Bariatrische en contourherstellende chirurgie
Uitgangsvraag
Hoe lang moet men (minimaal) wachten tussen de bariatrische chirurgie en de contourherstellende chirurgie?
Aanbeveling
Verricht een contourherstellende ingreep pas wanneer er minstens 12 maanden een stabiel gewicht is en bij voorkeur niet eerder dan 18 maanden na de bariatrische ingreep.
Overwegingen
Timing van contourherstellende chirurgie is voornamelijk gerelateerd aan het gewichtsverloop na bariatrische chirurgie. De aanvankelijk snelle gewichtsreductie bereikt een plateaufase na 18 tot 24 maanden met in de jaren daarna een geringe gewichtstoename (O'Brien et al., 2013; Nelson et al., 2012). Een duidelijk beeld van de hoeveelheid huidoverschot en daarmee de grootte en de aard van de operatie is daarom pas aanwezig op het moment dat dit minimum gewicht wordt bereikt. Een te vroeg verrichte operatie zal mogelijk tot onvoldoende herstel van de lichaamscontour leiden, zodat hersteloperaties met extra kosten en extra kans op complicaties noodzakelijk zijn. Wanneer de operatie te laat verricht wordt, kunnen langer bestaande problemen ten gevolge van huidoverschot (bijvoorbeeld door smetplekken of door functionele beperkingen) leiden tot verminderde motivatie om het bereikte lichaamsgewicht te behouden en zodoende een onbedoelde stimulus vormen voor gewichtstoename.
Gewichtsschommelingen (door de richtlijncommissie arbitrair gedefinieerd als >5% van het uiteindelijk bereikte stabiele gewicht) zijn geassocieerd met een verhoogd complicatie risico van contourherstellende chirurgie. Aandacht voor het bestaan van een echt stabiel gewicht is belangrijk omdat verdere gewichtsafname duidt op het nog niet bereiken van het laagste eindgewicht waarbij verder huidoverschot te verwachten is.
Onderbouwing
Achtergrond
De timing van contourherstellende chirurgie hangt van diverse factoren af. De belangrijkste factor is het moment waarop een stabiel gewicht wordt bereikt als eindresultaat van een bariatrisch chirurgische ingreep. De mate van gewichtsreductie als indicator voor de hoeveelheid huidoverschot, lijkt een voorspeller te zijn van het succes van contourherstellende chirurgie en heeft een directe samenhang met het stabiele gewicht.
Conclusies
|
zeer laag (GRADE) |
Postoperatieve complicaties
Een stabiel gewicht van minimaal drie maanden voorafgaand aan een contourherstellende ingreep lijkt geassocieerd te zijn met minder postoperatieve complicaties.
Bronnen (Van der Beek et al., 2011) |
| - |
Patiënttevredenheid, kwaliteit van leven, BMI, psychische toestand patiënt
Geen studie heeft de relatie tussen de duur van een stabiel gewicht voorafgaand aan de ingreep en het effect op patiënttevredenheid, kwaliteit van leven, BMI en psychische toestand patiënt onderzocht. |
Samenvatting literatuur
Wat is de relatie tussen de duur van een stabiel gewicht voorafgaand aan de ingreep en het effect op een contourherstellende ingreep?
In een retrospectief cohort ondergingen 61 patiënten contourherstellende chirurgie ten vroegste twee jaar na de bariatrische ingreep (Van der Beek et al., 2011). Het is onduidelijk hoe lang de patiënten na de contourherstellende ingreep konden worden vervolgd. De auteurs vonden dat een stabiel gewicht in de periode van minimaal drie maanden voor de ingreep geassocieerd was met verminderde complicaties (OR 0.24; 95% CI 0.07–0.79).
De overige geselecteerde uitkomstmaten, zoals patiënttevredenheid, kwaliteit van leven, BMI en psychische toestand patiënt, waren geen onderzochte uitkomstmaten.
Bewijskracht van de literatuur
Het niveau van de bewijskracht is zeer laag, omdat het een niet gerandomiseerd onderzoek betreft. Tevens heeft slechts één onderzoek van geringe omvang deze vraagstelling onderzocht (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:
Is er en relatie tussen de duur van een stabiel gewicht voorafgaand aan de ingreep en de effecten van contourherstellende chirurgie in termen van patiënttevredenheid, kwaliteit van leven, BMI, psychische toestand van de patiënt en het voorkomen van postoperatieve complicaties (interventievraag: interventie op verschillende momenten)?
Zoeken en selecteren
In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is gezocht naar studies over post-bariatrische chirurgie. De zoekverantwoording is weergegeven in desbetreffende sectie van deze module. De literatuurzoekactie leverde 1561 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, vergelijkend onderzoek (RCT; observationeel onderzoek) of prognostisch onderzoek, vergelijking van contourherstellende ingrepen bij verschillende patiënten populaties of identificatie van onafhankelijke prognostische factoren voor postoperatieve complicaties/succes en minimaal één van de volgende uitkomsten: patiënttevredenheid, kwaliteit van leven, BMI, psychische toestand patiënt en het voorkomen van postoperatieve complicaties.
Uit de 1561 referenties voldeden drie studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in de literatuursamenvatting.
De evidencetabel van de enige geïncludeerde studie kunt u vinden onder desbetreffende kop.
Referenties
- Burden S, Todd C, Hill J, et al. Pre-operative nutrition support in patients undergoing gastrointestinal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:.
- van der Beek ES, van der Molen AM, van Ramshorst B. Obes Facts. Complications after body contouring surgery in post-bariatric patients: the importance of a stable weight close to normal 2011;4(1):61-6.
- Gusenoff JA, Coon D, Rubin JP. Implications of weight loss method in body contouring outcomes. Plast Reconstr Surg 2009;123(1):373-6.
- Staalesen T, Olsén MF, Elander A. J Complications of abdominoplasty after weight loss as a result of bariatric surgery or dieting/postpregnancy. Plast Surg Hand Surg 2012;46(6):416-20.
- Kitzinger HB, Cakl T, Wenger R, et al. Prospective study on complications following a lower body lift after massive weight loss. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013;66(2):231-8.
- Greco JA 3rd, Castaldo ET, Nanney LB, et al. The effect of weight loss surgery and body mass index on wound complications after abdominal contouring operations. Ann Plast Surg 2008;61(3):235-42.
- O'Brien PE, MacDonald L, Anderson M, et al. Long-Term Outcomes After Bariatric Surgery Fifteen-Year Follow-Up of Adjustable Gastric Banding and a Systematic Review of the Bariatric Surgical Literature. Ann Surg 2013;257(1):87-94.
- Nelson DW, Blair KS, Martin MJSO. Analysis of obesity-related outcomes and bariatric failure rates with the duodenal switch vs gastric bypass for morbid obesity. Arch Surg 2012;147(9):847-54.
Evidence tabellen
Evidence table timing chirurgie
|
|
Study design |
Country |
Study population |
Study characteristics / quality |
Results |
Authors conclusions |
|
Van der Beek, 2011 |
Retro-spective cohort |
Large referral center for bariatric surgery (Nieuwegein; the Nether-lands) |
61 patients who underwent body contouring surgery (bcs) in the same hospital where primary bariatric surgery (pbs) occurred; massive weight loss; a time interval of at least 2 years following the bariatric procedure; complaints of redundant skin; and weight has stabilized.
Mean age: 41.5 years (range 23–60 years);
Mean weight before the pbp: 138.2 kg (106–230 kg) with a mean BMI of 48.2 kg/m2 (35.8–79.5 kg/m2).
Mean excess weight loss between their pbp and bcs: 70.7% at a mean interval of 42.1 months (8–110 months);
Mean weight at the time of bcs: 86.9 kg (57.0–177.0 kg) and a BMI of 30.7 kg/m2 (21.5–65.0 kg/m2). |
Complications were categorized into 5 grades according to the modified Clavien classification. The results were expressed on a scale ranging from 1 (very satisfied) to 4 (very dissatisfied). 12/42 patients had complications (27,9%); 8.8% had major complications; small study size.
No blinding outcome assessor.
Dropout rate: 18 patients were excluded (30%): 7 because of insufficient documentation, 3 patients did not want to participate, and 8 patients were lost to follow-up.
Adequate length of follow-up after bcs: Not mentioned.
Adequate control for confounding: Following univariate analysis, multiple logistic regression was performed to identify independent predictors of complications.
Financing: the source of funding was not stated; the authors declare no conflicts of interest. |
Independent predictors of a lower complication rate:
1. A stable weight over a period of at least 3 months prior to body contouring surgery: Was not defined. OR 0.24; 95% CI 0.07–0.79.
2. The percentage excess weight loss: OR 0.96; 95% CI 0.92–1.00.
|
This study emphasizes the importance to strive for a stable weight close to normal before surgery to minimize the risk of complications. The positive effects of the long-term results of bariatric surgery tolerate the relative high complications rate. Careful pre-operative planning and patient selection are essential to optimize the results of body contouring surgery of post-bariatric patients.
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVPC of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke wat betreft de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De NVPC is in afwachting van autorisatie van de NIV; de NIV is wel akkoord met voorlopige publicatie op de richtlijnendatabase.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van patiënten met klachten van huidoverschot ten gevolge van fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie.
In 2011 is de richtlijn “Morbide Obesitas” (http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief) gepubliceerd. Deze richtlijn gaat over de chirurgische behandeling van morbide obesitas, de metabole nazorg en de follow-up met betrekking tot voeding en psychologische begeleiding. De richtlijn gaat niet over het vervolgbeleid ten aanzien van plastische chirurgie na bariatrische chirurgie.
Bij het afronden van deze richtlijn is de Engelse “Commissioning guide BAPRAS Massive weight loss body contouring” gepubliceerd (http://www.rcseng.ac.uk/healthcare-bodies/docs/BodycontouringsurgerycommissioningguidanceOuttoconsultation22ndOctoberto19thNovember2013.pdf).
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor post-bariatrische patiënten met symptomatisch huidoverschot: chirurgen, plastisch chirurgen, internisten, huisartsen, psychologen, diëtisten, verpleegkundigen en anesthesisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met fors gewichtsverlies na bariatrische chirurgie en waarbij het huidoverschot aanleiding geeft tot klachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
· Dr. A.B. Mink van der Molen (voorzitter), plastisch chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
· Dr. E.S.J. van der Beek, plastisch chirurg i.o., St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/UMC Utrecht
· Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
· Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Medisch Centrum Leeuwarden/Bergman Clinics (Nederland)
· Drs. V.M. Monpellier, arts/arts-onderzoeker, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. D. van Dam, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
· Dr. G. van Hout, klinisch psycholoog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven
· Dr. I. Janssen, chirurg, Nederlandse Obesitas Kliniek, Arnhem
· Dr. A.P. van Beek, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
· Mw. J. den Otter-de Bruine, diëtist, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam
· Dr. T. Brouwer, anesthesioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
· Mw. N.G. Cnossen, ervaringsdeskundige (post)bariatrische chirurgie, Nederlandse Obesitas Vereniging
Met ondersteuning van:
· Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) opvragen.
Inbreng patiëntenperspectief
In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Nederlandse Obesitas Vereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC): www.nvpc.nl.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Nederlandse Obesitas Vereniging, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Zorginstituut Nederland (voorheen CvZ), Menzis, Achmea en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlage van deze module.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd één overkoepelende systematische search verricht in de databases van Medline, Cochrane en Embase. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder het kopje 'Zoekverantwoording'.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
De conclusie werd getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en/of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen'.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Nederlandse Obesitas Vereniging, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Zorginstituut Nederland (ZiN), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.