Omgangswijze bij trombose profylaxe
Uitgangsvraag
Op welke wijze vindt trombose profylaxe plaats bij contourherstellende chirurgie?
Aanbeveling
Iedere kliniek die post-bariatrische contourherstellende ingrepen uitvoert beschikt over een protocol tromboseprofylaxe voor deze patiëntengroep.
Uit trombose richtlijn 2008:
Bij patiënten met een laag risico op VTE (veneus thromboembolisch event) zonder extra risicofactoren die een operatie ondergaan in de buik of thorax wordt niet geadviseerd om andere tromboseprofylaxe voor te schrijven dan vroege en actieve mobilisatie. Bij aanwezigheid van extra risicofactoren wordt actieve profylaxe geadviseerd (graad 1C+ volgens ACCP-gradering).
Bij patiënten met een middelgroot risico op VTE wordt geadviseerd LMWH in normale dosering toe te dienen (graad 1A volgens ACCP-gradering).
Bij patiënten met een hoog risico op VTE wordt geadviseerd LMWH in verhoogde dosering of Fondaparinux toe te dienen (graad 1A volgens ACCP-gradering).
Bij patiënten met een hoog risico op VTE en daarnaast extra risicofactoren wordt geadviseerd de (aangepaste) dosis LMWH of Fondaparinux te combineren met graduele compressiekousen of een kuit- of voetpomp (graad 1C+ volgens ACCP-gradering).
Bij patiënten met een hoog bloedingsrisico wordt geadviseerd om alleen graduele compressiekousen of kuit- of voetpomp te gebruiken, tenminste totdat het bloedingsrisico afneemt (graad 1A volgens ACCP-gradering).
Bij patiënten met een hoog risico op VTE kan worden overwogen om na operatie de profylaxe met LMWH of Fondaparinux vier weken te continueren (graad 2A volgens ACCP-gradering).
Overwegingen
Het risico op trombo-embolische complicaties wordt beïnvloed door verschillende factoren. Obesitas is een bekende risicofactor, maar ook uitgebreide chirurgie verhoogt het risico voor trombo-embolische complicaties (CBO richtlijn, 2008).
Een studie onderzocht de kans op trombo-embolische complicaties na contourherstellende chirurgie (Shermak et al., 2007). Dit risico was 2,9%, echter bij een BMI hoger dan 35 werd dit risico verhoogd tot 8,9%. Ook Hatef beschreef een verhoogd risico voor patiënten met een BMI >30 (Hatef et al., 2008). Tevens werd aangetoond dat patiënten die een abdominoplastiek in combinatie met een intra-abdominale ingreep ondergaan een verhoogde kans hebben op een veneus trombo-embolisch event, in vergelijking met patiënten die alleen een abdominoplastiek ondergaan (Hatef et al., 2010).
Een retrospectieve analyse met een zeer grote populatie patiënten die uiteenlopende plastisch chirurgische ingrepen ondergingen, concludeerde dat er geen verschil was in het ontstaan van hematomen (Pannuci et al., 2012). Hier werden alleen hematomen gescoord indien er sprake was van een dermate ernstige hematoom waarvoor een interventie noodzakelijk was.
Concluderend zal adequate trombose profylaxe gestart moeten worden bij contourherstellende chirurgie om trombo-embolische complicaties te voorkomen. De dosering en duur hiervan moet bepaald worden aan de hand van het risicoprofiel op basis van de patiënt gerelateerde factoren en risico-indeling van de operatie. De CBO richtlijn kan gebruikt worden voor bepaling van het beleid, zo nodig in overleg met internist (CBO richtlijn, 2008).
Onderbouwing
Achtergrond
Trombose profylaxe wordt gestart om het risico op diep veneuze trombose en longembolie rond een chirurgische ingreep te verminderen. De manier waarop en de duur van de behandeling zijn niet alleen afhankelijk van de patiënt, maar ook van de soort ingreep die verricht wordt.
Conclusies
|
Zeer laag (GRADE) |
Diepe veneuze trombose
Er zijn aanwijzingen dat Enoxaparine het risico op diep veneuze trombose reduceert bij patiënten die een circumferentiële abdominoplastiek ondergaan.
Bronnen (Hatef et al., 2008) |
|
Zeer laag (GRADE) |
Longembolie
Er zijn aanwijzingen dat Enoxaparine het risico op diep veneuze trombose en daardoor longembolie reduceert bij patiënten die een circumferentiële abdominoplastiek ondergaan.
Bronnen (Hatef et al., 2008) |
|
Zeer laag (GRADE) |
Bloedingen
Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van Enoxaparine leidt tot meer postoperatieve hematomen.
Bronnen (Hatef et al., 2008) |
Samenvatting literatuur
Een retrospectieve studie onderzocht het effect van Enoxaparine bij patiënten die contourherstellende chirurgie ondergingen (Hatef et al., 2008). Alle patiënten werden behandeld met voet-beenpompen en snelle mobilisatie. 137 patiënten werden tevens elke 12 uur behandeld met 30mg Enoxaparine subcutaan. Uit de studie bleek dat Enoxaparine geen effect had op het voorkomen van veneuze trombo-embolieën. Patiënten die behandeld werden met Enoxaparine en een circumferentiële abdominoplastiek ondergingen, hadden wel een significant lager risico op diep veneuze trombose bij gebruik van Enoxaparine. Het gebruik van Enoxaparine werd geassocieerd met een grotere kans op postoperatieve hematomen.
Bewijslast
Het niveau van de bewijskracht is zeer laag, omdat een interventievraag wordt beantwoord met niet-gerandomiseerd onderzoek. Slechts één studie van geringe omvang onderzocht de uitgangsvraag (imprecisie). Tevens is de dosering onduidelijk.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:
Is er een relatie tussen de dosering trombose profylaxe voorafgaand aan de ingreep en de effecten van contourherstellende chirurgie in termen van het voorkomen van postoperatieve complicaties (interventievraag: interventie op verschillende momenten)?
Voor het systematisch zoeken zie module 'Risicofactoren postoperatieve complicaties'.
Uit de 1561 referenties werden op basis van titel en abstract 60 studies geselecteerd. Na het lezen van de volledige artikelen voldeed één studie aan de selectiecriteria.
Referenties
- CBO Richtlijn Diagnostiek, Preventie en Behandeling van Veneuze Trombo-embolie en Secundaire Preventie Arteriële Trombose, 2008.
- Hatef DA, Kenkel JM, Nguyen MQ, et al. Thromboembolic risk assessment and the efficacy of enoxaparin prophylaxis in excisional body contouring surgery. Plastic and Reconstructive Surgery 2008;122(1):269-279.
- Hatef DA, Trussler AP, Kenkel JM. Procedural risk for venous thromboembolism in abdominal contouring surgery: A systematic review of the literature. Plastic and Reconstructive Surgery 2010;125(1):352-362.
- Shermak MA, Chang DC, Heller J. Factors impacting thromboembolism after bariatric body contouring surgery.Plastic and Reconstructive Surgery 2007;119(5):1590-6.
- Pannucci CJ, Wachtman CF, Dreszer G, et al. The effect of postoperative enoxaparin on risk for reoperative hematoma. Plastic and Reconstructive Surgery 2012;129(1):160-168.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVPC of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke wat betreft de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De NVPC is in afwachting van autorisatie van de NIV; de NIV is wel akkoord met voorlopige publicatie op de richtlijnendatabase.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van patiënten met klachten van huidoverschot ten gevolge van fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie.
In 2011 is de richtlijn “Morbide Obesitas” (http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief) gepubliceerd. Deze richtlijn gaat over de chirurgische behandeling van morbide obesitas, de metabole nazorg en de follow-up met betrekking tot voeding en psychologische begeleiding. De richtlijn gaat niet over het vervolgbeleid ten aanzien van plastische chirurgie na bariatrische chirurgie.
Bij het afronden van deze richtlijn is de Engelse “Commissioning guide BAPRAS Massive weight loss body contouring” gepubliceerd (http://www.rcseng.ac.uk/healthcare-bodies/docs/BodycontouringsurgerycommissioningguidanceOuttoconsultation22ndOctoberto19thNovember2013.pdf).
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor post-bariatrische patiënten met symptomatisch huidoverschot: chirurgen, plastisch chirurgen, internisten, huisartsen, psychologen, diëtisten, verpleegkundigen en anesthesisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie en waarbij het huidoverschot aanleiding geeft tot klachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
· Dr. A.B. Mink van der Molen (voorzitter), plastisch chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
· Dr. E.S.J. van der Beek, plastisch chirurg i.o., St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/UMC Utrecht
· Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
· Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Medisch Centrum Leeuwarden/Bergman Clinics (Nederland)
· Drs. V.M. Monpellier, arts/arts-onderzoeker, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. D. van Dam, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
· Dr. G. van Hout, klinisch psycholoog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven
· Dr. I. Janssen, chirurg, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. A.P. van Beek, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
· Mw. J. den Otter-de Bruine, diëtist, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam
· Dr. T. Brouwer, anesthesioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
· Mw. N.G. Cnossen, ervaringsdeskundige (post)bariatrische chirurgie, Nederlandse Obesitas Vereniging
Met ondersteuning van:
· Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) opvragen.
Inbreng patiëntenperspectief
In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Nederlandse Obesitas Vereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC): www.nvpc.nl.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Nederlandse Obesitas Vereniging, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Zorginstituut Nederland (voorheen CvZ), Menzis, Achmea en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlage van deze module.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd één overkoepelende systematische search verricht in de databases van Medline, Cochrane en Embase. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder het kopje 'Zoekverantwoording'.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
De conclusie werd getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en/of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen'.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Nederlandse Obesitas Vereniging, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Zorginstituut Nederland (ZiN), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.