Omgangswijze met diabetes mellitus
Uitgangsvraag
Op welke wijze dient men om te gaan met diabetes mellitus bij contourherstellende chirurgie?
Aanbeveling
Bespreek met de patiënt het verhoogde risico op postoperatieve complicaties bij bestaande diabetes mellitus.
Vraag bij patiënten met diabetes mellitus de internist pre- en postoperatief in consult voor optimale glucoseregulatie (indien dit niet al is geregeld via de preoperatieve screening).
Iedere kliniek die post-bariatrische contourherstellende ingrepen uitvoert beschikt over een protocol glucose regulatie voor de diabetespatiënten.
Overwegingen
Het is algemeen bekend dat patiënten met diabetes mellitus een verhoogd risico hebben op postoperatieve complicaties, variërend van wondinfecties tot cardiale pathologie en overlijden (Clement et al., 2004; Smiley et al., 2006; Frisch et al., 2010). Ook bij abdominoplastieken hadden diabetes mellitus patiënten een verhoogd risico op complicaties, namelijk 62,5% versus 35,3% (Neaman et al., 2007).
Daarnaast zijn er aanwijzingen dat slecht gereguleerde diabetes mellitus, met name hyperglycemie, het complicatierisico vergroot (Frisch et al, 2010). In de conceptrichtlijn “diabetes mellitus” van de Nederlandse Internisten Vereniging wordt uitgebreid ingegaan op de relatie tussen goede diabetesregulatie en postoperatieve complicaties. Onderstaande aanbevelingen komen uit deze richtlijn.
Overigens moet opgemerkt worden dat bij een groot deel van de post-bariatrische populatie geen sprake meer is van diabetes mellitus na de bariatrische ingreep.
Onderbouwing
Achtergrond
Het is aangetoond dat patiënten met diabetes mellitus een verhoogde kans hebben op postoperatieve complicaties in vergelijking met patiënten die geen diabetes mellitus hebben. Deze complicaties variëren van wondproblematiek tot verhoogde mortaliteit.
Conclusies
Ad reviewvraag 1
|
Zeer laag (GRADE) |
Diabetes mellitus lijkt het risico op seroomvorming na contourherstellende chirurgie te verhogen.
Bronnen (Shermak et al., 2008) |
Ad reviewvraag 2
| - |
Geen studie heeft de relatie onderzocht tussen goede preoperatieve diabetesregulatie voorafgaand aan contourherstellende ingreep en het voorkomen van postoperatieve complicaties. |
Samenvatting literatuur
Ad reviewvraag 1: relatie tussen diabetes mellitus en postoperatieve complicaties na contourherstellende chirurgie.
In een retrospectieve analyse naar de risicofactoren voor het ontwikkelen van seroom na contourherstellende chirurgie werden 222 patiënten geanalyseerd (Shermak et al., 2008). Het is onduidelijk hoe lang de patiënten vervolgd konden worden. Als resultaat van de studie is onder andere diabetes mellitus geïdentificeerd als onafhankelijk risicofactor voor de ontwikkeling van seroom (OR, 6.84; p=0.02). Het is onduidelijk voor welke risicofactoren gecorrigeerd is.
Bewijskracht van de literatuur
Het niveau van de bewijskracht is zeer laag, omdat het een niet gerandomiseerd onderzoek betreft. Tevens heeft maar één onderzoek van geringe omvang deze vraagstelling onderzocht. De werkgroep verwacht dat de resultaten te extrapoleren zijn naar de post-bariatrische patiënten, gezien het grote aantal post-bariatrische patiënten (91%) (geen indirectheid).
Ad reviewvraag 2: relatie tussen een goede glucoseregulatie voorafgaand aan contourherstellende chirurgie bij diabetespatiënten en postoperatieve complicaties.
Voor deze vraagstelling is geen literatuur gevonden.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn er twee systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende vraagstellingen:
1. Is er een relatie tussen diabetes mellitus voorafgaand aan de ingreep en de effecten van contourherstellende chirurgie in termen van het voorkomen van postoperatieve complicaties?
2. Is er een relatie tussen goede preoperatieve diabetesregulatie en de effecten van contourherstellende chirurgie in termen van het voorkomen van postoperatieve complicaties?
Uit de 1561 referenties werden op basis van titel en abstract 60 studies geselecteerd. Na het lezen van de volledige artikelen voldeed één studie aan de selectiecriteria (Shermak et al., 2008).
Referenties
- Richtlijn Diabetes Mellitus NIV 2013.
- Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004;27(2):553-591.
- Frisch A, Chandra P, Smiley D, et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery. Diabetes Care 2010;33(8):1783-1788.
- Shermak MA, Rotellini-Coltvet LA, Chang D. Seroma development following body contouring surgery for massive weight loss: Patient risk factors and treatment strategies. Plastic and Reconstructive Surgery 2008;122(1):280-288.
- Neaman KC, Hansen JE. Analysis of complications from abdominoplasty: A review of 206 cases at a university hospital. Annals of Plastic Surgery 2007;58(3):292-298.
- Smiley DD, Umpierrez GE. Perioperative glucose control in the diabetic or nondiabetic patient. Southern Medical Journal 2006;99(6):580-9; quiz 590-1.
Evidence tabellen
Wat is het beleid rond diabetes mellitus bij contourherstellende chirurgie?
|
Study reference |
Study design |
Country |
Study population |
Study characteristics / quality |
Results |
|
Shermak, 2008
|
Retrospective cohort study
|
United States of America (academic teaching institution)
|
222 patients who underwent body contouring surgery (BCS) for massive weight loss (MWL) from March of 1997 to December of 2005
MWL achieved by: open gastric bypass (n=168) laparoscopic gastric bypass (n=33) diet and exercise (n=20)
Mean time to BCS after GB: 24 months (range 6-276)
Mean age: 42 years (range 20-62 years)
Mean weight loss: 142 lb.
Mean BMI at BCS: 33 (range 20 to 69)
|
Complication: The complication studied was seroma. Seroma occurred in 31 patients (14%).
Blinding outcome assessor: Unknown.
Dropout rate: Unknown.
Adequate length of follow-up: Unknown.
Adequate control for confounding: Yes, multiple logistic regression analysis was preformed; controlling for patient age, gender, and comorbidities.
Financing: the source of funding was not stated; the authors declare no conflicts of interest. |
Independent predictors of seroma formation:
In all patients: Diabetes Mellitus (OR 6.84; p = 0.02)
In patients with BMI>30kg/m2: Weight of skin excised (OR 1.085; 95%CI 1.109 to 1.154; p0.01)
BMI increased the risk of seroma by 5% for each unit increase in BMI (p=0.02) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVPC of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke wat betreft de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De NVPC is in afwachting van autorisatie van de NIV; de NIV is wel akkoord met voorlopige publicatie op de richtlijnendatabase.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van patiënten met klachten van huidoverschot ten gevolge van fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie.
In 2011 is de richtlijn “Morbide Obesitas” (http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief) gepubliceerd. Deze richtlijn gaat over de chirurgische behandeling van morbide obesitas, de metabole nazorg en de follow-up met betrekking tot voeding en psychologische begeleiding. De richtlijn gaat niet over het vervolgbeleid ten aanzien van plastische chirurgie na bariatrische chirurgie.
Bij het afronden van deze richtlijn is de Engelse “Commissioning guide BAPRAS Massive weight loss body contouring” gepubliceerd (http://www.rcseng.ac.uk/healthcare-bodies/docs/BodycontouringsurgerycommissioningguidanceOuttoconsultation22ndOctoberto19thNovember2013.pdf).
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor post-bariatrische patiënten met symptomatisch huidoverschot: chirurgen, plastisch chirurgen, internisten, huisartsen, psychologen, diëtisten, verpleegkundigen en anesthesisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie en waarbij het huidoverschot aanleiding geeft tot klachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
· Dr. A.B. Mink van der Molen (voorzitter), plastisch chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
· Dr. E.S.J. van der Beek, plastisch chirurg i.o., St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/UMC Utrecht
· Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
· Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Medisch Centrum Leeuwarden/Bergman Clinics (Nederland)
· Drs. V.M. Monpellier, arts/arts-onderzoeker, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. D. van Dam, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
· Dr. G. van Hout, klinisch psycholoog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven
· Dr. I. Janssen, chirurg, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. A.P. van Beek, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
· Mw. J. den Otter-de Bruine, diëtist, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam
· Dr. T. Brouwer, anesthesioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
· Mw. N.G. Cnossen, ervaringsdeskundige (post)bariatrische chirurgie, Nederlandse Obesitas Vereniging
Met ondersteuning van:
· Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) opvragen.
Inbreng patiëntenperspectief
In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Nederlandse Obesitas Vereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC): www.nvpc.nl.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Nederlandse Obesitas Vereniging, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Zorginstituut Nederland (voorheen CvZ), Menzis, Achmea en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlage van deze module.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd één overkoepelende systematische search verricht in de databases van Medline, Cochrane en Embase. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder het kopje 'Zoekverantwoording'.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
De conclusie werd getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en/of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen'.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Nederlandse Obesitas Vereniging, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Zorginstituut Nederland (ZiN), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.