Contacteczeem diagnostiek

Laatst beoordeeld: 30-11-2013

Uitgangsvraag

Diagnose contacteczeem.

Aanbeveling

Anamnese

Niveau 4

Bij een patiënt met eczeem aan de handen, dat langer dan 6-8 weken bestaat en onvoldoende op behandeling reageert, dient contactallergologisch onderzoek te worden overwogen.

 

D mening van de werkgroep

 

Niveau 4

Iedere patiënt met anamnestisch acrovesiculeus eczeem (niet verklaard op basis van atopische consitutie) dient naar de dermatoloog te worden verwezen voor allergologische diagnostiek.

 

D mening van de werkgroep

  

Niveau 4

Essentiële onderdelen in de anamnese zijn het hebben of gehad hebben van constitutioneel eczeem, het gebruik van medicamenten en expositie aan contactfactoren (privé en werk).

 

D mening van de werkgroep

 

 

Lichamelijk onderzoek

Niveau 4

De diagnose contacteczeem wordt gesteld op basis van zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met dermato-allergologisch onderzoek.

 

D mening van de werkgroep

  

Niveau 4

Beschrijf de huidafwijkingen volgens een systematisch schema, bijvoorbeeld met behulp van het acronym PROVOKE: Plaats, Rangschikking van de huidafwijkingen, Omvang, Vorm, Omtrek, Kleur en Efflorescenties.

 

D mening van de werkgroep

 

 

(Definitieve) diagnose

Niveau 4

De diagnostiek bestaat uit het uitvoeren van epicutane tests door middel van plakproeven (patch tests). Dit hoort te gebeuren volgens de normen en adviezen zoals vastgesteld door de European Society of Contact Dermatitis:

  • minimaal testen met de Europese basale reeks
  • aanvullen met, zo nodig, eigen producten van de patiënt, zoals cosmetica.
  • aanvullen met andere vaak voorkomende allergenen (”aanvullende routinereeks”) naast reeksen ingericht op het beroep van de patiënt of op diens specifieke contactfactoren.

Het onderzoek dient uitgevoerd te worden door personen met ervaring.

Bij lichamelijk onderzoek dient de patiënt bij voorkeur volledig onderzocht, en de huid geinspecteerd te worden.

 

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

De diagnose contacteczeem wordt gesteld op basis van een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek.

Samenvatting literatuur

Anamnese

Belangrijke aspecten om uit te vragen zijn duur en progressie van de eruptie (in lokalisatie en ernst); uitlokkende factoren; de relatie tot de werkweek; of collega’s vergelijkbare klachten hebben; mogelijke blootstelling op het werk, hobbies of andere activiteiten; voorgaande behandelingen en het resultaat hiervan en algemene voorgeschiedenis (atopiestatus, familieanamnese, medicatie, zwangerschap, etc.,zie voorbeeld vragenlijst in het addendum en ref.: Guin1995). Op basis van deze informatie kan men specifieke blootstelling verder uitvragen.

 

Huisarts en Bedrijfsarts

In wezen voeren de huis- en bedrijfsarts een anamnese en inspectie uit die niet anders is dan die van de dermatoloog. De boven summier aangeduide onderwerpen dienen aan bod te komen maar zullen op een aantal punten minder diepgravend of juist uitgebreider en met meer kennis van zaken uitgevraagd worden. De bedrijfsarts zal naar verwachting bijvoorbeeld de meeste en op de meest gerichte wijze informatie over bedrijfsgebonden contact(stoffen) kunnen leveren door zijn kennis van de (risico’s van de) werkplek. Aan de hand van de lijst met bovenstaande onderwerpen kan ieder de voor hem standaardvragenlijst samenstellen die zonodig aan een elektronisch patiëntendossier gekoppeld kan worden. Als voorbeeld is een eenvoudige uitvoering als addendum opgenomen. Het is praktisch in een figuur aan te geven waar de afwijkingen gelocaliseerd zijn, eventueel met een aparte figuur voor handen en voeten. In de module 'Contacteczeem - Arbeid' zijn voor een aantal beroepen de meest voorkomende irritantia en allergenen aangegeven.

 

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek omvat het volledige dermatologische onderzoek, dat wil zeggen:

Inspecteer naast de aandoening bij voorkeur tevens de huid van het gehele lichaam en vergeet nooit de voeten! Bekijk ook de slijmvliezen en de mondholte Beoordeel de aard van de aandoening op: efflorescenties en het type laesie, infectie verschijnselen en systemische klachten (Brusse 2010, American Academy of Allergie 2006, Drake 1995).

 

Onderzoek

Aanvullende anamnese en informatie (Johansen 2011)

De anamnese na het eerste onderzoek behoeft vaak aanvulling. Vooral wat betreft de werkomstandigheden en de vrijetijdsbezigheden, “bijklussen”, kan dit onverwacht belangrijke informatie opleveren. Overleg met de huisarts, de bedrijfsarts of het bedrijf zelf kan noodzakelijk zijn om verder te komen. Even als nadere product- en of allergeeninformatie: waar en wanneer kan contact plaatsvinden? Kan er sprake zijn van kruisallergie? Productinformatie is voor een deel te vinden op het internet en bij de producent zelf.

Huidtests met producten en allergenen van het werk of de hobby- en privésfeer kunnen nodig zijn voor adequaat onderzoek en advies. Het verder testen met eigen producten is alleen verantwoord in de handen van de dermatoloog die hierin ervaren is. Het testen met onbekende of relatief onbekende stoffen is mogelijk, maar vereist kennis over de betrokken stoffen. Hoe te testen met eigen stoffen is te vinden in de handboeken (Groot 2008, Johansen 2010, Rustemeyer 2012).

Het aanvullend onderzoek kan ook inhouden dat men zelf een bezoek brengt aan de werkplek van de patiënt ter inventarisatie van de werkomstandigheden,de contactstoffen en contactmomenten.

Het verrichten van contactallergologisch onderzoek (epicutane tests: plakproeven) als diagnosticum is een essentieel onderdeel van de diagnostiek. Zonder dit onderzoek is het differentiëren tussen irritatief en allergisch contacteczeem niet mogelijk.

Daarnaast kan het noodzakelijk zijn dit onderzoek uit te breiden met varianten van het epicutane onderzoek, zoals de ROAT: “repeated open application test” en de “open application test”. Ook tests voor het aantonen van een type I-allergie kunnen noodzakelijk zijn voor het stellen van de (differentiële) diagnose.

Histopathologisch onderzoek is meestal niet nodig, tenzij voor het onderscheid van niet-typisch eczemateuze aandoeningen. Onderzoek naar mycosen kan geïndiceerd zijn, zeker bij afwijkingen aan de voeten en een enkele keer onderzoek naar de aard van eventuele vermoede infecties (zoals bijvoorbeeld scabies, bacteriële en virale infecties). Met andere woorden: de diagnostiek die passend is voor de dermatosen die in de differentiële diagnose zijn opgenomen (Coenraads 2008, American Academy of Allergy 2006, Derksen 2010, Gelpi 2008, Scalf 2007, Beltrani 1997).

 

Allergologisch onderzoek

De plakproef dient als ‘goud standaard’ in de diagnostiek van allergisch contacteczeem (Calnan 1987). De sensitiviteit en specificiteit wordt geschat op 70 tot 80% (Scalf 2007, Beltrani 1997). Bij het onderzoek wordt gebruik gemaakt van een Europese basale testreeks, waarin allergenen aanwezig zijn waarvan bekend is dat ze regelmatig (in 80% van de gevallen in een algemene dermatologische kliniek (Beltrani 1997)) een contactallergie veroorzaken (Lachapelle 2003, Johansen 2011).

 

Epicutane tests (plakproeven)

De methodiek van de plakproeven berust nog steeds op de uitvoering zoals die in de jaren 60 van de vorige eeeuw beschreven is door de International Contact Dermatitis Group (ICDRG) (Wilkinson 1970). De adviserende functie van de ICDRG is voor Europa overgenomen door de European Environmental and Contact Dermatitis Research Group (EECDRG). De EECDRG adviseert de European Society of Contact Dermatitis (ESCD). Een gedetailleerde beschrijving van de indicatie, uitvoering en interpretatie en dergelijke is terug te vinden in hun publicaties, waarvan die in het recente Textbook of Contact Dermatitis (Johansen 2011, Lachapelle 2003) het duidelijkst en meest toegankelijk zijn.

In deze richtlijn wordt het onderzoek dan ook slechts in grote lijnen aangegeven.

 

Indicatie:

  • Iedere patiënt met een eczeembeeld dat klinisch past bij een contacteczeem die niet reageert op standaardtherapie in de gebruikelijke tijd van zes tot maximaal acht weken,
  • Patiënten met een verdenking op een contactallergie (anamnestisch en/of klinisch),
  • Patienten met eczemen, zoals bijvoorbeeld constitutioneel eczeem en seborrhoïsch eczeem, die in eerste instantie beschouwd worden als niet-gerelateerd aan een contactallergie maar niet of onvoldoende reageren op de voor die aandoening specifieke therapie,
  • Patiënten met een mogelijke type 4-allergie voor een geneesmiddel.

Ook bij niet eczemateuze aandoeningen kan contactallergologisch onderzoek helpen de oorzaak te achterhalen en de aandoening te bestrijden, omdat een contactallergie soms een ander , niet-eczemateus beeld geeft of mogelijkerwijze als trigger dient voor dat andere ziektebeeld (Goon 2011, Cronin 1980).

 

Methodiek en materialen

De epicutane testmethode lijkt verrassend eenvoudig, maar bij uitvoering blijkt dit maar al te vaak een vergissing te zijn. Het onderzoek kan gemakkelijk een bron van onnauwkeurigheden en vergissingen zijn. Vergissingen die voortvloeien uit het onderzoek kunnen verstrekkende gevolgen hebben voor de patiënt, zoals een onterecht beroepveranderingsadvies. Degene die het onderzoek uitvoert, moet voldoende ervaring hebben en die onderhouden door het onderzoek regelmatig uit te voeren. Dit geldt zowel voor de arts als de uitvoerende assistent.

De te testen stoffen en producten, allergenen, worden met behulp van een drager op de huid aangebracht om penetratie in de huid te bewerkstelligen en zodoende het huidimmuunsysteem te laten reageren. Het meest geschikte huidgebied is het thoracale deel van de rug. De rughuid dient vrij te zijn van eczeem en bij voorkeur dienen overige huidaandoeningen klinisch rustig te zijn. Dit ter voorkoming van fout-positieve uitslagen door fenomenen als ‘angry back’ of ‘exited skin syndrome’.

Immuniteitmodulerende invloeden kunnen het onderzoek negatief beïnvloeden. Daarom dient blootstelling van de rug aan UV-licht in een periode van veertien dagen vóór het onderzoek vermeden te worden (Sjovall 1988; Cruz 1996; Aanbeveling van de werkgroep). Het gebruik van locale corticosteroiden in het testgebied is eveneens gecontraïndiceerd; bij uitgebreid smeren van corticosteroïden kan een systemisch effect optreden, dit effect kan zwakkke reacties op de plakproef onderdrukken en dus een fout-negatieve uitslag geven. Hoeveel dagen vóór het onderzoek deze in het testgebied gemeden moeten worden, is niet precies bekend. Vaak wordt wel een periode van een week aangehouden (Sukanto 1981). In de praktijk is dit soms niet houdbaar en moet een compromis gezocht worden. Wel dient men er bij gebruik van corticosteroïden tot vlak vóór het testen rekening mee te houden dat het onderzoek minder betrouwbaar is en fout-negatieve reacties het gevolg kunnen zijn.

Over het systemische gebruik van immunosuppressiva en cytostatica in de testperiode is weinig bekend. Op theoretische gronden is het aannemelijk om ervan uit te gaan dat dit soort medicatie het immuunsysteem meestal zal remmen. Het is niet bekend hoeveel dagen vóór het onderzoek deze gestaakt moeten worden. Van prednison is bekend dat een dagelijkse dosis van minder dan 15 mg het onderzoek weinig stoort (Olupona 2008; Anveden 2004).

 

Test systeem

De teststoffen worden door middel van kamertjes zoals de Finn Chamber® (aluminium) en de Van der Bend Square Chamber® (kunststof), die bevestigd zijn op pleister, op de rug aangebracht. Om voldoende penetratie te verkrijgen laat men deze als regel 48 uur zitten. Omdat het niet exact maar omstreeks 48 uur nodig is, spreekt men in de literatuur doorgaans van twee dagen. De stoffen worden dus opgebracht op dag nul (D0) en weer verwijderd op dag twee (D2).

De gebruikte pleister moet voldoende plakkracht hebben maar ook weer niet zoveel dat bij het afhalen het testgebied geheel gestript is.Het contact tussen kamertje en de huid moet goed zijn en voldoende afsluitend om ongewenste verdamping of lekkage van het aangebrachte materiaal te voorkomen. De hoeveelheid testmateriaal in de testkamer is belangrijk voor de uitkomst; zowel fout-negatief als fout- positief (Bruze 2007).

Op dag twee worden de pleisters met de kamertjes verwijderd. De testplaatsen worden gemarkeerd met een merkerpen met een kleurstof of een fluoresceerde vloeistof, zodat de testplaatsen op latere dagen nogmaals af te lezen zijn. Na het verdwijnen van het reactieve erytheem als reactie op het verwijderen van de testpleisters worden de reacties beoordeeld. Dit wil zeggen dat men “blind” afleest en de reactiesterkte gradeert. De interpretatie is pas een latere, volgende stap. Het is noodzakelijk om naast de aflezing op dag twee ook latere aflezingen te verrichten, de markering mag dus niet verdwijnen. Gedurende die tijd moet de rug dus droog gehouden worden en moet excessief zweten worden vermeden.

Het TrueTest® systeem is een kant-en-klaar product dat bestaat uit een serie allergenen die practisch overeenkomen met de Europese Basis Reeks (EBR). De allergenen zijn ingebed in een “ingedroogde” gel die aangebracht is op een pleister. Het voordeel van dit product is dat de testconcentratie en de hoeveelheid te testen materiaal altijd constant zijn. De volgorde van de stoffen ligt vast, afleesfouten door verwisseling van teststoffen is dus niet mogelijk (Fisher 2001).

 

Allergenen

Patienten worden standaard getest met de Europese Basale Reeks (EBR) . Deze basale reeks is het minimum dat getest dient te worden. Uitbreiding van de reeks met teststoffen dient te geschieden op grond van de anamnese, cosmeticagebruik, de contactstoffen uit de vrijetijdsfeer en het werk. Dat het niet mogelijk is voor elke dermatoloog dit onderzoek zo uitgebreid te verrichten,  heeft als consequentie dat zodra het onderzoek de eigen middelen en mogelijkheden te boven gaat, de patiënt doorverwezen behoort te worden naar in het dermato-allergologisch onderzoek gespecialiseerde collegae en centra, die het benodigde onderzoek verder kunnen uitvoeren. Dit komt er dus op neer dat de gemiddelde dermatoloog bij “eenvoudiger” patiënten de EBR aangevuld met een (korte) aanvullende reeks (commercieel verkrijgbaar) en zonodig enkele cosmetica zal testen.

De stoffen, met bijbehorende testconcentraties, die in de EBR zijn opgenomen worden door de ESCD vastgesteld (www.escd.org, Bruze 2008). Regionale en landelijke verschillen kunnen aanleiding zijn om de EBR aan te vullen met stoffen/allergenen die in het betrokken gebied van belang zijn. Deze kunnen dan ondergebracht worden in de hierboven genoemde aanvulling op de EBR.

Commercieel zijn diverse reeksen verkrijgbaar voor bepaalde beroepen of grondstoffen waarmee in specifieke omstandigheden contact kan bestaan. Met de testconcentraties van deze stoffen bestaat wel ervaring maar doorgaans minder dan met die van de EBR. Kans op irritatiereacties of, nog lastiger,  fout-negatieve reacties is dus groter. Alertheid en ervaring is dus van wezenlijk belang bij het gebruik van dergelijke reeksen. Het testen van door de patiënt gebruikte stoffen is niet eenvoudig en behoort thuis in de handen van de in het dermato-allergologisch onderzoek gespecialiseerde dermatoloog. Voor het testen van cosmetica geldt dit in mindere mate voor zover het producten betreft die bedoeld zijn om gedurende langere tijd contact te hebben met de huid (“stay-on products”). Deze kunnen doorgaans zonder probleem ook zo getest worden. Een belangrijk hulpmiddel bij het kiezen van de juiste testconcentratie is Textbook of Contact Dermatitis (Johansen 2011), Kanerva (Rustemeyer 2012) en Patch Testing (De Groot 2008).

De meeste allergenen zijn geïncorporeerd in vaseline; water wordt ook gebruikt, bijvoorbeeld voor formaldehyde. De testconcentratie is van essentieel belang; afwijkingen kunnen de oorzaak zijn van fout-positieve en -negatieve reacties. Het is daarom ongewenst om hele reeksen klaar te maken voordat de patiënten komen. Blootstelling aan lucht en licht beïnvloedt de concentratie en de stabiliteit van veel allergenen. Mede daarom is een goed contact tussen het testkamertje en de huid nodig.

Omdat de penetratie van de allergenen onderling verschilt, wordt internationaal als regel een applicatietijd van twee dagen aangehouden. Sommige allergenen geven pas na wat langere tijd een reactie, bijvoorbeeld neomycine en corticosteroïden (Jonker 2000). Dit is de reden dat meerdere aflezingen nodig zijn. Gebruikelijk is om:

  • behalve de eerste aflezing op dag twee (D2) op
  • dag drie of vier (D3/4) af te lezen en zo mogelijk ook op
  • dag zes of zeven (D6/7) (Jonker 2000).

 

Aflezen en interpretatie

Het aflezen van epicutane tests heeft plaats op meerdere dagen; zie hierboven. Het aflezen op alleen dag twee levert onvoldoende resultaat op. Men mist reacties die nog onvoldoende ontwikkeld zijn en men ontneemt zich de kans het beloop van de reactiesterkte te beoordelen. Bij een “crescendo-reactie” neemt de intensiteit in de loop van de dagen toe. Dit pleit over het algemeen voor een allergische reactie. Bij een “decrescendo-reactie” neemt de intensiteit van de recatie af na het verwijderen van het testmateriaal. Dit pleit eerder voor een irritatieve reactie.

Zowel fout-positieve als fout-negatieve reacties kunnen optreden. Positieve reacties dienen weloverwogen geïnterpreteerd te worden, vanwege potentieel fout-positieve resultaten. Geteste stoffen kunnen behalve allergisch ook irritatief van aard zijn, vanwege het potentiële irritatieve effect van de allergenen. De concentratie van de aangebrachte allergenen dient voldoende laag te zijn, om fout- positieve reacties zoveel mogelijk te voorkomen, maar niet té laag, waardoor een positieve reactie niet gedetecteerd kan worden (fout-negatieve reactie).

Het onderscheid tussen een positieve plakproef en een irritatieve reactie is bijna nooit goed te maken, tenzij er heel specifieke beelden ontstaan, zoals een ‘zeepeffect’. Onder een zeepeffect wordt verstaan het glanzende, rimpelige, niet geïndureerde aspect van een reactie door het effect van water en een oppervlaktespanningsverlager (voor een plaatje zie: Johansen 2011).

De aflezing vindt plaats in twee stappen. Eerst wordt de reactie gegradeerd naar sterkte, volgens de normen van de ESCD die berusten op de oorspronkelijke gradering van de ICDRG (zie bijlage 2Magnusson 1966). Daarna vindt pas interpretatie plaats, in die zin dat men aangeeft of de gevonden reactie mogelijk irritatief van oorsprong is. Meestal zal een dergelijk onderscheid niet mogelijk zijn op alleen het klinische beeld. Een belangrijke rol spelen daarbij de gegevens over de teststof, de testconcentratie en het irritatieve karakter van de geteste stof. Het zal zelden nodig of nuttig zijn van de reactie een biopsie te nemen voor nader onderzoek (Mydlarski 2003, Drake 1995).

Een negatieve uitslag sluit sensibilisatie niet altijd uit. Gesensibiliseerde patiënten ontwikkelen, wanneer de concentratie van het allergeen laag is en de duur van de blootstelling aan het allergeen kort is, namelijk niet altijd klinisch zichtbaar contacteczeem (Belsito 2000, Beltrani 1997).

Het aflezen gebeurt idealiter onder steeds dezelfde lichtcondities. De aflezer dient goed getraind te zijn en de ervaring te onderhouden. Het laten aflezen van de reacties door een niet-dermatoloog is alleen mogelijk als deze persoon grote ervaring op dit gebied heeft en onder voortdurende dermatologische supervisie deze taak uitvoert.

 

Relevantie

Een zeer belangrijk onderdeel van de beoordeling is het zoeken naar de mogelijke relevantie van de gevonden contactallergie. In handboeken (Wahlberg 2003; Johansen 2011, Rustemeyer 2012) treft men gegevens aan die bij deze beoordeling behulpzaam kunnen zijn. De belangrijkste vragen zijn of er daadwerkelijk contact is of is geweest met het betrokken allergeen en of de mogelijke contactplaats overeenkomt met de locatie van de huidige klachten. Men spreekt van relevantie voor het heden indien de gevonden contactallergie in relatie staat tot de huidige klachten, en van relevantie voor het verleden indien er een relatie is met vroegere klachten. Als de relatie niet duidelijk is, is het van groot belang om de anamnese en dan gericht op het betrokken allergeen opnieuw af te nemen om een verborgen contact aan het licht te brengen; missen van een gegeven kan grote consequenties hebben voor het advies aan de patiënt. Informatie-inwinning over de werkplekomstandigheden en overleg met de bedrijfsarts, c.q. het bedrijf waar patiënt werkt, kan nodig zijn om de benodigde informatie boven water te krijgen.

Indien een allergeen geen relevantie voor heden of verleden toegedicht kan worden, kan de sensibilisatie echter wel voor de toekomst belangrijk zijn. Afhankelijk van het allergeen dient de patiënt hierover al dan niet uitvoerig te worden ingelicht.

Informatie waar bepaalde allergenen in voorkomen, is te vinden in verschillende handboeken en websites (Wahlberg 2003; Johansen 2011; Rustemeyer 2012. www.huidarts.info, www.chemotechnique.se). Deze informatie dient bij de hand te zijn in de testruimte of spreekkamer van de dermatoloog.

Het verdient sterk aanbeveling niet alleen mondeling de patiënt toelichting te geven over het testresultaat maar dit ook aan te vullen met schriftelijke informatie.

 

Naast het plakproefonderzoek kunnen andere allergologische onderzoeksmethoden noodzakelijk zijn, zoals intracutane tests (priktests) [zie ook richtlijn “Constitutioneel eczeem”], “repeated open application test” (ROAT) of een photopatch test (Lachapelle 2009).

 

Bijwerkingen en contra-indicaties

De bijwerkingen van het epicutane onderzoek zijn gering en over het algemeen niet ernstig van aard. Uitleg over het onderzoek aan de patiënt voorkomt problemen.

De testreacties kunnen heftig uitvallen en een bulleuze reactie veroorzaken, ze kunnen langdurig zichtbaar blijven en ook wel jeuken; zes weken lang is geen uitzondering.

Bij aanwezigheid van een sterke contactsensibilisatie kan tijdens het testen een exacerbatie ontstaan  van het oorspronkelijke eczeem. Bij patiënten met psoriasis ontstaat soms op de testplaats door het isomorfprikkeleffect een psoriasisplek.

In zeldzame gevallen gaat een contactallergie tevens gepaard met een type I-allergie voor het zelfde of een gerelateerd allergeen. Een snel na het aanbrengen van het allergeen optreden van een type I-allergische reactie is dan mogelijk; dit kan varieren van urticaria tot een anafylactische shock. Af en toe wordt een dergelijke gebeurtenis in de literatuur vermeld. De meest bekende zijn voor geneesmiddelen (penicilline) en voor paraphenyleendiamine (Caimmi 2011, Fukunaga 1996).

Bij een bekende, zeer sterke contactsensibilisatie voor een bepaald allergeen, zoals bijvoorbeeld paraphenyleendiamine, kan dit allergeen eenvoudig weggelaten worden uit de reeks of vervangen worden door dezelfde stofm maar met een aanzienlijk lagere testconcentratie.

Een complicatie waarvan niet precies bekend is hoe vaak deze voorkomt, is de primosensibilistatie. Dit houdt in dat men de in eerste instantie niet-allergische patiënt tijdens het testen gesensibiliseerd heeft voor een van de geteste allergenen. De kans hierop voor de stoffen uit de EBR wordt als zeer gering beschouwd (Thyssen 2007). Met het testen van minder beproefde allergenen is door de relatieve onbekendheid en ervaring met de gebruikte testconcentratie de kans op primosensibilisatie groter. Tevens zijn er stoffen waarvan bekend is dat de testconcentratie zo hoog moet liggen om een reactie te induceren, dat daardoor bijna een concentratie bereikt is die ook sensibilisatie induceert, bijvoorbeeld met acrylaten.

Bij een primosensibilisatie treedt een positieve reactie op na sensibilisatie en zal dus niet eerder klinisch manifest worden dan na een week. De patiënt dient erop gewezen te worden dat dit op kan treden en dat hij bij het bemerken van het opkomen van een late reactie contact op moet nemen. Een moeilijkheid hierbij is dat sommige stoffen van oorsprong late reacties geven en dat de eerste aanzet van zo’n reactie gemist is, omdat men geen dag 6/7 aflezing heeft uitgevoerd. De patiënt zelf merkt een late reactie vaak pas veel later op, waardoor een betrouwbare indicatie voor het juiste ontstaantijdstip van de reactie ontbreekt.

Er zijn practisch geen contra-indicaties voor het verrichten van plakproeven en als ze er al zijn dan zijn deze relatief. In de Amerikaanse literatuur wordt wel gesteld dat plakproeven gecontra-indiceerd zijn bij zwangeren omdat niet specifiek is onderzocht of de betrokken allergenen invloed hebben op de foetus (Johansen 2011). Gezien het dagelijks contact van patiënten met de allergenen uit de EBR kan het testen met de uiterst kleine hoeveelheid gebruikte teststof praktisch niet gezien worden als een extra risico voor de foetus. Los daarvan zijn in de loop der jaren duizenden zwangere vrouwen getest zonder dat ooit een verband met foetale beschadiging gerapporteerd werd.

 

ROAT

Als de plakproef voor een zeer verdachte contactstof negatief blijkt te zijn, kan het uitvoeren van een ROAT soms waardevolle informatie opleveren. Bij sommige allergenen is de huidpenetratie slecht of vindt alleen plaats onder bepaalde omstandigheden; de contactsensibilisatiegraad van de patiënt kan erg laag zijn en het contact met het allergeen heeft alleen plaats bij zeer lage concentratie. Een herhaald contact met het product waarin het contactallergeen zit, veroorzaakt dan pas eczeem. Deze situatie kan zich bijvoorbeeld voor doen bij sensibilisatie voor cosmetica.

 

De uitvoering van de test is als volgt. De patiënt brengt de stof, het product gedurende 14 dagen tweemaal per dag aan op dunne huid zoals bij de elleboogplooi of post-auriculair. De huid wordt de eerste 30 tot 60 minuten geïnspecteerd om vroege contacturticariële reacties op te sporen en daarna om de 7 dagen of zodra de patiënt aangeeft dat er zich eczeem ontwikkelt. Indien geen reactie optreedt, is het niet waarschijnlijk dat de patiënt een contacteczeem heeft voor de betreffende stof (Belsito 2000, Derksen 2010, Gelpi 2008).

 

Fotopatch test

Het fotocontacteczeem valt net zoals het contacteczeem onder te verdelen in een allergische en een toxische variant. Het verschil met contacteczeem is, dat licht - doorgaans UVB -  naast de contactstof nodig is voor een eczeemreactie. Voor de diagnostiek door middel van plakproeven is dan ook tevens belichting met UVA noodzakelijk. Het fotocontacteczeem komt betrekkelijk weinig voor, maar wordt waarschijnlijk vaak niet herkend. De uitvoering van de fotopatchtests is vergelijkbaar met het hierboven beschreven standaardonderzoek en is uitvoerig beschreven (Bruynzeel 2004). De uitvoering kan het best geschieden in gespecialiseerde centra (Kerr 2010). Voorafgaand aan de fotopatchtests is het soms noodzakelijk de gevoeligheid van de huid voor UVA (en eventueel ook voor UVB) te onderzoeken met behulp van een MED-test (minimale erytheem dosis), zodat de belichtingssterkte met UVA kan als men vermoedt dat de patiënt sterk licht overgevoelig zijn. Indien namelijk boven de MED-waarde van UVA belicht wordt tijdens de test, zullen alle belichte huiddelen rood worden en kan de test niet goed worden afgelezen. In de praktijk komt dit niet zo vaak voor.

 

Intracutane tests / priktests

De intracutane test en priktest zijn tests om een direct type (type I) allergie aan te tonen of uit te sluiten en kunnen dus bij voorbeeld mede van belang zijn bij de conclusie of patiënt een atopische aanleg heeft.

Dit type test speelt ook een rol bij het onderzoek van het contacturticariële syndroom, met name het “protein contact dermatitis”, een ziektebeeld dat zich kan uiten in een eczeem, maar waaraan een type I-sensibilisatie aan ten grondslag ligt (Johansen 2011).

 

Voorspellende waarde van een positieve en negatieve testuitslag

De plakproef wordt bemoeilijkt door het feit dat de voorspellende waarde van positieve en/of negatieve testuitslag van de testreeksen als geheel vaak moeilijk te bepalen is. Bij een negatieve plakproef is het dan ook van belang om verder na te vragen en te testen als de anamnese en blootstelling er aanleiding toe geven. Dus de hoekstenen van de diagnostiek blijven de anamnese en lichamelijk onderzoek(Johansen 2011, Diepgen & Coenraads 2000).

 

Enkele begrippen (Wilkinson 1970)

Kruisreactiviteit / cross-sensitization

Wanneer een patiënt gesensibiliseerd is voor een bepaald allergeen, kan contacteczeem ook optreden bij expositie aan andere stoffen, die nagenoeg dezelfde chemische structuur hebben. Er is dan sprake van een kruisreactie. Systemische opname of toediening van een dergelijke stof kan ook leiden tot een systemisch contacteczeem en het opvlammen van allergisch contacteczeem (Beltrani 1997, Sillevis Smit 2009).

Als A het allergeen is waarvoor men primair gesensibiliseerd is en Aa een allergeen dat immunochemisch verwant is aan A, zal Aa dus in de persoon die gesensibiliseerd is voor allergeen A, een (systemisch) contacteczeem kunnen veroorzaken. Aa zou voor kunnen komen in totaal andere stoffen of producten dan allergeen A. Bijvoorbeeld sensibilisatie door paraphenyleendiamine (PPD) in een semi-permanente tatouage en reacties op afgeleiden van PPD  in haarverf.

 

Concomitant sensitization / begeleidende sensibilisatie

Bij “concomitant sensitization” lijkt het te gaan om kruisreactiviteit. De patiënt reageert op verschillende producten maar is ook gesensibiliseerd voor verschillende allergenen. In een product of stof zitten twee allergenen (A en B) waar de patiënt allergisch voor is. Tevens reageert hij op andere producten of stoffen omdat bijvoorbeeld in zo’n product allergeen A voorkomt en ook nog op weer een ander product omdat daar allergeen B in zit. Bijvoorbeeld een patiënt is gesensibiliseerd voor twee verschillende parfumgrondstoffen waarvan er één ook voorkomt in perubalsem en de andere in tijgerbalsem.

 

Simultaneous sensitization / gelijktijdige sensibilisatie

Indien een patiënt door omstandigheden gelijktijdig blootgesteld is aan verschillende producten met verschillende allergenen, kunnen deze op het zelfde moment voor sensibilisatie zorgen, en is er sprake van gelijktijdige sensibilisatie. Dus allergeen A en B in verschillende producten kunnen door gelijktijdige blootstelling zorgen voor gelijktijdige sensibilisatie en dus relevantie voor contacteczeem. Bijvoorbeeld de combinatie van cement (bichromaat) en rubber (rubberadditieven) bij de metselaar.

 

(Definitieve) diagnose

Als de definitieve diagnose gesteld is, wordt met de patiënt het verdere beleid besproken. Daarbij wordt voorlichting gegeven en aangegeven welke preventieve maatregelen en begeleiding mogelijk zijn. Tevens zal de huisarts en zullen zo nodig de bedrijfsarts en andere betrokken specialisten worden geïnformeerd. 

Referenties

  1. Anveden I, Lindberg M, Andersen KE, Bruze M, Isakson M, Liden M, Sommerland M, Wahlberg J, Wilkinson J, Willis C. Oral prednisone suppresses allergic but not irritant patch test reactions in individuals hypersensitive to nickel. Contact Dermatitis 2004; 50: 298-303.
  2. Belsito BV. The diagnostic evaluation, treatment, and prevention of allergic contact dermatitis in the new millennium. J Allergy Clin Immunol. 2000 Mar; 105 (3): 409-20.
  3. Beltrani VS, Beltrani VP. Contact dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997 Feb; 78 (2): 160-73; quiz 174-6.
  4. Bousema MT, van Joost T, Dieges PH. Association of constitutional eczema and allergic contact eczema (hybrid eczema). Ned Tijdschr Geneeskd. 1987 Nov 28; 131 (48): 2180-3.
  5. Bruynzeel DP, Ferguson J, Anderson K, et al. Photopatch testing: a consensus methodology for Europe. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 679-682.
  6. Bruze M, Isaksson M, Gruvberger B, Frick-Eugfeldt M. Recommendation of appropriate amounts of petrolatum prepraration tob e applied at patch testing. Contact Dermatitis 2007; 56: 281-285.
  7. Bruze M, Andersen K E, Goossens A. Recommendation to include fragrance mix 2 and hydroxyisohexyl 3-cyclohexene carboxaldehyde (Lyral) in the European baseline patch test series. Contact Dermatitis 2008: 58: 129-133.
  8. Caimmi S, Caimmi D, Lombardi E, Crisafulli G, Franceschini F, Ricci G, Marseglia GL. Antibiotic allergy. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011 Jul-Sep; 24 (3 Suppl): S47-53.
  9. Calnan CD. The use and abuse of patch tests. In: Maibach HI, ed. Occupational and industrial dermatology. 2nd ed.Year Book Med Pub. Chicago 1987.
  10. Cronin E. Contact Dermatitis Churchil Livingstone, Edinburg 1980.
  11. Cruz PD. Effectsof UV light on the immune system: answer to fivebasic questions. Am J Contact Dermat 7: 47-52.
  12. Derksen J, van Wijk RG, Smithuis O. Hoofdstuk 3.5 Contacteczeem thuis. Het allergieboek. Bohn Stafleu van Loghum. Houten; 2010. p.69-74.
  13. Fisher T, Kreigard B, Maibach HI. The true value of the True Test for allergic contact dermatitis. Current Allergy and Asthma Reports 2001; 1: 316-322.
  14. Fukunaga T, Kawagoe R, Hozumi H, Kanzaki T. Contact anaphylaxis due to para-phenylenediamine. Contact Dermatitis. 1996 Sep; 35 (3): 185-6.
  15. Groot, de AC. Patch Testing. Test concentrations and vehicles for 4350 chemicals. Acdegrootpublishing, Wapserveen 2008.
  16. Gelpi CB, Jacob SE. Instructions for educating patients on ROAT testing in conjunction with patch testing. Dermatol Nurs. 2008 Apr; 20 (2): 139, 143.
  17. Guin JD. Practical contact dermatitis. McGraw-Hill, New York 1995
  18. Johansen JD, Frosch PJ, Lepoitevin J-P. Contact Dermatitis. 5th ed. Springer Verlag, Berlin, 2011
  19. Jonker MJ, Bruynzeel DP. The outcome of an additional patch-test reading on days 6 or 7. Contact Dermatitis 2000; 42: 330-335.
  20. Kerr A, Ferguson J. Photoallergic contact dermatitis. Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine 2010; 26: 55-65.
  21. Lachapelle J-M, Maibach HI. Patch testing and Prick testing. A practical guide. Springer Verlag, Berlin, 2009.
  22. Olupona T, Scheinman P. Succesful patch testing despite concomittant low-dose prednisone use. Dermatitis 2008; 19: 117-118.
  23. Rustemeyer, Th.; Elsner, P.; John, S.M.; Maibach, H.I. (Eds.) Kanerva’s occupational dermatology. 2nd ed. 2012, 2012, XXXVIII, 2020 p. 780 illus., 288 in color.
  24. Sillevis Smitt, JH, Starink TM, van Everdingen JJE, de Haan M. Hoofdstuk 9.3 Contacteczeem. Dermatovenereologie voor de 1e lijn. Bohn Stafleu van Loghum. Houten; 2009.p. 95-101.
  25. Sjovall P. Ultraviolet radiation and allergic contact dermatitis. A experimental and clinical study. Thesis, University of Lund, Sweden 1988.
  26. Sukanto H, Nater JP, Bleumink E. Influence of topically applied corticosteroids on patch test reactions. Contact Dermatitis 1981; 7; 180-185.
  27. Thyssen JP, Linnenberg A, Menne T, Johansen JD. The epidemiology of contact allergy in teh general population – prevalence and main findings. Contact Dermatitis 2007; 57: 287-299.
  28. Wahlberg JE, Elsner P, Kanerva L, Maibach HI. Ed. Management of positive patch test reactions. Springer Verlag, Berlin 2003.
  29. Wilkinson DS, Fregert S, Magnusson B, Bandmann HJ, Calnan CD, Cronin E, Hjorth N, Maibach HJ, Malten KE, Meneghini CL, Pirilä V. Terminology of contact dermatitis. Acta Derm Venereol. 1970; 50 (4): 287-92.
  30. Magnusson B, Blohm S-G, Fregert S, Hjorth N, Hovding G, Pirila V, Skog E. Routine patch testing II. Acta Derm Venereol (Stockh) 1966; 46: 153-158.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-11-2013

Laatst geautoriseerd : 30-11-2013

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn over contacteczeem is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met contacteczeem en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, arbeids- en bedrijfsgeneeskundigen, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen en verpleegkundigen.Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, arbeids- en bedrijfsgeneeskundigen en huisartsen. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

WERKGROEP 

Dr. T. Rustemeyer

voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Mw. Dr. F. B. de Waard–van der Spek

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Prof. dr. P.J. Coenraads

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. P.G.M. van der Valk

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs. F. Blok

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Prof. dr. D.P. Bruynzeel

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. J.G. Bakker

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)

Mw. Drs. C. J.H. de Vries

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

dr. J. J. E. van Everdingen

directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Mw. Drs. C.M.J.M. Bik

ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

 

De werkgroep is mede ondersteund door Betty Hagendoorn (studente geneeskunde), Floortje Joosten (studente huidtherapie) en Audrey Meulendijks (studente huidtherapie).

Inbreng patiëntenperspectief

De NVDV heeft een patiëntenversie van de richtlijn Contacteczeem ontwikkeld. Zie bij aanverwante producten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.De richtlijn wordt verspreid onder alle bij contacteczeem betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed.Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende twee jaar (zes vergaderingen) aan een concept-richtlijntekst gewerkt. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO-zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij de Orde van Medisch Specialisten.Deze literatuur is ingeladen in Reference Manager of op PubMed gezet en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV en een medewerker van het NHG hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidencetabellen uit de literatuur, zijn tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep is de tekst verder afgestemd. Deze richtlijntekst is voor een aantal richtlijngedeeltes de basistekst geweest. Daarnaast is het boek Contact Dermatitis en Kanerva’s Occupational Dermatology (Johansen 2010, Rustemeyer 2012)1,2 gebruikt als achtergrondinformatie.

 

De uiteindelijke teksten vormden samen de concept-richtlijn, die in oktober 2012 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de betrokken verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Relevante artikelen zijn gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Pubmed, EMBASE. Er is niet beperkt op publicatiedatum, tijdschrift, leeftijd of geslacht. De artikelen zijn geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van randomized clinical trials is er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.

Algemene exclusiecriteria waren:

  • Dubbele publicaties
  • Taal anders dan Nederlands, Engels, Duits en Frans

 

De zoekacties zijn met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd: Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijk onderdeel, de overige onderdelen van de PICO zijn geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.

 

Van de geselecteerde referenties op basis van titel en/of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen is vervolgens verder geselecteerd en zijn artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen zijn full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud.

 

Methode van literatuurbeoordeling

De kwaliteit van de artikelen is hierbij gegradeerd waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt. Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld, volgens van tevoren opgesteld format (zie evidence tabellen). De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau bevatten, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2 gerandomiseerd, vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde, goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1 een systematische review (A1) of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2 tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 een onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

 

Johansen JD, Frosch PJ, Lepoittevin JP. Contact Dermatitis. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2011, 5th ed.

2 Rustemeyer Th, Elsner P, John SM, Maibach HI (Eds.) Kanerva’s occupational dermatology. 2nd ed. 2012, 2020 p. 780 illus., 288 in color.