Postnatale indicaties bij CNV diagnostiek

Beoordeeld: 01-02-2016

Uitgangsvraag

Wanneer is CNV-detectie diagnostiek postnataal geïndiceerd?

Aanbeveling

Overweeg postnatale CNV-detectie diagnostiek bij:

Verstandelijke beperking (IQ<70) of evidente motore retardatie, al dan niet in combinatie met dysmorfieën en orgaanafwijkingen;
Syndromale of moeilijk behandelbare epilepsie;
Neuropsychiatrische problematiek in combinatie met ontwikkelingsachterstand en/of andere kenmerken;
Een combinatie van aangeboren afwijkingen in meerdere organen;
Een aangeboren afwijking in combinatie met andere problematiek of dysmorfieën;
Geïsoleerde aangeboren orgaanafwijking in de neonatale periode;
Groeistoornissen, zoals een kleine lengte of hemihypertrofie in combinatie met andere klinische kenmerken;
Syndromale of bijzondere presentatie van oncologie;
Dragerschapsonderzoek ouders na vinden van een CNV bij het kind.

Overweeg postnatale CNV-detectie diagnostiek als tweede stap bij de volgende indicaties:

Ambigue genitaal (na snelle chromosomale geslachtsbepaling);
IUVD (termijn >16 weken)/onverklaarde perinatale sterfte met of zonder MCA.

Bij verdenking op een uniparentale disomie is een op SNPs gebaseerde array (SNP array) obligaat.*

Echter een heterodisomie kan hiermee gemist worden, waardoor een moleculaire test bij blijvende verdenking geïndiceerd is.

Wees terughoudend met het inzetten van CNV-detectie diagnostiek bij patiënten met:

Milde neuropsychiatrische problematiek als enige kenmerk;
Bipolaire stoornissen;
Geïsoleerde bewegingsstoornissen.

Zet geen postnatale CNV-detectie diagnostiek in bij de volgende indicaties:

Aandoeningen waarvoor gerichte DNA-analyse noodzakelijk/mogelijk is;
Herhaalde miskramen (gebruik hiervoor conventionele karyotypering, vanwege vraagstelling translocatie/inversie/insertie);
Verdenking op geslachtschromosomale afwijking (gebruik hiervoor karyotypering en FISH vanwege mogelijk mozaïcisme);
Spoed bij vraagstelling trisomie 13, 18, 21 (gebruik hiervoor een gerichte snelle test; RAD of FISH);
Uitsluiten gebalanceerde translocatie/insertie bij ouders als oorzaak van de pathogene CNV bij het kind (gebruik hiervoor karyotypering of FISH).

Overwegingen

Hieronder worden kort de belangrijkste groepen indicaties besproken. Daarbij geldt voor alle indicaties het volgende: indien er op basis van de combinatie van afwijkingen en/of de familie-anamnese een verdenking is op een monogene oorzaak voor de problematiek dan verdient het aanbeveling eerst gerichte DNA-diagnostiek in te zetten (Gezondheidsraad, 2014).

Verstandelijke beperking en andere neurologische problemen

De meest voorkomende indicatie voor het aanvragen van CNV-detectie diagnostiek is een verstandelijke beperking (IQ<70), al dan niet in combinatie met bijzondere uiterlijke kenmerken (dysmorfieën) en/of orgaanafwijkingen. Verschillende studies hebben aangetoond dat CNV-detectie diagnostiek de eerste keus is (boven bijvoorbeeld karyotypering of FISH-onderzoek) als methode van genoombrede diagnostiek bij verstandelijke beperking. De opbrengst is hierbij onder andere afhankelijk van de definitie van verstandelijke beperking. De meeste studies rapporteren een opbrengst tussen de 15 en 20% voor deze groep patiënten (Miller, 2010; Michelson, 2011; Schaaf, 2011; Tzetis, 2012; Taylor, 2010; Mannik, 2011; Hochstenbach, 2011; Ellison, 2013).

Andere onverklaarde neurologische problemen, zoals moeilijk behandelbare epilepsie, kunnen ook een indicatie zijn voor CNV-detectie diagnostiek. Uit literatuuronderzoek blijkt dat bij 3 tot 4% van de patiënten met gegeneraliseerde epilepsie een causale of bijdragende CNV wordt gevonden (Hochstenbach, 2011). Ook hierbij geldt dat wanneer dergelijke neurologische problematiek in combinatie met andere kenmerken, zoals verstandelijke beperking of aangeboren afwijkingen, voorkomt de opbrengst hoger ligt dan wanneer sprake is van een geïsoleerd neurologisch beeld (Helbig, 2014; Grayton, 2012; Striano, 2012).

Een bewegingsstoornis, waaronder dyskinesie, chorea en myoclonieën, is vooral in combinatie met andere neurologische of gedragsproblematiek een indicatie voor CNV-detectie diagnostiek (Dale, 2012). Geïsoleerde dystonie heeft echter meestal een monogene oorzaak (Lohmann, 2013), waarvoor gerichte diagnostiek wordt aanbevolen (bijv. een dystonie-specifiek genpanel of whole genome sequencing met dystonie-filter). Het percentage causale CNVs bij (andere) geïsoleerde bewegingsstoornissen is niet bekend.

Gedrags- en psychiatrische problemen

De groep patiënten met neuropsychiatrische problematiek is heterogeen. Het zijn patiënten met autismespectrumstoornissen, ADHD of psychiatrische ziektebeelden als schizofrenie, waarbij de neuropsychiatrische problematiek vaak aanwezig is in combinatie met andere verschijnselen, zoals ontwikkelingsachterstand, verstandelijke beperking of verschillende dysmorfe kenmerken. Een erfelijke component is zeker aanwezig (Franke, 2009; Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium, 2013; Heil, 2013). Opvallend is dat dezelfde of overlappende CNVs worden gevonden voor de verschillende gedrags- en psychiatrische ziektebeelden, duidend op een gedeelde risicofactor of gedeelde onderliggende pathologie (Williams, 2010; Ramos-Quiroga, 2014; Hochstenbach, 2011). Een samenvatting van de gepubliceerde literatuur wijst op een hoger aantal, grotere CNVs bij patiënten ten opzichte van controles (Williams, 2010; Ramos-Quiroga, 2014; Georgieva, 2014). Daarbij is elke beschreven individuele CNV zeldzaam en aanwezig in minder dan 1% van alle casus. Aangezien veel van deze CNVs ook worden gevonden in niet aangedane controles lijkt tevens sprake van incomplete penetrantie. CNV-detectie diagnostiek is daarom uitdrukkelijk niet bedoeld om de diagnose te stellen, maar kan helpen in het vaststellen van een mogelijke erfelijke bijdrage (Heil, 2013).

Met name een combinatie van neurologische problematiek en andere kenmerken is een indicatie voor CNV-detectie diagnostiek. Hochstenbach et al. (2011) maken onderscheid tussen autisme in het kader van een syndroom en geïsoleerd autisme met een diagnostische opbrengst van respectievelijk 20% en 10%. Volgens een review van Heil et al. (2013) wordt 7 tot 20% van de in de literatuur beschreven casus met een autisme spectrumstoornis verklaard door te detecteren CNVs. Voor patiënten met schizofrenie wordt een percentage causale CNVs verwacht van 5% tot 8% (Hochstenbach, 2011; Georgieva, 2014). Bij patiënten met ADHD zijn geen CNVs gevonden die specifiek gerelateerd zijn aan ADHD alleen (Ramos-Quiroga, 2014). Wel is ook hier overlap met CNVs gerelateerd aan schizofrenie en autisme en is het percentage causale CNVs groter wanneer ook sprake is van bijvoorbeeld een ontwikkelingsachterstand (Williams, 2010).

De rol van (de novo) CNVs bij het ontstaan van bipolaire stoornissen lijkt klein (Hochstenbach, 2011; Georgieva, 2014). Een bipolaire stoornis is derhalve geen goede indicatie voor CNV-detectie diagnostiek.

Concluderend verdient het aanbeveling om terughoudend te zijn met het verrichten van CNV-detectie diagnostiek bij geïsoleerde (milde) neuropsychiatrische problematiek, omdat de opbrengst hierbij vaak niet klinisch relevant blijkt. Wanneer er echter bijkomende problematiek is, is er wel een indicatie voor CNV-detectie diagnostiek.

Aangeboren afwijkingen

Een combinatie van aangeboren afwijkingen in meerdere organen of een orgaanafwijking in combinatie met andere problematiek (zoals groeiachterstand, dysmaturiteit of microcefalie) of meerdere dysmorfieën is zeker een indicatie voor CNV-detectie diagnostiek (Lu, 2008). De opbrengst hangt hierbij sterk af van de aard van de afwijkingen. Bij een geïsoleerde aangeboren afwijking is de kans op een onderliggende chromosomale oorzaak meestal niet hoog. In de neonatale situatie is men echter niet geïnformeerd over de ontwikkeling van het kind of is de klinische presentatie (nog) aspecifiek.

In een tweetal studies wordt bij patiënten met meerdere aangeboren afwijkingen overall in 17 tot 20% een pathogene CNV gevonden (Lu, 2008; Ming, 2006). Ook wanneer in de neonatale setting sprake is van een ogenschijnlijk geïsoleerde aangeboren orgaanafwijking, zoals een structurele hartafwijking, kan CNV-detectie diagnostiek zeker overwogen worden en bijdragen aan het tijdig stellen van een syndromale diagnose (Erdogan, 2008). Bij neonaten met een congenitale hartafwijking wordt in meer dan 20% van de gevallen een pathogene CNV gezien (Bachman, 2013; Lu, 2008).

Groeistoornis

Als voorbeelden van groeistoornissen worden hieronder kleine lengte en hemihypertrofie besproken.

Kleine lengte

Bij een geïsoleerde kleine lengte (kleiner dan -2,5 SD) en onder de onderste grens van de THR (target height range) dienen eerst veel voorkomende oorzaken voor een kleine lengte te worden uitgesloten conform de daarvoor opgestelde NVK Richtlijn “Kleine Lengte” (2008). Indien sprake is van een proportionele kleine lengte met dysmorfe kenmerken (zonder duidelijk klinisch syndroom en bij meisjes na uitsluiten turnersyndroom) kan CNV-detectie diagnostiek worden overwogen. In geval van disproportionele kleine lengte kan CNV-detectie overwogen worden als short stature homeobox (SHOX)-analyse en een skeletstatus niet tot een diagnose leiden (Kant 2003; 2014). Met name als naast een kleine lengte ook andere klinische problemen spelen, is CNV-detectie diagnostiek een zinvolle aanvulling (Van Duyvenvoorde, 2014).

Hemihypertrofie

De aanwezigheid van hemihypertrofie, een eenzijdige groeiafwijking (hypertrofie) van één of meerdere delen van het lichaam, kan duiden op een onderliggende chromosomale mozaïek. Als voorbeeld hiervan: Beckwith-Wiedemann syndroom kan in circa 20% van de gevallen verklaard worden door een somatische mozaïek uniparentale disomie (UPD) 11p15. Bij verdenking op een chromosomale mozaïek en/of UPD gaat de voorkeur uit naar een op SNPs gebaseerde array, omdat deze techniek beter in staat is om chromosomale mozaïeken te detecteren en als enige in staat is om UPD aan te tonen (dit laatste kan met een array-CGH niet). Bij het constateren van hemihypertrofie dienen echter eerst andere veel voorkomende oorzaken te zijn uitgesloten (Shuman, 2010; Begemann, 2012).

Onverklaarde Perinatale sterfte en IUVD (zwangerschapsduur >16 weken) met of zonder aangeboren afwijkingen

De meest voorkomende chromosomale oorzaken voor perinatale sterfte en intra-uteriene vruchtdood (IUVD) zijn trisomie 13, 18, 21 en turnersyndroom. Het percentage IUVDs met chromosomale aneuploidie is daarbij gerelateerd aan de zwangerschapstermijn en is het hoogst bij zeer vroege IUVDs. Voor eerste, tweede en derde trimester IUVDs is het percentage chromosomale aneuploidie respectievelijk 47%, 13% en 3% (Kooper, 2014). Het verdient daarom de aanbeveling bij eerste en tweede trimester IUVDs eerst een RAD test te doen alvorens CNV-detectie diagnostiek wordt ingezet. De kans op chromosomale aneuploidie in derde trimester IUVDs of perinatale sterfte lijkt klein (3%). Hier kan CNV detectie diagnostiek als eerste test overwogen worden.

Bij aanvullende CNV-detectie diagnostiek, na uitsluiting van genoemde chromosomale aneuploidie, wordt in nog eens 4,2% van de foetus een klinisch relevante CNV gevonden (Kooper, 2014).

Dragerschapsonderzoek bij ouders na vinden CNV bij kind

Er kunnen verschillende redenen zijn om dragerschapsonderzoek middels CNV-detectie diagnostiek bij de ouders te doen:

Indien er sprake is van een CNV met onduidelijke klinische betekenis, dan kan onderzoek bij de ouders helpen de klinische relevantie van de gevonden CNV te duiden;
Indien er sprake is van een CNV met bekende grote klinische variabiliteit dan kan één van de ouders asymptomatisch drager zijn. Het terugvinden van een CNV bij één van de ouders wil dus niet zeggen dat er geen causaal verband is tussen het fenotype en de CNV, dit moet per CNV beoordeeld worden. Als een ouder drager blijkt is dit van belang voor het herhalingsrisico (bij een eventuele volgende zwangerschap) (Vulto-van Silfhout, 2013);
Indien de ouder zelf vergelijkbare problemen heeft als het kind. Ook dit is van belang voor het herhalingsrisico;

In de regel verdient het aanbeveling om het onderzoek bij de ouders te beperken tot de bevindingen bij het kind, tenzij de klinische kenmerken van de ouder op zich een indicatie zijn voor genoombrede CNV-detectie diagnostiek (Gezondheidsraad, 2014). Het is van belang de benodigde ethische en juridische zorgvuldigheid te betrachten bij genetisch onderzoek van ouders; ook hier heeft gericht onderzoek, waar mogelijk, de voorkeur.

N.B.: Daarnaast is het voor het herhalingsrisico belangrijk dat, indien een pathogene CNV wordt gevonden, bij de ouders een gebalanceerde structurele chromosoomverandering wordt uitgesloten middels karyotypering of FISH.

Ambigue genitaal

Bij kinderen geboren met een onduidelijk geslacht wordt eerst een spoedgeslachtsbepaling middels FISH of RAD uitgevoerd conform de VKGN richtlijn “Genetisch onderzoek bij Disorders of Sex Development” (DSD) (2010). Is er sprake van bijkomende dysmorfieën of aangeboren afwijkingen van andere organen dan is er een indicatie voor CNV-detectie diagnostiek tenzij er verdenking is op een syndroom waarvoor gerichte DNA-diagnostiek mogelijk is. Ook bij een geïsoleerd ambigue genitaal kan er sprake zijn van een pathogene CNV (bijvoorbeeld duplicatie NROB1, deletie NR5A1), echter deze zijn zeldzaam en CNV-detectie wordt daarom meestal pas ingezet nadat frequentere oorzaken voor abnormale geslachtelijke ontwikkeling zijn uitgesloten (Ledig, 2010b; Van Silfhout 2009).

Bij verdenking geslachtschromosomale afwijking, met name turnersyndroom, verdient karyotypering en eventueel FISH ter uitsluiting van mozaïeken, de voorkeur (zie VKGN richtlijn DSD, 2010).

Bijzondere oncologie

De combinatie van een jonge presentatie van tumoren in combinatie met dysmorfe kenmerken of andere aangeboren afwijkingen is een indicatie voor CNV-detectie diagnostiek. Ook het voorkomen van meerdere primaire tumoren bij één patiënt zonder middels andere technieken (next generation sequencing) gevonden verklaring is een indicatie voor CNV-detectie diagnostiek (Krepischi, 2012; Yang, 2014).

Onderbouwing

Achtergrond

CNV-detectie diagnostiek heeft als doel de detectie van microscopische kopieveranderingen (CNVs) met een minimal resolutie van 200kb en een causale relatie tot de kliniek van een patiënt. In de postnatale setting wordt deze diagnostiek aangeboden aan een brede groep patiënten met een ontwikkelingsachterstand, aangeboren afwijkingen, gedragsproblematiek of een combinatie hiervan.

Daarnaast wordt CNV-detectie diagnostiek aangeboden bij onverklaarde perinatale sterfte en complexe oncologie (Kooper, 2014; Ledig, 2010a; Krepischi, 2012). Een genetische diagnose is belangrijk voor patiënt en familie. Het vaststellen van een oorzaak heeft implicaties voor behandeling- of screeningsmogelijkheden, geeft inzicht in het ziekteverloop en de prognose en geeft duidelijkheid over een eventueel herhalingsrisico.

Gezien de aard van het onderzoek (er wordt naar het hele genoom gekeken en niet gericht naar een specifieke regio of aandoening) is er een kans op nevenbevindingen. Er moet daarom een zorgvuldige afweging gemaakt worden tussen het nut (de kans op een diagnose) en de negatieve effecten van eventuele nevenbevindingen conform het advies van de Gezondheidsraad omtrent nevenbevindingen in de diagnostiek. Indien er (sterke) aanwijzingen zijn voor een bepaald syndroom, waarbij gerichte DNA-diagnostiek mogelijk is, zal in eerste instantie deze gerichte diagnostiek plaatsvinden en vervalt de indicatie voor CNV-detectie diagnostiek (Gezondheidsraad, 2014).

Samenvatting literatuur

Er zijn twee overzichtsartikelen geraadpleegd, waarbij naar onderzoeken is gekeken uit verschillende diagnose groepen (Hochstenbach, 2011; Miller, 2010). Slechts in specifieke gevallen is het mogelijk om per klinisch kenmerk een diagnose opbrengst te deduceren, aangezien het merendeel van de patiënten een combinatie van klinische kenmerken laat zien. In die gevallen, waarbij ook CNV-detectie diagnostiek is gedaan bij patiënten met een geïsoleerde vorm van een klinisch kenmerk, zien we een duidelijk lagere diagnostische opbrengst bij de geïsoleerde casus dan bij patiënten met een syndromale presentatie van dat klinische kenmerk. Zo worden duidelijk minder CNVs gevonden bij patiënten met een geïsoleerde structurele hartafwijking (3,6%) dan bij patiënten met een syndromale aangeboren hartafwijking (19%) (Breckpot, 2011). Hetzelfde geldt voor patiënten met een op zichzelf staande autisme spectrumstoornis (10%) ten opzichte van een autisme spectrum stoornis in het kader van een syndroom (20%) (Hochstenbach, 2011). In het algemeen geldt dat de aanwezigheid van meerdere klinische kenmerken de kans op het vinden van een causale oorzaak middels CNV-detectie diagnostiek vergroot.

De globale diagnostische opbrengst bij de totale groep patiënten met aangeboren afwijkingen en/of ontwikkelingsachterstand ligt tussen de 15 en 20%. Wanneer gekeken wordt hoe vaak een dergelijke genetische diagnose gevonden wordt die tevens direct effect heeft op het klinisch beleid voor patiënt en familie dan geldt een percentage positieve opbrengst van 7% (Riggs, 2014). Uit onderzoek is gebleken dat het percentage nevenbevindingen bij deze patiëntengroep klein is, namelijk kleiner dan 1% (Ahn, 2013, Pichert, 2011).

Op grond van bovenstaande lijkt CNV-detectie diagnostiek bij alle patiënten met ontwikkelingsachterstand en/of (een combinatie van) aangeboren afwijkingen gerechtvaardigd. In de bijlage worden voorbeelden gegeven van klinische kenmerken die een indicatie kunnen zijn voor CNV-detectie diagnostiek.

Zoeken en selecteren

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de databases van Guidelines International Network, Trip en van het National Guideline Clearinghouse (USA) en naar systematische reviews via Medline (OVID).

Er werd aanvankelijk aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies. Al snel bleek echter dat de uitgangsvragen zich niet leenden voor het opstellen van PICO vraagstellingen. Er werd per uitgangsvraag voor de onderbouwing wel zoveel mogelijk naar relevante literatuur gezocht. Bij de formulering van de aanbevelingen werd rekening gehouden met de mate waarin wetenschappelijke onderbouwing aanwezig was.

Referenties

Claustres M, Koich V, Dequeker E, et al. Recommendations for reporting results of diagnostic genetic testing (biochemical, cytogenetic and molecular genetic). Eur J Hum Genet 2014;22(2):160-70.
De Leeuw N, Dijkhuizen T, Hehir-Kwa JY, et al. Diagnostic interpretation of array data using public databases and internet sources. Hum Mutat 2012;14. doi: 10.1002/humu.22049. [Epub ahead of print]
Gezondheidsraad. Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg. Den Haag: 6 mei 2014 [GR Nr. 2014/13].
Hehir-Kwa JY, Pfundt R, Veltman JA, et al. Pathogenic or not? Assessing the clinical relevance of copy number variants. Clin Genet 2013;84(5):415-21.
Palmer E, Speirs H, Taylor PJ, et al. Changing interpretation of chromosomal microarray over time in a community cohort with intellectual disability. Am J Med Genet A. 2014;164A(2):377-85.
Riggs ER, Church DM, Hanson K, et al. Towards an evidence-based process for the clinical interpretation of copy number variation. Clin Genet 2012;81(5):403-12.
Srebniak MI, Diderich KE, Govaerts LC, Joosten M, Riedijk S et al. Types of array findings detectable in cytogenetic diagnosis: a proposal for a generic classification. Eur J Hum Genet. 2014 Jul;22(7):856-8.
Vermeesch JR, Brady PD, Sanlaville D, et al. Genome-wide arrays: quality criteria and platforms to be used in routine diagnostics. Hum Mut 2012;33(6):906-15.
Wang JC, Ross L, Mahon LW, et al. Regions of homozygosity identified by oligonucleotide SNP arrays: evaluating the incidence and clinical utility. Eur J Hum Genet. 2014. doi: 10.1038/ejhg.2014.153. [Epub ahead of print].
Wierenga KJ, Jiang Z, Yang AC, et al. A clinical evaluation tool for SNP arrays, especially for autosomal recessive conditions in offspring of consanguineous parents. Genet Med 2013;15(5):354-60.
Zwijnenburg PJG, Lakeman P, Pfundt R , et al. Namens de richtlijncommissie VKGN Pre- en posttest counseling bij array diagnostiek. Detectie van submicroscopische chromosomale afwijkingen middels array diagnostiek: de meerwaarde en de valkuilen in de prenatale en postnatale diagnostiek. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 2014;82:3-18.
de Jong A, Dondorp WJ, Macville MV, de Die-734 Smulders CE, van Lith JM, de Wert GM. Microarrays as a diagnostic tool in prenatal screening strategies: ethical reflection. Human genetics. 2013.
de Wit MC, Srebniak MI, Govaerts LC, Van Opstal D, Galjaard RJ, Go AT. Additional value of prenatal genomic array testing in fetuses with isolated structural ultrasound abnormalities and a normal karyotype: a systematic review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;43(2):139-46.
Dondorp W, De Wert G. Het duizend dollar genoom: een ethische exploratie. Den Haag: Gezondheidsraad; 2010.
Fruhman G, Van den Veyver I. Applications of array comparative genomic hybridization in obstetrics. Obstet gynecol Clin North Am 2010;37:71-85.
Gezondheidsraad. Prenatale screening: Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001. Report no.: 2001/11. ISBN 90-5549-374-0.
Gezondheidsraad. Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg. Den Haag: Gezondheidsraad; 6 mei 2014. GR Nr. 2014/13.
Hillman SC, McMullan DJ, Hall G, et al. Use of prenatal chromosomal microarray: prospective cohort study and systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41(6):610-20.
NVOG. Richtlijn Indicaties voor prenatale diagnostiek. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 2000 Jan. 6 p. Report no.: 28.
Ploem C, Dondorp W, de Wert G, et al. Invoering van 'next generation sequencing' in de zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A6757
Schippers EI. Niet Invasieve Prenatale Test en andere prenatale testen. Den Haag: brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 28 maart 2014. Kenmerk: 354834-119064-Z.
Van El CG, Cornel MC, Borry P, et al. Whole-genome sequencing in health care. Recommendations of the European Society of Human Genetics. Eur J Hum Genet 2013;21(6):580-4Vetro A, Bouman K, Hastings R, et al. The introduction of arrays in prenatal diagnosis: a special challenge. Hum Mutat 2012;33(6):923-9.
Wapner RJ, Martin CL, Levy B, et al. Chromosomal microarray versus karyotypingfor prenatal diagnosis. N Eng J Med 2012;367(23):2175-84.
Ahn JW, Bint S, Bergbaum A, Mann K, et al. Array CGH as a first line diagnostic test in place of karyotyping for postnatal referrals results from four yearsclinical application for over 8,700 patients. Molecular Cytogenetics. 2013, 6:16.
Bachman KK, Deward SJ, Chrysostomou C, et al. Array CGH as a first-tier test for neonates with congenital heart disease. Cardiol Young. 2013 Nov 6:1-8. [Epub ahead of print].
Begemann M, Spengler S, Gogiel M, et al. Clinical significance of copy number variations in the 11p15.5 imprinting control regions: new cases and review of the literature.J Med Genet 2012;49(9):547-53.
Breckpot J, Thienpont B, Arens Y, et al. Challenges of interpreting copy number variation in syndromic and non-syndromic congenital heart defects. Cytogenet Genome Res 2011;135(3-4):251-9.
Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium et al. Genetic relationship between five psychiatric disorders estimated from genome-wide SNPs. Nat Genet 2013;45(9):984-94.
Dale RC, Grattan-Smith P, Nicholson M, et al. Microdeletions detected using chromosome microarray in children with suspected genetic movement disorders: a single-centre study. Dev Med Child Neurol 2012;54(7):618-23.
Ellison JW, Rosenfeld JA, Shaffer LG. Genetic basis of intellectual disability. Annu Rev Med 2013;64:441-50.
Erdogan F, Larsen LA, Zhang L, et al. High frequency of submicroscopic genomic aberrations detected by tiling path array comparative genome hybridisation in patients with isolated congenital heart disease. J Med Genet 2008;45(11):704-9.
Franke B, Neale, BM, Faraone, SV. Genome-wide association studies in ADHD. Hum Genet 2009;126:13-50.
Georgieva L, Rees E, Moran JL, et al. De novo CNVs in bipolar affective disorder and schizophrenia. Hum Mol Genet. 2014 Jul 23. pii: ddu379. [Epub ahead of print]
Gezondheidsraad. Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg. Den Haag: 6 mei 2014. GR Nr. 2014/13.
Grayton HM, Fernandes C, Rujescu D, et al. Copy number variations in neurodevelopmental disorders. Prog Neurobiol 2012;99(1):81-91.
Heil KM, Schaaf CP. The genetics of Autism Spectrum Disorders--a guide for clinicians. Curr Psychiatry Rep 2013;15(1):334.
Helbig I, Swinkels ME, Aten E, et al. Structural genomic variation in childhood epilepsies with complex phenotypes. Eur J Hum Genet 2014;22(7):896-901.
Hochstenbach R, Buizer-Voskamp JE, Vorstman JA, et al. Genome arrays for the detection of copy number variations in idiopathic mental retardation, idiopathic generalized epilepsy and neuropsychiatric disorders: lessons for diagnostic workflow and research. Cytogenet Genome Res 2011;135(3-4):174-202.
Kant SG, Walenkamp MJ. Genetische oorzaken van kleine lengte. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 2014;82(1):26-34.
Kant SG, Wit JM, Breuning MH. Genetic analysis of short stature. Horm Res 2003;60(4):157-65.
Kooper AJ, Faas BH, Feenstra I, et al. Best diagnostic approach for the genetic evaluation of fetuses after intrauterine death in first, second or third trimester: qPCR, karyotyping, and/or genome wide SNP array analysis. Molecular Cytogenetics 2014;7(1):6.
Krepischi AC, Pearson PL, Rosenberg C. Germline copy number variations and cancer predisposition. Future Oncol 2012;8(4):441-50.
Ledig S, Hiort O, Scherer G, et al. Array-CGH analysis in patients with syndromic and non-syndromic XY gonadal dysgenesis: evaluation of array CGH as diagnostic tool and search for new candidate loci. Hum Reprod 2010b;25(10):2637-46.
Lohmann K, Klein C. Genetics of dystonia: what's known? What's new? What's next? Mov Disord 2013;28(7):899-905.
Lu X-Y, Phung MT, Shaw CA, et al. Genomic imbalances in neonates with birth defects: high detection rates by using chromosomal microarray analysis. Pediatrics 2008;122(6):1310-8.
Mannik K, Parkel S, Palta P, et al. A parallel SNP array study of genomic aberrations associated with mental retardation in patients and general population in Estonia. Eur J Med Genet 2011;54:136-43.
Michelson DJ, Shevell MI, Sherr EH, et al. Evidence report: Genetic and metabolic testing on children with global developmental delay: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2011;77:1629-35.
Miller DT, Adam MP, Aradhya S, et al. Consensus statement: chromosomal microarray is a first-tier clinical diagnostic test for individuals with developmental disabilities or congenital anomalies. Am J Hum Genet 2010;86(5):749-64.
Ming JE, Geiger E, James AC, et al. Rapid detection of submicroscopic chromosomal rearrangements in children with multiple congenital anomalies using high density oligonucleotide arrays. Hum Mutat 2006;27(5):467-73.
NVK. Richtlijn Kleine lengte. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; mei 2008. www.kwaliteitskoepel.nl.
Pichert G, Mohammed SN, Ahn JW, et al. Unexpected findings in cancer predisposition genes detected by array comparative genomic hybridisation: what are the issues? J Med Genet 2011;48:535-9.
Ramos-Quiroga JA, Sánchez-Mora C, Casas M, et al. Genome-wide copy number variation analysis in adult attention-deficit and hyperactivity disorder. J Psychiatr Res 2014;49:60-7.
Riggs E, Wain K, Riethmaier D, et al. Chromosomal microarray impacts clinical management. Clin Genet. 2013 Jan 25; doi: 10.1111/cge.12107. [Epub ahead of print].
Riggs ER, Wain KE, Riethmaier D, et al. Chromosomal microarray impacts clinical management. Clin Genet 2014;82(2):147-53.
Schaaf CP, Wiszniewska J, Beaudet AL. Copy number and SNP arrays in clinical diagnostics. Annu Rev Genomics Hum Genet 2011;12:25-51.
Shuman C, Beckwith JB, Smith AC, et al. Beckwith-Wiedemann Syndrome. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Bird TD, Dolan CR, Fong CT, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews® Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2014; 2000 Mar 03 [updated 2010 Dec 14].
Striano P, Coppola A, Paravidino R, et al. Clinical significance of rare copy number variations in epilepsy: a case-control survey using microarray-based comparative genomic hybridization. Arch Neurol 2012;69(3):322-30.
Taylor MR, Jirikowic J, Wells C, et al. High prevalence of array comparative genomic hybridization abnormalities in adults with unexplained intellectual disability. Genet Med 2010;12:32-8.
Tzetis M, Kitsiou-Tzeli S, Frysira H, et al. The clinical utility of molecular karyotyping using highresolution array-comparative genomic hybridization. Expert Rev Mol Diagn. 2012;12:449-57.
Van Duyvenvoorde HA, Lui JC, Kant SG, et al. Copy number variants in patients with short stature. Eur J Hum Genet 2014;22(5):602-9.
Van Silfhout A, Boot AM, Dijkhuizen T, et al. A unique 970kb microdeletion in 9q33.3, including the NR5A1 gene in a 46,XY female. Eur J Med Genet 2009;52(2-3):157-60.
VKGN. Richtlijn Genetisch onderzoek bij Disorders of Sex Development. Vereniging Klinische Genetica Nederland; oktober 2010 (versie 25-10-2010). www.kwaliteitskoepel.nl
Vulto-van Silfhout AT, Hehir-Kwa JY, van Bon BW, et al. Clinical significance of de novo and inherited copy-number variation. Hum Mutat 2013;34(12):1679-87.
Williams NM, Zaharieva I, Martin A, et al. Rare chromosomal deletions and duplications in attention-deficit hyperactivity disorder: a genome-wide analysis. Lancet 2010;376:1401-1408.
Yang R, Chen B, Pfütze K, et al. Genome-wide analysis associates familial colorectal cancer with increases in copy number variations and a rare structural variation at 12p12.3. Carcinogenesis 2014;35(2):315-23.
Darilek S, Ward P, Pursley A, et al. Pre- and postnatal genetic testing by array-comparative genomic hybridization: genetic counseling perspectives. Genet Med 2008;10(1):13-8.
Lipinski SE, Lipinski MJ, Biesecker LG, et al. Uncertainty and perceived personal control among parents of children with rare chromosome conditions: the role of genetic counseling. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2006;142C(4):232-40.
Reiff M, Bernhardt BA, Mulchandani S, et al. "What does it mean?": uncertainties in understanding results of chromosomal microarray testing. Genet Med 2012;14(2):250-8.
Overeenkomst Klinische genetica in Nederland anno 1996; indicaties en machtigingen. Houten: Vereniging van Stichtingen Klinische Genetica i.o. en Zorgverzekeraars Nederland, 1995.
Claustres M, Kozich V, Dequeker E, et al. Recommendations for reporting results of diagnostic genetic testing (biochemical, cytogenetic and molecular genetic). Eur J Hum Genet 2014;22(2):160-70.
Fares F, Badarneh K, Abosaleh M, Harari-Shaham, Diukman R, David M. Carrier frequency of autosomal-recessive disorders in the Ashkenazi Jewish population: should the rationale for mutation choice for screening be reevaluated? Prenat Diagn 2008;28:236-41.
Engel E. A fascination with chromosome rescue in uniparental disomy: Mendelian recessive outlaws and imprinting copyrights infringements. Eur J Hum Genet 2006;14(11):1158-69.
Miller DT, Adam MP, Aradhya S, et al. Consensus statement: chromosomal microarray is a first-tier clinical diagnostic test for individuals with developmental disabilities or congenital anomalies. Am J Hum Genet 2010;86(5):749-64.
Rehder CW, David KL, Hirsch B, et al. American College of Medical Genetics and Genomics: standards and guidelines for documenting suspected consanguinity as an incidental finding of genomic testing. Genet Med 2013;15(2):150-2.
Rosenfeld JA, Coe BP, Eichler EE, et al. Estimates of penetrance for recurrent pathogenic copy-number variations. Genet Med 2013;15(6):478-81.
Schaaf CP, Scott DA, Wiszniewska J, et al. Identification of incestuous parental relationships by SNP-based DNA microarrays. Lancet 2011;377(9765):555-6.
Srebniak MI, Diderich KEM, Govaerts LCP, Joosten M, Riedijk S et al. Types of array findings detectable in cytogenetic diagnosis: a proposal for a generic classification. Eur J Hum Genet 2014;22(7):856-8.
Vermeesch JR, Balikova I, Schrander-Stumpel C, Fryns JP, Devriendt K. The causality of de novo copy number variants is overestimated. Eur J Hum Genet 19:11121113.
Vulto-van Silfhout AT, Hehir-Kwa JY, van Bon BW, et al. Clinical significance of de novo and inherited copy-number variation. Hum Mutat 2013;34(12):1679-87.
De Jong A, Dondorp WJ, Frints SG, et al. Advances in prenatal screening: the ethical dimension. Nat Rev Genet 2011;12(9):657-663.
De Jong A, Dondorp WJ, Macville MV, et al. Microarrays as a diagnostic tool in prenatal screening strategies: ethical reflection. Hum Genet 2014;133(2):163-172.
Dondorp W, Sikkema-Raddatz B, de Die-Smulders C, et al. Arrays in postnatal and prenatal diagnosis: an exploration of the ethics of consent. Hum Mutat 2012;33(6):916-22.
Fruhman G, Van den Veyver I. Applications of array comparative genomic hybridization in obstetrics. Obstet gynecol Clin North Am 2010;37:71-85.
Lacroix M, Nycum G, Godard B, et al. Should physicians warn patients relatives of genetic risks? CMAJ 2008;178(5):593-5.
Van El CG, Cornel MC, Borry P, et al. Whole-genome sequencing in health care. Recommendations of the European Society of Human Genetics. Eur J Hum Genet 2013;21(6):580-4.
Vetro A, Bouman K, Hastings R, et al. The introduction of arrays in prenatal diagnosis: a special challenge. Hum Mutat 2012;33(6):923-9.
Wapner RJ, Martin CL, Levy B, et al. Chromosomal microarray versus karyotypingfor prenatal diagnosis. N Eng J Med 2012;367(23):2175-84.
De Jong A, Dondorp WJ, Macville MV, et al. Microarrays as a diagnostic tool in prenatal screening strategies: ethical reflection. Hum Genet 2014;133(2):163-172.
Dondorp W, Sikkema-Raddatz B, de Die-Smulders C, et al. Arrays in postnatal and prenatal diagnosis: an exploration of the ethics of consent. Hum Mutat 2012;33(6):916-22.
Van El CG, Cornel MC, Borry P, et al. Whole-genome sequencing in health care. Recommendations of the European Society of Human Genetics. Eur J Hum Genet 2013;21(6):580-4.
Wapner RJ, Driscoll DA, Simpson JL. Integration of microarray technology into prenatal diagnosis: counselling issues generated during the NICHD clinical trial. Prenat Diagn 2012;3294:396-400.
Ahn JW, Bint S, Bergbaum A, et al. Array CGH as a first line diagnostic test in place of karyotyping for postnatal referrals results from four yearsclinical application for over 8,700 patients. Molecular Cytogenetics 2013;6:16.
Pichert G, Mohammed SN, Ahn JW, et al. Unexpected findings in cancer predisposition genes detected by array comparative genomic hybridisation: what are the issues? J Med Genet 2011;48:535-539.
Rosenfeld JA, Coe BP, Eichler EE, et al. Estimates of penetrance for recurrent pathogenic copy-number variations. Genet Med 2013;15(6):478-81.
Dondorp W, Sikkema-Raddatz B, de Die-Smulders C, et al. Arrays in postnatal and prenatal diagnosis: an exploration of the ethics of consent. Hum Mutat 2012;33:91622.
Fares F, Badarneh K, Abosaleh M, et al. Carrier frequency of autosomal-recessive disorders in the Ashkenazi Jewish population: should the rationale for mutation choice for screening be reevaluated? Prenat Diagn 2008;28:236-41.
Netzer C, Klein C, Kohlhase J, et al. New challenges for informed consent through whole genome array testing. J Med Genet 2009;46(7):495-6.
Rosenfeld JA, Coe BP, Eichler EE, et al. Estimates of penetrance for recurrent pathogenic copy-number variations. Genet Med 2013;15(6):478-81.
Schaaf CP, Scott DA, Wiszniewska J, et al. Identification of incestuous parental relationships by SNP-based DNA microarrays. Lancet 2011;377(9765):555-6.
Ploem C, Dondorp W, de Wert G, et al. Invoering van 'next generation sequencing' in de zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A6757.
Otten E, Plantinga M, Birnie E, Verkerk MA, Lucassen AM et al. Is there a duty to recontact in light of new genetic technologies? A systematic review of the literature. Genet Med 2014; Dec 11. doi: 10.1038/gim.2014.173

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2016

Laatst geautoriseerd : 01-02-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Vereniging Klinische Genetica Nederland of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Vereniging Klinische Genetica Nederland is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging Klinische Genetica Nederland

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het komen tot een eenduidig beleid binnen Nederland ten aanzien van de pre- en post-test counseling bij genoombrede CNV-detectie diagnostiek in zowel de prenatale als postnatale setting. Hierbij dienen minimale kwaliteitscriteria geformuleerd te worden voor de counseling, het informed consent en het te gebruiken informatiemateriaal. Op basis van literatuuronderzoek, ethische en juridische overwegingen zullen daarbij landelijke keuzes gemaakt moeten worden waarbij de principes van “niet schaden” en “goed doen” zorgvuldig worden afgewogen, zonder voorbij te gaan aan de autonomie van de patiënt. Uiteindelijk moet het beleid transparant worden voor aanvragers en patiënten.

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn betreft de volgende patiëntengroepen:

Prenataal: voornamelijk bij echoafwijkingen. Het gaat hierbij om een toenemend aantal onderzoeken, in 2012 waren dit er ongeveer 2000;
Postnataal: voornamelijk patiënten met aangeboren problemen, ontwikkelingsachterstand en/of gedragsproblemen. Daarnaast patiënten met fertiliteitproblemen en complexe aandoeningen (bijvoorbeeld binnen de oncogenetica). Het gaat hierbij om 7500 onderzoeken per jaar (waarvan 25% afwijkende uitslagen).

Buiten deze richtlijn valt:

Tumordiagnostiek voor leukemieën en lymfomen met array technieken;

Bij verhoogde kans op Down syndroom of trisomie 13/18 na eerste trimester screening wordt door sommige centra in plaats van rapid aneuploidy detection (RAD) middels MLPA of QF-PCR, laag-resolutie CNV-detectie diagnostiek toegepast. Laag-resolutie diagnostiek valt buiten het kader van deze richtlijn. Op basis van het snel veranderende landschap bij de prenatale screening (o.a. de invoering van de niet-invasieve prenatale test) zal hier in de toekomst mogelijk wel verandering in komen. Landelijk onderzoek hiernaar loopt.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die counseling verrichten bij CNV-detectie diagnostiek.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep en klankbordgroep ingesteld. De werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van alle klinisch genetische centra en twee laboratoriumspecialisten klinische genetica. In de klankbordgroep hadden gynaecologen, een kinderarts, een (kinder)neuroloog en een maatschappelijk werker zitting. De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. Daarnaast maakten vertegenwoordigers van de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP) en het Centre for Genome Diagnostics (CGD) alsmede een ethicus en een jurist deel uit van de klankbordgroep. De klankbordgroep heeft gedurende het ontwikkeltraject op verzoek van de werkgroep conceptteksten becommentarieerd.

De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Prof. dr. C.M.A. van Ravenswaaij-Arts, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Groningen (voorzitter)
Drs. J.J.T. van Harssel, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Drs. J.S. Klein Wassink-Ruiter, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Groningen
Dr. M. Kriek, klinisch geneticus, Leids Universitair Medisch Centrum
Dr. P. Lakeman, klinisch geneticus, Academisch Medisch Centrum
Dr. S. Verhoef, klinisch geneticus, Antoni van Leeuwenhoek
Dr. M. Vreeburg, klinisch geneticus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
Dr. L.B.A. de Vries, klinisch geneticus, Radboud universitair medisch centrum
Dr. M.W. Wessels, klinisch geneticus, Erasmus MC
Dr. P.J.G. Zwijnenburg, klinisch geneticus, VU medisch centrum
Dr. T. Dijkhuizen, laboratoriumspecialist klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen
Dr. R. Pfundt, laboratoriumspecialist klinische genetica, Radboud universitair medisch centrum

Klankbordgroep

Drs. A.M. Blom, maatschappelijk werker, Academisch Medisch Centrum
Dr. I.F.M. de Coo, (kinder)neuroloog, Erasmus MC
Dr. A.B.C. Coumans, gynaecoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum
Drs. M.E. Doornbos, kinderarts, Albert Schweitzer Ziekenhuis
Dr. C. Oosterwijk, directeur, Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties
Dr. E. Pajkrt, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum
Prof. mr. J.G. Sijmons, advocaat Nysingh Advocaten en hoogleraar Gezondheidsrecht, Universiteit Utrecht
Dr. Ir. T. Vrijenhoek, programmacoördinator, Centre for Genome Diagnostics
Prof. dr. G.M.W.R. de Wert, hoogleraar biomedische ethiek, Universiteit Maastricht

Met ondersteuning van:

N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
M.E. Wessels MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep en klankbordgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroep

*Lid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiele belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatiemanagement*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennisvalorisatie*	*Overige belangen*
*Van Harssel*	klinisch geneticus	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van Ravenswaaij-Arts*	Hoogleraar klinische genetica	lid kwaliteitscommissie European Society of Human Genetics, onbetaald bestuurslid Cornelia van Tussenbroek Fonds, onbetaald associate editor 3 genetica journals, onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Verhoef*	klinisch geneticus	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Lakeman*	klinisch geneticus	Lid Commissie Ethiek (secretaris) VKGN - onbetaald Lid Adviescommissie Neonatale Screening Cystic Fibrosis (ANS-CF) - onbetaald Lid Adviescommissie Neonatale Screening Sikkelziekte (ANS-SIKK) - onbetaald Senior-Onderzoeker bij Sectie Community Genetics, afdeling klinische genetica, EMGO-Instituut, VU medisch centrum - onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Vreeburg*	klinisch geneticus	geen	geen	geen	med. Adviesraad EDS patientenvereniging	geen	geen
*Klein Wassink-Ruiter*	klinisch geneticus	coördinator co-assistenten afdeling Klinische Genetica UMCG	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Dijkhuizen*	laboratoriumspecialist klinische genetica	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Zwijnenburg*	kinderarts-klinisch geneticus	Lid landelijke werkgroep Expertisecentra Zeldzame aandoeningen, onbetaald Lid klachtencommissie Vumc, onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Kriek*	klinisch geneticus, LUMC	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*de Vries*	klinisch geneticus / Universitair hoofddocent	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Wessels*	klinisch geneticus	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Pfundt*	laboratoriumspecialist klinische genetica	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Klankbordgroep

*Lid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiele belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatiemanagement*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennisvalorisatie*	*Overige belangen*
*Oosterwijk*	Directeur VSOP	Bestuurslidmaatschappen: Stichting Preconceptiezorg Nederland, Stichting preparing for Life EGAN. Alle onbetaald Lid ESHG Quality Committe, onbetaald	geen	geen	naast directeurschap VSOP: geen	geen	geen	geen
*de Coo*	neuroloog / kinderneuroloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Coumans*	gynaecoloog-perinatoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Doornbos*	kinderarts - Erfelijke & Aangeboren Aandoeningen	bestuurslid sectie NVK - EAA (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Blom*	maatschappelijk werker klinische genetica	GLOBE (Georganiseerd Landelijk Overleg van Begeleiders bij Erfelijkheidsproblematiek): functie voorzitter tot oktober 2013	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Sijmons*	advocaat-compagnon Nysingh Advocaten N.V. VZ sectie Gezondheidszorg (0,8 fte) en hoogleraar gezondheidsrecht Universiteit Utrecht	lid redactie tijdschrift voor Gezondheidsrecht (onbetaald); lid bestuur Vereniging Gezondheidsrecht (onbetaald); lid algemeen bestuur Iona Stichting (cultureel fonds, onbetaald); raadsheer plaatsvervanger (tot 2013 Gerechtshof Arnhem, betaald).	Geen directe persoonlijke financiële belangen in gezondheidsrechtszorg; Als advocaat adviseert en vertegenwoordigt aanvrager instellingen voor gezondheidszorg, hun belangenverenigingen en beroepsorganisaties en op incidentele basis beroepsbeoefenaren in de zorg.	Behoudens leden van de sectie Gezondheidszorg van Nysingh Advocaten-Notarissen N.V. verder te noemen prof. Dr. R.H. Sijmons, klinisch geneticus UMCG/hoogleraar Medisch translationele genetica Rijksuniversiteit Groningen.	Comité van aanbeveling / (Vereniging) Dutch Health Hub (Almere)	Opdrachten op het gebied van het gezondheidsrecht via Universiteit Utrecht (derde geldstroom). Universiteit Utrecht voorziet in waarborg onafhankelijkheid.	Kennisvalorisatie vanuit functie hoogleraar voor het algemene gezondheidsrecht.	Geen
*Pajkrt*
*de Wert*
*Vrijenhoek*	Programmacoordina tor CGD	Blogger voor Scienzepalooza.nl - onbetaald (en namens Scienzepalooza ook opiniestukken voor Volkskrant - betaald); lid plenair bestuur Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek - onbetaald	geen	geen	geen	Booster Grant Netherlands Genomics Initiative (budgetnr 050-040-210) voor CGD; Verankeringsgrant Netherlands Genomics Initiative voor project Responsible Data management for Personalised Diagnostics (ReDaPeD)	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de klankbordgroep. Gedurende het ontwikkeltraject is advies en feedback gevraagd aan de VSOP als vertegenwoordiger van patiëntenverenigingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Er is een implementatieplan opgesteld (zie bijlage 'Implementatieplan').

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference en schriftelijk knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties, de Nederlandse Associatie voor Community Genetics en Public Health Genomics, het College voor Zorgverzekeringen, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Zorgverzekeraars Nederland en een ethicus. Een overzicht van aangedragen knelpunten is te vinden onderaan deze sectie.

Uitgangsvragen

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op de beschikbare literatuur en de overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Zie bijlage ‘Indicatoren’.

Kennislacunes

Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage ‘Kennislacunes’.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, de klankbordgroepleden en de genodigden voor de invitational conference voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners

op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Afwijkingen van de richtlijn dienen altijd beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de invitational conference d.d. 27 mei 2013 en in de werkgroep en klankbordgroep zijn onderstaande knelpunten geïnventariseerd.

Doelgroep richtlijn

Voor welke patiënten is de richtlijn bedoeld?

Goed definiëren in de richtlijn. Denk aan koppeling met zorgpaden;

Voor welke professionals is de richtlijn bedoeld?

Goed definiëren in de richtlijn. In principe voor en dus dan ook door (leden van) alle beroepsverenigingen die counseling bij array diagnostiek verrichten;
Hoe wordt ervoor gezorgd dat andere aanvragers dan klinisch genetici de richtlijn gaan gebruiken?

Afbakening richtlijn

Beperken tot array diagnostiek, met array bestaat nu voldoende ervaring zodat de geformuleerde antwoorden op de kernvragen straks bij de centra daadwerkelijk getoetst kunnen worden aan de praktijk;
Het is nu beperkt tot postnataal en prenataal, wat met betrekking tot tumor diagnostiek?
In de knelpunten die beschreven staan worden ook punten genoemd, die wel relevant zijn voor de array diagnostiek (zoals rapportage door het lab), maar die misschien niet zozeer thuis horen in een richtlijn over counseling. Naar onze mening kun je een aparte richtlijn maken over welke bevindingen wel/niet gerapporteerd moeten worden etc. Wij zijn dus van mening dat er veel strakker gekeken moet worden welke punten relevant zijn voor de counseling.

Postnatale counseling

De punten die nu bij pre-test en post-test counseling staan onder het kopje "postnataal" gelden net zo goed voor de prenatale setting. Ik zou daarom eerst beginnen de algemene knelpunten te herkennen / beschrijven en daarna specifiek nog knelpunten zoeken die uniek zijn voor de postnatale setting en de prenatale setting.

Pre-test counseling:

Welke informatie moet, voorafgaand aan array diagnostiek, aan een patiënt gegeven worden?

Welke informatie is verplicht (WBGO)?
Wat wil de patiënt van tevoren weten (noodzaak versus overload)?
Wat is medisch relevant voor de patiënt?
En als de patiënt afziet van verder onderzoek, wat zijn dan de alternatieven?

Fasegewijs informatie indelen: altijd de hoog penetrante aandoeningen bespreken waarvoor medische winst te halen is. Voor de rest context specifiek/op maat.

In hoeverre voelen patiënten dat ze een keuze hebben en krijgen ze ruimte om ‘nee’ te zeggen.

Welke vragen heeft de patiënt en zijn die afdoende beantwoord?
Hoe kan de zorgverlener er voor zorgen dat de patiënt in stukjes kan weten en/of in alle fases kan aangeven wat hij wil en dus autonoom kan beslissen?
Hoe schat de counselor/zorgverlener in wat de draagkracht is van de patiënt, hoe handel je daarnaar en laat je dat meewegen?

Niet alleen de feitelijke informatie geven, maar ook een manier vinden om de psychosociale kant te bespreken. Bespreken van de belangrijkste mogelijke scenario’s op lange termijn (kennis kan grote onzekerheid geven, medische winst of niet, kinderwens, maatschappelijke consequenties).

Als een autonome beslissing niet haalbaar is, wat is dan het alternatief?

Niet alles wat kan hoeft.
Hoe informeer je de patiënt over de snelle ontwikkelingen?
Alle twijfels die er zijn moet helder worden gecommuniceerd.

Is opt-out systeem wenselijk? informatie over de noodzaak van het testen van ouders en de kosten daarvan (hoe declaraties).
Welke eventuele bijbevindingen en risico’s van tevoren noemen? Vb. wat als uitslag achteraf niet correct blijkt te zijn (technische fout, voortschrijdend inzicht)? Vertel je vooraf dat er risico is dat uitslag niet 100% betrouwbaar is?
Hoe groot is de kans op bijbevindingen, welke zijn dit?
Hoe om te gaan met ouderonderzoek als ouders niet meer bij elkaar zijn? Is consensus altijd van beide ouders nodig?

Post-test counseling:

Welke bevindingen, anders dan gerelateerd aan de vraagstelling, moeten door de counselor aan de patiënt worden gemeld (en welke niet)?

”unsollicited findings”
bevindingen onder “rapportage grens”
“risico” factoren / lage penetrantie
onduidelijke uitslag

Praktisch is om een overzicht/schema te maken met daarin bijbevindingen per categorie/groep (definiëren, voorbeelden) en prevalentie en risico’s van bijbevindingen (indien bekend).

Wat betreft de screening op oncogenen: is er een duidelijke relatie tussen de therapeutische mogelijkheden en de verplichting om patiënten op de hoogte te stellen. Op het moment dat afdoende preventie mogelijk is moet er wel een heel goede reden zijn om een patiënt een positieve uitslag niet te melden. In ieder geval moeten de overwegingen daarbij duidelijk worden vastgelegd. Er zouden duidelijke waarborgen moeten zijn voor multidisciplinair overleg en voor de kwaliteit van de besluitvorming, inclusief inbreng van een patiëntenvertegenwoordiging. Daarnaast is het belangrijk richtlijnen te geven voor het communiceren van de uitslag, wie krijgt op welk moment onder welke voorwaarde inzage in welke resultaten, zeker als het oncogen heeft geleid tot een tumor en het gegeven gevolgen heeft/kan hebben voor een therapie.

Wat was ook alweer de startvraag van de patiënt?
Checkt de counselor/zorgverlener de startvraag opnieuw?
Wanneer is het onderzoek afgerond/afgesloten? Laat je patiënten elke 2 jaar terugkomen of laat je dit aan patiënt zelf over? Heeft de patiënt inspraak?

Counselors/aanvragers

Wie doet counseling?
Aan welke (minimale) eisen moet een counselor/counseling voldoen?
Welke kennis en vaardigheden moet een counselor in huis hebben? Neem geniaal erbij.
Wanneer wordt verwezen naar een psychosociaal hulpverlener?
Denk bij criteria aan emotionele steun; Steun bij het maken van autonome beslissing; Verkennen en versterken van draagkracht; Wegen van verkregen medische informatie
Counseling is afhankelijk van indicatiestelling.
Wanneer wordt verwezen naar een klinisch geneticus?
Welke informatie moet overgedragen worden tussen aanvrager en klinisch geneticus?
Wie is waarvoor verantwoordelijk?

Rapportage

Welke bevindingen moeten laboratorium specialisten klinische genetica (minimaal) rapporteren aan de aanvrager?
Hoe kan deze rapportage (landelijk) geüniformeerd worden? Bijv. zelfde resolutie, zelfde rapportage per indicatie + uitslagtermijnen.
Wie ontvangt een cc van de uitslag en kan dat ongevraagd? Kopie naar klinisch geneticus bij positieve uitslagen bijvoorbeeld?

Prenatale counseling

Wat zijn indicaties voor prenatale array diagnostiek? Bij de prenatale setting vraag ik me af of de indicaties voor array diagnostiek thuis horen in een richtlijn over hoe te counselen..... is ook dat niet een andere vraag? Als men vindt dat dit onderwerp ook in deze richtlijn thuishoort, dan zou je deze vraag ook voor de postnatale setting moeten formuleren. Volgens mij is dat niet de bedoeling.
Welke prenatale bevindingen worden verteld aan de ouders?

Vanuit ethisch perspectief:

Technologisch imperatief: in hoeverre heb je een keuze om al dan niet te testen?
Reproductieve autonomie: in hoeverre kunnen mensen zelf beslissen over het invulling geven aan hun reproductieve wensen?
Hoe beschermt de counselor het recht op niet weten?
Autonomie van de ouders: In hoeverre hebben ouders een werkelijk te voelen keuze bij vervolgonderzoek?

Zie opmerking bij counselors/aanvragers over psychosociale zorg

Ik mis bij de prenatale setting :

rechten van het ongeboren kind? zijn die er of mogen ouders maar alles te weten komen van hun kind?
consequenties van bevindingen voor eigen gezondheid of gezondheid van andere kinderen(geldt ook voor postnataal);
tijdsdruk en de onmogelijkheid om soms de betekenis van een bevinding te achterhalen voor 24 weken;
array op vlokkenmateriaal versus amnnion punctie: zijn er verschillen in betrouwbaarheid?
Als het gaat om informatie die van belang is, of kan worden, voor iemands kwaliteit van leven, vind ik dat het verabsoluteren van het recht op autonomie ter discussie kan worden gesteld. Dat vooral omdat het dit recht eenzijdig wordt ingevuld vanuit het 'recht op niet-weten', zonder ook het 'recht op weten' daarin voldoende op te nemen, nog los van de informatieplicht en mogelijke gewetensconflicten bij de zorgverlener.

Is het ethisch verantwoord om voor de patiënt relevante genetische informatie 'uit te filteren' of niet na te trekken, indien deze zowel technisch als financieel eenvoudig te verkrijgen is?
Is het ethisch verantwoord om genetische informatie die bij het (ongeboren) kind gevonden wordt of kan worden, en die van belang kan zijn voor ouders en familieleden, niet aan hen mee te delen?

Patiëntenvoorlichting

Welke informatie hoort in voorlichtingsmateriaal voor patiënten?

Wat begrijpt patiënt nog?

Aan welke eisen/wensen moet het informatiemateriaal voldoen?

Website patiëntvriendelijk/op maat/ keuzehulp ontwikkelen
Papiereninformatie, wanneer?
Verwijzen naar website met achterliggende informatie
Suggestie: filmpje met vragen van ouders
Aansluiten bij wat er al is aan geschikte publieksinformatie (niet alleen over de testen maar ook over de aandoeningen waarover het kan gaan). Daarbij is gebalanceerde informatie belangrijk: naast medisch perspectief is kennis over publiekscommunicatie en ook het ervaringsperspectief belangrijk. Denk bijv. aan de expertise van het Erfocentrum op dit terrein.
Schriftelijke informatie / website: bijvoorbeeld het beschrijven van een aantal korte voorbeelden (schriftelijk, website). Mogelijk zonder namen van aandoeningen maar wel omschrijvingen zoals ‘een ernstige onbehandelbare aandoening waarvan je weet dat je die ooit zult krijgen, alleen niet op welke leeftijd’ -> en een korte beschrijving van waarop dit impact heeft: individu (onzekerheid, toekomstbeeld), familie (informeren, verschillende reacties, verschillende keuzes, etc), relatie en gezin, kinderwens (heeft het consequenties en zo ja welke?). Voor-/nadelen van het weten?

Overig

Hoe zit het met inzagerecht inzake het genoomdiagnostiek dossier? Is iedereen ervan op de hoogte dat dit gekoppeld is aan het patiëntendossier?
Wat kunnen verzekeringen met de verkregen informatie en onverwachte bevindingen?
Ik mis in het hele stuk hoe om te gaan met bevindingen die ook voor andere familieleden van belang zijn, maar die geen directe relatie hebben met de afwijkingen.
Hoe moet het informed consent voor diagnostiek eruitzien en moet er altijd IC op papier gegeven worden? Of is handtekening/stempel in dossier voldoende? Hoe omgaan met EPD hierbij?
Basispakket: vraag naar vergoeding van dit vervolgonderzoek of behandeling. Uitgangspunt voor vergoeding is het aantoonbare ‘klinisch nut’ van de medische test of de aantoonbare effectiviteit van de behandeling (Stand van de Wetenschap en Praktijk). Dat kan in geval van ‘toevallige bevindingen’ geregeld ontbreken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Counseling bij chromosoomveranderingen CNV