Contourherstellend post-bariatrisch chirurgie

Initiatief: NVPC Aantal modules: 21

Omgangswijze bariatrische ingrepen

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient men om te gaan met de verschillende bariatrische ingrepen voor contourherstellende chirurgie?

Aanbeveling

Zorg dat bij de plastisch chirurg bekend is welke bariatrische ingreep een patiënt heeft gehad.

 

Overleg met de behandelend bariatrisch chirurg of het huidige gewichtsverlies het maximaal te verwachten gewichtsverlies is bij het type ingreep die de patiënt heeft ondergaan.

 

Indien patiënt onder controle is bij een internist en/of diëtist vanwege uitgebreide voedingsdeficiënties en/of diabetes, overleg met de behandelende specialist vooraf aan de ingreep.

 

Wees alert op voedingsdeficiënties bij patiënten die een malabsorptieve ingreep hebben ondergaan.

Overwegingen

Hoewel er geen literatuur voorhanden is, lijkt het type bariatrische chirurgie zeker van belang bij de risico-inschatting op postoperatieve complicaties. Het verschil tussen de uitkomsten op lange termijn zit vooral in de hoeveelheid gewichtsverlies én de mogelijkheid tot het ontstaan van voedingsdeficiënties.

 

Zo is het verloop van het gewichtsverlies voor de verschillende ingrepen anders. Over het algemeen wordt er bijvoorbeeld bij een maagband een langzamere gewichtsreductie gezien ten opzichte van een gastric bypass (Mechanik et al., 2013). Ook het maximaal te bereiken gewichtsverlies verschilt tussen de diverse bariatrische ingrepen.

 

De prevalentie van voedingsdeficiënties is afhankelijk van het soort ingreep. Men dient onderscheid te maken tussen restrictieve en malabsorptieve ingrepen. Patiënten die een maagbandplaatsing hebben ondergaan kunnen minder suppletie gebruiken in vergelijking met gastric bypass patiënten (Mechanik et al., 2013). De opkomst van de meer malabsorptieve ingrepen, zoals een duodenal switch, maakt dat er nog meer aandacht voor de voedingsstatus zal moeten zijn. Deze patiënten kunnen ernstige deficiënties ontwikkelen en zijn na de bariatrische ingreep bijna altijd onder behandeling van een internist/diëtist voor suppletie.

 

De laatste jaren is er een toename van patiënten die na de eerste bariatrische ingreep een tweede bariatrische ingreep ondergaan vanwege gewichtstoename. Het is daarom van belang bij de bariatrisch chirurg te informeren of er wordt verwacht dat een patiënt nog een aanvullende bariatrische ingreep zal ondergaan.

 

Tevens kan de chirurgische techniek invloed hebben op postoperatieve complicaties. Een laparotomie verstoort de doorbloeding van de huid wat de wondgenezing bij contourherstellende chirurgie negatief zou kunnen beïnvloeden. Een subcostaal litteken was in een prospectieve studie een significante risicofactor voor wondcomplicaties (Friedman et al, 2010). Open en endoscopische technieken verhogen de kans op het bestaan van een hernia cicatricalis. En overgewicht leidt vaak tot rectusdiastase. Beiden kunnen leiden tot complicaties bij een abdominoplastiek indien niet onderkend.

Onderbouwing

Er zijn veel vormen van bariatrische chirurgie voor behandeling van morbide obesitas. Deze verschillende technieken hebben hun invloed op de mate van gewichtsverlies en een verschil in het ontwikkelen van voedingsdeficiƫnties.

 - 

Geen studie heeft de relatie tussen de vorm van bariatrische chirurgie voorafgaand aan contourherstellende chirurgie en het voorkomen van postoperatieve complicaties onderzocht.

Voor deze vraagstelling is geen literatuur gevonden.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

Is er en relatie tussen de techniek van bariatrische chirurgie en het optreden van postoperatieve complicaties tijdens later uitgevoerde contourherstellende chirurgie (interventievraag: interventie op verschillende momenten)?

 

Voor het systematisch zoeken zie module 'Risicofactoren postoperatieve complicaties'

 

Uit de 1561 referenties werden op basis van titel en abstract 60 studies geselecteerd. Na het lezen van de volledige artikelen voldeed geen studie aan de selectiecriteria.

  1. Friedman T, O'Brien Coon D, Michaels J, et al. Fleur-de-lis abdominoplasty: A safe alternative to traditional abdominoplasty for the massive weight loss patient. Plastic and Reconstructive Surgery 2010;125(5):1525-1535.
  2. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update: Cosponsored by american association of clinical endocrinologists, the obesity society, and american society for metabolic & bariatric surgery. Obesity (Silver Spring, Md.) 2013;21(Suppl1):S1-27.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVPC of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

 

De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke wat betreft de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

De NVPC is in afwachting van autorisatie van de NIV; de NIV is wel akkoord met voorlopige publicatie op de richtlijnendatabase. 

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van patiënten met klachten van huidoverschot ten gevolge van fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie.

 

In 2011 is de richtlijn “Morbide Obesitas” (http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief) gepubliceerd. Deze richtlijn gaat over de chirurgische behandeling van morbide obesitas, de metabole nazorg en de follow-up met betrekking tot voeding en psychologische begeleiding. De richtlijn gaat niet over het vervolgbeleid ten aanzien van plastische chirurgie na bariatrische chirurgie.

 

Bij het afronden van deze richtlijn is de Engelse “Commissioning guide BAPRAS Massive weight loss body contouring” gepubliceerd (http://www.rcseng.ac.uk/healthcare-bodies/docs/BodycontouringsurgerycommissioningguidanceOuttoconsultation22ndOctoberto19thNovember2013.pdf).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor post-bariatrische patiënten met symptomatisch huidoverschot: chirurgen, plastisch chirurgen, internisten, huisartsen, psychologen, diëtisten, verpleegkundigen en anesthesisten.

Samenstelling werkgroep

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie en waarbij het huidoverschot aanleiding geeft tot klachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

·         Dr. A.B. Mink van der Molen (voorzitter), plastisch chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

·         Dr. E.S.J. van der Beek, plastisch chirurg i.o., St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/UMC Utrecht

·         Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

·         Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Medisch Centrum Leeuwarden/Bergman Clinics (Nederland)

·         Drs. V.M. Monpellier, arts/arts-onderzoeker, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem

·         Dr. D. van Dam, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden

·         Dr. G. van Hout, klinisch psycholoog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven

·         Dr. I. Janssen, chirurg, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem

·         Dr. A.P. van Beek, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

·         Mw. J. den Otter-de Bruine, diëtist, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam

·         Dr. T. Brouwer, anesthesioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden

·         Mw. N.G. Cnossen, ervaringsdeskundige (post)bariatrische chirurgie, Nederlandse Obesitas Vereniging

 

Met ondersteuning van:

·         Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) opvragen.

Inbreng patiƫntenperspectief

In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Nederlandse Obesitas Vereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC): www.nvpc.nl.

 

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Nederlandse Obesitas Vereniging, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Zorginstituut Nederland (voorheen CvZ), Menzis, Achmea en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlage van deze module.

 

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. 

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd één overkoepelende systematische search verricht in de databases van Medline, Cochrane en Embase. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder het kopje 'Zoekverantwoording'.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/). 

 

GRADE

Definitie

Hoog

    er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

    het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

    er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

    het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

    er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

    het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

    er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

    de conclusie is zeer onzeker.

 

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie werd getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen          

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en/of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen'. 

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. 

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Nederlandse Obesitas Vereniging, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Zorginstituut Nederland (ZiN), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Contourherstellende operatietechnieken