Gebruik van inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij COPD
Uitgangsvraag
Bij welke patiënten met COPD, bij wie de bronchusverwijding geoptimaliseerd is met twee typen langwerkende luchtwegverwijders, is er (g)een indicatie voor behandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS)?
Aanbeveling
Voeg inhalatiecorticosteroïden toe aan LABA/LAMA-therapie bij COPD-patiënten die
- ≥2 longaanvallen per jaar hebben óf
- een ziekenhuisopname i.v.m. een longaanval hebben doorgemaakt óf
- bij een verhoogd eosinofielengetal ≥ 100 bij frequente longaanvallen
Bespreek stoppen met inhalatiecorticosteroïden als:
- er over een periode van 1 jaar geen vermindering van longaanvallen optreedt, óf
- als de patiënt gedurende 2 jaar na het gebruik van inhalatiecorticosteroïden geen longaanval meer heeft gehad
Informeer de patiënt over de mogelijke bijwerking van een pneumonie als je inhalatiecorticosteroïden toevoegt aan een LABA/LAMA.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Behandeling met inhalatiecorticosteroïden gecombineerd met LABA/LAMA (triple) therapie resulteert waarschijnlijk in een reductie van het aantal longaanvallen ten opzichte van LABA/LAMA (duale) therapie. De bewijskracht hiervoor is redelijk door een afwaardering vanwege imprecisie. Anderzijds is er (hoge bewijskracht) een klinisch relevante toename van de incidentie van pneumonieën bij triple therapie ten opzichte van duale therapie. Het aantal pneumoniën dat extra optreedt (het absolute risicoverschil) is echter veel kleiner dan het aantal longaanvallen dat voorkomen wordt. In de meta-analyse van Mammen 2020 wordt becijferd dat er bij 230 voorkomen longaanvallen COPD per 1000 patiënten 16 meer pneumoniën optraden. Voor een inzichtelijke figuur, zie Vanfleteren (2018).
Aanvullende behandeling met ICS ten opzichte van duale therapie verlaagt de mortaliteit (hoge bewijskracht).
Er leek geen (grote) dosis-effectrelatie te zien op de uitkomstmaat longaanvallen. Een groot deel van de in de studies geïncludeerde patiënten gebruikte voor deelname aan de studies ook al ICS. Dit zou ervoor kunnen zorgen dat er een ondervertegenwoordiging is van patiënten die gevoelig zijn voor bijwerkingen.
Wat betreft de belangrijke uitkomstmaten is er waarschijnlijk geen verschil tussen triple en duale therapie adverse events en FEV1. Het effect op ziekenhuisopnamen en op kwaliteit van leven is door de lage bewijskracht onzeker. Mogelijk is dit effect vooral afkomstig van het gunstige effect op de frequentie van longaanvallen. Voor dyspnoescore werd geen literatuur gevonden.
In de literatuur varieert het aantal behandelingen met ICS dat nodig is om één longaanval te voorkomen tussen 10 en 13 (NNT) (Mammen, 2019; Rabe, 2020). Het number needed to harm bedraagt in verschillende studies tussen 39 en 44 als gekeken wordt naar pneumonie (Mammen, 2019; Rabe, 2020; Suissa 2013). Opvallend hierbij is dat in verschillende studies ondanks de extra pneumoniën de mortaliteit en de longaanvallen COPD verlaagd waren.
In de GOLD-richtlijn 2023 wordt m.b.t. kwaliteit van leven en gebruik van ICS wel een positief effect gevonden. Als de MCID van 4 als norm gebruikt wordt, zou de berekening eigenlijk moeten zijn of het percentage mensen dat minimal 1 MCID verbetert groter is met triple dan met duale bronchusverwijding, en niet kijken of het gemiddelde verschil die MCID is, want dan zeg je immers dat de helft + 1 in ieder geval de MCID moet halen. Deze gegevens worden helaas echter niet in alle artikelen gepresenteerd.
Mogelijk zijn patiënten met frequente longaanvallen door eosinofiele inflammatie meer gebaat bij toevoegen van Inhalatiecorticosteroïden. De GOLD-richtlijn maakt hier duidelijk onderscheid in. Het verdient aanbeveling bij het kiezen van een ICS-behandeling het eosinofielengetal in het bloed te betrekken zoals in de GOLD-richtlijn geadviseerd wordt. GOLD stelt dat bij een eosinofielengetal <100 cells/µl het effect op verminderen van longaanvalsfrequentie door gebruik van inhalatiecorticosteroïden nihil is en bovendien dat door ICS-therapie de kans op bacteriële infecties en pneumonieën groter is. Volgens de GOLD-richtlijn hebben patiënten met een eosinofielengetal > 100 cells/µl het meeste effect van het gebruik van inhalatiecorticosteroïden. Daarnaast is er ook een groep patiënten met een combinatie van Astma en COPD (ACO). Ook zij hebben baat bij het gebruik van inhalatiecorticosteroïden. Ook is bekend dat het effect van ICS op longaanvallen groter is bij ex/niet-rokers dan bij rokers (GOLD 2023).
In de ETHOS-studie (Rabe 2020 en Martinez, 2021) wordt het effect van twee verschillende doseringen ICS toegevoegd aan LABA/LAMA vergeleken. Dit laat een positief effect op de “all cause” mortaliteit zien van hoger gedoseerde ICS (320 microgram budesonide 2x daags) bij gelijktijdig gebruik van luchtwegverwijding in de vorm van triple therapie, maar niet van de lagere dosering ICS (160 microgram budesonide 2x daags).
Bespreek stoppen met inhalatiecorticosteroïden als er over een periode van 1 jaar geen vermindering van longaanvallen optreedt, óf als de patiënt gedurende 2 jaar na het gebruik van inhalatiecorticosteroïden geen longaanval meer heeft gehad (cf. NHG-standaard COPD). Deze laatste aanbeveling is overigens nooit getest. Indien ICS ooit om de goede reden gegeven zijn (longaanvalsreductie of wellicht ook met oog op reductie van mortaliteit), doet het raar aan om te stoppen met ICS als er inderdaad geen longaanvallen (meer) zijn met ICS. In algemene zin is het wel goed periodiek alle gegeven medicatie, voor alle aandoeningen, te heroverwegen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het doormaken van een longaanval is voor patiënten en hun naasten een impactvolle ervaring. Vaak volgt een ziekenhuisopname. Er is extra medicatie nodig in de vorm van antibiotica en/of prednisolon. Dit brengt veel bijwerkingen met zich mee. De conditie en kwaliteit van leven van een patiënt nemen af. Soms is dit zo erg, dat het eerdere niveau van functioneren niet meer wordt bereikt. Ook zijn met longaanvallen hoge zorgkosten gemoeid. Het is dus alleszins van belang deze longaanvallen zoveel als mogelijk te voorkomen. Voorlichting over de afname van de kans op longaanvallen door gebruik van ICS maakt patiënten gemotiveerd om ICS te gebruiken naast de LABA/LAMA combinatie. Een aanzienlijke groep patiënten zal echter geen baat hebben bij het toevoegen van ICS. Overbehandeling geeft een hoger risico op bijwerkingen, met name pneumonieën.
De voor- en nadelen van de behandeling moeten tevoren goed met patiënt besproken worden.
Patiënten die al ICS gebruiken bij hun LABA/LAMA combinatie en geen longaanvallen hebben of hebben gehad, en ook geen bijkomend astma hebben, zal uitgelegd moeten worden dat zij mogelijk ten onrechte ICS gebruiken. Stoppen van de ICS kan angst voor achteruitgang in longfunctie of toename van klachten met zich meebrengen. Na staken van de ICS-therapie moet goed gemonitord worden op achteruitgang zowel van symptomen als van longfunctie.
Kosten (middelenbeslag)
Zoals al eerder genoemd zijn de zorgkosten van longaanvallen hoog. Afname van de frequentie van longaanvallen zal aanzienlijke besparingen met zich meebrengen. Vooral de ziekenhuisopnames zijn kostbaar. Ook veroorzaakt het eventuele werkverzuim maatschappelijke kosten.
Bij een deel van de mensen wordt onterecht gestart met ICS. Dit brengt kosten met zich mee voor deze relatief dure geneesmiddelen en geeft bijwerkingen bij de gebruiker. Een goede afweging volgens bovengenoemde criteria (verhoogd eosinofiel > 100-300 cells/µl, longaanval met ziekenhuisopname, 2 of meer longaanvallen per jaar) voordat gestart wordt met ICS zal een aannemelijke kostenreductie met zich meebrengen. Ook het staken van ICS bij mensen die ten onrechte ICS gebruiken kan bijdragen aan de kostenreductie en het verminderen van bij werkingen. Daarentegen zal door het gebruik van ICS bij een juiste indicatie door een afname van de longaanvallen dit mogelijk weer kosten reducerend kunnen werken.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het wel of niet starten met ICS en de criteria rondom staken ervan zal duidelijk omschreven moeten worden in alle richtlijnen. Uniformiteit tussen de verschillende richtlijnen en standaarden is een vereiste voor een succesvolle uitkomst. Dit vereist bovendien deskundigheid van de betrokken zorgverleners. Ook de patiënt zal voldoende kennis van het ziektebeeld en de medicatie bij COPD moeten hebben om dit beleid te kunnen volgen. Er moeten afspraken gemaakt worden om het effect van de interventie te evalueren.
Angst van de patiënt voor een mogelijke terugval kan een belemmerende factor bij implementatie zijn. Patiënten met lage taalvaardigheden en gezondheidsvaardigheden zullen dit beleid moeilijker kunnen volgen.
Onderbouwing
Achtergrond
Op dit moment wordt een groot deel van de patiënten met COPD behandeld met ICS. Er zijn zorgen dat dit wellicht te frequent gebeurt met name bij patiënten die conform de richtlijn
Conclusies
Exacerbation reduction (crucial outcome measure)
|
Moderate GRADE |
Treatment with inhaled corticosteroids added to LABA/LAMA therapy likely results in a reduction of exacerbation rate as compared to LABA/LAMA therapy in patients with COPD.
Sources: Mammen, 2020; Rabe, 2020 |
Mortality (crucial outcome measure)
|
High GRADE |
Treatment with inhaled corticosteroids added to LABA/LAMA therapy reduces mortality as compared to LABA/LAMA therapy in patients with COPD.
Sources: Mammen, 2020 Rabe, 2020 |
Pneumonia (crucial outcome measure)
|
High GRADE |
Treatment with inhaled corticosteroids added to LABA/LAMA therapy increases the risk of pneumonia compared to LABA/LAMA therapy in patients with COPD.
Sources: Mammen, 2020 Rabe, 2020 |
Dyspnea (important outcome measure)
|
No GRADE |
The effect of inhaled corticosteroids added to LABA/LAMA therapy on dyspnea could not be assessed |
Quality of life (important outcome measure)
|
High GRADE |
Treatment with inhaled corticosteroids added to LABA/LAMA does not reduce or increase quality of life as compared to LABA/LAMA therapy in patients with COPD.
Sources: Zayed, 2019 Rabe, 2020 |
Adverse events (important outcome measure)
|
Moderate GRADE |
Treatment with inhaled corticosteroids added to LABA/LAMA therapy likely does not increase or decrease adverse events as compared to LABA/LAMA therapy in patients with COPD.
Sources: Zayed, 2019 Rabe, 2020 |
Hospital admissions (important outcome measure)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of inhaled corticosteroids added to LABA/LAMA therapy on hospital admissions as compared to LABA/LAMA therapy in patients with COPD.
Sources: Mammen, 2020 |
FEV1 (important outcome measure)
|
High GRADE |
Treatment with inhaled corticosteroids added to LABA/LAMA therapy results in no difference in FEV1 as compared to LABA/LAMA therapy in patients with COPD.
Sources: Zayed, 2019 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Two systematic reviews and one randomized controlled trial were included.
Mammen (2020) reported results of a systematic review of RCTs and a meta-analysis to evaluate the efficacy and safety of triple therapy compared to dual therapy. Medline, Embase and Cochrane databases were searched until June 2020. Of the 11 primary articles included in the study, 4 studies (Aaron, 2007; Fergusson, 2018; Lipson, 2018; Papi, 2018) reported on triple therapy vs. dual LABA/LAMA therapy. These studies were included in this guideline. The population in the systematic review consisted of COPD patients with complaints of dyspnea and/or exercise intolerance. Most patients in the included studies had moderate-severity COPD. Three studies (Aaron, 2007; Lipson, 2018; Papi, 2018) only included patients with an exacerbation in the previous year. Study duration varied from 24 weeks (1 study) to 1 year (3 studies). This systematic review reported on exacerbation reduction, mortality, pneumonia, and hospital admissions.
Zayed (2019) performed a systematic review and meta-analysis to ascertain the safety and efficacy of triple therapy consisting of ICS/LAMA/LABA compared to dual therapy. literature was searched for up to Dec 2019. In this systematic review, 12 RCTs were included, of which 4 studies (Aaron, 2007; Fergusson, 2018; Lipson, 2018; Papi, 2018) reported on triple therapy vs. LABA/LAMA. These studies are the same as the 4 studies included by Mammen (2020). The study by Mammen (2020) was preferred over de systematic review by Zayed (2019) because it was more recent and it included all 3 crucial outcome measures for this guideline. However, a few important outcome measures were only addressed by Zayed (2019). Reported outcome variables from the study by Zayed (2019) used in this guideline are SGRQ-score, AEs and FEV1.
Rabe (2020) reported the results of a randomized controlled trial that was performed to investigate the effect of a combination of 52 weeks an ICS with LAMA/LABA therapy compared to LAMA/LABA alone on the primary end point yearly exacerbation rate (moderate or severe exacerbations, moderate exacerbations were defined as those leading to treatment with systemic glucocorticoids, antibiotics, or both for at least 3 days; severe exacerbations were defined as those resulting in hospitalization or death) and the secondary end points (time to first exacerbation, change from baseline in average daily use of rescue medication over 24 weeks, the percentage of patients with a SGRQ decrease from baseline in of ≥4 points at week 24), the annual rate of severe COPD exacerbations, adverse events, and time to death from any cause). In total, 8,588 patients with moderate to very severe COPD and ≥1 exacerbation in the last year were randomized over four study arms:
- 18 µg glycopyrrolate / 9.6 µg formoterol / 320 µg budesonide bdd
- 18 µg glycopyrrolate / 9.6 µg formoterol / 160 µg budesonide bdd
- 18 µg glycopyrrolate / 9.6 µg formoterol bdd
- 9.6 µg formoterol / 320 µg budesonide bdd
With regard to this guideline module, the first two groups are combined in the analysis, and the fourth group will be disregarded as this therapy is not relevant to the PICO.
Results
Exacerbation reduction (crucial outcome measure)
Pooled analysis of Mammen (2020), which included four RCTs (Aaron, 2007; Fergusson, 2018; Lipson, 2018; Papi, 2018) and Rabe (2020) was performed, evaluating the frequency of acute exacerbations of COPD (AECOPD). Included studies compared triple therapy with LABA/LAMA therapy. The pooled estimate showed a reduction in the frequency of AECOPD with 27% for triple therapy compared to dual therapy with LABA/LAMA (RR 0.73 (95% CI 0.65 to 0.82)) (Figure 1). This difference fulfills the threshold for a clinically important effect as defined by the working group (see the section ‘Search and select’) and is therefore deemed to be clinically relevant. The confidence interval crosses the border of clinical relevance and therefore the effect is imprecise. Results were regarded as consistent.
Figure 1 Exacerbation reduction
Mortality (crucial outcome measure)
A meta-analysis (Mammen, 2020) including 4 RCTs (Aaron, 2007; Fergusson, 2018; Lipson, 2018; Papi, 2018) and the RCT of Rabe (2020) showed a risk ratio for mortality for triple therapy versus dual therapy with LABA/LAMA (0.67 (95% CI 0.52 to 0.88, 5 studies, 1,3494 patients)) Figure 2). This difference fulfills the threshold for a clinically important effect as defined by the working group (see the section ‘Search and select’) and is therefore likely clinically relevant.
Figure 2 Mortality
Pneumonia (crucial outcome measure)
In the systematic review by Mammen (2020) 3 RCTs (Fergusson, 2018; Lipson, 2018; Papi, 2018) evaluated the frequency of pneumonia, as well as the RCT of Rabe (2020). There were 447 events (7,691 patients) in the ICS/LABA/LAMA group and 182 events (5,583 patients) in the LABA/LAMA group. This revealed a 55% increased risk of pneumonia in triple therapy when compared with LABA/LAMA therapy (RR 1.55 (95% CI 1.25 to 1.93)) (Figure 3). This difference fulfills the threshold for a clinically important effect as defined by the working group (see the section ‘Search and select’) and is likely clinically relevant.
Figure 3 Pneumonia
Quality of life (SGRQ-score) (important outcome measure)
No results on CCQ or CAT were found.
The SR by Zayed (2019) included two studies that reported on SGQR. Rabe (2020) also reported on SGQR. Pooled analysis shows improved changes in SGRQ-score from baseline (-1.68 (95% CI -2.22 to -1.15, N=3 studies) (Figure 5). As SGRQ changes from baseline do not fulfill the threshold of a clinically relevant effect as defined by the working group (>4 units, see the section ‘Search and select’) this effect is therefore likely not clinically relevant.
Figure 4 Quality of life
Treatment emergent adverse events (important outcome measure)
Pooled analysis (Mammen 2020) included 4 RCTs (Aaron, 2007; Fergusson, 2018; Lipson, 2018; Papi, 2018) comparing adverse events. There were 3521 events in 5626 patients using ICS/LABA/LAMA and 2068 events in 3611 patients using LABA/LAMA. There was therefore no clinically relevant difference in adverse events between groups (RR 1.01 (95% CI 0.94 to 1.09)) (Figure 6). Rabe (2020) reported on local effects of glucocorticoids (dysphonia and candidiasis), with a lower incidence in the glycopyrrolate–formoterol group than in the treatment groups that received an inhaled glucocorticoid (P<0.05 for all comparisons),
whereas the incidence of other systemic effects of glucocorticoids (diabetes mellitus,
bone fracture, and ocular effects) were similar across treatment groups (P>0.05 for all
comparisons. No gross results were reported on adverse effects, therefore these could not be pooled with the results from Mammen (2020).
Figure 5 Treatment-emergent adverse events
Hospital admissions (important outcome measure)
In the systematic review by Mammen (2020) only 1 study (Aaron, 2007) evaluated this outcome; 20/72 patients using ICS/LABA/LAMA were admitted to hospital, whereas 48/148 patients using LABA/LAMA were admitted (RR 0.86 (95% CI 0.55 to 1.33)). This difference does not fulfill the threshold for a clinically important effect as defined by the working group (see the section ‘Search and select’).
FEV1 (important outcome measure)
A systematic review (Zayed et al. 2019) compared change of FEV1 in liters at the longest follow‐up period provided by the studies. Three RCTs (Fergusson, 2018; Lipson, 2018; Papi, 2018) were included om the meta-analysis. Mean change in FEV1 between ICS/LAMA/LABA group and LABA/LAMA group revealed a small difference: 0.03 liters (95% CI 0.01 to 0.06, n=3 studies) (Figure 7). This difference does not fulfill the threshold of a clinically relevant effect as defined by the working group (see the section ‘Search and select’).
Figure 6 FEV1 (from: Zayed 2019)
Level of evidence of the literature
Exacerbation reduction (crucial outcome measure)
The level of evidence regarding the outcome measure exacerbation reduction started at high (systematic review of RCTs, RCTs) and was downgraded by 1 level because of imprecision (confidence interval overlaps with border of clinical relevance).
Mortality (crucial outcome measure)
The level of evidence regarding the outcome measure mortality started at high (systematic review of RCTs) and was not downgraded.
Pneumonia (crucial outcome measure)
The level of evidence regarding the outcome measure pneumonia started at high (systematic review of RCTs) and was not downgraded.
Dyspnea (important outcome measure)
The level of evidence regarding the outcome measure dyspnea could not be assessed .
Quality of life (important outcome measure)
The level of evidence regarding the outcome measure quality of life (SGRQ-score) started at high (systematic review of RCTs) and was not downgraded.
Adverse events (important outcome measure)
The level of evidence regarding the outcome measure adverse events started at high (systematic review of RCTs) and was downgraded by one level because of risk of bias and imprecision.
Hospital admissions (important outcome measure)
The level of evidence regarding the outcome measure hospital admissions started at high (systematic review of RCTs) and was downgraded by 3 levels because of imprecision (confidence interval includes both sides of the minimal clinically relevant difference).
FEV1 (important outcome measure)
The level of evidence regarding the outcome measure FEV1 started at high (systematic review of RCTs) and was not downgraded.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Is the addition of inhaled corticosteroids in addition to LABA and LAMA in patients with COPD effective and safe?
P: patients COPD-patients
I: intervention LABA+LAMA+ICS
C: control LABA+LAMA
O: outcome exacerbation reduction, mortality, pneumonia, dyspnea (subdomains CAT-
score*/CCQ-score*), quality of life (CAT-
score, CCQ-score, SGRQ-score*), adverse events
(AEs), hospital admissions, FEV1 *
As not all trials reported serious adverse events, and because also minor events are relevant in decision making regarding this question, the working group decided to include only ‘adverse events’ as an outcome variable.
*Abbreviations:
LABA: long-acting beta agonists
LAMA: long-acting muscarinic antagonists
CAT: COPD Assessment Test
CCQ: Clinical COPD Questionnaire
SGRQ: St. George´s respiratory questionnaire
FEV1: forced expiratory volume in the first second (liters)
Relevant outcome measures
The guideline development group considered exacerbation reduction, mortality and pneumonia as a crucial outcome measure for decision making , quality of life (SGRQ-score, CAT-score, CCQ-score), adverse events, hospital admissions and lung function improvement (FEV1) as important outcome measures for decision making.
The working group defined for some variables a minimal clinically (patient) important difference (for details, see introduction):
- Exacerbation reduction: ≥20%
- Mortality: ≥10% difference in relative risk
- Pneumonia: ≥20% difference in relative ris
- CAT-score: >2 units
- CCQ-score: >0.4 units
- SGRQ-score: ≥4 units
- Hospital admissions: ≥20% difference in relative risk
- Adverse events: ≥25% difference in relative risk
- FEV1: >100 ml
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 11-3-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1132 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews comparing the use of LABA, LAMA and ICS (triple) with the use of LABA and LAMA (dual) in COPD-patients. 44 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 42 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 2 studies were included. As the included systematic reviews included RCTs until June 2019, additional RCTs were selected from 1-1-2019 until 11-3-2021. RCTs were selected based on the same abovementioned criteria: RCTs, comparing the use of LABA, LAMA and ICS with use of LABA and LAMA in COPD-patients. Seventeen studies were initially selected based on title and abstract screening. Sixteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Ferguson, Gary T., Klaus F. Rabe, Fernando J. Martinez, Leonardo M. Fabbri, Chen Wang, Masakazu Ichinose, Eric Bourne, Shaila Ballal, Patrick Darken, Kiernan DeAngelis, Magnus Aurivillius, Paul Dorinsky, and Colin Reisner. 2018. Triple Therapy with Budesonide/Glycopyrrolate/Formoterol Fumarate with Co-Suspension Delivery Technology versus Dual Therapies in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (KRONOS): A Double-Blind, Parallel-Group, Multicentre, Phase 3 Randomised Controlled Trial. The Lancet. Respiratory Medicine 6(10):74758. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30327-8.
- Jones, Paul W., Kai M. Beeh, Kenneth R. Chapman, Marc Decramer, Donald A. Mahler, and Jadwiga A. Wedzicha. 2014. Minimal Clinically Important Differences in Pharmacological Trials. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 189(3):25055. doi: 10.1164/rccm.201310-1863PP.
- Lipson, David A., Frank Barnhart, Noushin Brealey, Jean Brooks, Gerard J. Criner, Nicola C. Day, Mark T. Dransfield, David M. G. Halpin, MeiLan K. Han, C. Elaine Jones, Sally Kilbride, Peter Lange, David A. Lomas, Fernando J. Martinez, Dave Singh, Maggie Tabberer, Robert A. Wise, and Steven J. Pascoe. 2018. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. New England Journal of Medicine 378(18):167180. doi: 10.1056/NEJMoa1713901.
- Mammen, Manoj J., David R. Lloyd, Sandeep Kumar, Anum S. Ahmed, Vandana Pai, Rajesh Kunadharaju, Shilpi Gupta, Linda Nici, Shawn D. Aaron, and Paul E. Alexander. 2020. Triple Therapy versus Dual or Monotherapy with Long-Acting Bronchodilators for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of the American Thoracic Society 17(10):130818. doi: 10.1513/AnnalsATS.202001-023OC.
- Martinez, Fernando J., Klaus F. Rabe, Gary T. Ferguson, Jadwiga A. Wedzicha, Dave Singh, Chen Wang, Kimberly Rossman, Earl St. Rose, Roopa Trivedi, Shaila Ballal, Patrick Darken, Magnus Aurivillius, Colin Reisner, and Paul Dorinsky. 2021. Reduced All-Cause Mortality in the ETHOS Trial of Budesonide/Glycopyrrolate/Formoterol for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized, Double-Blind, Multicenter, Parallel-Group Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 203(5):55364. doi: 10.1164/rccm.202006-2618OC.
- Rabe, Klaus F., Fernando J. Martinez, Gary T. Ferguson, Chen Wang, Dave Singh, Jadwiga A. Wedzicha, Roopa Trivedi, Earl St. Rose, Shaila Ballal, Julie McLaren, Patrick Darken, Magnus Aurivillius, Colin Reisner, and Paul Dorinsky. 2020. Triple Inhaled Therapy at Two Glucocorticoid Doses in Moderate-to-Very-Severe COPD. New England Journal of Medicine 383(1):3548. doi: 10.1056/NEJMoa1916046.
- Suissa, Samy, Sophie DellAniello, and Pierre Ernst. 2012. Long-Term Natural History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Severe Exacerbations and Mortality. Thorax 67(11):95763. doi: 10.1136/thoraxjnl-2011-201518.
- Suissa S. Number needed to treat in COPD: exacerbations versus pneumonias. Thorax. 2013 Jun;68(6):540-3. doi: 10.1136/thoraxjnl-2012-202709. Epub 2012 Nov 2. PMID: 23125170.
- Zayed, Yazan, Mahmoud Barbarawi, Babikir Kheiri, Tarek Haykal, Adam Chahine, Laith Rashdan, Kewan Hamid, Saira Sundus, Momen Banifadel, Ahmed Aburahma, Ghassan Bachuwa, and Arul Chandran. 2019. Triple versus Dual Inhaler Therapy in Moderate-to-Severe COPD: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. The Clinical Respiratory Journal 13(7):41328. doi: 10.1111/crj.13026.
Evidence tabellen
Research question: In which patients with COPD, otherwise optimally treated with two types of long-acting bronchodilation, is additional treatment with inhaled corticosteroids (contra)indicated?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Mammen, 2020
(study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to June 2019
A: Aaron, 2007 B: Fergusson, 2018 C: Lipson, 2018 D: Papi, 2018
Study design: A: RCT, double-blind, placebo-controlled, parallel group, phase 3 B: RCT, multicenter, double-blind, parallel group C: RCT, multicenter, double-blind, parallel group, phase 3 D: RCT, double-blind, double-dummy, parallel-group
Setting and Country: A: Canada B: international C: international D: international
Source of funding and conflicts of interest: supported by the American Thoracic Society Guideline and Document Development Programme
Source of funding and conflicts of interest of individual studies: A: not for profit B: private for profit C: private for profit D: private for profit (funded by Chiesi) |
Inclusion criteria
PICO parameters guided the inclusion criteria
Population Patients with symptomatic COPD who complain of dyspnea and/or exercise intolerance
Inclusion FEV1 postbronchodilator A: <65% B: <80% C: <50% D: <50%
N=2 included patients with at least 1 exacerbation in previous year
N=3 excluded patients with a current diagnosis of asthma, for 1 study: no exclusion criteria reported
Interventions triple therapy with ICS/LABA/LAMA
Comparator dual LABA/LAMA therapy
Outcomes (critical) 1. frequency of pneumonias 2. hospitalisations 3. Frequency / severity of exacerbations 4. exercise capacity 5. ICU admissions 6. dyspnea score 7. quality of life 8. adverse events Exclusion criteria SR: not mentioned
4 studies included
Important patient characteristics at baseline: N, mean age A: 145 cases, 67.5 yrs.; 148 controls, 67.6 yrs. B: 640 cases, 64.9 yrs.; 627 controls, 65.1 yrs. C: 4151 cases, 65.3 yrs.; 2070 controls 65.2 yrs. D: 764 cases, 64.4 yrs.; 768 controls, 64.5 yrs.
Sex: A: cases: 57.9% male; controls: 57.4% male B: cases: 71.2%; controls: 68.8% C: cases: 67% male; controls: 66% male D: cases: 72% male; controls 72% male
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention:
A: tiotropium + fluticasone 500 µg/salmeterol B: budesonide 1280 µg/glycopyrrolate/formoterolfumarate C: fluticasonfuroate 100 µg + umeclidinium + vilanterol D: beclomethasone dipropionate 348 µg / formoterolfumarate + glycopyrronium
|
Describe control:
A: tiotropium + salmeterol B: glycopyrrolate / formoterolfumarate C: umeclidinium / vilanterol D: indacaterol + glycopyrronium
|
End-point of follow-up:
A: 1 year B: 24 weeks C: 52 weeks D: 52 weeks
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: not reported B: not reported C: not reported D: not reported
|
AECOPD Defined as: requiring antibiotics and/or oral steroids or hospitalisation Effect measure: Rate Ratio (95% CI): A: 0.78 (95% CI 0.59 to 1.03) B: 0.48 (95% CI 0.37 to 0.62) C: 0.75 (95% CI 0.70 to 0.80) D: 0.85 (95% CI 0.72 to 0.99)
Pooled effect (random effects mode): 0.71 (95% CI 0.59 to 0.86) favoring triple therapy Heterogeneity (I2): 78%
Pneumonia (no definition mentioned) Effect measure: Risk Ratio (95% CI): A: - B: 1.17 (95% CI 0.51 to 3.14) C: 1.63 (95% CI 1.31 to 2.03) D: 1.04 (95% CI 0.62 to 1.75)
Pooled effect (random effects model): 1.41 (95% CI 1.05 to 1.89) favoring dual therapy Heterogeneity (I2): 28%
Hospital admissions (no definition mentioned)
Effect measure: Risk Ratio (95% CI): A: 0.86 (95% CI 0.55 to 1.33) B: - C: - D: -
Pooled effect: NA
Mortality (no definition mentioned) Effect measure: Risk Ratio (95% CI): A: 1.03 (95% CI 0.26 to 3.99) B: 1.96 (95% CI 0.49 to 7.79) C: 0.64 (95% CI 0.42 to0.97) D: 0.77 (95% CI 0.40 to 1.46)
Pooled effect (random effects model: 0.73 (95% CI 0.53 to 1.02) favoring triple therapy Heterogeneity (I2):0%
Treatment emergent adverse events (no definition mentioned) Effect measure: Risk Ratio (95% CI): A: 1.41 (95% CI 0.89 to 2.25) B: 1.20 (95% CI 0.93 to 1.55) C: 1.01 (95% CI 0.98 to 1.05) D: 0.95 (95% CI 0.89 to 1.03)
Pooled effect (random effects model): 1.01 (95% CI 0.94 to 1.09) favoring dual therapy Heterogeneity (I2): 51%
|
Brief description of author’s conclusion: in patients with COPD who complain of dyspnea and/or exercise intolerance, triple therapy is not superior to maintenance long-acting bronchodilator therapy, except in patients with a history of one or more exacerbations in the past year, in whom the benefits of reduction in AECOPD outweigh the increased risk of pneumonia
Reviewing done by expert panel. Unclear whether this was done by experts independently.
Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading
AECOPD Moderate certainty in effect estimates, reasons for downgrading not mentioned
Pneumonia High certainty in effect estimates, based on
Hospital admissions Moderate certainty in effect estimates, reasons for downgrading not mentioned
Mortality Moderate certainty in effect estimates, reasons for downgrading not mentioned
Adverse events Low certainty in estimates of effect, reasons for downgrading not mentioned
Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question
Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroupanalysis)
A: not industry funded B: industry funded C: industry funded D: industry funded
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Rabe, 2020 |
Type of study: RCT
Setting and country: pulmonology department, 26 countries (Argentina, Australia, Austria, Belgium, Canada, Chile, China, Czech Republic, France, Germany, Hungary, Italy, Japan, Mexico, the Netherlands, New Zealand, Peru, Poland, Russia, Serbia, South Africa, Spain, Sweden, Taiwan, the UK and USA)
Funding and conflicts of interest: From LungenClinic Grosshansdorf and Christian-Albrechts University Kiel, Airway Research Center North, German Center for Lung Research (DZL), Grosshansdorf, Germany (K.F.R.); the Joan and Sanford I. Weill Department of Medicine, Weill Cornell Medicine, New York (F.J.M.); the Pulmonary Research Institute of Southeast Michigan, Farmington Hills (G.T.F.); the National Clinical Research Center for Respiratory Diseases, China–Japan Friendship Hospital, Beijing (C.W.); the Medicines Evaluation Unit, University of Manchester, Manchester University NHS Foundation Hospitals Trust, Manchester (D.S.), and the National Heart and Lung Institute, Imperial College London, London (J.A.W.) — both in the United Kingdom; AstraZeneca, Durham, NC (R.T., P. Dorinsky); AstraZeneca, Morristown, NJ (E.S.R., S.B., P. Darken, C.R.); AstraZeneca, Gaithersburg, MD (J.M.); and Astra- Zeneca, Gothenburg, Sweden (M.A.). Address reprint requests to Dr. Rabe at LungenClinic Grosshansdorf, Wöhrendamm 80, 22927 Grosshansdorf, Germany, or at k .f .rabe@ lungenclinic .de. |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: 4,258 (two intervention groups combined) Control: 2,120
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 64.6 (7.6) C: 64.8 (7.6)
Sex: I: 60.0% M C: 58.7% M
FEV1 ± SD: I: 43 (10) C: 43.5 (10.2)
Use of ICS at baseline (%): I: 80.6% C: 80.5%
Exacerbation rate previous year ± SD: I: 1.7 (0.8) C: 1.7 (0.8)
Groups comparable at baseline? Yes
|
52 weeks of
|
52 weeks of 18 μg of glycopyrrolate and 9.6 μg of formoterol fumarate twice daily (n=2,120)
|
Length of follow-up: 52 weeks
Loss-to-follow-up: Intervention: 46 (1%) Reasons (describe) 46 Were lost to follow-up
Control: 19 (0.8%) Reasons (describe) 19 were lost to follow-up
Incomplete outcome data: Intervention: 36 (0.8%) Reasons (describe) had no data obtained before discontinuation of treatment
Control: 18 (0.8%) Reasons (describe) had no data obtained before discontinuation of treatment
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Exacerbation rate (rates of exacerbations were analyzed by means of negative binomial regression): Rate ratio (LAMA/LABA, n=413, vs ICS320/LAMA/LABA, n=431): 0.75 (95% CI 0.61 to 0.94) Rate ratio (LAMA/LABA, n=413 vs ICS160/LAMA/LABA): 0.76 (95% CI 0.61 to 0.95)
|
Large clinical trial with subgroup analysis that was relevant to PICO (patients who did not use ICS at screening). |
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Research question: In which patients with COPD, otherwise optimally treated with two types of long-acting bronchodilation, is additional treatment with inhaled corticosteroids (contra)indicated?
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Mamman, 2020 |
Yes
Question is PICO guided |
Yes
Medline, Embase and Cochrane were searched |
No
Reasons for exclusion are not mentioned
|
Yes |
Not applicable |
Yes
Risk of bias table is included |
Yes
Patient characteristics and intervention are similar I2 statistical tests were performed
|
Yes
Fewer then 10 studies were included |
No
Funding for included studies is not indicated |
|
Zayed, 2019 |
No
Question is not PICO guided |
No
Search strategy is not documented Medline, Embase and Cochrane were searched
|
Yes
Reasons for exclusion are mentioned, although not per individual study |
Yes |
Not applicable
|
Yes
Risk of bias table is included |
Yes
Patient characteristics and intervention are similar I2 statistical tests were performed |
Yes
Funnel plot was presented |
No
|
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Rabe, 2020 |
Definitely yes;
Reason: Central randomization with computer generated random numbers |
Definitely yes;
Reason: Opaque, sealed envelopes were used and opened by an independent researcher. |
Probably yes;
Reason: Patients, health care providers and outcome assessors blinded (blinding of data collectors and analysts not reported) |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group. Adequate imputation methods (multiple imputation) were used. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Probably no;
Reason: Patients who used ICS before screening were included, no washout period was applied |
Some concerns |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-08-2023
Laatst geautoriseerd : 31-08-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met COPD.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
- Dr. F. (Folkert) Brijker, longarts, werkzaam in het Spaarne Gasthuis te Haarlem, NVALT (voorzitter, vanaf oktober 2022)
- Dr. J.S. (Jaring) van der Zee, longarts, NVALT (voorzitter, tot oktober 2022)
- Dr. W.H. (Wouter) van Geffen, longarts, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden te Leeuwarden, NVALT
- Drs. R. (Renée) van Snippenburg, werkzaam bij Ksyos en waarnemend longarts, NVALT
- Dr. J.C.C.M. (Hans) in ’t Veen, longarts, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVALT
- M. (Moniek) Wouters, longarts, werkzaam in het Ziekenhuis Gelderse Vallei te Arnhem, NVALT
- Prof. H.A.M. (Huib) Kerstjens, hoogleraar longziekten, longarts, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVALT (vanaf oktober 2022)
- J. (Jeanine) Antons, longarts, werkzaam in het RadboudUMC te Nijmegen, NVALT (vanaf oktober 2022)
- Drs C.L.Y. (Chantal) Knoops, AIOS longgeneeskunde, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven (vanaf oktober 2022)
- Prof. J.W.M. (Jean) Muris, huisarts, werkzaam bij de Universiteit Maastricht, lid van de NHG-Expertgroep CAHAG, NHG
- Drs. E.R. (Erik) van der Meijs, apotheker, KNMP
- W.J.M. (Walter) van Litsenburg, verpleegkundig specialist longgeneeskunde, Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, V&VN
- Dr. M.J.H. (Maurice) Sillen, fysiotherapeut, werkzaam bij CIRO, KNGF
- R.A. (Renée) Kool, projectleider, Longfonds
- R. (Ramona) Leysner, diëtiste, Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
- Drs. M. (Menno) Wagenaar, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
- J. (Johan) Smit, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
Met ondersteuning van
- Dr. M. (Margriet) Moret, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. N. (Nicole) Verheijen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en longarts
- Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Inbreng patiëntenperspectief
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Brijker (voorzitter, vanaf oktober 2022) |
Longarts Spaarne Gasthuis |
Voorzitter sectie COPD NVALT. Dit is een onbetaalde functie binnen de longartsenvereniging NVALT. Lid regionale kwaliteitscommissie COPD/astma. Deze Commissie heeft 2x per jaar vergadering a 2 uur per keer in de avonduren en hiervoor ontvang ik onkostenvergoeding. Docent CASPIR cursussen. dit betreft scholing voor spirometrie voor huisartsen en POH-ers in de regio. Dit vindt een aantal keer per jaar plaats (<5 keer) in de avonduren en hiervoor ontvang ik een onkostenvergoeding |
Geen |
Geen |
|
*Van der Zee (voorzitter, tot oktober 2022) |
Longarts OLVG Amsterdam 0,2FTE tot 1-1-2020 Longarts Amsterdam UMC, locatie AMC, 0,2 FTE |
Lid MEC-U Locatie Nieuwegein, onkosten vergoeding Lid Gezondheidsraad Commissie Gespoten PUR, onkosten vergoeding Incidenteel medische expertises (o.a. DAS, ARAG, Triage, de Rechtspraak), betaald 2019 Speakers fee, Astra-Zeneca, Novartis, Chiesi 2019 1x Ad hoc Advies m.b.t. biologicals bij astma, GSK, betaald |
Geen |
Geen advieswerk tijdens het richtlijnontwikkeltraject |
|
Van Geffen |
Longarts Medisch Centrum Leeuwarden, maatschap Friese Longartsen |
Editorial board Cochrane Airways: Onbetaald Commisie Bronkhorst Nvalt: Onbetaald Richtlijn Commissie NVALT NSCLC: Onbetaald |
Deelname aan een investigator initiated onderzoek firma Novartis. financiering is overgemaakt aan UMCG (2017 beëindigd). Voor de bedrijven Chiesi, Roche, Boehringer en AstraZeneca deelname aan adviesraden betreffende oncologie. Deze gingen niet over COPD of biologicals. De hiervoor gebruikelijke CGR vergoeding werd geweigerd. Chiesi en Boehringer waren wel COPD, maar niet in de laatste 1.5 jaar. |
Geen advieswerk op gebied van COPD of biologicals tijdens het richtlijnontwikkeltraject |
|
In 't Veen |
Longarts bij In 't Veen Longarts BV. Verbonden aan de vakgroep longziekten en STZ expertisecentrum Astma, COPD & Respiratoire Allergie van het Franciscus Gasthuis en Vlietland, Rotterdam. |
Onbetaald: Opleider longziekten Franciscus Gasthuis en Vlietland Lid Concilium Opleiding NVALT Lid Vrij Ademen Akkoord namens NVALT Betrokken longarts bij Schone Lucht Akkoord Lid Move2Improve Lid werkgroep Ziektelastmeter; Generiek en COPD (afgerond) Voorzitter StichtingRoLeX (Rotterdam Leeuwarden eXpertise voor obstructieve longzieken), een stichting die nascholing voor longartsen (i.o.) verzorgd. Bestuurslid LAN Betaald: Longfunctiebeoordelaar Huisartsenlaboratorium STAR-SHL NHG richtlijn COPD namens NVALT Adviseurschap m.b.t. astma: Sanofi, GSK, Boehringer Ingelheim, Chiesi. (laatste 2 jaar (datum invullen 30-6-19) geen persoonlijke betrokkenhied als adviseur bij COPD gerelateerde issues, mede vanwege mijn betrokkenheid bij de NHG richtlijn). Speakers Bureau: Chiesie, Novartis, Boehringer Ingelheim, Inhalatie Technologie Werkgroep Health Agency Stichting RoLeX Sanofi |
Ik beoordeel longfuncties voor een huisarts laboratorium, en heb adviseurschap verricht voor diverse farmaceutische firma's. Er is nooit advies gegeven door mij over medicamenteuze COPD-behandeling, ook niet over biologicals. het genoemde adviseurschap is inmiddels meer dan 3-4 jaar geleden beëindigd. Zie eerder. Research faculty grants, (subsidiegevers Boehringer, Chiesi, Teva, Franciscus wetenschapsbureau) m.b.t. onderzoek bij astma en COPD, via ons expertisecentrum. Van belang hierbij is dat al het onderzoek niet medicatie-gerelateerd is. Zie boven bij onbetaald: Ik ben betrokken bij de bevordering van luchtkwaliteit en als zodanig word ik af en toe geconsulteerd met betrekking tot het schone Lucht Akkoord, een nationaal (door de overheid in gang gezet) platform dat maatregelen hierover in kaart brengt. Voorts ben ik betrokken bij het Vrij Ademen Akkoord, dat oa vanuit LAN, Longfonds, NRS en NVALT aandacht vraagt voor de (toekomstige) patient met een longziekte. |
Geen advieswerk over COPD of biologicals tijdens ontwikkeltraject van de richtlijn. Geen uitwerking van uitgangsvragen over longmedicatie of biologicals. |
|
Van Snippenburg |
Waarnemend Longarts; |
Secretaris Sectie COPD NVALT, onbetaald Werkgroep longen Huisartsen Utrecht Stad, betaald
|
Geen |
Geen |
|
Antons (vanaf oktober 2022) |
Longarts Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kerstjens (vanaf oktober 2022) |
Hoogleraar longziekten UMCG, 1,0 FTE |
"Voorzitter Noordelijke CARA Stichting. Subsidiegevend orgaan. Onbetaald - Lid RvT bureau bijwerkingen geneesmiddelen LAREB. Betaald aan UMCG - Vz Stichting BEBO. Onafhankelijke METc. Betaald aan UMCG (per 1-1-2023 vz) - Vice-vz Netherlands Respiratory Society. Stichting ter bevordering van wetenschap en wetenschapsklimaat Longziekten NL. Onbetaald. (per 1-1-2023 vz).
Op afroep (geen vaste contracten of afspraken) deelname aan adviesraden van farmaceutische industrieën, en betaling voor lezingen: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis. Alles betaald aan UMCG." |
"Geen persoonlijk financieel belang; alles wat er door mij binnenkomt wordt betaald aan UMCG. En krijg ik ook in tweede instantie nooit wat van. 2. Geen dienstverband 3. Betaald adviseurschappen zie bij overige item over nevenwerkzaamheden voor AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis. 4. Geen directe fianicee belangen of via aandelen of opties. 5. Geen patenten"
"Veel gesponsord onderzoek, o.a. ZonMW VWS Innovatiefonds verzekeraars Industrie: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis." |
restricties ten aanzien van besluitvorming met betrekking tot modules over medicatie |
|
Knoops (vanaf oktober 2022) |
AIOS longziekten, Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Tazmi (tot oktober 2020) |
Verpleegkundig specialist - werkzaam bij Laurens locatie Intermezzo |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Jaarsveld |
Adviseur Zorg bij Longfonds |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Muris |
Hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht |
Vervangende werkzaamheden huisartspraktijk Geulle (betaald) |
Geen |
Geen |
|
Van der Meijs |
Apotheker, sinds 1 februari niet meer praktiserend lid namens de KNMP |
SIG-long (SIG = specialist interest group) van KNMP – vacatiegeld |
Geen |
Geen |
|
Van Litsenburg (vanaf oktober 2020) |
Verpleegkundig specialist astma en COPD 36 uur per week 24-uurs thuiszorgverpleegkundige 24 uur per week |
Bestuurslid IMIS (inhalatiemedicatie instructie school) 2u per week Coördinator IMIS Zuid Nederland IMIS trainer Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen Kernteam Picasso voor COPD (momenteel niet actief) Werkgroeplid palliatieve richtlijn COPD |
Kernteamlid Picasso (niet actief) |
Geen |
|
Leysner |
dietist Merem medische revalidatie in Hilversum" |
Incidenteel scholing geven aan studenten hogeschool Holland; betaald |
Geen |
Geen |
|
Wouters |
Bij aanvang AIOS longziekten, Rijnstate Ziekenhuis en thans longarts Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Wagenaar |
Longervaringsdeskundige bij het Longfonds Geen betaalde functies |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kool |
Projectleider Zorgveld, Longfonds |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Sillen |
Resultaatverantwoordelijk fysiotherapeut CIRO+, expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen Horn |
Bestuurslid Vereniging voor Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie (vacatievergoeding) Extern adviseur Fontys Hogeschool Eindhoven (betaald) Gastdocent Saxion Hogeschool, Enschede en Hogeschool van Amsterdam (betaald) |
Geen |
Geen |
|
Smit |
Longervaringsdeskundige Longfonds (vrijwilligerswerk) |
Geen |
Geen |
Geen |
Implementatie
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief doordat een afgevaardigde patiëntenvereniging zitting nam in de werkgroep. De inbreng van de afgevaardigden is tevens verwerkt in de verslagen hiervan. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Longfonds en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met COPD. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVALT, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVALT, V&VN Longverpleegkundigen, het Longfonds, NHG, NAPA en KNMP via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
De werkgroep heeft uitgebreid over de belangrijkste uitkomstmaten voor de te bespreken interventies gediscussieerd. Het werd wenselijk geacht de set uitkomsten over de verschillende modules waar mogelijk hetzelfde te houden, en zeker met de zelfde minimale klinisch relevante verschillen. Bij specifieke interventies werden soms specifieke relevante uitkomsten toegevoegd. Voor sommige parameters kon geen referentie gevonden worden en werd als onderstaand beschreven een consensus standpunt ingenomen. De werkgroep onderkent dat de absolute risico reductie klinisch beter interpretabel is dan de relatieve, maar kon voor onvoldoende studies die getallen er bij vinden en hield dus vast aan de relatieve risico’s, met toelichting waar mogelijk.
• Exacerbation reduction: ≥20% (Jones, 2014; Chapman 2013)
• Pneumonia: ≥20% difference in relative risk
• Hospital admissions: ≥20% difference in relative risk
• Mortality: ≥10% difference in relative risk
• SGRQ-score: ≥4 units (Jones, 2014)
• CAT-score: >2 units (Kon 2014)
• CCQ-score: >0.4 units
• FEV1: >100 ml (Donohue 2005; Jones, 2014)
• Adverse events: ≥25% difference in relative risk
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module 1.1 Gebruik van inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij COPD |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 1.2 Triple therapie in 1 vs in meerdere devices bij COPD |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 1.3 Onderhoudsantibiotica bij COPD
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 1.4 Poliklinische behandeling van een COPD-longaanval |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 1.5 Biologicals bij COPD |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
|
|
Module 2.1 Fysiotherapie in de eerste lijn
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 2.2 tweede en derdelijnsrevalidatie bij COPD
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 2.3 Voeding bij COPD
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 3.1 Zuurstoftherapie bij COPD
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 3.2 Longvolumereductie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
|
|
Module 3.3 Chronische beademing bij COPD
|
n.v.t. |
Verwijzing naar andere richtlijn |
|
Module 4 COPD zelfmanagement
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 5 E-health
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten) en dat het een nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Het inzetten van digitale zorgtoepassingen zal zijn georganiseerd op lokaal/regionaal niveau en daarom worden op landelijk niveau geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Chapman KR, Bergeron C, Bhutani M, et al. Do we know the minimal clinically important
difference (MCID) for COPD exacerbations? COPD 2013;10(2):243-9.
DOI:10.3109/15412555.2012.733463.
Donohue JF. Minimal clinically important differences in COPD lung function. COPD
2005;2(1):111-124. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17136971).
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Jones PW, Beeh KM, Chapman KR, Decramer M, Mahler DA, Wedzicha JA. Minimal clinically
important differences in pharmacological trials. Am J Respir Crit Care Med
2014;189(3):250-5. DOI: 10.1164/rccm.201310-1863PP.
Kon SS, Canavan JL, Jones SE, et al. Minimum clinically important difference for the COPD
Assessment Test: a prospective analysis. Lancet Respir Med 2014;2(3):195-203. DOI:
10.1016/S2213-2600(14)70001-3.
Kocks JW, Tuinenga MG, Uil SM, van den Berg JW, Stahl E, van der Molen T. Health status
measurement in COPD: the minimal clinically important difference of the Clinical
COPD Questionnaire. Respir Res 2006;7(1):62.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.