Contacteczeem klinisch beeld

Laatst beoordeeld: 30-11-2013

Uitgangsvraag

Klinisch beeld.

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Conclusies

Niveau 3

Het klinisch beeld van contacteczeem kan zeer wisselend (polymorf) zijn, mede afhankelijk van het allergeen of de (chemisch) irriterende stof.

 

C Yoshihisa 2012, Yiannias 1998

 

Niveau 3

Aan de hand van het klinisch beeld is over het algemeen geen onderscheid te maken tussen irritatief en allergisch contacteczeem.

 

Johansen 2011

Samenvatting literatuur

Het klinische beeld van contacteczeem uit zich meestal met een squameus erytheem en jeuk. Contacteczeem kan over het gehele lichaam voorkomen, maar wordt vooral gezien op de handen (70% (Dekkers),80% (Schnuch 2001) 84-94% (Bakker 2010)), de voeten of in het gezicht en op andere plaatsen die contact hebben met de “buitenwereld” (Sillevis Smitt 2009, Edman 1988). Het eczeem is onscherp tot matig scherp begrensd. Afhankelijk van de aard en de duur van het contact is er sprake van een acuut, subacuut of chronisch eczeembeeld.

In het acute stadium bestaat het eczeem vooral uit jeukende, erythemateuze, oedemateuze, vesiculeuze tot bulleuze laesies die later kunnen gaan natten (erosies) en een papuleuze en/of geïndureerde component krijgen (Belsito 2000, Bandmann 1969, Schade 2008, De Jongh 2007, Bakker 2010).

In het subacute stadium is de zwelling en jeuk meestal minder en zijn er ook nauwelijks meer erosies, crustae en vesikels. Het eczeem wordt gekenmerkt door papels, erytheem, squamae en induratie.

In het chronische stadium wordt het beeld beheerst door erytheem, papels, lichenificatie, hyperkeratosis, schilfering en ragaden maar ook de efflorescenties uit het subacute stadium kunnen plaatselijk aanwezig zijn (Johansen 2011). Soms is er postinflammatoire hyper- of hypopigmentatie (Belsito 2000, De Jongh 2007, Bakker 2010). Het klinische beeld van eczeem kan in zeer korte tijd sterk wisselen, afhankelijk van het allergeen of de (chemisch) irriterende stof. Zo lokken verschillende allergenen, zoals de metaalallergenen nikkel en chromium, frequent pustuleuze contactallergische reacties uit (Yoshihisa 2012, Yiannias 1998).

Dit alles geeft een zeer gevarieerd (polymorf) beeld dat tegelijkertijd zo kenmerkend is voor eczeem. Andere, niet frequent voorkomende vormen van contacteczeem zijn het door licht geïnduceerde fotocontacteczeem, en het systemisch contacteczeem dat ontstaat na systemische opname van het allergeen (Jensen 2006, Thyssen 2008).

 

Niet alle vormen van een contactallergie presenteren zich als eczeem. Niet-eczemateuze varianten zijn o.a.erythema multiformachtige reacties, pigmented purpuric eruptions, pigmented contact dermatitis, lichen-planusachtige reacties, nodulaire, papulaire en granulomateuze erupties en pustulaire reacties (Johansen 2011, Belsito 2000). Deze vormen zijn betrekkelijk zeldzaam en blijven hier verder buiten beschouwing.

Soms is een contacteczeem gesuperponeerd op een andere huidaandoening, bijvoorbeeld op constitutioneel eczeem of psoriasis, waardoor de oorspronkelijke huidafwijking moeilijker is te herkennen en te behandelen.

Daarnaast kunnen bij contacteczeem complicaties optreden, zoals een bacteriële infectie met stafylokokken en streptokokken of een mycose. De infectie kan zich dan presenteren als een typische impetigo of een verergering van het eczeem (NHS 2008).

 

Irritatief contacteczeem geeft gewoonlijk een brandend en prikkelend gevoel terwijl bij allergisch contacteczeem jeuk meer op de voorgrond staat. Het allergisch en irritatief contacteczeem zijn echter zelden op grond van het klinische beeld van elkaar te onderscheiden. Ook het verschil met constitutioneel eczeem kan zeer moeilijk herkenbaar zijn. Bovendien is regelmatig sprake van een combinatie van verschillende vormen van eczeem. Alleen de anamnese geeft in sommige gevallen het vermoeden dat er sprake is van een irritatief of een allergisch contact eczeem (Johansen 2011).

 

Het klinisch beeld kent verschillende uitingsvormen. Zo is de differentiaal diagnose uitgebreid en omvat: constitutioneel eczeem; psoriasis vulgaris of inversa; palmoplantaire psoriasis; scabiës; dermatomycosen; mycide (ide)-reactie en seborroïsch eczeem (Johansen 2010). Ook dienen eczemateuze vormen van cutane lymfomen in de differentiaal diagnostische overweging meegenomen te worden.

 

Bij contactallergische en contactirritatieve reacties op de slijmvliezen kunnen erythemateuze en lichenoïde beelden domineren (Laijendekker 1994).

 

In principe is er weinig verschil tussen de donkere en de blanke huid. Op een donkere huid is erytheem echter moeilijker waarneembaar. De zwarte huid neigt sneller papels te vormen en laat sneller lichenificatie zien (Berardesca 2003). Ook ontstaan sneller pigmentverschuivingen als gevolg van de ontstekingsreacties.

Referenties

  1. Johansen JD, Frosch PJ, Lepoittevin JP. Contact Dermatitis. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2011 5th ed.
  2. Berardesca E, Maibach H. Ethnic skin: overview of structure and function. J Am Acad Dermatol. 2003 Jun; 48 (6 Suppl): S139-42.
  3. Yoshihisa Y, Shimizu T. Metal allergy and systemic contact dermatitis: an overview. Dermatol Res Pract. 2012; 2012: 749561. Epub 2012 May 30.
  4. Yiannias JA, Winkelmann RK, Connolly SM. Contact sensitivities in palmar plantar pustulosis (acropustulosis). Contact Dermatitis. 1998 Sep; 39 (3): 108-11).
  5. Laeijendecker R, Joost van TH. Oral manifestations of gold allergy. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 205-209.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-11-2013

Laatst geautoriseerd : 30-11-2013

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn over contacteczeem is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met contacteczeem en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, arbeids- en bedrijfsgeneeskundigen, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen en verpleegkundigen.Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, arbeids- en bedrijfsgeneeskundigen en huisartsen. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

WERKGROEP 

Dr. T. Rustemeyer

voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Mw. Dr. F. B. de Waard–van der Spek

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Prof. dr. P.J. Coenraads

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. P.G.M. van der Valk

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs. F. Blok

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Prof. dr. D.P. Bruynzeel

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. J.G. Bakker

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)

Mw. Drs. C. J.H. de Vries

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

dr. J. J. E. van Everdingen

directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Mw. Drs. C.M.J.M. Bik

ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

 

De werkgroep is mede ondersteund door Betty Hagendoorn (studente geneeskunde), Floortje Joosten (studente huidtherapie) en Audrey Meulendijks (studente huidtherapie).

Inbreng patiëntenperspectief

De NVDV heeft een patiëntenversie van de richtlijn Contacteczeem ontwikkeld. Zie bij aanverwante producten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.De richtlijn wordt verspreid onder alle bij contacteczeem betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed.Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende twee jaar (zes vergaderingen) aan een concept-richtlijntekst gewerkt. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO-zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij de Orde van Medisch Specialisten.Deze literatuur is ingeladen in Reference Manager of op PubMed gezet en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV en een medewerker van het NHG hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidencetabellen uit de literatuur, zijn tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep is de tekst verder afgestemd. Deze richtlijntekst is voor een aantal richtlijngedeeltes de basistekst geweest. Daarnaast is het boek Contact Dermatitis en Kanerva’s Occupational Dermatology (Johansen 2010, Rustemeyer 2012)1,2 gebruikt als achtergrondinformatie.

 

De uiteindelijke teksten vormden samen de concept-richtlijn, die in oktober 2012 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de betrokken verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Relevante artikelen zijn gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Pubmed, EMBASE. Er is niet beperkt op publicatiedatum, tijdschrift, leeftijd of geslacht. De artikelen zijn geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van randomized clinical trials is er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.

Algemene exclusiecriteria waren:

  • Dubbele publicaties
  • Taal anders dan Nederlands, Engels, Duits en Frans

 

De zoekacties zijn met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd: Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijk onderdeel, de overige onderdelen van de PICO zijn geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.

 

Van de geselecteerde referenties op basis van titel en/of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen is vervolgens verder geselecteerd en zijn artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen zijn full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud.

 

Methode van literatuurbeoordeling

De kwaliteit van de artikelen is hierbij gegradeerd waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt. Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld, volgens van tevoren opgesteld format (zie evidence tabellen). De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau bevatten, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2 gerandomiseerd, vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde, goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1 een systematische review (A1) of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2 tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 een onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

 

Johansen JD, Frosch PJ, Lepoittevin JP. Contact Dermatitis. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2011, 5th ed.

2 Rustemeyer Th, Elsner P, John SM, Maibach HI (Eds.) Kanerva’s occupational dermatology. 2nd ed. 2012, 2020 p. 780 illus., 288 in color.