Indicaties contourherstellende chirurgie
Uitgangsvraag
Wat zijn indicaties voor contourherstellende chirurgie?
Aanbeveling
Het verdient aanbeveling om een contourherstellende ingreep op verzoek van de patiënt te verrichten indien:
-
er klachten zijn die gerelateerd zijn aan huid-subcutis overschot na bariatrische chirurgie;
-
het post-bariatrisch traject succesvol is doorlopen met BMI <35*;
-
de laatste bariatrische ingreep minstens 18 maanden geleden is;
-
het gewicht aantoonbaar >12 maanden stabiel is;
-
er geen psychologische contra-indicaties zijn;
-
er geen (corrigeerbare) voedingsdeficiënties bestaan.
*Uitzondering: dermolipectomie van (invaliderend) abdominaal huid/subcutis overschot
Overwegingen
Klachten
Huidoverschot op zich vormt geen medische noodzaak voor chirurgische ingrijpen. Ter beoordeling van een medische indicatie voor contourherstellende chirurgie moeten er ook klachten bestaan die zijn terug te voeren op het huidoverschot. Deze klachten kunnen zowel fysiek, hygiënisch en/of psychosociaal van aard zijn. Bij lichamelijke klachten kan men denken aan zaken als huidproblemen (smetplekken) en mechanische klachten (bewegingsbeperking). Het kan verstandig zijn om bij huidproblemen te starten met conservatieve behandeling alvorens te besluiten tot contourherstellende chirurgie. Psychische klachten van huidoverschot kunnen veelomvattend zijn, maar zijn meestal terug te voeren op het feit dat patiënt zich geneert voor zijn of haar uiterlijk.
Huidoverschot
Voor contourherstellende chirurgie is het praktisch om de mate van huidoverschot in maat en getal uit te drukken, de aard van het huidoverschot vervolgens te matchen aan een bepaalde corrigerende ingreep en de situatie na de ingreep opnieuw te meten. Helaas vormt het objectief meten van huidoverschot per gewicht (oppervlakte in cm² per kg) in de dagelijkse praktijk een lastig technisch probleem en is op dit moment niet op een betrouwbare manier mogelijk.
De regelgeving voor een verzekerde-indicatie maakt onderscheid tussen een indicatie op grond van een ‘aantoonbare lichamelijke functiestoornis’ en op grond van het criterium ‘verminking’. Deze criteria staan los van elkaar. De Pittsburgh Rating Scale (PRS) wordt door zorgverzekeraars in VECOZO gebruikt als maat voor het criterium verminking. De PRS correleert de mate van huidoverschot (aan de hand van standaard foto’s) aan een advies over post-bariatrische chirurgie (Song AY et al., 2005). Een nadeel van deze classificatie is dat de fysieke, hygiënische of psychische klachten van de patiënt niet worden meegewogen. Voorts wordt het succesvol doorlopen van de bariatrische behandeling niet verdisconteerd.
Tenslotte is onafhankelijke validatie van de PRS niet mogelijk gebleken (Van der Beek et al, 2013). Wij kunnen dus vaststellen dat alleen de PRS als instrument om de post-bariatrische problematiek in kaart te brengen niet voldoet. Een goed alternatief is tot op heden niet beschikbaar. De tweede voorwaarde voor verzekerde indicatie is een ‘aantoonbare lichamelijke functiestoornis’. Deze voorwaarde is momenteel niet vertegenwoordigd in VECOZO, waardoor het niet inzichtelijk is op welke manier dit criterium wordt meegewogen in de beslissing of een operatie voor vergoeding in aanmerking komt.
Post-bariatrische traject
Het heeft geen zin om contourherstellende chirurgie toe te passen in een fase waarin het huidoverschot nog aan verandering onderhevig is. Het is daarom zeer wenselijk dat de patiënt eerst het bariatrische traject succesvol heeft voltooid, alvorens de patiënt aan het post-bariatrische traject te laten beginnen. Er bestaan vele manieren om het gewichtsverlies na bariatrische chirurgie uit te drukken zonder dat daarover consensus bestaat, zie ook hoofdstuk 3.6 in de richtlijn Morbide Obesitas (http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief). Voor contourherstellende chirurgie is de mate van overgewichtverlies (%EWL) minder relevant dan voor de bariatrische chirurgie. Het gaat er bij de contourherstellende chirurgie om de kans op complicaties zo klein mogelijk te houden.
Succesvol doorlopen van het bariatrische traject is daarom voor deze richtlijn gedefinieerd als 1) een BMI <35* en een stabiel gewicht van meer dan 12 maanden, 2) klachtenvrij van de bariatrische operatie (geen revisie te verwachten), 3) nog actief deelnemend aan het natraject van de bariatrie en 4) een BMI niet lager dan 20 kg/m2. In de praktijk wordt aan deze criteria meestal niet eerder dan 18 maanden na bariatrische chirurgie voldaan. Informatie uitwisseling hierover tussen de plastisch chirurg en het bariatrisch team – indien patiënt in Nederland is geopereerd – is daarom wenselijk (zie flowchart).
Patiënten die in het buitenland geopereerd zijn dienen hun informatie zelf op te vragen en aan te leveren. Op indicatie kan de plastisch chirurg deze patiënt doorverwijzen naar het bariatrische team waarmee hij samenwerkt.
Flowchart
*Abdominaal huid/subcutis overschot
Een huid-subcutis overschot van het abdomen kan zodanig invaliderend zijn dat er een indicatie bestaat voor operatieve correctie, zelfs als de BMI >35 bedraagt. Anders geformuleerd kan een dermolipectomie desgewenst worden uitgevoerd bij een patiënt met een invaliderend abdominaal vetschort en een BMI >35. Invaliderend vetschort is gedefinieerd als een abdominaal vetschort dat mobiliseren en verder afvallen in de weg staat (te bepalen door het MDO). Daarnaast kunnen ulceratie en chronische infectie in het vetschort ook een indicatie zijn voor een dermolipectomie bij een BMI >35. Informatie uitwisseling tussen de plastisch chirurg en het bariatrisch team – indien patiënt in Nederland is geopereerd – is in dergelijke gevallen wenselijk.
Psychologische aspecten
Patiënten die verwezen worden voor bariatrische chirurgie hebben in vergelijking tot de algemene bevolking meer psychopathologie dan de algemene bevolking en hebben wat gewichtsverlies betreft een ongunstigere prognose (Kinzl, 2006), zoals uitgebreid behandeld in de richtlijn Morbide Obesitas (http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief). Daarom ondergaat deze patiëntengroep altijd een psychologische screening voorafgaand aan de bariatrische ingreep. Ook in het post-bariatrische traject kan psychische problematiek een rol spelen. Voor de aanpak hiervan wordt naar verwezen in het kopje 'Psychopathologie'.
Voedingsdeficiënties
Bariatrische chirurgie en vooral malabsorptieve operaties kunnen resulteren in voedingsdeficiënties. Deze deficiënties kunnen wondgenezingsproblemen veroorzaken en daarmee de kans op postoperatieve wondcomplicaties verhogen. Vaak zijn deze voedingsdeficiënties corrigeerbaar. Hoe men om dient te gaan met voedingsdeficiënties wordt beschreven in het kopje 'Beleid risicofactoren voor postoperatieve complicaties'.
Vergoeding van contourherstellende ingrepen
Het is van belang om goed onderscheid te maken tussen medische indicatie voor een contourherstellende operatie en de vergoeding van de ingreep of behandeling door de zorgverzekeraar in de Nederlandse context (verzekerde indicatie).
In de Nederlandse wetgeving is bepaald dat plastisch chirurgische ingrepen (waaronder contourherstellende chirurgie) alleen voor vergoeding in aanmerking komen indien er aantoonbare functionele beperkingen bestaan en/of er sprake is van verminking. Psychologische klachten zijn in dit kader geen reden om voor vergoeding in aanmerking te komen. Dit is enerzijds begrijpelijk, omdat psychische klachten moeilijk in maat en getal te objectiveren zijn. Aan de andere kant is het in het kader van deze richtlijn onlogisch, omdat er aanwijzingen zijn dat niet geopereerde patiënten (geen body contouring) vergeleken met geopereerde patiënten (wel body contouring) vaker ongelukkig blijven door de deformiteit ten gevolge van het huidoverschot (“deflated body”) en de kans op recidief eetstoornissen en recidief morbide adipositas daarmee toeneemt (Balagué N, et al., 2013).
De basis van de huidige criteria waarop een zorgverzekeraar in Nederland kan besluiten wel of niet een contourherstellende ingreep te vergoeden, zijn niet eenduidig en ‘aantoonbare functionele beperkingen’ lijken in de praktijk niet meegewogen te worden in deze beslissing, aangezien dit niet naar voren komt in de aanvraag in VECOZO. De huidige criteria zijn voor zowel de patiënt als de behandelend plastische chirurg vaak niet transparant.
Onderbouwing
Achtergrond
Morbide obesitas is een erkend medisch probleem in de Westerse Wereld. Behalve preventieve aanpak in de eerste lijn bij de jeugd, is behandeling door middel van bariatrische chirurgie geen discussiepunt meer bij patiënten die in het stadium van morbide obesitas zijn gekomen. Wanneer na succesvolle bariatrische chirurgie de gewenste gewichtsreductie is bereikt, resteert er vaak nog een fors huid-subcutis overschot dat fysieke, hygiënische en/of psychosociale hinder kan veroorzaken. Contourherstellende post-bariatrische plastische chirurgie kan deze ongewenste hinder oplossen.
De vergoeding voor post-bariatrische contourherstellende chirurgie is net als bij de bariatrische chirurgie, gebonden aan voorwaarden uit de zorgverzekeringswet. Op basis daarvan heeft de zorgverzekeraar (ZV) bepaald dat voor contourherstellende chirurgie een machtiging moet worden aangevraagd via de overkoepelende website van de zorgverzekeraars (VECOZO).
Helaas loopt de medische indicatie vaak niet parallel met de verzekerde indicatie. In deze module wordt de klemtoon gelegd op de medische indicatie en niet op de verzekerde indicatie.
Conclusies
Medisch gezien kan iedere klacht die gerelateerd is aan huidoverschot ten gevolge van gewichtsverlies een indicatie zijn voor contourherstellende chirurgie.
De criteria voor vergoeding van post-bariatrische contourherstellende chirurgie in Nederland zijn niet eenduidig.
Samenvatting literatuur
Er zijn geen studies gevonden die deze vraagstelling hebben onderzocht.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:
Wat is het effect van contourherstellende post-bariatrische chirurgie vergeleken met geen contourherstellende chirurgie op de klachten ten gevolge van huid-subcutis overschot, postoperatieve complicaties, patiënttevredenheid of kwaliteit van leven?
In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is gezocht naar studies over post-bariatrische chirurgie. De zoekverantwoording is weergegeven in de desbetreffende sectie van deze module. De literatuurzoekactie leverde 1561 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, vergelijkend onderzoek, vergelijking van post-bariatrische patiënten met klachten van huid-subcutis overschot welke wel dan niet contourherstellende chirurgie hebben laten verrichten en rapportage van minimaal één van de volgende uitkomstmaten: effectiviteit, postoperatieve complicaties, patiënttevredenheid of kwaliteit van leven.
Referenties
- Balagué N, Combescure C, Huber O, et al. Plastic surgery improves long-term weight control after bariatric surgery. Plast Reconstr Surg 2013;132(4):826-33.
- van der Beek ES, Verveld CJ, van Ramshorst B, et al. Classification of contour deformities after massive weight loss: the applicability of the Pittsburgh Rating Scale in The Netherlands. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013;66(8):1039-44.
- Kinzl JF, Schrattenecker M, Traweger C, et al. Psychosocial predictors of weight loss after bariatric surgery. Obes Surg 2006;(16):1609-1614.
- Song AY, Jean RD, Hurwitz DJ, et al. A classification of contour deformities after bariatric weight loss: the Pittsburgh Rating Scale. Plast Reconstr Surg 2005;116(5):1535-44; discussion 1545-6.
- Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328(7454):1490-8.
- van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVPC of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke wat betreft de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De NVPC is in afwachting van autorisatie van de NIV; de NIV is wel akkoord met voorlopige publicatie op de richtlijnendatabase.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van patiënten met klachten van huidoverschot ten gevolge van fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie.
In 2011 is de richtlijn “Morbide Obesitas” (http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief) gepubliceerd. Deze richtlijn gaat over de chirurgische behandeling van morbide obesitas, de metabole nazorg en de follow-up met betrekking tot voeding en psychologische begeleiding. De richtlijn gaat niet over het vervolgbeleid ten aanzien van plastische chirurgie na bariatrische chirurgie.
Bij het afronden van deze richtlijn is de Engelse “Commissioning guide BAPRAS Massive weight loss body contouring” gepubliceerd (http://www.rcseng.ac.uk/healthcare-bodies/docs/BodycontouringsurgerycommissioningguidanceOuttoconsultation22ndOctoberto19thNovember2013.pdf).
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor post-bariatrische patiënten met symptomatisch huidoverschot: chirurgen, plastisch chirurgen, internisten, huisartsen, psychologen, diëtisten, verpleegkundigen en anesthesisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie en waarbij het huidoverschot aanleiding geeft tot klachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
· Dr. A.B. Mink van der Molen (voorzitter), plastisch chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
· Dr. E.S.J. van der Beek, plastisch chirurg i.o., St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/UMC Utrecht
· Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
· Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Medisch Centrum Leeuwarden/Bergman Clinics (Nederland)
· Drs. V.M. Monpellier, arts/arts-onderzoeker, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. D. van Dam, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
· Dr. G. van Hout, klinisch psycholoog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven
· Dr. I. Janssen, chirurg, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. A.P. van Beek, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
· Mw. J. den Otter-de Bruine, diëtist, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam
· Dr. T. Brouwer, anesthesioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
· Mw. N.G. Cnossen, ervaringsdeskundige (post)bariatrische chirurgie, Nederlandse Obesitas Vereniging
Met ondersteuning van:
· Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) opvragen.
Inbreng patiëntenperspectief
In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Nederlandse Obesitas Vereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC): www.nvpc.nl.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Nederlandse Obesitas Vereniging, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Zorginstituut Nederland (voorheen CvZ), Menzis, Achmea en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlage van deze module.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd één overkoepelende systematische search verricht in de databases van Medline, Cochrane en Embase. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder het kopje 'Zoekverantwoording'.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
De conclusie werd getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en/of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen'.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Nederlandse Obesitas Vereniging, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Zorginstituut Nederland (ZiN), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.