruitzien en moet er altijd IC op papier gegeven worden? Of is handtekening/stempel in dossier voldoende? Hoe omgaan met EPD hierbij?
  • Basispakket: vraag naar vergoeding van dit vervolgonderzoek of behandeling. Uitgangspunt voor vergoeding is het aantoonbare ‘klinisch nut’ van de medische test of de aantoonbare effectiviteit van de behandeling (Stand van de Wetenschap en Praktijk). Dat kan in geval van ‘toevallige bevindingen’ geregeld ontbreken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.