Omgangswijze patienten met tekorten
Uitgangsvraag
Op welke wijze dient men om te gaan met bestaande tekorten van eiwitten, vitamines en mineralen bij contourherstellende chirurgie?
Aanbeveling
De voedingsstatus wordt door middel van anamnese en bloedonderzoek in kaart gebracht (zie bijlage voor advies ten aanzien van welke parameters in kaart gebracht dienen te worden).
Verwijs iedere patiënt voor contourherstellende chirurgie, zo nodig, naar een diëtist met bariatrische expertise om de voedingsstatus te analyseren en optimaliseren.
Verricht geen contourherstellende plastische chirurgie bij patiënten met corrigeerbare voedingsdeficiënties.
Overwegingen
De voedingsstatus bepaalt mede het operatieve risico voor alle vormen van chirurgie. In veel (plastisch) chirurgische specialismen is het optimaliseren van de voedingsstatus een vast onderdeel van behandeling. In de eerste postoperatieve fase na bariatrische chirurgie ontstaat door de snelle gewichtsreductie een katabole situatie, waarbij gelijktijdig diverse voedingsdeficiënties kunnen optreden.
Ondanks de standaard vitamine suppletie na bariatrische chirurgie, zijn voedingsdeficiënties veel voorkomend (Mechanik et al., 2013). De meest voorkomende tekorten zijn van: ijzer, vitamine B12, albumine en vitamine D3, maar ook tekorten van zink, foliumzuur en koper zijn beschreven (Mechanik). Anemie is tevens veelvoorkomend en vaak secundair aan deze voedingsdeficiënties. Bovendien blijken patiënten ook vaak op langere termijn na de bariatrische ingreep onvoldoende eiwitten in het dieet te hebben (Naghshineh et al., 2010; Faria et al., 2011).
Een deel van de post-bariatrische patiënten zal zich dus met deficiënties presenteren voor contourherstellende chirurgie. Twee studies onderzochten het voorkomen van voedingsdeficiënties bij patiënten die zich aanmelden voor contourherstellende chirurgie (Agha- Mohammadi et al., 2010; Naghshineh et al., 2010). Zij vonden deficiënties van onder andere pre-albumine (6,5 tot 38%), vitamine A (33%), ijzer (16,3 tot 39,7%) en vitamine B12 (9,5 tot 14,5%). In een retrospectieve analyse van 1979 patiënten die contourherstellende chirurgie ondergingen, waren een lage albuminewaarde en malnutritie (gedefinieerd als een albumine deficiëntie) risicofactoren voor postoperatieve complicaties (Fischer et al., 2013). Het aantal post-bariatrische patiënten in deze studie was onbekend.
Er bestaan geen prospectieve studies naar de invloed van voedingsdeficiënties op de wondgenezing bij post-bariatrische patiënten die een contourherstellende ingreep ondergingen. Omdat er bij contourherstellende operaties sprake is van een uitgebreid wondbed, bestaat er een duidelijke klinische rationale, om een goede voedingsstatus na te streven met afwezigheid van vitamine- en andere deficiënties. Ook hebben verschillende micro- en macronutriënten en vitaminen invloed op wondgenezing (Siamak Agha-Mohammadi et al., 2010; Posthauer et al., 2010; Kavalukas et al., 2011). Een slechte preoperatieve voedingsstatus is consequent gekoppeld aan een toename van postoperatieve complicaties en daardoor aan een slechter postoperatief resultaat. Daarnaast is er een groter risico op voedingsdeficiënties, omdat patiënten na bariatrische chirurgie in een lang bestaande situatie van weefselkatabolie verkeren en er een verminderde voedingsintake is door veranderingen in honger- en verzadigingsgevoelens. Het is waarschijnlijk dat herstel van deze voedingsdeficiënties in de preoperatieve fase tot vermindering van postoperatieve complicaties leidt bij patiënten die contourherstellende chirurgie zullen ondergaan.
Onderbouwing
Achtergrond
Een goede voedingsstatus is essentieel voor een goede wondgenezing. Echter, het ontstaan van voedingsdeficiënties is een veelvoorkomend probleem bij post-bariatrische patiënten.
Conclusies
| - |
Postoperatieve complicaties
Geen studie heeft de relatie onderzocht tussen voedingsdeficiënties voorafgaand aan contourherstellende chirurgie en het voorkomen van postoperatieve complicaties. |
Samenvatting literatuur
Voor deze vraagstelling is geen literatuur gevonden.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:
Is er een relatie tussen voedingsdeficiënties voorafgaand aan de ingreep en de effecten van contourherstellende chirurgie in termen van het voorkomen van postoperatieve complicaties? (interventievraag: interventie op verschillende momenten).
Voor het systematisch zoeken zie module 'Risicofactoren postoperatieve complicaties'.
Uit de 1561 referenties werden op basis van titel en abstract 60 studies geselecteerd. Na het lezen van de volledige artikelen voldeed geen studie aan de selectiecriteria.
Referenties
- Agha-Mohammadi S, Hurwitz DJ. Nutritional deficiency of post-bariatric surgery body contouring patients: What every plastic surgeon should know. Plastic and Reconstructive Surgery 2008;122(2):604-613.
- Agha-Mohammadi S, Hurwitz DJ. Enhanced recovery after body-contouring surgery: Reducing surgical complication rates by optimizing nutrition. Aesthetic Plastic Surgery 2010;34(5):617-625.
- Faria SL, Faria OP, Buffington C, et al. Dietary protein intake and bariatric surgery patients: A review. Obesity Surgery 2011;21(11):1798-1805.
- Fischer JP, Wes AM, Serletti JM, et al. Complications in body contouring procedures: An analysis of 1797 patients from the 2005 to 2010 american college of surgeons national surgical quality improvement program databases. Plastic and Reconstructive Surgery 2013;132(6):1411-1420.
- Kavalukas SL, Barbul A. Nutrition and wound healing: An update. Plastic and Reconstructive Surgery 2011;127(Suppl1):38S-43S.
- Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update: Cosponsored by american association of clinical endocrinologists, the obesity society, and american society for metabolic & bariatric surgery. Obesity (Silver Spring, Md.) 2013;21(Suppl1):S1-27.
- Naghshineh N, O'Brien Coon D, McTigue K, et al. Nutritional assessment of bariatric surgery patients presenting for plastic surgery: A prospective analysis. Plastic and Reconstructive Surgery 2010;126(2):602-610.
- Posthauer ME, Dorner B, Collins N. Nutrition: A critical component of wound healing. Advances in Skin & Wound Care 2010;23(12):560-72.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVPC of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke wat betreft de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De NVPC is in afwachting van autorisatie van de NIV; de NIV is wel akkoord met voorlopige publicatie op de richtlijnendatabase.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van patiënten met klachten van huidoverschot ten gevolge van fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie.
In 2011 is de richtlijn “Morbide Obesitas” (http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief) gepubliceerd. Deze richtlijn gaat over de chirurgische behandeling van morbide obesitas, de metabole nazorg en de follow-up met betrekking tot voeding en psychologische begeleiding. De richtlijn gaat niet over het vervolgbeleid ten aanzien van plastische chirurgie na bariatrische chirurgie.
Bij het afronden van deze richtlijn is de Engelse “Commissioning guide BAPRAS Massive weight loss body contouring” gepubliceerd (http://www.rcseng.ac.uk/healthcare-bodies/docs/BodycontouringsurgerycommissioningguidanceOuttoconsultation22ndOctoberto19thNovember2013.pdf).
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor post-bariatrische patiënten met symptomatisch huidoverschot: chirurgen, plastisch chirurgen, internisten, huisartsen, psychologen, diëtisten, verpleegkundigen en anesthesisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie en waarbij het huidoverschot aanleiding geeft tot klachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
· Dr. A.B. Mink van der Molen (voorzitter), plastisch chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
· Dr. E.S.J. van der Beek, plastisch chirurg i.o., St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/UMC Utrecht
· Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
· Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Medisch Centrum Leeuwarden/Bergman Clinics (Nederland)
· Drs. V.M. Monpellier, arts/arts-onderzoeker, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. D. van Dam, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
· Dr. G. van Hout, klinisch psycholoog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven
· Dr. I. Janssen, chirurg, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. A.P. van Beek, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
· Mw. J. den Otter-de Bruine, diëtist, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam
· Dr. T. Brouwer, anesthesioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
· Mw. N.G. Cnossen, ervaringsdeskundige (post)bariatrische chirurgie, Nederlandse Obesitas Vereniging
Met ondersteuning van:
· Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) opvragen.
Inbreng patiëntenperspectief
In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Nederlandse Obesitas Vereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC): www.nvpc.nl.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Nederlandse Obesitas Vereniging, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Zorginstituut Nederland (voorheen CvZ), Menzis, Achmea en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlage van deze module.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd één overkoepelende systematische search verricht in de databases van Medline, Cochrane en Embase. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder het kopje 'Zoekverantwoording'.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
De conclusie werd getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en/of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen'.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Nederlandse Obesitas Vereniging, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Zorginstituut Nederland (ZiN), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.