Contourherstellend post-bariatrisch chirurgie

Initiatief: NVPC Aantal modules: 21

Voorlichting contourherstellende chirurgie

Uitgangsvraag

Wat dient een patiënt minimaal te weten bij een contourherstellende ingreep?

Aanbeveling

Indicatie voor contourherstellende chirurgie

Licht de patiënt in dat:

  • contourherstellende chirurgie primair gericht is op functieherstel, maar ook op contourherstel;

  • de plastisch chirurg de indicatie stelt na overleg met het dedicated multidisciplinair team (MDT);

  • de vergoeding van contourherstellende post-bariatrische ingrepen los staat van de indicatiestelling en afhankelijk is van toestemming van de zorgverzekeraar;

  • er voorwaarden zijn voor het verrichten van een eventuele ingreep, namelijk:

    • het gewicht is minstens 12 maanden stabiel;

    • de bariatrische ingreep is in principe minstens 18 maanden geleden verricht;

    • de BMI <35 is;

    • er geen psychologische contra-indicaties zijn;

    • er geen (corrigeerbare) voedingsdeficiënties bestaan; het bariatrische traject van vijf jaar dient te worden afgerond

 

Preoperatieve voorbereiding

De patiënt dient op de hoogte te zijn dat contourherstellende chirurgie meestal een opname van één tot drie dagen in het ziekenhuis met zich meebrengt.

 

Informeer de patiënt dat het niet staken van het roken vier weken voor de ingreep leidt tot het annuleren van de operatie door de plastisch chirurg.

 

De patiënt dient op de hoogte te zijn dat er preoperatief bloedonderzoek wordt gedaan om de voedingstoestand te controleren en dat de operatie mogelijk niet kan doorgaan indien het bloedonderzoek afwijkend is. In dat geval dient de voedingstoestand eerst genormaliseerd te worden.

 

Informeer dat bij een patiënt met corrigeerbare voedingsdeficiënties geen contourherstellende plastische reconstructieve chirurgie wordt verricht.

 

Het is de taak van de behandelend plastisch chirurg om de patiënt te informeren over eventueel noodzakelijk aan te schaffen speciale kleding om na de operatie te dragen en dat de kosten daarvan vaak niet door de zorgverzekeraar worden vergoed.

 

Licht de patiënt in dat preoperatief en drie maanden na de ingreep de situatie zal worden vastgelegd door de medisch fotograaf en deze foto’s worden opgeslagen in het patiëntendossier of EPD.

 

Het is de taak van de plastisch chirurg om van te voren helderheid te verschaffen over het gebruik van een getekend informed consent.

 

Het wordt aanbevolen contact te houden met ervaringsdeskundigen waarop de patiënten terug kunnen vallen.

 

Operatietechnieken

Informeer de patiënt over de bevindingen bij lichamelijk onderzoek.

 

Informeer de patiënt over alternatieve behandelingsmogelijkheden, hun voor- en nadelen en welke klinieken deze ingrepen in Nederland uitvoeren.

 

Bespreek of mogelijk meerdere ingrepen nodig zijn om aan de wens van de patiënt te voldoen en licht de patiënt daarbij in over de te verwachten littekens.

 

Het wordt geadviseerd dat de plastisch chirurg (eigen) fotomateriaal van patiënten voor de ingreep en bijvoorbeeld drie maanden, zes maanden en één jaar postoperatief beschikbaar stelt. Dit kan namelijk bijdragen aan een realistische beeldvorming.

 

Documenteer in de status of EPD voor welke operatie de patiënt heeft gekozen en welke mogelijke complicaties zijn besproken.

 

Zorg dat er per centrum een goede folder of website is waarop de diverse operatieve technieken zijn na te lezen.

 

Risico’s op per- en postoperatieve complicaties

Informeer de patiënt dat contourherstellende chirurgie frequent gepaard gaat met wondgenezingsstoornissen (wonddehiscentie) en andere postoperatieve complicaties met zich mee kan brengen, zoals nabloedingen, infectie en de kans op trombose.

 

Preoperatieve screening

Licht de patiënt in dat de anesthesioloog de patiënt voor de operatie beoordeelt en de anesthesiologische risico’s bespreekt.

 

Opname en operatie

Licht de patiënt in hoe de patiënt geïnformeerd wordt over de operatiedatum.

 

Het is de taak van het opnamebureau, het secretariaat of de preoperatieve screening (afhankelijk van wat in de kliniek gebruikelijk is) om de patiënt in de lichten over intake procedure, nuchter zijn, preoperatieve medicatie en de laatste controle door de (zaal)arts.

 

De patiënt moet weten dat de plastisch chirurg voor de operatie het teveel aan huid, subcutis en vet komt inschatten en meestal aftekent.

 

Licht de patiënt in over de te verwachten operatieduur.

 

Schets een realistisch beeld van de situatie direct na de operatie. Licht de patiënt in over het achterlaten van drains tijdens de ingreep en – indien van toepassing – het aanmeten van speciale korsetten na afloop van de ingreep. Informeer de patiënt over de noodzaak van speciale drukkleding, aan welke eisen de kleding moet voldoen en waar deze verkrijgbaar is.

 

Licht de patiënt in dat bij langdurige operaties een urinekatheter wordt ingebracht die in principe de dag na de operatie wordt verwijderd.

 

Nabehandeling

Licht de patiënt in bij welke criteria de patiënt na ontslag contact op moet nemen met het ziekenhuis of de kliniek. Zorg ervoor dat de patiënt deze criteria op schrift mee naar huis krijgt in combinatie met een telefoonnummer waarheen gebeld moet worden bij klachten.

 

Licht de patiënt in over de te verwachten herstelperiode na de ingreep, het te verwachten tijdstip van werkhervatting (mede afhankelijk van ingreep en beroep), wanneer de patiënt weer mag gaan sporten, hoe lang speciale kleding moet worden gedragen en hoe littekens bij zonexpositie moeten worden beschermd.

 

Foldermateriaal/website

Het wordt aanbevolen dat een ziekenhuis waar contourherstellende post-bariatrische chirurgie wordt verricht, voor iedere contourherstellende ingreep een folder of website pagina maakt waar alle bovenstaande informatie geïntegreerd beschikbaar wordt gesteld aan de patiënt.

Overwegingen

Indicatie

De patiënt moet bewust worden gemaakt dat contourherstellende post-bariatrische plastische chirurgie primair gericht is op het wegnemen van functionele klachten en het herstel van functie.

 

Functie en esthetiek

Bij post-bariatrische contourherstellende chirurgie gaat het zowel om verbetering van het uiterlijk (esthetiek) en bovenal – en meestal voornamelijk – om verbetering van de functie van het lichaam, zodat activiteiten als bewegen, werken, sporten en seksualiteit makkelijker of beter verlopen. Verbeterde functie en een verbeterd uiterlijk gaan vaak, maar niet in alle gevallen, samen. Het is de taak van de plastische chirurg om hierop te wijzen en een realistisch beeld van het te verwachten resultaat te schetsen, vooral in gevallen waar verbetering van het uiterlijk minder goed haalbaar lijken te zijn. Dit is belangrijk om teleurstelling van patiënt hierover zoveel mogelijk te voorkomen.

 

Vergoeding door de Zorgverzekering

Vergoeding van de meeste contourherstellende post-bariatrische ingrepen is in Nederland afhankelijk van toestemming van de zorgverzekeraar.

 

De patiënt moet op de hoogte worden gesteld van het feit dat er een essentieel verschil bestaat tussen de medische indicatie voor contourherstellende chirurgie op basis van klachten en de vergoeding van de ingreep door de zorgverzekeraar.

 

Op dit moment hanteren de diverse zorgverzekeraars verschillende criteria voor vergoeding, mede afhankelijk van het gekozen pakket (basis of aanvullend). Tot de gehanteerde criteria behoren op dit moment de Pittsburgh Rating Scale (Song et al, 2005) en de Body Mass Index (BMI). Vaak stellen zorgverzekeraars een BMI van <35 als eis. Sommige zorgverzekeraars vragen fotomateriaal ter beoordeling. Afwijzing door de zorgverzekeraar kan leiden tot teleurstellingen bij de patiënt. De patiënt dient hierover adequate inlichtingen te krijgen.

 

Preoperatieve voorbereiding

  • een goede voedingstoestand is belangrijk om de kans op problemen bij de postoperatieve wondgenezing zo klein mogelijk te houden. De patiënt dient met zijn / haar diëtist overlegd te hebben over de voedingstoestand en de eventuele noodzaak deze te corrigeren;

  • de contourherstellende ingreep wordt (onvermijdelijk) afgestemd op het volume / de omvang dat het lichaam van de patiënt op dat moment heeft. Gewichtsverlies of gewichtstoename na de ingreep geven direct veranderingen in het behaalde plastisch chirurgische resultaat. Een patiënt komt chirurgisch-technisch gezien voor post-bariatrische chirurgie in aanmerking bij een stabiel gewricht dat ook op langere termijn als houdbaar beschouwd kan worden. Stabiliteit van het gewicht is voor post-bariatrische chirurgie belangrijker dan een ideaal BMI. Het is de taak van zowel het verwijzend team als van de behandelend plastisch chirurg om dit duidelijk met de patiënt te communiceren;

  • de patiënt dient te overleggen met de bariatrisch chirurg en zijn team over de stabiliteit van het gewicht voordat hij/zij wordt verwezen. Voor de verwijzing naar een plastisch chirurg geldt als uitgangspunt dat het gewicht van de patiënt ten minste 12 maanden stabiel behoort te zijn met een tijdsverloop van in principe niet eerder dan 18 maanden na de bariatrische ingreep;

  • verwijzing voor post-bariatrische chirurgie kan gebeuren indien een optimaal en stabiel gewicht is bereikt in combinatie met een goede voedingstoestand. Verwijzing kan worden geregeld via het bariatrisch team (meest wenselijke route), maar - uiteraard onder dezelfde voorwaarden - in principe ook via de huisarts. De patiënt dient lokaal te informeren hoe het verwijspatroon naar de plastische chirurg voor post-bariatrische contourherstellende chirurgie is geregeld.

 

Psychologische screening en begeleiding

Een deel van de populatie patiënten met morbide obesitas, dat in aanmerking komt voor bariatrische chirurgie, voldoet aan de DSM-IV criteria voor AS I of AS II stoornissen, vooral angst- en stemmingsstoornissen. In verband hiermee is een medisch psycholoog verbonden aan ieder bariatrisch team. Het is daarom de taak van de behandelend plastisch chirurg om bij de patiënt en het bariatrisch team te informeren naar eventuele psychoproblematiek rondom de bariatrische ingreep en de situatie op het moment van verwijzing, voor zover deze informatie al niet in de verwijzing zit. Patiënt dient op de hoogte te zijn dat de plastisch chirurg hiernaar zal informeren.

 

Onderzoek

Een goed advies van de plastisch chirurg zal niet mogelijk zijn zonder lichamelijk onderzoek. De patiënt dient hiervan op de hoogte te zijn en hiermee akkoord te gaan. Dit is voor de plastisch chirurg ook het geschikte moment om de kwaliteit van de huid te beoordelen, littekens ten gevolge van eerdere ingrepen of trauma te inventariseren, smetplekken vast te stellen en de patiënt te wijzen op de aanwezigheid van eventueel aanwezige asymmetrie, waarvan de patiënt zich preoperatief vaak niet bewust is. Asymmetrie is niet altijd volledig operatief corrigeerbaar en dit kan postoperatief bij de patiënt tot teleurstelling leiden indien dit niet vooraf voor de patiënt inzichtelijk is gemaakt.

 

Indien wordt besloten tot operatie, is het gebruikelijk om de situatie preoperatief en drie maanden na ingreep vast te laten leggen door de medisch fotograaf en op te slaan in het dossier of EPD. De patiënt verleent hier toestemming voor en in het geval van onverzekerde zorg stelt de IGZ dit verplicht.

 

Operatietechnieken

De patiënt dient op de hoogte te zijn dat er vele operatietechnieken in de contourherstellende chirurgie bestaan en dat er niet zoiets bestaat als de beste operatie. De keuze van de techniek hangt af van diverse factoren, zoals:

  • de kwaliteit van de huid en de mate van huidoverschot;

  • het gewicht en de BMI;

  • de wensen van de patiënt;

  • de opleiding en ervaring van de plastische chirurg.

 

Het is de taak van de behandelend plastisch chirurg om aan de individuele patiënt voorlichting te geven over de diverse operatieve behandelmogelijkheden die geschikt zijn om zijn of haar functionele problemen te verbeteren. Per lichaamsgebied bestaan soms verschillende, maar veelal gelijkwaardige, operatieve behandeltechnieken voor hetzelfde probleem. De mogelijkheden met voor- en nadelen van deze alternatieve operatietechnieken dient aan de orde te komen in het voorlichtingsgesprek. Het is wenselijk dat de plastisch chirurg een folder en/of website heeft, waarop de patiënt de operatietechnieken van betreffende chirurg of kliniek met uitleg kan terugvinden.

 

Het is soms niet mogelijk alle wensen van de patiënt in een enkele operatie te realiseren. De operatieduur wordt dan te lang en de kans op postoperatieve complicaties neemt daarbij te veel toe. De plastisch chirurg heeft de taak om aan de patiënt uit te leggen welke ingrepen in zijn / haar ervaring nog veilig kunnen worden gecombineerd. Indien meerdere ingrepen noodzakelijk zijn, is het verstandig om minimaal zes en bij voorkeur 12 maanden tijd tussen de ingrepen te nemen om het lichaam de gelegenheid te geven zich te herstellen.

 

Het verwijderen van overtollige huid geeft onvermijdelijk vaak lange littekens. Deze littekens zijn veelal duidelijk zichtbaar, worden nog al eens breed en kunnen hypertrofie ontwikkelen. Deze littekens zijn niet altijd te verbergen onder kleding. De patiënt dient voorgelicht te worden over de te verwachten littekens en dit mee te laten wegen in zijn / haar beslissing om zich wel of niet volgens een bepaalde techniek te laten opereren.

 

Tijdens het uitvragen van de plastisch chirurg is het de taak van de patiënt om zo duidelijk mogelijk te zijn over zijn / haar klachten dan wel wensen en verwachtingen. Hoe duidelijker de patiënt is, hoe beter de plastisch chirurg kan aangeven wat voor de betreffende patiënt wel of niet haalbaar is en hoe gerichter de plastisch chirurg zijn advies kan maken. Het gaat bij contourherstellende chirurgie altijd om een op maat gemaakt advies.

 

Het door de plastisch chirurg beschikbaar gesteld fotomateriaal van resultaten voor en na de ingreep, kan een patiënt helpen om een realistisch beeld te krijgen van het te verwachten resultaat en kan ook behulpzaam zijn bij het maken van keuzen uit technieken of het prioriteren van operaties.

 

Risico’s op per- en postoperatieve complicaties

Het is de taak van de plastisch chirurg om de patiënt voor te lichten over mogelijke complicaties van een post-bariatrische contourherstellende ingreep. Tot de meest voorkomende postoperatieve problemen behoren: (na)bloeding, infectie, loslaten van de wondranden, langdurige seroomvorming en trombose van bloedvaten meestal in het been of bekken. Het bloedverlies kan dusdanig omvangrijk zijn dat een bloedtransfusie onvermijdelijk is. De patiënt dient hiervan op de hoogte te zijn en hiermee akkoord te gaan.

Roken verhoogt de kans op complicaties aanzienlijk. Volledig stoppen met roken is voor de meeste plastisch chirurgen een voorwaarde voor operatie. Ook andere aandoeningen kunnen de kans op problemen tijdens en na de operatie doen toenemen, zoals suikerziekte (diabetes mellitus). Het is de taak van de plastische chirurg om ervoor te zorgen dat de patiënt hierover goed wordt geïnformeerd.

 

Een slechte voedingstoestand en/of vitamine deficiënties verhogen de kans op complicaties ook. Vooral de wondgenezing kan hierdoor worden verstoord. De diëtist zal door middel van een voedingsanamnese de voedingsstatus beoordelen. Tevens dient er een preoperatief bloedonderzoek te worden verricht om de voedingstoestand te controleren. Bloedonderzoek dient niet ouder te zijn dan drie maanden (zie ook bijlage voor te prikken bloedpanel). In geval van ondervoeding of vitaminedeficiënties wordt geadviseerd deze te corrigeren voordat de contourherstellende ingreep kan plaatsvinden. Dit kan uitstel van de ingreep inhouden en patiënt dient hierover voorgelicht te worden.

 

Opname en operatie

De patiënt dient ervan op de hoogte te zijn dat de plastisch chirurg die de operatie uitvoert, veelal voor de operatie langs komt om de operatie bij de patiënt op de huid af te tekenen. Dit vindt plaats op de afdeling of op de holding van de operatiekamer. Maar het kan ook afgetekend worden op moment dat de patiënt onder narcose is, bijvoorbeeld bij de inverted T- abdominoplastiek.

 

Post-bariatrische operaties zijn vaak omvangrijk en resulteren meestal in grote wonden en een operatieduur van meer dan één uur. Dergelijke ingrepen worden zelden in dagbehandeling gedaan en de patiënt moet rekening houden met een opname van enkele (één tot drie) dagen in het ziekenhuis. De duur van de ziekenhuisopname is mede afhankelijk van de vochtproductie van de drains die tijdens de operatie in het wondgebied worden achtergelaten en die ophoping van wondvocht moeten voorkomen. Bij langdurige operaties (>3 uur) wordt vaak een urinekatheter ingebracht die de dag na de operatie weer wordt verwijderd. Er wordt standaard trombose profylaxis gegeven door middel van laag moleculaire heparine via een dagelijkse injectie. Bovenstaande zaken behoren in het peroperatieve gesprek aan de orde te zijn geweest, zodanig dat de patiënt deze zaken kan laten meewegen bij zijn beslissing al dan niet een operatie te ondergaan.

 

Voorafgaande aan de operatie heeft de patiënt altijd een gesprek met de anesthesioloog op de preoperatieve poli van de afdeling anesthesie. Tijdens dit gesprek wordt onder andere de wijze van narcose (zoals algehele narcose, regionale anesthesie en dergelijke) alsmede de wijze van postoperatieve pijnbestrijding met de patiënt besproken. Details hierover vallen buiten het bestek van deze richtlijn.

 

Nabehandeling

Het is de taak van de plastisch chirurg om inlichtingen te geven over de nabehandeling, zodat de patiënt zich een realistische voorstelling kan maken over eventueel aan te schaffen speciale kleding, postoperatieve herstel, te verwachten tijdstip van werkhervatting en tijdstip waarop lichamelijke activiteiten als sporten kunnen worden hervat. Informatie hierover zal verschillen per ingreep en per patiënt en kan niet volledig gestandaardiseerd worden.

 

Het is niet alleen de taak van de plastisch chirurg om hierover te informeren, maar evenzeer de taak van de patiënt hiernaar te vragen. Ditzelfde geldt voor een inventarisatie van de thuissituatie van de patiënt en de vraag in hoeverre de postoperatieve zorg thuis goed geregeld is of indien nodig geregeld kan worden (mantelzorg, verplegende thuiszorg, huishoudelijke thuiszorg en dergelijke).

 

Hoe te handelen bij problemen

Het is de taak van de plastisch chirurg om de patiënt te informeren bij welke problemen na ontslag de patiënt geacht wordt contact op te nemen. Het is aan te bevelen dat de patiënt bij ontslag het telefoonnummer van de plastisch chirurg en een lijst van criteria meekrijgt die reden zijn voor overleg, zoals snel toenemende pijn, bloeden van de wond, acute zwelling, koorts boven 38,5oC of bij plotselinge pijn in de onderbenen.

 

Duurzaamheid van het resultaat

De zwaartekracht blijft ook na een post-bariatrische contourherstellende ingreep zijn werk doen en het verouderingsproces gaat onverminderd voort. Dit betekent dat aanvankelijk strakke huid of strakke contouren na de operatie in de loop van de tijd toch weer kunnen uitzakken of veranderen. De mate waarin dat gebeurt, is mede afhankelijk van de kwaliteit van de weefsels van de individuele patiënt. Een wisselend gewicht heeft een negatieve invloed op de huid die niet goed bestand is tegen regelmatig krimp en rek. Het is aan de plastisch chirurg om de patiënt hierop te wijzen en daardoor te behoeden voor te hoge verwachtingen. In dit kader is het verstandig nogmaals te wijzen op de noodzaak van een stabiel en realistisch gewicht op het moment van de ingreep.

 

Ervaringsdeskundigen

Ervaringsdeskundigen kunnen een nuttige functie hebben als klankbord voor nieuwe patiënten ten aanzien van de keuzes die zij moeten maken en waarmee zij kunnen worstelen. Het is de taak van een bariatrisch centrum om ervaringsdeskundigen aan zich te binden die bereid zijn om desgewenst hun ervaringen te delen met nieuwe patiënten. Het is de taak van de plastisch chirurg om deze mogelijkheid te bespreken en te vermelden op de patiëntenfolder en, zo nodig, te verwijzen naar de Obesitas Vereniging (www.obesitasvereniging.nl).

 

Het verdient aanbeveling om een periodiek overleg tussen het centrum en de betrokken ervaringsdeskundigen te realiseren om protocollen af te stemmen en ideeën uit te wisselen.

 

Documentatie

Het gaat bij contourherstellende post-bariatrische chirurgie om vaak grote electieve ingrepen met een aanzienlijk risico. Het is daarom verstandig om in de status of het EPD nauwkeurig te documenteren voor welke operatie is gekozen en welke informatie aan de patiënt is verstrekt. Het gebruik van een getekend informed consent dient overwogen te worden en het is de taak van de plastisch chirurg om hierover van te voren helderheid te verschaffen. In het geval van onverzekerde zorg stelt de IGZ het getekende informed consent als eis.

 

Om het behaalde resultaat voor de patiënt inzichtelijk te maken, is het nodig om zowel de situatie preoperatief als de situatie drie maanden na operatie in het dossier vast te leggen door middel van gestandaardiseerde medische fotografie. Hiervoor is toestemming van de patiënt vereist. In het geval van onverzekerde zorg stelt de IGZ het vastleggen van de situatie pre- en postoperatief als eis.

 

Wijze van voorlichten

De plastisch chirurg hoeft niet alle relevante informatie zelf te leveren. De essentiële stap, namelijk de indicatiestelling, dient door de plastisch chirurg zelf gedaan te worden. Verdere voorlichting over vergoeding door de zorgverzekeraar, mogelijke complicaties, nabehandeling en het controleren van de voedingstoestand kan desgewenst gedelegeerd worden aan andere personen in het team of aan een daartoe opgeleide nurse practitioner.

Onderbouwing

Op dit moment bestaan er geen specifieke criteria voor de voorlichting aan patiënten die in aanmerking komen voor contourherstellende chirurgie na een bariatrische operatie. In het kader van deze richtlijn is het wenselijk om te komen tot uniforme informatie.

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVPC of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

 

De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke wat betreft de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

De NVPC is in afwachting van autorisatie van de NIV; de NIV is wel akkoord met voorlopige publicatie op de richtlijnendatabase. 

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van patiënten met klachten van huidoverschot ten gevolge van fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie.

 

In 2011 is de richtlijn “Morbide Obesitas” (http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief) gepubliceerd. Deze richtlijn gaat over de chirurgische behandeling van morbide obesitas, de metabole nazorg en de follow-up met betrekking tot voeding en psychologische begeleiding. De richtlijn gaat niet over het vervolgbeleid ten aanzien van plastische chirurgie na bariatrische chirurgie.

 

Bij het afronden van deze richtlijn is de Engelse “Commissioning guide BAPRAS Massive weight loss body contouring” gepubliceerd (http://www.rcseng.ac.uk/healthcare-bodies/docs/BodycontouringsurgerycommissioningguidanceOuttoconsultation22ndOctoberto19thNovember2013.pdf).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor post-bariatrische patiënten met symptomatisch huidoverschot: chirurgen, plastisch chirurgen, internisten, huisartsen, psychologen, diëtisten, verpleegkundigen en anesthesisten.

Samenstelling werkgroep

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie en waarbij het huidoverschot aanleiding geeft tot klachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

·         Dr. A.B. Mink van der Molen (voorzitter), plastisch chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

·         Dr. E.S.J. van der Beek, plastisch chirurg i.o., St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/UMC Utrecht

·         Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

·         Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Medisch Centrum Leeuwarden/Bergman Clinics (Nederland)

·         Drs. V.M. Monpellier, arts/arts-onderzoeker, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem

·         Dr. D. van Dam, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden

·         Dr. G. van Hout, klinisch psycholoog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven

·         Dr. I. Janssen, chirurg, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem

·         Dr. A.P. van Beek, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

·         Mw. J. den Otter-de Bruine, diëtist, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam

·         Dr. T. Brouwer, anesthesioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden

·         Mw. N.G. Cnossen, ervaringsdeskundige (post)bariatrische chirurgie, Nederlandse Obesitas Vereniging

 

Met ondersteuning van:

·         Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) opvragen.

Inbreng patiëntenperspectief

In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Nederlandse Obesitas Vereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC): www.nvpc.nl.

 

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Nederlandse Obesitas Vereniging, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Zorginstituut Nederland (voorheen CvZ), Menzis, Achmea en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlage van deze module.

 

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. 

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd één overkoepelende systematische search verricht in de databases van Medline, Cochrane en Embase. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder het kopje 'Zoekverantwoording'.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/). 

 

GRADE

Definitie

Hoog

    er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

    het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

    er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

    het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

    er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

    het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

    er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

    de conclusie is zeer onzeker.

 

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie werd getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen          

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en/of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen'. 

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. 

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Nederlandse Obesitas Vereniging, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Zorginstituut Nederland (ZiN), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Voorlichting alternatieve behandelmethoden