In deze richtlijn wordt contacteczeem definieerd als: Contacteczeem. Dit is een specifieke, niet infectieuze inflammatoire huidaandoening veroorzaakt door contact met allergenen, irritantia, al of niet met blootstelling aan fysische factoren.

Afhankelijk van de oorzaak zijn er verschillende vormen van contacteczeem te onderscheiden:

• Allergisch contacteczeem.

Deze vorm van contacteczeem ontstaat doordat een stof (allergeen) in contact komt met de huid via direct of aerogeen contact of na systemische blootstelling bij gesensibiliseerde patiënten en daardoor een type IV-overgevoeligheidsreactie veroorzaakt.

• Irritatief (ortho-ergisch) contacteczeem.

Deze vorm van eczeem ontstaat doordat irriterende stoffen/materialen en mechanische/fysische invloeden de huid via een directe inwerking beschadigen.

In tegenstelling tot allergisch contacteczeem is er geen sprake van een specifieke sensibilisatiereactie.

Irritatief contacteczeem kan onderscheiden worden in een acute en een chronische vorm. Bij de acute vorm wordt de huid gedurende een korte periode blootgesteld aan stoffen, zoals sterke zuren en basen. Bij de chronische (cumulatieve) vorm ontstaan de huidafwijkingen pas nadat de huid frequent blootgesteld wordt aan zwakkere irritantia zoals detergentia en zepen.

• Contacturticarieel eczeem.

Deze vorm van contacteczeem ontstaat als gevolg van langdurig of frequent direct of aerogeen huidcontact met type-1 allergenen. Het klassieke voorbeeld zijn eiwitten (protein contact dermatitis) (Gimenez-Arnau et al. 2010).

Daarnaast kan er een fotocontacteczeem ontstaan, dat fototoxisch of fotoallergisch kan zijn. Het treedt op door blootstelling van de huid aan zonlicht nadat deze in aanraking is geweest met bepaalde stoffen, zoals lokale of systemische therapeutica (NSAID’s, sulfonamiden, tetracyclines), parfumbestanddelen en bestanddelen in zonnebrandmiddelen (met name UV-filters).Ook contact met planten of plantenextracten kan een phyto-fotocontacteczeem uitlokken.

Een combinatie van irritatief en allergisch contacteczeem komt waarschijnlijk frequent voor. Evenals de combinatie van irritatief of allergisch contacteczeem met constitutioneel eczeem, omdat het agens gemakkelijker door de reeds beschadigde of inferieure huidbarrière heendringt en het immuunsysteem triggert. Ook het gebruik van lokale therapeutica bij patiënten met constitutioneel eczeem of andere huidafwijkingen met beschadigde huidbarrière, verhoogt de kans op secundaire contactsensibilisatie voor bestanddelen in gebruikte therapeutica. Het is onduidelijk of ethniciteit een risicofactor is voor contacteczeem. Er zijn experimentele aanwijzingen dat de barrièrefunctie van de donkere huid voor sommige contactirritantia groter is. (Wedig 1981, Reed 1995, Astner 2006, Aramaki 2002)

Algemeen

Epidemiologie

Etiologie

Opmerkingen:

Het woord basaal in “Europese basale testreeks” (European baseline series) geeft aan dat deze reeks als uitgangspunt voor allergologisch onderzoek gebruikt moet worden. Het allergologisch onderzoek wordt dan aangevuld met reeksen van allergenen waarvoor individueel contact bestaat.

Uitlokkende factoren

Beloop

Epidemiologie

Contacteczeem is een veelvoorkomende huidaandoening. Het komt in Nederland bij meer dan 1% van de bevolking voor. Daarbij lijkt irritatief contacteczeem vaker voor te komen dan allergisch contacteczeem.

Op 1 januari 2007 was de puntprevalentie (gebaseerd op vijf huisartsenregistraties) van contacteczeem 333.300 (95%-betrouwbaarheidsinterval: 165.400 - 664.000). Met een incidentie van 499.600 nieuwe patiënten in dat jaar wordt het totaal geschat aantal mensen met gediagnosticeerd contacteczeem geschat op 832.900 (95%-betrouwbaarheidsinterval: 648.100 - 1.163.700) (jaarprevalentie). Waarschijnlijk liggen de cijfers in werkelijkheid hoger dan op grond van huisartsenregistraties wordt geschat. Lang niet alle mensen met contacteczeem roepen namelijk medische hulp in. Mensen met beroepsgebonden contacteczeem vinden vaak dat het eczeem ‘nu eenmaal bij het werk hoort’(Coenraads 2010). Het toekomstig aantal patiënten met contacteczeem is moeilijk te voorspellen. Op basis van alleen ontwikkelingen in de bevolkingsopbouw (naar geslacht en leeftijd) zal naar verwachting het absolute aantal nieuwe patiënten met contacteczeem tussen 2005 en 2025 met 5,4% stijgen. (Thyssen 2007, Coenraads 2008; Gommer 2010).

Contacteczeem lijkt vaker voor te komen bij vrouwen dan bij mannen (3:2). Het komt bij beroepen met veel contactmomenten met huidirriterende of sensibiliserende stoffen vaker voor dan in de algemene populatie. Van alle beroeps-geïndiceerde huidaandoeningen is 85 tot 90% een vorm van contacteczeem (Friedman, 1998). Hiervan is ongeveer 80% irritatief en 20% allergisch, maar dit kan per beroepsgroep sterk verschillen. De aandoening kan op iedere leeftijd ontstaan, maar wordt vaker gezien bij volwassenen. De prevalentie neemt toe met de leeftijd, is het hoogst bij volwassenen van 15 tot 50 jaar.

Etiologie

Allergisch contacteczeem (Fonacier et al. 2010, Riott et al. 2000, Sillevis Smit et al. 2009, Attilli et al. 2009, Kimber et al. 2003, Beltrani et al. 1997, Rustemeyer 2011).

Allergisch contacteczeem is eczeem dat ontstaat als gevolg van een immunologische reactie van het cellulaire of vertraagde type bij contact met een stof waarmee de patiënt voorheen in contact kwam, het zogenaamde contactallergeen. De eerdere contacten met het allergeen hebben geen zichtbare reactie opgeleverd, maar een sensibilisatie uitgelokt, waarbij ‘memory T-cellen’ zijn gevormd (inductiefase). Als het allergeen door de huid is binnengedrongen wordt het opgepikt door gespecialiseerde cellen van ons afweersysteem: de Langerhanscellen en andere antigeen presenterende cellen in de huid. De antigeenbeladen cellen verlaten de huid en gaan via de lymfebanen naar de locaal drainerende lymfklieren. Daar presenteren de uitgerijpte antigeenpresenterende cellen het allergeen aan naiëve T-lymfocyten welke in de paracortex van de lymfklieren langskomen. Indien de T-celreceptor het allergeen herkent en voldoende activerende signalen aanwezig zijn, worden antigeenspecifieke T-cellen geactiveerd en beginnen zij zich te delen. Een deel hiervan wordt effectorcellen en een ander deel memorycellen, die een langdurig immunologisch geheugen voor het allergeen waarborgen. Of een reactie optreedt en hoe sterk die is, hangt o.a. af van eigenschappen van het allergeen, zoals het penetrerend vermogen; de concentratie; de vet- en wateroplosbaarheid van het allergeen; het molecuulgewicht, alsmede de configuratie en de reactieve aard van het molecuul. Andere meer persoonsgebonden factoren zijn de mate van contact en de immunologische en genetische aanleg van de patiënt. Na de sensibilisatiefase treedt bij een volgend contact met het allergeen activatie van ‘memory’-T-cellen op die ontstekingsmediatoren gaan produceren waardoor lymfocyten en andere cellen van het immuunsysteem (onder andere granulocyten en macrofagen)worden aangetrokken en geactiveerd worden, zodat binnen 24 tot 72 uur na re-expositie aan het allergeen lokale inflammatie ontstaat, vaak zichtbaar als eczeem: een type IV (vertraagde) overgevoeligheidsreactie. Dit is de klinisch zichtbare elicitatie fase.

Irritatief contacteczeem (Attili et al. 2009, Beeckman et al. 2009, Kimber et al. 2003, Larson et al. 2006, www.arboportaal.nl).

Irritatief contacteczeem ontstaat door stoffen of fysische factoren die de huid door een directe inwerking beschadigen. Voor sterke huidirritantia kan een kortdurend, eenmalig contact volstaan. Bij zwakke huidirritantia is herhaald of langdurig contact noodzakelijk. Hierbij kunnen ook verschillende irritantia een cumulatief effect veroorzaken. Bij deze ontstekingsreacties van de huid zijn geen specifieke ‘memory’-T-cellen betrokken.

Irritantia kunnen de epidermis op verschillende wijzen beschadigen, te weten:

• door oplossing van fosfolipiden, sfingolipiden en andere stoffen die in de celmembraan voorkomen (meestal zijn dit lipofiele huidirritantia, zoals benzol, toluol, xylol en koolwaterstoffen zoals petroleum en benzine).
• door denaturatie van eiwitten en het uitschakelen van enzymsystemen door bijvoorbeeld geconcentreerde zuren en basen.
• door vetoplossende stoffen zoals detergentia en zepen.

In principe kan elke stof bij elk individu irritatief contacteczeem veroorzaken, mits de concentratie van de irritatieve stof, de tijdsduur en de frequentie voor blootstelling van het contact met de huid voldoende groot zijn. De huidbeschadiging door irritantia overtreft hierbij het herstelvermogen van de huid. Door deze beschadiging raakt de barrièrefunctie van de huid verstoord. Deze veranderingen leiden tot vrijkomen van inflammatoire signalen in de huid (‘danger signals’) en consecutieve ontstekingsreacties, wat op zijn beurt weer een verhoogd risico geeft op sensibilisatie voor contactallergenen en op bacteriële huidinfecties. Irritatief contacteczeem kan zo secundair aanleiding geven tot allergisch contacteczeem. Voorbeelden van veel voorkomende irritantia zijn water, zeep, detergentia, ontvettende schoonmaakmiddelen, permanentvloeistof, cement, aarde, glas- en steenwolvezels, gips, sap van groente/fruit/vlees/vis, faeces en urine. Een complete lijst van irritatieve stoffen is niet te geven en zal nooit actueel kunnen zijn. Bovendien kunnen de meeste stoffen irritatief zijn wanneer de dosis maar groot genoeg is of de blootstelling langdurig genoeg is. De website van de overheid; www.arboportaal.nl geeft een overzicht van gevaarlijke en irritatieve stoffen.

Belangrijkste allergenen

Van de zes miljoen chemicaliën in onze omgeving zijn voor een paar duizend stoffen sensibiliserende eigenschappen bekend geworden, waarvan slechts een klein aantal verantwoordelijk is voor het grote aandeel allergisch contacteczeem (Hutchings, 2001; Jerajani, 2007; Krob, 2004; Beltrani, 1997 (De Groot 2008 ). Een stof kan een sensibiliserende werking hebben als deze in de huid kan doordringen en contact kan maken met cellen van het immuunsysteem. Die eigenschappen hangen vooral samen met de grootte en de structuur van het molecuul.

De belangrijkste allergenen zijn de stoffen die zijn opgenomen in de Europese basale test reeks (www.ESCD.org, Johansen 2010).

De prevalentie van contactallergenen hangt af van de expositie, die in verschillende landen kan verschillen, en onder andere ook afhankelijk is van wetgeving en expositie in de beroeps-, privé- en hobby-omgeving.

Belangrijkste irritatieve factoren

De onderstaande factoren kunnen een rol spelen bij irritatief eczeem (Fonacier 2010, Friedman 1998; Hari 2010; Attili, 2009; Beeckman, 2009; Larson 2006; Machet 2004; NVAB 2006).

• natte werkzaamheden en het frequent wassen van de huid.
• eigenschappen van de stof (zoals het moleculegewicht en de pH-waarde).
• de duur en frequentie van expositie en dosis van de irriterende factor.
• eigenschappen van de huid zoals de integriteit en de dikte van de huid op de contactplaats. Daarnaast is een te droge huid gevoeliger voor beschadigingen.
• een verminderde huidbarrière door de aanwezigheid van (chronische) dermatosen met een verminderde huidbarrière zoals constitutioneel eczeem, psoriasis en ulcus cruris, waardoor sommige irritantia beter kunnen penetreren.
• klimatologische omstandigheden (een lage of een hoge luchtvochtigheid en een te hoge of lage temperatuur).
• mechanische en andere fysische invloeden (voorbeelden hiervan zijn frictie, druk en straling).

Uitlokkende factoren

Andere vormen van eczeem die predisponeren voor contactsensibilisatie

Er is enige controverse over de vraag of constitutioneel eczeem wel of niet predisponeert voor sensibilisatie (Agener et al. 2009; Apfelbacher et al. 2009; Saary et al. 2005; Thyssen et al. 2008; Thyssen et al. 2010; Thyssen et al. 2012, Bousema et al. 1987). Theoretisch zouden allergenen die contacteczeem veroorzaken een door constitutioneel eczeem beschadigde huid beter kunnen penetreren. Daarnaast veroorzaakt een mutatie van het filaggrine-eiwit - dat voorkomt bij constitutioneel eczeem - een verminderde huidbarrière, wat zou kunnen predisponeren voor sensibilisatie (Agner et al. 2009; Apfelbacher et al. 2009; Thyssen et al. 2010). Deze theorie wordt in de meest recente literatuur ondersteund. Zo lijkt het erop dat allergisch contacteczeem vaker voorkomt bij patiënten met actief constitutioneel eczeem (Thyssen et al., 2012).

Allergisch contacteczeem door orale inname van stoffen waarvoor men reeds is gesensibiliseerd

In principe kan iemand die reeds allergisch contacteczeem heeft ontwikkeld, o.b.v. cutane sensbilisatie, ook door orale inname van allergenen het eczeem luxeren, onderhouden of verergeren (American Academy of Allergy 2006; Jensen et al. 2006; Thyssen et al. 2008). Het maakt daarbij wel uit of het om allergeenbevattende voedingsmiddelen (zoals nikkel en perubalsem) gaat of om geneesmiddelen. Voedingsmiddelen die deze allergenen bevatten, hoeven meestal niet vermeden te worden, in tegenstelling tot geneesmiddelen waarvoor een door allergologisch onderzoek bewezen allergie bestaat.

Na systemische toediening van hetzelfde allergeen kan een lokaal contacteczeem opvlammen of zelfs overgaan in een gegeneraliseerd contacteczeem. Dit wordt een systemisch contacteczeem genoemd. De ernst van het eczeem is afhankelijk van de mate van sensibilisatie van de patiënt en van de dosering van de ingenomen stof. Er zijn echter casussen waarbij ook een lage dosering tot zeer uitgebreide reacties kan leiden. Bekende voorbeelden van ‘orale’ allergenen zijn bepaalde medicijnen zoals NSAID’s, antibiotica bijv. augmentin, penicilline, clindamycine, gentamycine(kralen), antileptica, goudverbindingen (toegepast in de behandeling van reumatoïde artritis), kwik via tandvullingen of blootstelling aan dampen, kobalt, chroom, nikkel en voedselbestanddelen bijv. kruiden (eugenol = kruidnagelolie) (Johansen et al. 2011).

Het pathofysiologisch mechanisme voor het ontstaan van systemisch contacteczeem in relatie tot anderssoortige geneesmiddelenerupties is nog niet opgehelderd. In zeldzame gevallen komt het voor dat stoffen (met name geneesmiddelen) bij inname zonder bekende voorafgaande duidelijke contactsensibilisatie een beeld geven van eczeem, met name acrovesiculeus eczeem (Johansen, 2010).

Beloop

In het algemeen geldt dat het beloop afhankelijk is van het vermijden van oorzakelijke factoren en de behandeling.

Allergisch contacteczeem verdwijnt vaak snel na eliminatie van het oorzakelijke allergeen, maar kan ook snel recidiveren na hernieuwd contact met het allergeen. Hiervoor kunnen ook geringe hoeveelheden voldoende zijn. Irritatief contacteczeem heeft de neiging tot chroniciteit en is vaak multifactorieel bepaald. De diagnose is vaak pas na verloop van tijd te stellen. Soms kan na langdurig contact met een licht irritatieve stof ‘verharding’ van de huid optreden, waardoor het middel beter verdragen wordt (‘hardening’) (Contact Dermatitis 2010). Na staken van het contact met het middel normaliseert de huid geleidelijk. Het duurt meestal vier tot zes weken vóór het eczeem na consequent mijden van blootstelling is verdwenen.

Er is weinig onderzoek gedaan naar het beloop van contacteczeem in de algemene populatie. Enkele onderzoeken beschrijven het beloop van contactallergisch en irritatief handeczeem.

In een vragenlijstonderzoek onder patiënten die waren verwezen naar het Finse Instituut voor Bedrijfsgeneeskunde (n = 755, respons 80%, 606/755, gemiddelde leeftijd bij de diagnose 42 jaar) werd het beloop onderzocht van beroepsmatig veroorzaakt handeczeem (allergisch of irritatief) gemiddeld 10 jaar na de diagnose (Malkonen 2010). Veertig procent van de mensen had geen klachten meer in het voorafgaande jaar. Risicofactoren voor het persisteren van klachten waren atopie (OR 2,7; 1,4 tot 4,9 vergeleken met afwezigheid van atopie), duur van het eczeem voorafgaand aan de diagnose (OR 3,0; 1,8 tot 5,2, bij duur 1-2 jaar, vergeleken met duur 0-1 jaar), handhaven van beroep, (OR 1,6; 1,03 tot 2,3 vergeleken met wisselen van beroep). De prognoses van allergisch handeczeem en irritatief contacteczeem verschilden niet.

In een vragenlijstonderzoek werd de associatie tussen huidblootstelling en handeczeem onderzocht in de Zweedse algemene populatie (leeftijd 20-65 jaar, respons 74% 2218/3000). Er hadden 215 mensen (10%) handeczeem in het voorafgaande jaar. 182/215 mensen (85%) werden aanvullend telefonisch geïnterviewd (gemiddelde leeftijd 39 jaar). De gemiddelde leeftijd waarop het handeczeem was begonnen was 27 jaar, de gemiddelde duur van het eczeem was 12 jaar (range 1 tot 49 jaar). Ook 182 mensen zonder handeczeem werden telefonisch geïnterviewd. Van de mensen met handeczeem had 34% als kind eczeem gehad, van de mensen zonder handeczeem was dit 8%. De frequentie van handen wassen (beroepsmatig of in de vrije tijd) kwam overeen in beide groepen. Verder was ruim 10% van de mensen met laagrisicoberoepen langer dan een half uur per dag blootgesteld aan water of irritantia (Anveden 2006).

In een ander Zweeds onderzoek werd de langetermijnprognose van beroepshuidziekten onderzocht. Patiënten met een beroepsmatig veroorzaakte huidziekte, aangemeld bij sociale verzekering in 1987,  werden in 1999 gevraagd naar huidklachten (n = 655, respons 517/655, 83%) (Meding 2005). 70% had in het afgelopen jaar klachten, 28% had geen klachten meer. 431/517 patiënten (83%) hadden handeczeem. Atopie en contacteczeem waren risicofactoren voor klachten in het afgelopen jaar (OR 2,0; 1,1-3,5 respectievelijk 1,8; 1,1 -2,8). Jongere leeftijd was geassocieerd met het veranderen van baan (OR 2,7; 1,8 tot 4,2 voor de leeftijd 16 tot 24 jaar, vergeleken met 25-64 jaar).

In een prospectief Deens cohortonderzoek (n = 799, gemiddelde leeftijd 41 jaar, follow up 6 maanden) werd de associatie tussen het soort allergeen, de ernst en de prognose van handeczeem onderzocht (Hald 2009). Alle patiënten ondergingen plakproeven met de Europese basisserie en werden behandeld. Na 6 maanden werd met behulp van vragenlijstonderzoek de ernst van het eczeem bepaald (46% respons). Nikkelallergie kwam het meest frequent voor (137/718 patiënten , 19%). Kaliumbichromaat, formaldehyde, methyldibroom glutarontril en sesquiterpeen lactonemix waren geassocieerd met ernstig eczeem (gecorrigeerde OR variërend van 2,5; 1,04 tot 5,8 tot 4,4; 1,8 tot 10,9). Chromaatallergie was geassocieerd met een matige prognose na 6 maanden (gecorrigeerde OR 4,2; 1,4 tot 12,2).

In een Deens patiëntcontrole vragenlijstonderzoek werd de relatie tussen polysensitisatie (≥ 3 contactallergieën) en constitutioneel eczeem onderzocht (n = 562 met ≥ 3 contactallergieën, n =1124 met 1of 2 contactallergieën, gemiddelde leeftijd 47 jr, respons 66%)(Carlsen 2009). Ook werd de relatie met beloop van het eczeem onderzocht. Constitutioneel eczeem was een risicofactor voor polysensitisatie (OR 1,4; 1,06 tot 1,9). Het persisteren van eczeem was geassocieerd met de aanwezigheid van constitutioneel eczeem. De mediane duur van eczeem bij patiënten met polysensitisatie met constitutioneel eczeem was 33 jaar (respectievelijk 29 jaar voor de controles met constitutioneel eczeem), de mediane duur van eczeem zonder constitutioneel eczeem was 22 jaar en 15 jaar bij de controles.

In een overzichtsartikel over werkgerelateerd contacteczeem (zoektermen in PubMed: occupation and skin, occupation and dermatitis, zoekperiode niet beschreven) werd beschreven dat de prognose sinds 1990 is verbeterd (Belsito 2005). Onderzoek uit 1994 en 2002 toonde dat werkgerelateerd eczeem volledig genas bij ongeveer 80% van de patiënten, als het adequaat werd behandeld. Mogelijk door verbeterde diagnostiek, betere identificatie van risicofactoren en betere preventie. Als risicofactoren voor een slechtere prognose werden genoemd: contactallergie voor nikkel en chromaat; lange duur van het eczeem; late behandeling; eerder constitutioneel eczeem en beperkt ziekte-inzicht. Onderscheid in prognose tussen werkgerelateerd allergisch en irritatief contacteczeem was niet goed te maken.

In een overzichtsartikel (zoekstrategie: Medline en Web of Science, 1966 tot 2004, zoektermen occupational contact dermatitis, occupational skin disease, prognosis, allergic and irritant contact dermatitis, aanvullende handsearch tot 1958) werd de prognose van beroepsmatig contacteczeem onderzocht (Cahill 2004). De meeste onderzoeken kwamen niet uit de eerste lijn. Het effect van wel/niet behandelen en welke behandeling is toegepast werd niet vermeld. In 15 onderzoeken (uit 1958 tot 2002) werden percentages tussen 18 en 72% genoemd voor complete genezing. De follow-up varieerde van 1 tot 13 jaar. In drie onderzoeken (gepubliceerd na 1991) was de uitkomstmaat verbetering van het eczeem. Bij 70 tot 84% van de patiënten verbeterde het contacteczeem (follow-up 1-9 jaar). Bij atopische patiënten was het beloop relatief minder gunstig. Betere patiëntenvoorlichting en het vroeg stellen van de diagnose verbeterden de prognose. Verandering van werk had weinig invloed op de prognose. Een klein deel van de patiënten (11 tot 28%) ontwikkelde een chronisch eczeem: “persistent post-occupational dermatitis”.

In een Amerikaanse overzichtsartikel (zoekstrategie niet beschreven) over nikkelallergie werd geconcludeerd dat deze vorm van contacteczeem een relatief slechte prognose heeft, omdat contact met nikkel lastig te vermijden is (Hostynek 2006).

In een ander Amerikaans overzichtsartikel (zoekstrategie niet beschreven) over de prognose van werkgerelateerd contacteczeem werd geconcludeerd dat het beloop niet eenduidig was, maar afhankelijk van de oorzaak en de patiëntenpopulatie (Emmett 2003).