Beleid rondom psychopathologie
Uitgangsvraag
Wat is het beleid rond patiënten met psychopathologie dan wel psychische problematiek en de wens voor contourherstellende post-bariatrische chirurgie?
Aanbeveling
Preoperatief screeningsgesprek. De klinisch psycholoog:
-
voert een screeningsgesprek (eventueel aangevuld met vervolgonderzoek):
- met iedere patiënt die in het bariatrische traject voor psychische en/of psychosociale problematiek is behandeld en begeleid;
- met patiënten die de plastisch chirurg doorverwijst in verband met duidelijke aanwijzingen van nieuwe psychische en/of psychosociale problematiek;
- en bespreekt vervolgens deze opnieuw gescreende patiënt in het MDO.
-
voert op indicatie preoperatieve behandeling en/of postoperatieve begeleiding uit;
-
bespreekt na preoperatieve behandeling, zo nodig, patiënt opnieuw in het MDO.
Postoperatieve monitoring. De klinisch psycholoog:
-
voert een monitoringsgesprek (eventueel aangevuld met vervolgonderzoek) met iedere patiënt na post-bariatrische contourherstellende chirurgie, die preoperatief psychologisch is behandeld en/of begeleid;
-
rapporteert aan de verwijzer en het MDO-team;
-
voert op indicatie postoperatieve behandeling uit;
-
rapporteert verwijzer en huisarts over het behandelresultaat.
Overwegingen
Een substantieel deel van de patiënten met morbide obesitas die in aanmerking wil komen voor bariatrische chirurgie voldoet aan de DSM-IV criteria voor AS I of AS II stoornissen; dit betreft met name angst- en stemmingsstoornissen. Er is derhalve altijd een (klinisch) psycholoog verbonden aan het bariatrisch team. Deze psycholoog speelt zowel bij screening als bij behandeling een belangrijke rol. Tijdens de preoperatieve screening wordt ernstige psychopathologie uitgesloten. Indien er sprake blijkt van ernstige psychopathologie dan is dat een contra-indicatie (richtlijn NVvH). Deze ernstige psychopathologie dient eerst behandeld te worden. Dit geldt niet voor minder ernstige psychopathologie of psychische problematiek. Echter de aanwezigheid van psychopathologie en psychische problematiek wordt wel geacht een negatieve invloed te hebben op de resultaten van bariatrische chirurgie. In het postoperatieve traject na de bariatrische ingreep is de psycholoog ook betrokken bij behandeling, met name om blijvende gedragsverandering te bewerkstelligen, maar ook voor signalering en behandeling van eventuele psychische problematiek.
Het is bekend dat er na bariatrische chirurgie vaak een vermindering van psychische klachten is, echter dit geldt niet voor alle patiënten. Bij een deel van de patiënten zijn de klachten die voor de bariatrische chirurgie bestonden onveranderd. Tevens kan na het forse gewichtsverlies nieuwe problematiek ontstaan, onder andere omdat patiënten moeite kunnen hebben met de vorm van hun lichaam en de mate van huidoverschot. Het is onduidelijk bij hoeveel patiënten hier sprake van is.
Deze overeenkomende psychopathologie en psychische problematiek bij post-bariatrische patiënten zou mogelijk ook het resultaat van contourherstellende chirurgie negatief beïnvloeden. Aandacht voor het psychisch welzijn van de patiënt is voor contourherstellende chirurgie dan ook een essentieel onderdeel van het preoperatieve traject. Zeker indien de eerdere psychopathologie en/of psychische problematiek nog duidelijk aanwezig is of nieuwe klachten zijn ontstaan na de bariatrische ingreep. Vanwege het ontbreken van literatuur is onderstaande manier waarop deze evaluatie van psychische status van de patiënt plaatsvindt, gebaseerd op literatuur betreffende de criteria voor behandeling van bariatrische patiënten gecombineerd met een expert opinion.
Screeningsgesprek
De patiënt kan niet verwezen worden naar de plastisch chirurg voordat het psychologisch post-bariatrisch traject voltooid is. Het is verder essentieel dat voorafgaand aan de contourherstellende ingreep duidelijk is of er sprake is van psychopathologie of psychische problematiek waardoor contourherstellende chirurgie negatief beïnvloed kan worden of mogelijk gecontra-indiceerd is. Indien een patiënt voor of na bariatrische chirurgie behandeld is door een klinisch psycholoog, zal ten eerste overleg moeten plaatsvinden met de psycholoog van het bariatrisch team waar de patiënt bekend is. De klinisch psycholoog voert een vervolgscreeningsgesprek met iedere patiënt die ook in het voorafgaande traject van de bariatrische chirurgie psychische/psychosociale problematiek had en in het kader daarvan begeleid en behandeld is dan wel wordt. Dit aanvullende screeningsgesprek wordt gedefinieerd als een verdere verkenning om te kijken of er nog resterende problematiek is en op welke wijze deze nog verder begeleiding en behandeling behoeft (motivatie, verwachtingen, psychisch toestandsbeeld, eetpatroon, zelfbeeld en lichaamsbeeld van de patiënt) (American Society of Plastic Surgeons 2006; Tang et al. 2007; Gusenoff et al. 2008; Sarwer et al.2008). Het screeningsgesprek wordt, waar nodig, aangevuld met afname van vragenlijsten en/of een (semi)gestructureerd interview.
Het kan ook zijn dat de patiënt niet (meer) onder behandeling is bij een bariatrisch team en/of niet bekend is bij een psycholoog, maar er wel het vermoeden bestaat dat er sprake is van actuele psychische dan wel psychosociale problematiek. Op indicatie van de plastisch chirurg kan de patiënt dan verwezen worden naar de klinisch psycholoog van een bariatrisch team voor een screeningsgesprek.
Monitoringsgesprek
De klinisch psycholoog voert een monitoringsgesprek na de contourherstellende ingreep met iedere patiënt die ook in het eerdere bariatrische traject of in de voorbereiding van de contourherstellende ingreep is geïdentificeerd als hebbende psychologische en/of psychosociale problematiek en hiervoor als zodanig ook is begeleid en behandeld.
Het monitoringsgesprek en eventueel aanvullend onderzoek hebben tot doel patiënten met resterende dan wel nieuwe psychische en/of psychosociale problematiek te identificeren en deze, waar mogelijk, te behandelen en daarmee de kans op succesvolle langetermijnresultaten van de ingreep te verhogen. Op psychologisch gebied bestaat succes uiteindelijk uit een hogere kwaliteit van leven, welke onder meer wordt beïnvloed door psychisch welbevinden, zelfbeeld en lichaamsbeeld.
MDO en rapportage aan verwijzer
De klinisch psycholoog bespreekt de voor contourherstellende chirurgie preoperatieve patiënt die (hernieuwd) gescreend is in het multidisciplinair overleg (MDO), voert op indicatie begeleiding en behandeling en geeft uiteindelijk advies wanneer en/of de patiënt psychologisch voldoende behandeld is om het traject van de contourherstellende chirurgie te kunnen ondergaan. Daarnaast rapporteert de klinisch psycholoog over de patiënt aan verwijzer en huisarts. Het doel van het MDO is interdisciplinair overleg en onderlinge afstemming van het pre- en postoperatieve traject voor contourherstellende chirurgie.
Geen consensus over aanbeveling in werkgroep
De klinisch psycholoog van de werkgroep Post-bariatrische Contourherstellende Chirurgie, ondersteund door de Nederlandse Werkgroep Bariatrische Psychologie, is het oneens met de werkgroep. Volgens hem dienen alle patiënten die opteren voor post-bariatrische contourherstellende chirurgie, standaard te worden gescreend en dienen alle patiënten die post-bariatrische contourherstellende chirurgie hebben ondergaan, te worden gemonitord. Een BIG-geregistreerde psycholoog dient de screening en monitoring uit te voeren (klinisch psycholoog of gezondheidszorgpsycholoog).
Onderbouwing
Achtergrond
Psychopathologie en psychische problematiek zijn veel voorkomend bij morbide obese patiënten die in aanmerking willen komen voor bariatrische chirurgie. Daarom is zowel bij screening als bij behandeling van bariatrische patiënten altijd een (klinisch) psycholoog betrokken. En hoewel bariatrische chirurgie vaak leidt tot verbetering van psychisch welzijn, is bekend dat bij een deel van de patiënten psychische problemen onveranderd zijn of soms zelfs toenemen.
In deze module wordt onderzocht wat het ideale preoperatieve en postoperatieve beleid is voor patiënten met psychopathologie rondom post-bariatrische contourherstellende chirurgie.
Conclusies
| - |
Er is geen studie gevonden die onderzocht heeft of er een relatie is tussen de aanwezigheid van psychopathologie dan wel psychische problematiek voorafgaande aan of direct na post-bariatrische contourherstellende chirurgie en de korte en lange termijneffecten van deze ingreep op gewicht, psychopathologie en psychische en (psycho)sociale problematiek en kwaliteit van leven. |
Samenvatting literatuur
De werkgroep heeft geen studies gevonden die voldoen aan de selectiecriteria.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:
Is er een relatie tussen psychopathologie dan wel psychische/psychosociale problematiek voorafgaande aan of direct na post-bariatrische contourherstellende chirurgie en de korte en lange termijneffecten van deze ingreep op gewicht, psychopathologie, psychische en (psycho)sociale problematiek en kwaliteit van leven?
Definities
Psychopathologie: AS I en AS II stoornissen, met name angst- en stemmingsstoornissen, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen, zoals gedefinieerd in DSM-IV (4th ed., text rev.; DSM–IV–TR; American Psychiatric Association, 2000).
Psychische problematiek: met name aanpassingsstoornissen en V-codes, zoals gedefinieerd in DSM-IV (4th ed., text rev.; DSM–IV–TR; American Psychiatric Association, 2000).
In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is gezocht naar post-bariatrische contourherstellende chirurgie bij patiënten met psychopathologie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het kopje 'Verantwoording' van deze richtlijn. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, identificatie van prognostische factoren voor postoperatieve complicaties/succes bij patiënten met een post-bariatrische contourherstellende ingreep, (behandeling van) psychopathologie is een van de onderzochte factoren, toepassen van multivariate analyse en minimaal één van de volgende uitkomsten: ernst psychopathologie, ernst psychische problematiek, ernst (psycho)sociale problematiek en kwaliteit van leven.
Referenties
- American Society of Plastic Surgeons. Psychological considerations of the massive weight loss patient. Plastic and Reconstructive Surgery. January Supplement 2006.
- Sarwer DB , Thompson JK, Mitchell JE, et al. Psychological considerations of het bariatric surgery patient undergoing body contouring. Plast Reconstr Surg, 2008.
- Tang L, Song AY, Choi S, et al. Completing the metamorphosis. Annals of Plastic Surgery 2007;58(1):.
- Gusenoff JA, Rubin JP. Plastic surgery after weight loss: current concepts in massive weight loss surgery. Aesthetic Surgery Journal 2008;28(4):.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVPC of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke wat betreft de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De NVPC is in afwachting van autorisatie van de NIV; de NIV is wel akkoord met voorlopige publicatie op de richtlijnendatabase.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van patiënten met klachten van huidoverschot ten gevolge van fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie.
In 2011 is de richtlijn “Morbide Obesitas” (http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief) gepubliceerd. Deze richtlijn gaat over de chirurgische behandeling van morbide obesitas, de metabole nazorg en de follow-up met betrekking tot voeding en psychologische begeleiding. De richtlijn gaat niet over het vervolgbeleid ten aanzien van plastische chirurgie na bariatrische chirurgie.
Bij het afronden van deze richtlijn is de Engelse “Commissioning guide BAPRAS Massive weight loss body contouring” gepubliceerd (http://www.rcseng.ac.uk/healthcare-bodies/docs/BodycontouringsurgerycommissioningguidanceOuttoconsultation22ndOctoberto19thNovember2013.pdf).
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor post-bariatrische patiënten met symptomatisch huidoverschot: chirurgen, plastisch chirurgen, internisten, huisartsen, psychologen, diëtisten, verpleegkundigen en anesthesisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie en waarbij het huidoverschot aanleiding geeft tot klachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
· Dr. A.B. Mink van der Molen (voorzitter), plastisch chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
· Dr. E.S.J. van der Beek, plastisch chirurg i.o., St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/UMC Utrecht
· Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
· Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Medisch Centrum Leeuwarden/Bergman Clinics (Nederland)
· Drs. V.M. Monpellier, arts/arts-onderzoeker, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. D. van Dam, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
· Dr. G. van Hout, klinisch psycholoog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven
· Dr. I. Janssen, chirurg, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. A.P. van Beek, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
· Mw. J. den Otter-de Bruine, diëtist, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam
· Dr. T. Brouwer, anesthesioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
· Mw. N.G. Cnossen, ervaringsdeskundige (post)bariatrische chirurgie, Nederlandse Obesitas Vereniging
Met ondersteuning van:
· Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) opvragen.
Inbreng patiëntenperspectief
In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Nederlandse Obesitas Vereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC): www.nvpc.nl.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Nederlandse Obesitas Vereniging, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Zorginstituut Nederland (voorheen CvZ), Menzis, Achmea en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlage van deze module.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd één overkoepelende systematische search verricht in de databases van Medline, Cochrane en Embase. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder het kopje 'Zoekverantwoording'.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
De conclusie werd getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en/of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen'.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Nederlandse Obesitas Vereniging, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Zorginstituut Nederland (ZiN), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.