Contourherstellende operatietechnieken
Uitgangsvraag
Op welke wijze zijn verschillende procedures in de contourherstellende chirurgie veilig met elkaar te combineren in een enkele operatiesessie?
Aanbeveling
De medische noodzaak tot het uitvoeren van een ingreep is afhankelijk van de hoeveelheid van het huid-subcutisoverschot van een lichaamsdeel, de mate van fysieke en psychische klachten die het veroorzaakt, het te verwachten resultaat en het risico op complicaties.
Er bestaat geen bezwaar om meerdere procedures in één operatie(sessie) uit te voeren wanneer er voor aangrenzende lichaamsdelen indicatie tot behandeling bestaat, mits de algehele gezondheid en voedingstoestand, de BMI en de psychische gesteldheid dit toelaten.
Overwegingen
Voorafgaand aan iedere vorm van abdominoplastiek dient men een hernia cicatricalis en/of primaire ventrale buikwandbreuken uit te sluiten.
A) Overzicht van post-bariatrische contourherstellende ingrepen:
Conventionele abdominoplastiek
De indicatie van een abdominoplastiek is een overschot van abdominale huid en subcutis in horizontale richting. Daarbij wordt een abdominaal vetschort verwijderd, de navel verplaatst en kan op indicatie het reven van de voorste rectus fascie worden uitgevoerd. Bij post-bariatrische patiënten wordt tijdens deze procedure ook de mons pubis gelift.
Inverted-T / Fleur-de-lis abdominoplastiek
De indicatie van een inverted-T, oftewel fleur-de-lis abdominoplastiek, is een overschot van abdominale huid en vet in zowel horizontale als ook in verticale richting. Daarbij wordt naast de reductie van huid-subcutis in de cranio-caudale richting, zoals als bij een conventionele abdominoplastiek, ook in dwarse richting via een verticale wig in de middenlijn, huid-subcutisoverschot verwijderd. Ook hierbij wordt automatisch een lift en soms ook aanvullend een reductie van de mons pubis uitgevoerd.
Circulaire/Circumferentiële abdominoplastiek
De indicatie voor een circulaire abdominoplastiek is, naast huid -subcutisoverschot aan de voorzijde van de romp, ook huid-subcutisoverschot aan de laterale zijde van de romp en flank. Er is in dit geval geen sprake van ptosis aan de zijkant van de bovenbenen of billen. Bij een circulaire abdominoplastiek wordt een conventionele abdominoplastiek of een inverted T uitgevoerd en wordt tevens het overschot van de flank doorlopend tot in de rug, wigvormig verwijderd. Bij post-bariatrische patiënten wordt tijdens deze procedure ook vaak een lift en/of reductie van de mons pubis uitgevoerd.
Lower bodylift
De indicatie voor een lower bodylift is een overschot van huid-subcutis aan de voor- en achterzijde van de romp, met tevens ptosis van de billen en de zijkant van de bovenbenen. Bij de lower bodylift wordt het huid overschot bij de billen verwijderd en kan een opbouwplastiek van de billen met eigen vet worden verricht om zo een betere bilcontour te verkrijgen. Tevens wordt het huid-subcutisoverschot in de flanken verwijderd en de zijkant van de bovenbenen gelift. Aan de ventrale zijde wordt vaak of een conventionele of een fleur-de-lis abdominoplastiek uitgevoerd, ook dan weer vaak in combinatie met een lift/reductie van de mons pubis.
Dermolipectomie van de bovenbenen / Mediale bovenbeenlift
De indicatie voor een dermolipectomie van de bovenbenen is een huid-subcutisoverschot (van de mediale zijde) van het bovenbeen. Afhankelijk van de ernst van ptosis en vector van het huidoverschot, wordt gekozen voor een verticale lift in de lies-bilplooi, een horizontale lift aan de binnen-/voorzijde van het bovenbeen of een verticale en horizontale lift via een litteken aan de binnenzijde van het bovenbeen doorlopend tot in de lies.
Dermolipectomie van de bovenarmen
De indicatie voor een dermolipectomie van de bovenarmen is een huid-subcutisoverschot van de bovenarm. Afhankelijk van de ernst van ptosis en vector van het huidoverschot, wordt gekozen voor een verticale lift in de axilla, een horizontale lift aan de binnenzijde van de bovenarm doorlopend tot in de axilla of een verticale lift aan de binnenzijde van de bovenarm en de laterale thoraxwand.
Borstreconstructie (eventueel volgens Rubin)
De indicatie voor een post -bariatrische borstreconstructie (volgens Rubin) zijn ptotische borsten graad 3 tot 4 met vaak zeer weinig volume. Bij een borstreconstructie volgens Rubin wordt zo veel mogelijk gedeëpithelialiseerd weefsel van de borst behouden en wordt tevens door rotatie van de laterale uitloper naar de axilla of rugrol, volume aan de borst toegevoegd. Het bekende Wise-patroon wordt daarna over de geremodelleerde borst gesloten. Indien echter te weinig volume aanwezig is om een borst met voldoende volume te creëren kan het nodig zijn dit door middel van een borst implantaat te vergroten.
De patiënt dient op de hoogte te zijn dat het plaatsten van een borstprothese in het kader van post-bariatrische chirurgie niet voor vergoeding van de zorgverzekeraar in aanmerking komt (http://www.vagz.nl/docs/publicaties/WerkwijzerPC2012.pdf).
Correctie van (pseudo-)gynaecomastie
De indicatie voor een post-bariatrische correctie van borstvorming bij de man zijn ptotische mammae. Daarbij is de maat van huid-subcutisoverschot het meest bepalend voor de gekozen operatietechniek.
Upper bodylift
De indicatie voor een upper body-lift is een huid-subcutisoverschot aan de bovenarmen doorlopend over de laterale thoraxwand en een ernstige ptosis van de borsten. Bij deze ingreep wordt een dermolipectomie van de bovenarmen en een correctie van de laterale thoraxwand tezamen met een borstreconstructie / -correctie uitgevoerd.
B) Overwegingen bij post-bariatrische contourherstellende ingrepen
Zoals eerder beschreven heeft iedere ingreep zijn eigen indicatie. Het huid-subcutisoverschot en soms het volumeverlies van een bepaald lichaamsdeel met de daarbij behorende fysieke en psychische klachten, bepalen de noodzaak tot correctie. Indien ook in het daaraan grenzende lichaamsdeel sprake is van huid-subcutisoverschot, kan overwogen worden de behandeling van meerdere lichaamsdelen te combineren: bijvoorbeeld en upper en lower bodylift. Wanneer er voor wordt gekozen slechts een bepaald gebied te behandelen en niet ook het huid-subcutisoverschot van een aangrenzend gebied, kan van dit gebied natuurlijk geen verbetering worden verwacht en kan dit uiteindelijk tot een minder goed overall esthetisch resultaat leiden.
Naast de absolute mate van huid-subcutisoverschot, de fysieke en psychische klachten en het te verwachten esthetisch resultaat, dient ook het individuele complicatierisico van de ingreep(en) meegewogen te worden bij de beslissing tot uitvoeren van een dergelijke ingreep.
Door het behandelen van meerdere lichaamsgebieden in een chirurgische setting wordt het operatiewondgebied vergroot, is er meer bloedverlies en is de operatie- en narcoseduur langer. Te overwegen valt verdunde adrenalineoplossingen te infiltreren in het operatiegebied, omdat hiermee het verlies van bloed aanzienlijk wordt beperkt (bijvoorbeeld een langwerkend lokaal anestheticum plus adrenaline). Voorafgaand aan de ingreep dient het gebruik van dergelijke vloeistoffen te worden afgestemd met de anesthesioloog.
Single stage versus multiple stage
Uit de literatuur blijkt dat het combineren van meerdere procedures in één operatie het overall complicatierisico verhoogt. Gecorrigeerd voor het aantal procedures per operatie, bestaande uit meerdere procedures, bleek echter ook dat het complicatierisico per procedure niet verhoogd is indien de procedures met andere procedures in één operatie worden gecombineerd (Coon, 2010).
Als indirecte parameter voor het verhoogde operatierisico bij gecombineerd procedures vormt de operatietijd een significante factor (Coon et al., 2009; OR 1.27, p<0.0001). Uit de studie van Hurwitz et al., (2008) blijkt dat gezonde jonge patiënten met een BMI<30 geen verhoogd risico op complicaties hebben als men een total bodylift als single stage operatie uitvoert, vergeleken met patiënten waarbij een total bodylift als multiple stage werd uitgevoerd (bewijs zeer zwak).
De selectie van de patiënt (leeftijd, BMI, ptosisgraad en psychische gesteldheid) en de comorbiditeit zijn uitermate belangrijk bij het bepalen, welke en hoeveel procedures in één ingreep veilig gecombineerd kunnen worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Na fors gewichtsverlies gaat meestal, mede afhankelijk van de hoeveelheid gewichtsverlies en de elasticiteit van de huid, de huid met bijbehorende subcutis in meer of mindere mate hangen en blijft “overtollig” aanwezig. De hoeveelheid van dit huid-subcutisoverschot en de klachten die het veroorzaakt aan één of meerdere lichaamsdelen bij een patiënt, vormen de operatie-indicatie voor een enkele of meerdere al dan niet gecombineerde ingrepen. Bij de indicatiestelling dient men tevens een afweging te maken tussen het te verwachten resultaat (zowel esthetisch als functioneel) en de mogelijke complicaties die daarmee gepaard gaan.
Conclusies
|
Zeer laag (GRADE) |
Overall postoperatieve complicaties
Het combineren van meerdere procedures lijkt het overall complicatierisico te verhogen.
Bronnen (Coon et al., 2010) |
|
Zeer laag (GRADE) |
Majeure postoperatieve complicaties
Het risico op complicaties lijkt lager indien men een total body lift in één fase uitvoert.
Bronnen (Hurwitz et al., 2008) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Twee vergelijkende cohortstudies (Coon et al., 2010; Hurwitz et al., 2008) onderzochten het complicatierisico bij patiënten na fors gewichtsverlies in relatie tot de uitgebreidheid van de operatie (N=736).
Enkele versus gecombineerde procedures
Coon et al., (2010) vergeleek enkele (N=392) versus gecombineerde (N=269) procedures. Coon rapporteerde de duur van de follow-up niet. Bij een overall complicatierisico van 40,4% vindt de auteur een statistisch significant verschil in complicaties tussen enkelvoudige (30,1%) en gecombineerde (55,4%) procedure(s). Daarbij worden complicaties gedefinieerd als: wonddehiscentie, seroom, hematoom, infectie en weefselnecrose.
Total body lift in één fase versus total body lift in meerdere fases
Hurwitz et al., (2008) gaat uit van een ‘total body lift’ welke in één (N=59) of meerdere fases (N=16) uitgevoerd wordt (iedere fase bestaat uit gecombineerde procedures). Hurwtiz volgde de patiënten één jaar. De auteur vond een overall complicatierisico van 76%, waarbij 28% als majeure complicaties werden gescoord. De auteurs definieerden majeure complicaties als omstandigheden die de terugkeer naar de normale activiteiten voor meer dan twee maanden vertraagden of een ongeplande ziekenhuisopname nodig maakten. Het risico op majeure complicaties bij een single stage ‘total body lift’ was 25,4% (15/59) en bij een total body lift in meerdere fases 37,5% (6/16) statistisch significant.
Bewijskracht van de literatuur
Enkele versus gecombineerde procedures
Het niveau van de bewijskracht voor de uitkomstmaat overall postoperatieve complicaties is zeer laag, omdat het een niet-gerandomiseerd onderzoek betreft, waarbij bovendien de analyse niet gecorrigeerd is voor verstorende variabelen (beperkingen in onderzoeksopzet). Tevens heeft maar een studie deze uitkomstmaat onderzocht (imprecisie).
Total body lift in één fase versus total body lift in meerdere fases
Het niveau van de bewijskracht voor de uitkomstmaat majeure postoperatieve complicaties is zeer laag, omdat het een niet gerandomiseerd onderzoek betreft, waarbij bovendien de analyse niet gecorrigeerd is voor verstorende variabelen (beperkingen in onderzoeksopzet). Tevens heeft maar een studie deze uitkomstmaat onderzocht (imprecisie).
Coon 2010
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:
Wat zijn de effecten van het combineren van meerdere procedures in één operatie op patiënttevredenheid*, postoperatieve complicaties**, de kwaliteit van leven (lange termijn) en recidief obesitas in vergelijking met het niet combineren van meerdere procedures bij patiënten met klachten ten gevolge van huid-subcutisoverschot van het lichaam na bariatrische chirurgie?
* esthetisch resultaat
**POWI; wonddehiscentie; seroom; (nabloeding); trombose; mortaliteit
In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is gezocht naar studies over post-bariatrische chirurgie. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage 2 van de richtlijn. De literatuurzoekactie leverde 1561 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, vergelijkend onderzoek (RCT; observationeel onderzoek) of prognostisch onderzoek, vergelijking van verschillende procedures van contourherstellende chirurgie bij patiënten met klachten ten gevolge van huidoverschot van het lichaam na post-bariatrische chirurgie en minimaal één van de volgende uitkomsten: patiënttevredenheid (esthetisch resultaat), het voorkomen van postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en recidief obesitas.
Uit de 1561 referenties werden op basis van titel en abstract 54 studies geselecteerd. Na het lezen van de 54 volledige artikelen voldeden uiteindelijk twee studies aan de selectiecriteria en werden deze opgenomen in de literatuursamenvatting (Coon et al., 2010; Hurwitz et al., 2008).
De evidencetabellen van de in totaal twee geïncludeerde studies kunt u vinden onder desbetreffende kop.
Referenties
- Agha-Mohammadi S, Hurwitz D. Managment of upper abdominal laxity after massive weight loss: reverse abdominoplasty and inframammary fold reconstruction. Aesth Plast Surg 2010;34:226-231.
- Aly AS, Cram AE, Chao M, et al. Belt lipectomiy for circumferential truncal excess: the University of Iowa experience. Plast Reconstr Surg 2003;111:398-413.
- Araco A, Gravante G, Gentile P, et al. Surgical site infections after post-bariatric abdominoplasty and flank liposuction: a case-controle study focusing on the quantity of tissue removed. Surg Today 2012;42:97-99.
- Borud LJ, Warren AG. Body contouring in the postbariatric surgery patient. J Am Coll Surg 2006;203:82-93.
- Borud LJ, Warren AG. Modified vertical abdominoplasty in the massive weigth loss patient. Plast Reconstr Surg 2007;119:1911-1921.
- Bossert RP, Rubin JP. Evaluation of the weight loss patient presenting for plastic surgery consultation. Plast Reconstr Surg 2012;130:1361-1369.
- Bracaglia R, DEttorre M, Gentileschi S, et al Vest over pants abdominoplasty in post-bariatric patients. Aesth Plast Surg 2012;36:23-27.
- Bruschi S, Datta G, Bocchiotti MA, et al. Limb contouring after massive weight loss: functional rather than aesthetic improvement. Obes Surg 2009;19:407-411.
- Capella JF. Body lift. Clin Plast Surg 2008;35:27-51.
- Capon A. Body reshaping surgery after massive weight loss. J Visc Surg 2010;147-S:e53-e64.
- Chandawarkar RY. body contouring following massive weight loss resulting from bariatric surgery. Adv Psychosom Med 2006;27:61-72.
- Chia CT, Theodorou SJ. 1,000 Consecutive cases of laser-assisted liposuction and suction assisted lipectomy managed with local anesthesia. Aesth Plast Surg 2012;36:795-802.
- Colwell AS, Driscoll D, Breuing KH. Mastopexy techniques after massive weigth loss. Ann Plast Surg 2009;63:28-33.
- Coon D, Gusenoff JA, Kannan N, et al. Body mass and surgical complications in the postbariatric reconstructive patient: analysis of 511 cases. Ann Surg 2009;249:397-401.
- Coon D, Michaels J, Gusenoff JA, et al. Multiple procedures and staging in the massive weight loss population. Plast Reconstr Surg 2010;125:691-698.
- Cooper JM, Paige KT, Beshlian KM, et al. Abdominal panniculectomies. Ann Plast Surg 2008;61:188-196.
- Dini M, Mori A, Cali Cassi L, et al. Circumferential abdominoplasty. Obes Surg 2008;18:1392-1399.
- Fang RC, Lin SJ, Mustoe TA. Abdominoplasty flap elevation in a more superficial plane: decreasing the need for drains. Plsat Reconstr Surg 2010;125:677-682.
- Fotopoulos L, Kehagias I, Kalfarentzos F. Dermolipectomies following weight loss after surgery for morbid obesity. Obes Surg 2000;10:451-459.
- Friedman T, Coon D, Michaels J, et al. Fleur-de-lis abdominoplasty: a safe alternative to traditional abdominoplasty for the massive weight loss patient. Plast Reconstr Surg 2010;125:1525-1535.
- Friedman T, OBrien Coon D, Michaels J, et al. Fleur-de-lis abdominoplasty: a safe alternative to traditional abdominoplasty for the massive weight loss patient. Plast Reconstr Surg 2010;125:1525-1535.
- Gmür RU, Banic A, Erni D. Is it safe to combine abdominoplasty with other dermolipectomy procedures to correct skin excess after weight loss? Ann Plast Surg 2003;51:353-357.
- Gusenoff JA, Coon D, Rubin JP. Brachioplasty and concomitant procedures after massive weight loss: a statiscial analysis from a prospective registery. Plast Reconstr Surg 2008;122:595-603.
- Hester TR, Baird W, Bostwick J, et al Abdominoplasty combined with other major surgical procedures: safe or sorry? Plast Reconstr Surg 1989;83:997-1004.
- Huemer GM. Upper body reshaping for the woman with massive weight loss: an algorithmic approach. Aesht Plast Surg 2010;34:561-569.
- Hurwitz DJ, Agha-Mohammadi S, Ota K. Unadkat J.; A clinical review of total body lift surgery. Aesthetic Surg J 2008;28:294-303.
- Hurwitz DJ, Agha-Mohammadi S. Postbariatric surgery breast reshaping the spiral flap. An n Plast Surg 2006;56:481-486.
- Hurwitz DJ, Neavin T. L-brachioplasty correction of excess tissue of the upper arm, axilla, and lateral chest. Clin Plast Surg 2008;35:131-140.
- Iglesias M, Ortega-Rojo A, Garcia-Alvarez MN, et al. Dempographic factors, outcomes, and complications in abdominal contouring surgery after massive weight loss in a developing country. Ann Plast Surg 2012;69:54-58.
- Kitzinger HB, Cakl T, Wenger R, et al. Prospective study on complicatons following a lower body lift after massive weight loss. JPRAS 2012;66:231-238.
- Labardi L, Gentile P, Gigliotti S, et al. Medial thighplasty: horizontal and vertical procedures after massive weight loss. J Cutan Aesthet Surg 2012;5:20-25.
- Leahy PJ, Shorten SM, Lawrence WT. Maximizing the aesthetic result in panniculectomy after massive weight loss. Plast Reconstr Surg 2008;122:1214-1224.
- Losken A, Holtz DJ. Versatility of th esuperomedial pedicle in managing the massive weight loss breast: the rotation-advanement technique. Plast Reconstr Surg 2007;120:1060-1068.
- Migliori F. Upside-Down augmentation mastopexy. Aesth Plast Surg 2011;35:593-600.
- Migliori FC, Gabrielli A, Rizzo R, et al. Breast contouring in postbariatric patients: a technique selection algorithm. Obes Surg 2010;20:651-656.
- Neaman KC, Hansen JE. Analysis of complications from abdominoplasty. Ann Plast Surg 2007;58:292-298.
- Nemerofsky RB, Oliak DA, Capella JF. Body lift: an account of 200 consecutive cases in the massive weight loss patient. Plast Reconstr Surg 2006;117:414-430.
- OBrien JA, Broderick GB, Hurwitz ZM, et al. Fleur-de-lis panniculectomy after bariatric surgery. Ann Plast Surg 2012;68:74-78.
- Ortega J, Navarro V, Cassinello N, et al. Requirement and postoperative outcomes of abdominal panniculectomy alone or in combination with other procedures in a bariatric surgery unit. Am J Surg 2010;200:235-240.
- Reichenberger MA, Stoff A, Richter DF. Körperstraffung nach morbider Adipositas. Chirurg 2007;78:326-334.
- Rieger UM, Heider I, Bauer T, et al. Treatment algorithm for abdomino-torso body contouring in massive weight-loss patients in the presence of scars a comprehensive review. JPRAS 2011;64:563-572.
- Rohrich RJ. Examination of the massive weight loss patient and staging considerations. Plast Reconstr Surg 2006;117-S:22-30.
- Rohrich RJ. Marking and operative techniques. Plast Reconstr Surg 2006;117-S:45-73.
- Rohrich RJ, Gosman AA, Conrad MH, et al. Simplifying circumferential body contouring: the central body lift evolution. Plast Reconstr Surg 2006;118:525-535.
- Rubin JP, Gusenoff JA, Coon D. Dermal suspension and parenchymal reshaping mastopexy after massive weight loss: statistical analysis with concomitant procedures from a prospective registry. Plast Reconstr Surg 2009;123:782-789.
- Schoeler T, Meirer R, Otoo-Schoeller A, et al. Medial thigh lift free flap for atologous breast augmentation after bariatric surgery. Obesity Surgery 2002;12:831-834.
- Shermak MA, Mallalieu J, Chang D. Do preexisting abdominal scars threaten wound healing in abdominoplasty? ePlasty 2010;10:101-115.
- Shermak MA, Rotellini-Coltvet LA, Chang D. Seroma development following body contouring surgery for massive weight loss: patient risk factors and treatment strategies. Plast Reconstr Surg 2008;122:280-288.
- Shrivastava P, Aggarwal A, Khazanchi RK. Body contouring surgery in a massive weight loss patient: an overview. Indian J Plast Surg 2008;41-S:114-129.
- Sozer SO, Agullo FJ, Santillan AA, et al. Decision making in abdomionoplasty. Aesth Plast Surg 2007;31:117-127.
- Strauch B, Herman C, Rohde C, et al. Mid-body contouring in the post-bariatric surgery patient. Plast Reconstr Surg 2006;117:2200-2211.
- Symbas JD, Losken A. An outcome analysis of brachioplasty techniques following massive weight loss. Ann Plast Surg 2010;64:588-591.
- Van Geertruyden JP, Vandeweyer E, de Fontaine S, et al. Circumferential torsoplasty. Br J Plast Surg 1999;52:623-628.
- Vico PG, de Vooght A, Nokerman B. Circumferential body contouring in bariatric and non-bariatric patient. 2010;JPRAS 63:814-819.
Evidence tabellen
Evidencetabel timing chirurgie
|
|
Study design |
Country |
Study population |
Study characteristics / quality |
Results |
Authors conclusions |
|
Coon, 2009 |
Observational study (prospective?)
|
Pittsburgh University Hospital, USA
|
449 pt. for bodycontouring after massive weight loss (MWL) with BMI-drop ≥50 pounds. Group I: 194 pt. single procedure; Group II: 317 pt. multiple procedure
Mean age: 44.5 ±10.3 years
Mean max BMI: 51.6 ± 9.5 kg/m2
Mean BMI (current BMI) before post -bariatric plastic surgery (pbp): 29.3 ± 5.0
Mean delta BMI: 22.3 ± 7.5
|
Complications (wound dehiscence, seroma, hematoma, infection, tissue necrosis, blood transfusion, DVT/LE) were assessed by individual type and overall presence of a complication in a given patient. 41.8% had any complication.
No definition for “multiple” procedures.
Blinding outcome assessor unknown.
Dropout rate: not mentioned
Adequate length of follow-up after bcs: Not mentioned
Adequate control for confounding: No. authors used univariate analysis for complications in relation to single vs. multiple procedures and operation time.
Financing: the source of funding was not stated; no conflict of interest statement present. |
Any complication (41.8%) Single proc.: 43/171 (25.4%) Multiple proc.: 144/278 (51.8%) (p=<0.0001) Dehiscence and seroma p<0.0001
Predictors of complications by univariate analysis:
Single vs multiple: OR 2.9; 95%CI 1.98-4.32. p<0.0001 (In the disadvantage of multiple)
Notes: Operation time 4.8±3.3 Gr.I) 2.2±0.1 Gr.II) 6.3±0.2 (p=<0.0001)
Operation time: OR 1.27, 95%CI 1.19-1.35. p<0.0001
|
The data is probably part of the data published in 2010 The increased rate of complications in multiple procedure cases is notable though perhaps unsurprising. A triple risk of wound dehiscence is substantial but would be expected if 3 procedures are being combined. In patients who are good candidates for multiple procedures, the cost of convenience appears to include an increased likelihood of minor complications. Overall morbidity was still low, suggesting that concurrent procedures can be justified in well selected patients. |
|
Coon, 2010 |
Observational study (prospective?)
|
Pittsburgh University Hospital, USA
|
609 pt. (661 cases, 1070 procedures) met PBPCH. Only patients who lost ≥50 pounds were included in the analysis. Weight loss was achieved either by gastric bypass, laparoscopic gastric banding, or self-induced weight loss by diet and exercise.
Mean age: 45.2 ±10.4 years
Mean max BMI: 51.9 ± 9.8 kg/m2
Mean BMI (Current BMI) : 29. ± 6.0
1 procedure 392 pt 2 procedures 131 pt ≥ 3 procedures 138 pt.
|
Procedures were separated into 6 major categories: 1) abdomen, 2) breast, 3) buttock/lat.thigh, 4) upper back, 5) brachiopl., 6) med.thigh Liposuction not counted as separate procedure.
Complications (wounddehiscence, seroma, hematoma, infection, tissue necrosis) were correlated to the number of procedures. 40.4% had any complication.
Blinding outcome assessor unknown.
Dropout rate: none
Adequate length of follow-up after bcs: not indicated
Adequate control for confounding: Results single versus multiple procedures were not adjusted by multiple variate analyisis.
Financing: the source of funding was not stated; no conflict of interest statement present. |
Any complication: Overall: 40.4% Single proc.: 30.1% Multiple proc.: 55.4% P < 0.001
Note: Operation time (hours): 1 procedure 2.7 ± 1.4 2 procedures 6.2 ± 2.3 ≥ 3 procedures 9.2 ± 2.3 p<0.001
Rates of dehiscence, seroma, infection and necrosis were correlated to the number of procedures, whereas hematoma was not. No DVT/LE, death.
Fig.1 Complications vs number of combined procedures
Fig.2 Complications vs number of combined procedures corrected for number of procedures combined.
Our results demonstrate that overall complication rate and hospital stay increased with the incremental increase of procedures performed, as one might expect. Minor complications such as dehiscence and seroma were predictably correlated to the number of procedures performed. |
Although overall minor complication rates were predictably higher than in single-procedure cases, there was no significant increase on a per-procedure basis. Staging offers a viable alternative for patients who are not ideal candidates for combined procedures or who desire combinations that cannot be safely performed. |
|
Hurwitz, 2008 |
Retrosp. |
Pittsburgh University Hospital, USA
|
75 patients with single and multi-stage total bodylifts = 605 procedures = 8.2 procedures/pt 59 single stage TBL 15 two-stage TBL 1 three-stage TBL
Performed procedures: 75 Abdominoplasty 55 Reversed abdominoplasty 15 Hernia repair 69 Lower bodylift 24 Fascial flap buttock augmentation 63 Upper bodylift 65 Medial thighplasty 44 Bilat. Spiral flap breastaugmentation 66 Bilat. Mastopexy 16 Silicon breastaugmentation 68 Bilat. L-shape brachioplasty 55 UALiposuction 5 Gynecomastie correction
Single-stage TBL = abdominoplasty, lowerbodylift, upper bodylift, spiral flap reshaping of breast with mastopexy, medial thighplasty and brachioplasty
Massive weight loss (MWL): 20 MWL without surgery 55 MWL by surgery
Mean age: 43.4 years (21-68years)
Mean BMI (Current BMI) before pbp: 29.3 (21.6-39) |
Definitions of complications: Seroma if >1 aspiration needed; Dehiscence and/or necrosis that failed to heal <1mnd; Major complication: events that delayed return to activities for more than 2month or necessitated an unscheduled return to the hospital.
Overall complication rate 76% Dehiscence 13%; seroma 40%; abces 7%; DVT 1%.
Complication rate per procedure: 11%
Definitions: LBL and UBL: Unknown
Single- vs Multistage TBL groups compared for development of complication using Kaplan-Meier analysis. Comparison between the two groups bij T-test or Kruskal-Wallis analysis
Blinding outcome assessor unknown.
Dropout rate: not mentioned
Adequate length of follow-up after bcs: 1 year
Adequate control for confounding: Univariate analysis for complications in relation to single vs. multiple procedures and operation time
Financing: the source of funding was not stated; no conflict of interest statement present. |
Majeur complications: Overall: 28% Single stage: 15/59 (25,4%); Multiple stage: 6/16 (37,5%); P < 0.001
Note: Operation time Single-stage 8.2 hours Two-stage 7.4 + 4.6 hours
|
The only risk factor identified in predicting major morbidity, specifically the occurrence of pulmonary embolus, was obesity, not the complexity of the surgical procedure. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVPC of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke wat betreft de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De NVPC is in afwachting van autorisatie van de NIV; de NIV is wel akkoord met voorlopige publicatie op de richtlijnendatabase.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van patiënten met klachten van huidoverschot ten gevolge van fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie.
In 2011 is de richtlijn “Morbide Obesitas” (http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief) gepubliceerd. Deze richtlijn gaat over de chirurgische behandeling van morbide obesitas, de metabole nazorg en de follow-up met betrekking tot voeding en psychologische begeleiding. De richtlijn gaat niet over het vervolgbeleid ten aanzien van plastische chirurgie na bariatrische chirurgie.
Bij het afronden van deze richtlijn is de Engelse “Commissioning guide BAPRAS Massive weight loss body contouring” gepubliceerd (http://www.rcseng.ac.uk/healthcare-bodies/docs/BodycontouringsurgerycommissioningguidanceOuttoconsultation22ndOctoberto19thNovember2013.pdf).
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor post-bariatrische patiënten met symptomatisch huidoverschot: chirurgen, plastisch chirurgen, internisten, huisartsen, psychologen, diëtisten, verpleegkundigen en anesthesisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie en waarbij het huidoverschot aanleiding geeft tot klachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
· Dr. A.B. Mink van der Molen (voorzitter), plastisch chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
· Dr. E.S.J. van der Beek, plastisch chirurg i.o., St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/UMC Utrecht
· Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
· Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Medisch Centrum Leeuwarden/Bergman Clinics (Nederland)
· Drs. V.M. Monpellier, arts/arts-onderzoeker, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. D. van Dam, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
· Dr. G. van Hout, klinisch psycholoog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven
· Dr. I. Janssen, chirurg, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. A.P. van Beek, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
· Mw. J. den Otter-de Bruine, diëtist, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam
· Dr. T. Brouwer, anesthesioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
· Mw. N.G. Cnossen, ervaringsdeskundige (post)bariatrische chirurgie, Nederlandse Obesitas Vereniging
Met ondersteuning van:
· Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) opvragen.
Inbreng patiëntenperspectief
In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Nederlandse Obesitas Vereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC): www.nvpc.nl.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Nederlandse Obesitas Vereniging, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Zorginstituut Nederland (voorheen CvZ), Menzis, Achmea en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlage van deze module.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd één overkoepelende systematische search verricht in de databases van Medline, Cochrane en Embase. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder het kopje 'Zoekverantwoording'.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
De conclusie werd getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en/of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen'.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Nederlandse Obesitas Vereniging, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Zorginstituut Nederland (ZiN), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.