Wat dient een patiënt minimaal te weten bij een contourherstellende ingreep?

Indicatie

De patiënt moet bewust worden gemaakt dat contourherstellende post-bariatrische plastische chirurgie primair gericht is op het wegnemen van functionele klachten en het herstel van functie.

Functie en esthetiek

Bij post-bariatrische contourherstellende chirurgie gaat het zowel om verbetering van het uiterlijk (esthetiek) en bovenal – en meestal voornamelijk – om verbetering van de functie van het lichaam, zodat activiteiten als bewegen, werken, sporten en seksualiteit makkelijker of beter verlopen. Verbeterde functie en een verbeterd uiterlijk gaan vaak, maar niet in alle gevallen, samen. Het is de taak van de plastische chirurg om hierop te wijzen en een realistisch beeld van het te verwachten resultaat te schetsen, vooral in gevallen waar verbetering van het uiterlijk minder goed haalbaar lijken te zijn. Dit is belangrijk om teleurstelling van patiënt hierover zoveel mogelijk te voorkomen.

Vergoeding door de Zorgverzekering

Vergoeding van de meeste contourherstellende post-bariatrische ingrepen is in Nederland afhankelijk van toestemming van de zorgverzekeraar.

De patiënt moet op de hoogte worden gesteld van het feit dat er een essentieel verschil bestaat tussen de medische indicatie voor contourherstellende chirurgie op basis van klachten en de vergoeding van de ingreep door de zorgverzekeraar.

Op dit moment hanteren de diverse zorgverzekeraars verschillende criteria voor vergoeding, mede afhankelijk van het gekozen pakket (basis of aanvullend). Tot de gehanteerde criteria behoren op dit moment de Pittsburgh Rating Scale (Song et al, 2005) en de Body Mass Index (BMI). Vaak stellen zorgverzekeraars een BMI van <35 als eis. Sommige zorgverzekeraars vragen fotomateriaal ter beoordeling. Afwijzing door de zorgverzekeraar kan leiden tot teleurstellingen bij de patiënt. De patiënt dient hierover adequate inlichtingen te krijgen.

Preoperatieve voorbereiding

• een goede voedingstoestand is belangrijk om de kans op problemen bij de postoperatieve wondgenezing zo klein mogelijk te houden. De patiënt dient met zijn / haar diëtist overlegd te hebben over de voedingstoestand en de eventuele noodzaak deze te corrigeren;

• de contourherstellende ingreep wordt (onvermijdelijk) afgestemd op het volume / de omvang dat het lichaam van de patiënt op dat moment heeft. Gewichtsverlies of gewichtstoename na de ingreep geven direct veranderingen in het behaalde plastisch chirurgische resultaat. Een patiënt komt chirurgisch-technisch gezien voor post-bariatrische chirurgie in aanmerking bij een stabiel gewricht dat ook op langere termijn als houdbaar beschouwd kan worden. Stabiliteit van het gewicht is voor post-bariatrische chirurgie belangrijker dan een ideaal BMI. Het is de taak van zowel het verwijzend team als van de behandelend plastisch chirurg om dit duidelijk met de patiënt te communiceren;

• de patiënt dient te overleggen met de bariatrisch chirurg en zijn team over de stabiliteit van het gewicht voordat hij/zij wordt verwezen. Voor de verwijzing naar een plastisch chirurg geldt als uitgangspunt dat het gewicht van de patiënt ten minste 12 maanden stabiel behoort te zijn met een tijdsverloop van in principe niet eerder dan 18 maanden na de bariatrische ingreep;

• verwijzing voor post-bariatrische chirurgie kan gebeuren indien een optimaal en stabiel gewicht is bereikt in combinatie met een goede voedingstoestand. Verwijzing kan worden geregeld via het bariatrisch team (meest wenselijke route), maar - uiteraard onder dezelfde voorwaarden - in principe ook via de huisarts. De patiënt dient lokaal te informeren hoe het verwijspatroon naar de plastische chirurg voor post-bariatrische contourherstellende chirurgie is geregeld.

Psychologische screening en begeleiding

Een deel van de populatie patiënten met morbide obesitas, dat in aanmerking komt voor bariatrische chirurgie, voldoet aan de DSM-IV criteria voor AS I of AS II stoornissen, vooral angst- en stemmingsstoornissen. In verband hiermee is een medisch psycholoog verbonden aan ieder bariatrisch team. Het is daarom de taak van de behandelend plastisch chirurg om bij de patiënt en het bariatrisch team te informeren naar eventuele psychoproblematiek rondom de bariatrische ingreep en de situatie op het moment van verwijzing, voor zover deze informatie al niet in de verwijzing zit. Patiënt dient op de hoogte te zijn dat de plastisch chirurg hiernaar zal informeren.

Onderzoek

Een goed advies van de plastisch chirurg zal niet mogelijk zijn zonder lichamelijk onderzoek. De patiënt dient hiervan op de hoogte te zijn en hiermee akkoord te gaan. Dit is voor de plastisch chirurg ook het geschikte moment om de kwaliteit van de huid te beoordelen, littekens ten gevolge van eerdere ingrepen of trauma te inventariseren, smetplekken vast te stellen en de patiënt te wijzen op de aanwezigheid van eventueel aanwezige asymmetrie, waarvan de patiënt zich preoperatief vaak niet bewust is. Asymmetrie is niet altijd volledig operatief corrigeerbaar en dit kan postoperatief bij de patiënt tot teleurstelling leiden indien dit niet vooraf voor de patiënt inzichtelijk is gemaakt.

Indien wordt besloten tot operatie, is het gebruikelijk om de situatie preoperatief en drie maanden na ingreep vast te laten leggen door de medisch fotograaf en op te slaan in het dossier of EPD. De patiënt verleent hier toestemming voor en in het geval van onverzekerde zorg stelt de IGZ dit verplicht.

Operatietechnieken

De patiënt dient op de hoogte te zijn dat er vele operatietechnieken in de contourherstellende chirurgie bestaan en dat er niet zoiets bestaat als de beste operatie. De keuze van de techniek hangt af van diverse factoren, zoals:

• de kwaliteit van de huid en de mate van huidoverschot;

• het gewicht en de BMI;

• de wensen van de patiënt;

• de opleiding en ervaring van de plastische chirurg.

Het is de taak van de behandelend plastisch chirurg om aan de individuele patiënt voorlichting te geven over de diverse operatieve behandelmogelijkheden die geschikt zijn om zijn of haar functionele problemen te verbeteren. Per lichaamsgebied bestaan soms verschillende, maar veelal gelijkwaardige, operatieve behandeltechnieken voor hetzelfde probleem. De mogelijkheden met voor- en nadelen van deze alternatieve operatietechnieken dient aan de orde te komen in het voorlichtingsgesprek. Het is wenselijk dat de plastisch chirurg een folder en/of website heeft, waarop de patiënt de operatietechnieken van betreffende chirurg of kliniek met uitleg kan terugvinden.

Het is soms niet mogelijk alle wensen van de patiënt in een enkele operatie te realiseren. De operatieduur wordt dan te lang en de kans op postoperatieve complicaties neemt daarbij te veel toe. De plastisch chirurg heeft de taak om aan de patiënt uit te leggen welke ingrepen in zijn / haar ervaring nog veilig kunnen worden gecombineerd. Indien meerdere ingrepen noodzakelijk zijn, is het verstandig om minimaal zes en bij voorkeur 12 maanden tijd tussen de ingrepen te nemen om het lichaam de gelegenheid te geven zich te herstellen.

Het verwijderen van overtollige huid geeft onvermijdelijk vaak lange littekens. Deze littekens zijn veelal duidelijk zichtbaar, worden nog al eens breed en kunnen hypertrofie ontwikkelen. Deze littekens zijn niet altijd te verbergen onder kleding. De patiënt dient voorgelicht te worden over de te verwachten littekens en dit mee te laten wegen in zijn / haar beslissing om zich wel of niet volgens een bepaalde techniek te laten opereren.

Tijdens het uitvragen van de plastisch chirurg is het de taak van de patiënt om zo duidelijk mogelijk te zijn over zijn / haar klachten dan wel wensen en verwachtingen. Hoe duidelijker de patiënt is, hoe beter de plastisch chirurg kan aangeven wat voor de betreffende patiënt wel of niet haalbaar is en hoe gerichter de plastisch chirurg zijn advies kan maken. Het gaat bij contourherstellende chirurgie altijd om een op maat gemaakt advies.

Het door de plastisch chirurg beschikbaar gesteld fotomateriaal van resultaten voor en na de ingreep, kan een patiënt helpen om een realistisch beeld te krijgen van het te verwachten resultaat en kan ook behulpzaam zijn bij het maken van keuzen uit technieken of het prioriteren van operaties.

Risico’s op per- en postoperatieve complicaties

Het is de taak van de plastisch chirurg om de patiënt voor te lichten over mogelijke complicaties van een post-bariatrische contourherstellende ingreep. Tot de meest voorkomende postoperatieve problemen behoren: (na)bloeding, infectie, loslaten van de wondranden, langdurige seroomvorming en trombose van bloedvaten meestal in het been of bekken. Het bloedverlies kan dusdanig omvangrijk zijn dat een bloedtransfusie onvermijdelijk is. De patiënt dient hiervan op de hoogte te zijn en hiermee akkoord te gaan.

Roken verhoogt de kans op complicaties aanzienlijk. Volledig stoppen met roken is voor de meeste plastisch chirurgen een voorwaarde voor operatie. Ook andere aandoeningen kunnen de kans op problemen tijdens en na de operatie doen toenemen, zoals suikerziekte (diabetes mellitus). Het is de taak van de plastische chirurg om ervoor te zorgen dat de patiënt hierover goed wordt geïnformeerd.

Een slechte voedingstoestand en/of vitamine deficiënties verhogen de kans op complicaties ook. Vooral de wondgenezing kan hierdoor worden verstoord. De diëtist zal door middel van een voedingsanamnese de voedingsstatus beoordelen. Tevens dient er een preoperatief bloedonderzoek te worden verricht om de voedingstoestand te controleren. Bloedonderzoek dient niet ouder te zijn dan drie maanden (zie ook bijlage voor te prikken bloedpanel). In geval van ondervoeding of vitaminedeficiënties wordt geadviseerd deze te corrigeren voordat de contourherstellende ingreep kan plaatsvinden. Dit kan uitstel van de ingreep inhouden en patiënt dient hierover voorgelicht te worden.

Opname en operatie

De patiënt dient ervan op de hoogte te zijn dat de plastisch chirurg die de operatie uitvoert, veelal voor de operatie langs komt om de operatie bij de patiënt op de huid af te tekenen. Dit vindt plaats op de afdeling of op de holding van de operatiekamer. Maar het kan ook afgetekend worden op moment dat de patiënt onder narcose is, bijvoorbeeld bij de inverted T- abdominoplastiek.

Post-bariatrische operaties zijn vaak omvangrijk en resulteren meestal in grote wonden en een operatieduur van meer dan één uur. Dergelijke ingrepen worden zelden in dagbehandeling gedaan en de patiënt moet rekening houden met een opname van enkele (één tot drie) dagen in het ziekenhuis. De duur van de ziekenhuisopname is mede afhankelijk van de vochtproductie van de drains die tijdens de operatie in het wondgebied worden achtergelaten en die ophoping van wondvocht moeten voorkomen. Bij langdurige operaties (>3 uur) wordt vaak een urinekatheter ingebracht die de dag na de operatie weer wordt verwijderd. Er wordt standaard trombose profylaxis gegeven door middel van laag moleculaire heparine via een dagelijkse injectie. Bovenstaande zaken behoren in het peroperatieve gesprek aan de orde te zijn geweest, zodanig dat de patiënt deze zaken kan laten meewegen bij zijn beslissing al dan niet een operatie te ondergaan.

Voorafgaande aan de operatie heeft de patiënt altijd een gesprek met de anesthesioloog op de preoperatieve poli van de afdeling anesthesie. Tijdens dit gesprek wordt onder andere de wijze van narcose (zoals algehele narcose, regionale anesthesie en dergelijke) alsmede de wijze van postoperatieve pijnbestrijding met de patiënt besproken. Details hierover vallen buiten het bestek van deze richtlijn.

Nabehandeling

Het is de taak van de plastisch chirurg om inlichtingen te geven over de nabehandeling, zodat de patiënt zich een realistische voorstelling kan maken over eventueel aan te schaffen speciale kleding, postoperatieve herstel, te verwachten tijdstip van werkhervatting en tijdstip waarop lichamelijke activiteiten als sporten kunnen worden hervat. Informatie hierover zal verschillen per ingreep en per patiënt en kan niet volledig gestandaardiseerd worden.

Het is niet alleen de taak van de plastisch chirurg om hierover te informeren, maar evenzeer de taak van de patiënt hiernaar te vragen. Ditzelfde geldt voor een inventarisatie van de thuissituatie van de patiënt en de vraag in hoeverre de postoperatieve zorg thuis goed geregeld is of indien nodig geregeld kan worden (mantelzorg, verplegende thuiszorg, huishoudelijke thuiszorg en dergelijke).

Hoe te handelen bij problemen

Het is de taak van de plastisch chirurg om de patiënt te informeren bij welke problemen na ontslag de patiënt geacht wordt contact op te nemen. Het is aan te bevelen dat de patiënt bij ontslag het telefoonnummer van de plastisch chirurg en een lijst van criteria meekrijgt die reden zijn voor overleg, zoals snel toenemende pijn, bloeden van de wond, acute zwelling, koorts boven 38,5^oC of bij plotselinge pijn in de onderbenen.

Duurzaamheid van het resultaat

De zwaartekracht blijft ook na een post-bariatrische contourherstellende ingreep zijn werk doen en het verouderingsproces gaat onverminderd voort. Dit betekent dat aanvankelijk strakke huid of strakke contouren na de operatie in de loop van de tijd toch weer kunnen uitzakken of veranderen. De mate waarin dat gebeurt, is mede afhankelijk van de kwaliteit van de weefsels van de individuele patiënt. Een wisselend gewicht heeft een negatieve invloed op de huid die niet goed bestand is tegen regelmatig krimp en rek. Het is aan de plastisch chirurg om de patiënt hierop te wijzen en daardoor te behoeden voor te hoge verwachtingen. In dit kader is het verstandig nogmaals te wijzen op de noodzaak van een stabiel en realistisch gewicht op het moment van de ingreep.

Ervaringsdeskundigen

Ervaringsdeskundigen kunnen een nuttige functie hebben als klankbord voor nieuwe patiënten ten aanzien van de keuzes die zij moeten maken en waarmee zij kunnen worstelen. Het is de taak van een bariatrisch centrum om ervaringsdeskundigen aan zich te binden die bereid zijn om desgewenst hun ervaringen te delen met nieuwe patiënten. Het is de taak van de plastisch chirurg om deze mogelijkheid te bespreken en te vermelden op de patiëntenfolder en, zo nodig, te verwijzen naar de Obesitas Vereniging (www.obesitasvereniging.nl).

Het verdient aanbeveling om een periodiek overleg tussen het centrum en de betrokken ervaringsdeskundigen te realiseren om protocollen af te stemmen en ideeën uit te wisselen.

Documentatie

Het gaat bij contourherstellende post-bariatrische chirurgie om vaak grote electieve ingrepen met een aanzienlijk risico. Het is daarom verstandig om in de status of het EPD nauwkeurig te documenteren voor welke operatie is gekozen en welke informatie aan de patiënt is verstrekt. Het gebruik van een getekend informed consent dient overwogen te worden en het is de taak van de plastisch chirurg om hierover van te voren helderheid te verschaffen. In het geval van onverzekerde zorg stelt de IGZ het getekende informed consent als eis.

Om het behaalde resultaat voor de patiënt inzichtelijk te maken, is het nodig om zowel de situatie preoperatief als de situatie drie maanden na operatie in het dossier vast te leggen door middel van gestandaardiseerde medische fotografie. Hiervoor is toestemming van de patiënt vereist. In het geval van onverzekerde zorg stelt de IGZ het vastleggen van de situatie pre- en postoperatief als eis.

Wijze van voorlichten

De plastisch chirurg hoeft niet alle relevante informatie zelf te leveren. De essentiële stap, namelijk de indicatiestelling, dient door de plastisch chirurg zelf gedaan te worden. Verdere voorlichting over vergoeding door de zorgverzekeraar, mogelijke complicaties, nabehandeling en het controleren van de voedingstoestand kan desgewenst gedelegeerd worden aan andere personen in het team of aan een daartoe opgeleide nurse practitioner.