Eisen aan ziekenhuis voor uitvoeren ingreep
Uitgangsvraag
Aan welke eisen moet een ziekenhuis of kliniek voldoen om contourherstellende chirurgie te mogen uitvoeren?
Aanbeveling
Plastisch chirurgische klinieken dienen te beschikken over:
-
een multidisciplinair bariatrisch team dan wel een samenwerkingsverband met een bariatrische kliniek;
-
anesthesioloog met voldoende kennis van post-bariatrische patiënten en de samenhangende specifieke perioperatieve risico’s;
-
een behandelend team met voldoende ervaring met betrekking tot contourherstellende chirurgie bij post-bariatrische patiënten.
Overwegingen
Multidisciplinair team/samenwerking met bariatrische kliniek
Binnen de bariatrische chirurgie gelden internationale zorgeisen (IFSO) om tot een goede selectie van patiënten te komen en wordt de behandeling altijd uitgevoerd door een multidisciplinair team. Op dit ogenblik ontbreken dergelijke criteria voor de post-bariatrische contourherstellende chirurgie. Echter, ook voor post-bariatrische contourherstellende chirurgie is een multidisciplinaire benadering wenselijk om de volgende redenen:
Ten eerste dient kennis aanwezig te zijn over de aard van de bariatrische ingreep en de mate van gewichtsverlies. De indicatiestelling voor contourherstellende chirurgie is gerelateerd aan de resultaten van de bariatrische chirurgie. Dit geldt zowel voor de timing ten opzichte van de bariatrische ingreep, als ook voor het resultaat van het gewichtsverlies. Het resultaat van het gewichtsverlies (%EWL) is sterk afhankelijk van de BMI van vóór de bariatrische ingreep en het type bariatrische ingreep. Tevens wordt de duur waarop patiënten een stabiel gewicht bereiken bepaald door het type bariatrische ingreep, wat van belang is voor het uiteindelijk resultaat van de contourherstellende chirurgie. Een andere reden is dat post-bariatrische patiënten een verhoogd risico hebben op een slechte voedingsstatus, waarbij de mate van tekorten ook afhankelijk is van het type bariatrische ingreep. Dit is van belang omdat de voedingsstatus een negatieve impact heeft op wondgenezing en postoperatieve complicaties in het algemeen. Tevens is er een hoge prevalentie van psychopathologie in deze categorie patiënten en hoewel een deel van deze psychopathologie verbetert na de bariatrische ingreep, zal een substantieel deel nog steeds psychische problematiek ondervinden. Hierbij moet met name bepaald worden of er contra-indicaties zijn voor chirurgisch ingrijpen.
Al deze factoren samen moeten worden meegenomen in de beslissing contourherstel te verrichten bij post-bariatrische patiënten. Hiervoor zal een multidisciplinair team of samenwerking met een bariatrische kliniek noodzakelijk zijn. De volgende disciplines dienen hierbij betrokken te worden: bariatrisch chirurg dan wel bariatrisch verpleegkundige, psycholoog, diëtist, internist en anesthesist. Vanzelfsprekend kan ook gebruik gemaakt worden van de kennis van het bariatrisch centrum dat de patiënt geopereerd heeft. De uitwisseling van deze gegevens gaat het beste indien er een goed geregeld samenwerkingsverband bestaat tussen het plastisch chirurgisch centrum en de bariatrische kliniek.
Indien er geen recente gegevens van de patiënt bekend zijn, is het advies een nieuwe screening te verrichten in de bariatrische kliniek of het plastisch chirurgisch centrum. Waarbij aandacht moet zijn voor psychopathologie, de voedingsstatus, de gewichtsstatus en ook de mogelijke co-morbiditeit van patiënt.
Organisatorisch
Post-bariatrische chirurgie dient te worden uitgevoerd in een centrum met bariatrische chirurgie waar een multidisciplinair team is of er moet een samenwerkingsverband met een bariatrische kliniek bestaan. Indien er een goede samenwerking is, zal het mogelijk zijn om de benodigde gegevens van de patiënt (stabiliteit gewicht, aanwezigheid psychopathologie, voedingsstatus) gemakkelijk te verkrijgen.
Vakinhoudelijk
Specifieke kennis is nodig voor sommige specifieke post-bariatrische ingrepen, zoals een lower body lift. Daarnaast geldt voor alle plastisch chirurgische ingrepen dat ervaring van zowel de chirurg als het team noodzakelijk is voor het waarborgen van kwaliteit.
Hoewel door gewichtsverlies na de bariatrisiche ingreep de co-morbiditeit van de patiënten doorgaans daalt, is anesthesiologische kennis en ervaring met deze patiënten groep wenselijk, zie ook module 'Operatieteam contourherstellende chirurgie'.
Onderbouwing
Achtergrond
Op dit moment zijn er in Nederland geen specifieke criteria voor ziekenhuizen en behandelaars voor het verrichten van contourherstellende post-bariatrische chirurgie. Echter ook na het bariatrisch traject blijft specifieke expertise nodig voor de behandeling van deze groep patiënten, aangezien het uitgebreide operaties betreft met een relatief hoog complicatierisico.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVPC of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke wat betreft de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De NVPC is in afwachting van autorisatie van de NIV; de NIV is wel akkoord met voorlopige publicatie op de richtlijnendatabase.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van patiënten met klachten van huidoverschot ten gevolge van fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie.
In 2011 is de richtlijn “Morbide Obesitas” (http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief) gepubliceerd. Deze richtlijn gaat over de chirurgische behandeling van morbide obesitas, de metabole nazorg en de follow-up met betrekking tot voeding en psychologische begeleiding. De richtlijn gaat niet over het vervolgbeleid ten aanzien van plastische chirurgie na bariatrische chirurgie.
Bij het afronden van deze richtlijn is de Engelse “Commissioning guide BAPRAS Massive weight loss body contouring” gepubliceerd (http://www.rcseng.ac.uk/healthcare-bodies/docs/BodycontouringsurgerycommissioningguidanceOuttoconsultation22ndOctoberto19thNovember2013.pdf).
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor post-bariatrische patiënten met symptomatisch huidoverschot: chirurgen, plastisch chirurgen, internisten, huisartsen, psychologen, diëtisten, verpleegkundigen en anesthesisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie en waarbij het huidoverschot aanleiding geeft tot klachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
· Dr. A.B. Mink van der Molen (voorzitter), plastisch chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
· Dr. E.S.J. van der Beek, plastisch chirurg i.o., St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/UMC Utrecht
· Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
· Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Medisch Centrum Leeuwarden/Bergman Clinics (Nederland)
· Drs. V.M. Monpellier, arts/arts-onderzoeker, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. D. van Dam, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
· Dr. G. van Hout, klinisch psycholoog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven
· Dr. I. Janssen, chirurg, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. A.P. van Beek, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
· Mw. J. den Otter-de Bruine, diëtist, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam
· Dr. T. Brouwer, anesthesioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
· Mw. N.G. Cnossen, ervaringsdeskundige (post)bariatrische chirurgie, Nederlandse Obesitas Vereniging
Met ondersteuning van:
· Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) opvragen.
Inbreng patiëntenperspectief
In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Nederlandse Obesitas Vereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC): www.nvpc.nl.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Nederlandse Obesitas Vereniging, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Zorginstituut Nederland (voorheen CvZ), Menzis, Achmea en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlage van deze module.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd één overkoepelende systematische search verricht in de databases van Medline, Cochrane en Embase. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder het kopje 'Zoekverantwoording'.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
De conclusie werd getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en/of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen'.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Nederlandse Obesitas Vereniging, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Zorginstituut Nederland (ZiN), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.