Contacteczeem corticosteroïden therapie
Uitgangsvraag
De behandeling van contacteczeem met dermatocorticosteroïden.
Aanbeveling
Bij contacteczeem dient primair te worden ingezet op het vermijden van contactfactoren. Dermatocorticosteroïden kunnen worden toegepast om de klachten te doen verminderen, echter met langdurig gebruik van vooral sterke dermatocorticosteroïden dient men voorzichtig te zijn, omdat herstel van de huidbarrière mogelijk wordt geremd en daarmee de opname van irritantia en allergenen mogelijk wordt bevorderd.
Systemische corticosteroïden dienen alleen bij uitzondering gebruikt te worden. Indien behandeling toch noodzakelijk is, dan bij voorkeur zo kort mogelijk, als stootkuur.
Overwegingen
Voor de effectiviteit van dermatocorticosteroïden bij contacteczeem met betrekking tot de prognose is geen bewijs. Dit maakt vooral de krachtigere middelen minder geschikt voor situaties waarin de blootstelling aan irritantia niet volledig kan worden vermeden. Blootstelling aan contactfactoren is nooit helemaal ter vermijden. Symptomen van contacteczeem kunnen worden bestreden met dermatocorticosteroïden, echter het gebruik dient te worden afgewogen tegen de kans op bijwerkingen en de negatieve effecten op de barrièrefunctie (Clemmensen 2011; Andersen 2007; Hashem 2001).
Indien het nodig is de symptomen van het contacteczeem te bestrijden, kunnen dermatocorticosteroïden worden toegepast, mede gezien de effectiviteit bij andere vormen van eczeem. Indien wordt gekozen voor dermatocorticosteroïden verdient het aanbeveling om na eventuele dagelijkse behandeling van het (acute) eczeem af te bouwen tot enkele dagen in de week om eventuele gewenning (tachyphylaxie) en bijwerkingen te voorkomen. De behoefte aan dermatocorticosteroïden kan mogelijk worden verminderd door het gebruik van emollientia (Hachem 2001). Indien het contacteczeem niet verbetert of zelfs verslechtert bij het gebruik van dermatocorticosteroïden, dient een contactallergie te worden overwogen. De sensibilisatie kan daarbij het steroïd, maar ook bestanddelen van de basis betreffen (Baeck, 2011).
De Algemene richtlijn van de NVDV ‘Dermatocorticosteroïden’ geeft informatie met betrekking tot het verantwoord gebruik van dermatocorticosteroïd onder andere met betrekking tot de te kiezen sterkte, applicatiefrequentie en basis. Dermatocorticosteroïden bij contacteczeem kunnen veilig worden toegepast indien gebruikt volgens de richtlijn van de NVDV ‘Dermatocorticosteroïden’.
Onderbouwing
Achtergrond
Dermatocorticosteroïden worden, zowel bij irritatief als bij allergisch contacteczeem, veelvuldig gebruikt om symptomen te onderdrukken. Het effect van het gebruik van dermatocorticosteroïden bij contacteczeem op het beloop is, indien contactfactoren niet kunnen worden vermeden, echter onvoldoende onderzocht, evenals de gewenste behandelfrequentie en de toe te passen sterkte van het preparaat (Clemmensen 2011; Saary 2005; Albrecht 1994; Grandolfo 1999; Bleeker 1989). Ook is de rol van de basis van het preparaat bij de behandeling onvoldoende bekend (Andersen 2007). Het niveau van bewijs voor het gebruik van dermatocorticosteroïden bij contacteczeem is volgens de standaard van ‘evidence-based medicine’ laag (Van Coevorden 2004).
Conclusies
|
Niveau 2 |
Het effect van orale en dermatocorticosteroïden op de prognose van contacteczeem indien blootstelling de irriterende stof of het allergeen niet volledig kan worden vermeden, is niet goed onderzocht. De symptomen van acuut eczeem kunnen met orale en dermatocorticosteroïden in het algemeen goed worden onderdrukt. |
Samenvatting literatuur
Het gebruik van lokale en systemische corticosteroïden is vooral gericht op het onderdrukken van symptomen. De keuze tussen een zwak of een sterk preparaat (lokale behandeling) of tussen een lagere of hogere dosis (systemisch behandeling) wordt vooral bepaald door de ernst van de klachten, de snelheid van de gewenste respons en het effect op herstel van de barrièrefunctie. De effectiviteit van corticosteroïden op termijn, zowel van zwakkere als van sterkere middelen, is onvoldoende aangetoond (Clemmensen 2011; Jungersted 2011; Bhawardj 2007; Kucharekova 2003; Hashem 2002; Parneix Spake 2001; Grandolfo 1999; Albrecht 1994; Bleeker 1989).
In experimenteel geïnduceerde irritatieve en allergische huidreacties is in wisselende mate effect van topicale corticosteroïden aangetoond, maar extrapolatie naar contacteczeem kan niet zonder meer worden gemaakt (Clemmensen 2011; Jungersted 2011; Bhawardj 2007; Kucharekova 2003; Levin 2002; Hashem 2002; Parneix Spake 2001). Immers herhaalde behandeling en herhaalde blootstelling, zoals in het dagelijkse leven vaak het geval is, wordt niet nagebootst. Bij eczeem lijkt het gebruik van dermatocorticosteroïden zinvol te zijn om de symptomen te onderdrukken (zie NVDV richtlijnen ‘Constitutioneel eczeem’ en ‘Dermatocorticosteroïden’).
Er kan systemische therapie worden overwogen indien er twijfel bestaat aan voldoende effectieve en snelle respons op dermatocorticosteroïden, bij voorbeeld door de ernst van de aandoening of door te verwachten gebrekkige opname van het steroïd, zoals bij voorbeeld bij een zeer heftig eczeem met veel blaasjes of indien lokale toepassing gecontraïndiceerd is. Systemische corticosteroïden onderdrukken de symptomen van contacteczeem. De effectiviteit op termijn, indien blootstelling niet kan worden vermeden, is niet aangetoond (Verma 2008).
Op lange termijn dient men zich ervan bewust te zijn dat dermatocorticosteroïden, met name de sterkere preparaten, de huid dunner maken en dat daarmee de huidbarrière in kwaliteit kan verminderen, met als gevolg een mogelijk vergrote permeabiliteit van allergenen en irritantia. In experimenteel irritatief eczeem, uitgelokt door herhaalde blootstelling aan een irritatieve stof en intermitterende behandeling met een dermatocorticosteroïd, blijkt een verslechtering van eczeem op te treden (Andersen 2007; van der Valk 1989). Dit wijst erop dat verbreken van huidbelastende contacten noodzakelijk is en dat dit niet gecompenseerd kan worden door behandeling met een dermatocorticosteroïd.
Referenties
- Albrecht G. Clinical comparison of methylprednisolone aceponate and prednicarbate in chronic eczema. J Eur Acad Dermatol Venerol 1994; S 42 8.
- Andersen F, Hedegaard K, Petersen TK, Bindslev-Jensen C, Fullerton A, Andersen KE. Comparison of the effect of glycerol and triamcinolone acetonide on cumulative skin irritation in a randomized trial J Am Acad Dermatol 2007; 56: 228-35.
- Baeck M, Chemelle JA, Goossens A, Nicolas JF, Terreux R. Corticosteroid cross-reactivity: clinical and molecular modelling tools. Allergy. 2011; 66: 1367-74.
- Bhardwaj SS, Jaimes JP, Liu A, Warshaw EM. A double-blind randomized placebo-controlled pilot study comparing topical immunomodulating agents and corticosteroids for treatment of experimentally induced nickel contact dermatitis. Dermatitis 2007; 18: 26-31.
- Bleeker J, Anagrius C, Iversen N, Stenberg B, Cullberg K Valentin S. Double-blind comparative study of Corticodermcream + Unguentum Merck and Betnovatem cream + Unguentum Merck in hand dermatitis. Journal of Dermatological Treatment;1989; 87-90.
- Clemmensen A, Andersen F.; Petersen T.K.; Hagberg O.; Andersen, K.E. Applicability of an exaggerated forearm wash test for efficacy testing of two corticosteroids, tacrolimus and glycerol, in topical formulations against skin irritation induced by two different irritants. Skin research and technology 08/2010; 17(1):56-62
- Coevorden AM van, Coenraads PJ, Svensson A, Bavinck JN, Diepgen TL, Naldi L, Elsner P, Williams HC; European Dermato-Epidemiology Network (Eden). Overview of studies of treatments for hand eczema-the EDEN hand eczema survey. Br J Dermatol. 2004; 151: 446-51.
- Grandolfo M, Vena GA, Angelini G, Bianchi B. Mometasone furoate versus betamethasone vale-rate in the treatment of allergic contact dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1999; 12 (2): 178-80.
- Hachem JP, De,Paepe K, Vanpee E, Bogaerts M, Kaufman L, Rogiers V, Roseeuw D. Efficacy of topical corticosteroids in nickel-induced contact allergy. Clin Exp Dermatol 2002; 27: 47-50.
- Hachem JP, De Paepe K, Vanpée E, Kaufman L, Rogiers V, Roseeuw D. Combination therapy improves the recovery of the skin barrier function: an experimental model using a contact allergy patch test combined with TEWL measurements. Dermatology 2001; 202: 314-319.
- Jungersted JM, Høgh JK, Lars I. Hellgren LI, Jemec GBE, Agner T. Effects of Topical Corticosteroid and Tacrolimus on Ceramides and Irritancy to Sodium Lauryl Sulphate in Healthy Skin. Acta Derm Venereol 2011: 91: 290294.
- Kucharekova M, Van De Kerkhof PC, Van Der Valk PG. A randomized comparison of an emollient containing skin-related lipids with a petrolatum-based emollient as adjunct in the treatment of chronic hand dermatitis. Contact Dermatitis. 2003; Jun; 48 (6): 293-9.
- Levin C, Zhai H, Maibach HI. Corticosteroids of clinical value in lipid-soluble-chemical-induced irritation in man? Exogenous Dermatology 2002; 1: 97-101.
- Parneix-Spake A, Goustas P, Green R. Eumovate (clobetasone butyrate) 0.05% cream with its moisturizing emollient base has better healing properties than hydrocortisone 1% cream: A study in nickel-induced contact dermatitis. J Derm Treat 2001; 4: 191-197.
- Saary J, Qureshi R, Palda V, DeKoven J, Pratt M, Skotnicki-Grant S, Holness L. A systematic review of contact dermatitis treatment and prevention. J Am Acad Dermatol. 2005; 53: 845-855.
- Valk PG van der, Maibach HI. Do topical corticosteroids modulate skin irritation in human beings? Assessment by transepidermal water loss and visual scoring. J Am Acad Dermatol.
- Verma KK, Mahesh R, Srivastava P, Ramam M, Mukhopadhyaya AK. Azathioprine versus betamethasone for the treatment of parthenium dermatitis: a randomized controlled study. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008; 74: 453-7.
Evidence tabellen
|
Effect |
Duur remissie |
Niet reagerend |
Bijwerkingen |
Randomisatie? Allocation concealment |
Blindering |
Incomplete data |
Selectieve uitkomst beschrijving |
Andere bias |
Opmerkingen |
Mate van bewijs |
|
Beloop onbehandelde controle: irritatie nivo was vergelijkbaar voor SLS en NON, de NON-geirriteerde loci genazen sneller. Tijdens dag 0-7 veroorzaakte SLS in 3 en NON in 11 patienten sterke reacties. SLS - VAS score (gemiddeld verschil dag 17 -dag 7): Controle onbehandeld -1.67 (3.35) Tacrolimus: -1.11 (3.86) Triamcinolon -1.9 (3.42) Clobetasol -2.44 (3.73) Glycerol 20% 2.01 (3.45) Vehikel 1.72 (3.46). TEWL (gemiddeld verschil dag 17 -dag 7): Controle onbehandeld: -8.66 (11.7) Tacrolimus -5.38 (10.9) Triamcinolon -8.06 (11.2) Clobetasol -7.03 (13.2) Glycerol 20% -6.59 (11.9) Vehikel -7.57 (12.2). Hydratie gemiddeld verschil dag 17 dag 7) Controle onbehandeld - 1.11 (37.6) Tacrolimus: 3.24 (39.6) Triamcinolon 11.2 (48.8) Clobetasol 13.9 (49) Glycerol 20% 17.1 (52.1) Vehikel: 4.35 (46.2). NON - VAS score (gemiddeld verschil dag 17-7) Controle onbehandeld - 3.32 (3.18) Tacrolimus - 2.82 (3.51) Triamcinolon - 2.67 (3.84) Clobetasol -3.28 (3.2) Glycerol 20% 2.57 (3.33) Vehikel -2.82 (3.48). TEWL (gemiddeld verschil dag 17-7): Controle onbehandeld -6.49 (7.95) Tacrolimus -4.36 (7.32) Triamcinolon -5.86 (10.1) Clobetasol -7.14 (9.32) Glycerol 20% -5.82 (8.58) Vehikel -5.83 (7.14). Hydratie (gemiddeld verschil dag 17-7) : Controle onbehandeld 23 (32.9) Tacrolimus 21 (32.3) Triamcinolon 19.2 (45.6) Clobetasol 26.4 (34.9) Glycerol 20% 17.7 (46.1) Vehikel 18.7 (42.4). Samenvattend: Geen van de behandelingen waren significant beter dan andere of de controles (vehikel, onbehandeld). De variantie verklaard door individuele effect werd vergeleken met de variantie van het effect door behandeling: het individuele effect was 57-83%, het behandel effect 0,6-1,5%. |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
Onvolledig beschreven |
Dubbelblind |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
|
Therapie niet effectiever dan vehikel of controle. |
B |
|
Ceramide/cholesterol ratio 7 dg na behandeling: Betamethason hoogste mediane ratio, significant hoger vergeleken met emolliens (p=0,008). Tacrolimus significant hogere ceramide/cholesterol ratio dan emolliens (p= 0,025). Geen significante verschillen tussen onbehandelde controle en verschillende behandelingen. Functionele evaluatie: TEWL na behandeling: Betamethason 2.98 (2.43–4.25), emolliens 3.67 (2.81–4.69), Tacrolimus 3.18 (2.63–4.14), onbehandelde controle. 3.40 (3.13–4.55) TEWL na SLS: Betamethason 14.95 (11.60–21.53), emolliens 18.20 (15.00–30.45), Tacrolimus 18.25 (12.25–27.65),onbehandelde controle 15.45 (13.38–23.73). Samenvattend: na 7 dg behandeling bethametason laagste TEWL (significantie onduidelijk), na SLS-irritatie: geen significante verschil tussen de behandelingen. |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
Ja |
Dubbelblind |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
|
Klinische relevantie onduidelijk: geen verschillen tussen behandeling en onbehandelde controle. |
B |
|
Uitgezet in grafiek. Erytheem index: significante reductie van erytheem op T4 voor 1 en 2 vergeleken met 3 (p<0,05). TEWL: algehele afname van T0-4, echter geen significante verschillen tussen therapie en vehikel. |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
Ja |
Dubbelblind |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
|
|
B |
|
Gemiddelde klinsiche score nam af van 64.5 ± 16.37 naar 4.3 ± 5.57 ( P = 0.0156) in groep A (azathioprine) en in groep B van 67.14 ± 17.36 tot 0.59 ± 2.22 ( P = 0.0005) in groep B |
|
9 (45%) patienten in groep A and 14 (67%) in groep B kregen een 'relapse' tijdens de follow-up. De relapse rate was niet statistisch significant ( P > 0.05) tussen de groep. De overige patienten beleven in remissie tijdens deze periode. |
Acne, striae, Cushing-kenmerken, gewichtstoename en voorbijgaande stijging in bloeddruk kwamen frequenter voor in groep B; het verschil was statistisch significant (Fisher exact, ≤0.05). Geen significante verschillen in overige bijwerkingen |
Onvolledig beschreven |
Dubbelblind? |
14 lost to follow up |
|
|
Betamethason 2 mg systemisch, gedurende 6 maanden. |
B |
|
Klinische score: NON: 1 en 2 (0.50 (0.00-1.00) resp. 0.25 (0.00-0.50)) significant beter in vergelijking met geen behandeling (1.00 (0.00-2.25)). SLS: 1 verergerde de irritatie significant vergeleken met onbehandeld (2.75 (1.50-4.00) vs. 2.00 (1.00-3.00)). Colorimetrie & TEWL: 1, 2 en 3 significant beter dan geen behandeling, voor SLS en NON. Geen significant verschil tussen behandelingen. Hydratatie: 2 vergeleken met de andere groepen significant beter voor NON en SLS (NON: 93.3 (70.0-118.3) vs. 1: 50.0 (40.0-80.0), 3: 56.7 (43.3-81.7), 4: 53.3 (35.0-86.7). SLS: 85.0 (60.0-130.0) vs. 1: 45.0 (35.0-65.0), 3: 60.0 (48.3-73.3), 4: 61.7 (48.3-83.3)). 1 geen effect op NON, bij SLS significante verslechtering hydratatie (45.0 (35.0-65.0) vs. 61.7 (48.3-83.3)). |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
Ja |
Dubbelblind |
Niet beschreven |
|
|
Effect therapie afhankelijk van soort irritans. |
B |
|
Geen significante verschillen tussen de verschillende behandelingen. Na 14 dg waren de meeste symptomen verdwenen of bijna verdwenen. |
|
|
SLS tijdens dag 0-7: n= 1: prikken/pijn. NON tijdens dag 0-7: n = 11 prikken/pijn. |
Ja |
Dubbelblind |
Niet expliciet beschreven, wel genoemd |
|
|
Geen significante verschillen tussen therapie en controle. Na 14 dg waren de geinduceerde laesies door nikkel-patchtest vrijwel verdwenen. |
B |
|
Stratum corneum hydratatie: geen significant verschil tussen Ebenol en Linola. TEWL: geen significant verschil tussen Ebenol en Linola. Erytheem: geen significant verschil tussen Ebenol en Linola. Op dag 10 : geen significante verschillen tussen Ebenol (hydrocortison 0,25%) en Linola. |
|
|
|
Ja, li-of re arm |
? |
Niet beschreven |
|
|
Geen verschil in klinisch effect tussen hydrocortison en emolliens |
B |
|
Uitgezet in grafiek. Nikkel (wateroplossing): totale reactiescore 171 bij placebo naar 63 bij vooraf prednison. Lagere individuele score in 19 vd 21 bij prednison (p<0,05). Nikkel 5% in vaseline: totale reactiescore 36 bij placebo naar 27 bij vooraf prednisolon. +++ reacties van 21 bij placebo naar 7 bij prednison, met een toename van + of ?+ reacties. Irritatief: NAA: totale reactiescore 106 bij placebo naar 96 bij vooraf prednison. SLS: totale reactiescore 141 bij placebo naar 124 bij vooraf prednison. Bij vergelijking sterkte van individuele score geen significante verschillen placebo vs. prednison bij SLS en NAA. |
nvt |
3 personen neg. nikkel test beide sessies: exclusie. 2 personen: toename van klachten bij prednisolon |
Geen bijwerkingen. |
Ja, voldaan |
Dubbelblind |
|
|
Hoeveelheid geexcludeerde personen onduidelijk beschreven |
Oraal prednison geen significant effect op patchtest met irritans bij nikkelallergie, vergeleken met placebo. |
B |
|
1: gVS: na 2 dagen= 2.18± 0.67, na 4 dagen= 1.75 ± 0.93, na 7 dagen= 1.14 ± 0.84.. ERL: na 2 dagen: 16.69 ± 4.83, na 4 dagen: 15.63 ± 4.41, na 7 dagen: 13.56 ± 4.93 |
nvt |
|
Niet beschreven |
Ja, voldaan |
Dubbelblind |
|
|
|
|
B |
|
Groep A: geen significante reductie TEWL, CE en PC tussen verschillende behandelingen en geen interventie. Groep B: betamethason vs cipamfylline en geen interventie: significante reductie TW, CE en PC. Cipamyfylline hogere TW en CE dan niet behandelde huidlokatie. Cipamyfylline geen verandering PC. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B |
|
Voor 1. was de klinische score op dag 7 en 8 significant vergeleken met 3. (geen behandeling). TEWL alleen op dag 4, 6 uur na applicatie significant verschil tussen 1. en 3. (geen behandeling). SC hydratatie op dag 8 2. significant verschillend van 3. |
|
|
Niet beschreven |
Ja |
Dubbelblind |
|
|
|
Gebruikt in SR Saary 2005 |
B |
|
TEWL: dag 8 betametason 17 valeraat 0.1% bij 90% NAA significante verbetering vergeleken met geen behandeling (controle). Bij 60% NAA geen significante verbetering. Roodheid (Colorimeter): dag 8 geen significant verschil tussen onbehandelde, controle en onderzoeksmedicatie. Microcirculatie: dag 8 geen significante verschillen. VAS: geen significante verschillen. |
|
Niet beschreven |
Niet beschreven |
Ja |
Dubbelblind |
|
|
|
Klinisch beeld geen significante verschillen tussen therapie en vehikel |
B |
|
Uitgezet in grafiek. Irritatief: gemiddelde scorewaarden geen significant verschil na 4 & 8 wkn tussen de groepen voor: droogheid (p=0.281 resp. p=0.300), schilfering (p=0.589 resp. p=0.261) en fissuren (p=0.097 resp. p=0.390). Statistisch significant verschil in voordeel groep B na 4 & 8 wkn voor: erytheem (p<0.001 resp. p<0.001), pruritus (p<0.001 resp. p<0.001) en totale ernst ziekte (p=0.008 resp. p=0.031). Allergisch: |
nvt |
|
Niet beschreven |
Ja, niet voldaan, dermatologen hebben zelf gerandomiseerd. |
Enkelblind |
|
|
|
|
B |
|
Een statistisch significant verschil tussen 3.(beiden) en 4.(geen behandeling) op dg 5, 6 en 8; ook op dg 5 tussen 3. en 2. Op dg 8 was TEWL met 2. significant verbeterd vergeleken met 1. SC capitance verbeterde met 3. significant vergeleken met 4. (geen behandeling) op dag 6 en 8. en vergeleken met 1. (Cutivate) op dg 7 en 8. Met 2. (barrierecreme) significante verbetering vergeleken met 4. op dg 5-8 en op dg 6-8 vergeleken met 1. (Cutivate). Klinisch beeld: op dg 7 verbeterde 2.(barrierecreme) het klinisch beeld significant vergeleken met 1., 3., en 4. Op dg 8 was dit verschil significant met 4. (geen behandeling). |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
Ja |
Dubbelblind |
|
|
|
Gebruikt in SR Saary 2005. Klinisch beeld verbeterde met barrierecreme |
B |
|
Geen significant verschil bij TEWL, colorimetrie en klinische score tussen de behandelingen en in vergelijking met onbehandelde huid. Niet uitgewerkt in getallen |
|
|
Niet beschreven |
Niet beschreven |
Dubbelblind |
|
|
|
Klinisch beeld geen significante verschillen tussen corticosteroiden, vehikel en controle bij SLS geinduceerd irritatief eczeem |
B |
|
Bij de eindbeoordeling na 7 dagen geeft 1 een significant beter effect dan 3 (78% vs 39%, p= 0.046) en geen behandeling (78% vs 28%, p= 0.016). |
|
Eumovate 0,05%: 22% |
|
Ja, onvoldoende beschreven |
Dubbelblind |
|
|
|
Gebruikt in SR Saary 2005 |
B |
|
Geen significant verschil tussen de 2 groepen (P = 0.6) |
|
|
Geen bijwerkingen. |
Niet beschreven |
Enkelblind |
niet beschreven |
|
|
Multicentre 11 deelnemende centra, farmaceutische industrie(Schering) co-auteur |
B |
|
Echografische huiddikte na 64 uur: 1,68 ; 1,38; 1,23; onbehandeld, clobetason butyraat, clobetason propionaat. Hydrocortison niet significant verschillend van controle. Momentason furoaat 1,35 en significant verschillend van controle, hydrocortison acetaat en clobetason priopionaat, niet significant verschillend van clobetason butyraat. Afname echografische hypo-echogene huid. Afname 1.245 +/- 3.000 pixels bij hydrocortison acetaat; 4.090 +/- 3.000 pixels voor clobetason butyraat; 5.275 +/- 3.000 voor clobetasol propionaat; 3.617+/- 3000 voor MF. |
|
Niet beschreven |
|
Ja |
Niet beschreven |
|
|
|
|
|
|
Geen verschil in klinische erytheem score en TEWL tussen de verschillende behandelingen. Huidbiopten: significante afname van delende epidermale cellen bij triamcionoloncreme vergeleken met andere behandelingen. |
|
|
|
Niet beschreven |
Niet beschreven |
|
|
|
|
B |
|
I. Betamethason dipropionaat 0,05%: 8/10 allergische reacties onderdrukt, 7/10 irritatieve reacties vermindert. II. Betamethason dipropionaat 0,05% verdund: 3/4 allergische reacties onderdrukt, 3/4 irritatieve reacties vermindert. |
|
|
|
ja |
Niet beschreven |
|
|
|
|
B |
|
Gezonde huid: geen verschil in testsubstanties |
|
|
|
ja |
Niet beschreven |
|
|
|
|
B |
|
Op dag 4: |
|
|
|
Voldoet niet |
|
|
|
|
|
B |
|
TEWL na 7 dg: TEWL significant lager in cortico locus, dan vehikel NB zie Tabel 1 NIET significant vergeleken met niet behandelde controle op zelfde arm? Erytheem index: cortico's significant lagere waarde dan vehikel (p <0,01) maar geen significant verschil tussen cortico's en niet-behandelde controle. |
|
|
|
ja |
ja |
|
|
|
|
B |
|
Na gemiddeld 22 dagen behandeling: MPA 46%van patienten complete remissie, 40% significante verbetering; PC 48% complete remissie, 40% significante verbetering. Conclusie: status van eczeem verbeterde gelijk bij 1 dd MPA als bij 2 dd PC. Patienten en artsen gaven ongeveer een gelijke score (geen cijfers). |
3 dg na stoppen behandeling geen verschil in therapeutisch effect |
12 bij MPA; 7 bij PC |
4,6% bij MPA, en 3,6 bij PC; MPA 12 patienten met lokale klachten als branderigheid, jeuk, droge huid; PC 8 patienten lokale bijwerkingen. |
Niet beschreven |
nee |
niet beschreven |
onduidelijk |
|
Multicenter 31 deelnemende centra; Geen onderscheid in resultaten tussen allergisch en toxisch degeneratief eczeem |
B |
|
Na 22 dagen: behandeling met mometason furoaat was niet statistisch verschillend van betamethason valeraat. Niet verder uitgewerkt. |
|
Niet beschreven |
Niet beschreven voor patienten met contacteczeem |
Niet beschreven |
Enkelblind |
niet beschreven |
onduidelijk |
|
Multicentre 4 deelnemende centra in 3 verschillende landen. Supported in part by Schering-Plough. |
B |
|
Effect bij patienten met contacteczeem niet nader beschreven |
|
Niet beschreven |
Niet beschreven voor patienten met contacteczeem |
Dubbelblind links-rechts design |
Dubbelblind |
niet beschreven |
onduidelijk |
|
4 patienten, resultaten niet beschreven voor contacteczeem |
C |
|
de beoordeling van de laesies behandeld met 0,5%, 0,1% en 0,05% verschilde significant van de controle en niet behandelde laesies (niet verder uitgewerkt in cijfers). De suppressie van het eczeem van laesies behandeld met 0,5% en 0,1 % verschilde niet significant van 0,05% methylprednisolonaceponaat zalf |
niet beschreven |
Niet beschreven |
Niet beschreven |
niet expliciet beschreven |
Dubbelblind |
niet beschreven |
onduidelijk |
|
Door farmaceutische industrie (Schering) uitgevoerd onderzoek |
B |
|
Klinische score: niet beschreven. Echografisch vergeleken met uitgangswaarde: onbehandelde laesie toename van 830% ; clobetasol propionaat 0,05% toename 40%; clobetasol butyraat toename van 240% |
niet beschreven |
Niet beschreven |
niet beschreven |
Niet beschreven |
Dubbelblind |
niet beschreven |
onduidelijk |
|
Echografische beoordeling na patch-test met nikkel |
|
|
Vesikels: Vanaf 7 dagen tot 14 dagen een significante verbetering van de laesies bij alle 3 de toedieningsplaatsen van clobetasol vergeleken met controle (niets) (p<0,05) |
|
|
n.g. |
Ja |
Enkelblind |
|
|
|
Gebruikt in SR Saary 2005 |
B |
|
Bethametasonvaleraat 0,1% en fluprednidene 21 acetaat 0,1% toonden vergelijkbare klinische verbetering na 1 week en na 3 weken behandeling bij gelijktijdig en vergelijkbaar emolliens gebruik. Na 1 wk 87% respectievelijk 84% verbetering, na 3 wk 79% en 74% verbetering. Na 3 weken 13% en 11% onveranderd klinisch, en 8% en 5% verslechtering. Bijwerkingen bij respectievelijk 8 en 7 patienten, 1 drop out. |
Niet beschreven |
13% en 11 % onveranderd, 8% en 5% verslechtering klinisch beeld |
16 patienten |
Beschreven |
Dubbelblind, na analyse unblinding |
1 |
geen |
? |
Resultaten niet uitgesplitst naar type eczeem. > 50% van de patienten irritatief of allergisch contacteczeem |
|
|
Op dag 19: TEWL: geen significant verschil tussen behandelde en niet-behandelde blootgestelde controle loci. VAS roodheid: de zichtbare responders hadden een significant grotere TEWL dan de niet-zichtbare responders (p < 0,05). (n =9 geen zichtbare huidafwijkingen, n= 6 geringe afwijkingen vanaf week 2 en 3, n = 2 matige tot hevig rode huidafwijkingen, vanaf week 1). Geen significante verschillen in huidroodheid tussen cortico's en vehikels. |
|
|
|
Niet gerandomiseerd |
Dubbelblind |
|
|
|
|
B |
|
na 3 wk halometasonzalf: genezen n = 11(92%), geen effect n=1 (8%) vergeleken met bethametasonzalf: genezen n =10 (100%). Na 3 wk halometasoncreme: genezen n = 8 (73%), verbeterd n = 2 (18%), geen effect n=1 (9%) vergeleken met bethametasoncreme genezen n = 9 (82%) verbeterd n=1 (9%), geen effect n =1 (9%). |
niet beschreven |
halometasonzalf 8%; halometsoncreme 9%; bethametsaonzalf -; bethametasoncreme9% |
5 patienten met ernstig contacteczeem voor metalen op dag 1 branderigheid bij halometasongebruik |
Beperkt beschreven |
Dubbelblind, beperkt beschreven |
niet beschreven |
onduidelijk |
patientenpopulatie niet beschreven |
Methode beperkt beschreven, geen toetsing, beperkt aantal patienten |
|
|
na 3- 4 wk: beoordeling niet in aantallen uitgewerkt. Kamillosan was gelijkwaardig aan 0,25% hydrocortison; Kamillosan was iets effectiever (geen getallen) dan 0,75%fluocortinbutylester; kamillosan was veel effectiever dan 5%bufexamaccreme |
niet beschreven |
n= 12 (exacerbaties) |
niet beschreven |
Niet gerandomiseerd |
niet |
beperkt beschreven |
waarschijnlijk |
niet blind |
Exclusie : open vergelijkend, resultaten niet uitgewerkt in getallen, contaceczeem 54% van totale studiepopulatie. |
B |
|
Effect op contactdermatitis ranking na 48 uur behandeling: 1 diproson (1,90); 2 dermovate (1,95); 3 betnelan (2,08); 4 locoid (2,2); 5 triamcinolonacetonide (2,38); 6 eumovate( 2,65); 7 hydrocortisonacetaat (3,2). Effect op huidbleekheid: 1 dermovate (0,98); 2 locoid( 0,9); 3/4 triamcinolon acetonide (0,75); 3/4 betnelan-V (0,75); 5 eumovate (0,53); 6 diproson (0,48); 7 hydorcortisonacetaat (0,33). |
niet beschreven |
Niet beschreven |
niet beschreven |
Niet gerandomiseerd |
Dubbelblind |
niet beschreven |
geen |
|
Effect sterkte van verschillende corticosteroiden beschreven. Effect bleking op de normale huid beschreven. |
B |
|
Geen significante verschillen tussen de verschillende behandelingen.NB alleen statische toetsing tussen bufexamac en betamethasonvaleraat. Bij pateinten met irritatief contacteczeem was betamethasonvaleraat effectiever tegen jeuk (geen getallen, alleen figuren). |
niet beschreven |
n=27 (niet beschreven in welke behandelgroepen) |
Geen bijwerkingen. |
volgens vooraf gemaakte randomisatielijst |
Dubbelblind |
2 |
vanwege te kleine aantallen geen vergelijking met placebo |
|
Alleen voor patienten met irritatief eczeem getoetste vergelijking, zonder placebo. Niet verder uitgewerkt in getallen. |
B |
|
Multicenter vanaf wk 2: betamethasonpropionate aerosol effectiever dan vehikel, 80/137 (58%) en 48/134 (35%) excellent effect. Single center: 10/30 excellent effect, 0/30 vehikel excellent effect. |
niet beschreven |
16/7 (therapie/vehikel) |
bij niet > 2 wk gebruik: 1 patient jeuk en branderigheid |
ja |
Dubbelblind |
beperkt beschreven |
lost to follow up 25/296, 5/35 per protocol analyse, 42 vroegtijdig gestopt; 11/8 (behandeling/vehikel) genezen, 7/16 (b/v) therapiefalen. |
|
Aerosol niet in Nederland op de markt. Rol van farmaceut onduidelijk. |
B |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-11-2013
Laatst geautoriseerd : 30-11-2013
Geplande herbeoordeling :
Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn over contacteczeem is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met contacteczeem en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, arbeids- en bedrijfsgeneeskundigen, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen en verpleegkundigen.Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, arbeids- en bedrijfsgeneeskundigen en huisartsen. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.
WERKGROEP
|
Dr. T. Rustemeyer |
voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Mw. Dr. F. B. de Waard–van der Spek |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Prof. dr. P.J. Coenraads |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Dr. P.G.M. van der Valk |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. F. Blok |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Prof. dr. D.P. Bruynzeel |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Dr. J.G. Bakker |
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) |
|
Mw. Drs. C. J.H. de Vries |
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
|
|
dr. J. J. E. van Everdingen |
directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Mw. Drs. C.M.J.M. Bik |
ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
De werkgroep is mede ondersteund door Betty Hagendoorn (studente geneeskunde), Floortje Joosten (studente huidtherapie) en Audrey Meulendijks (studente huidtherapie).
Inbreng patiëntenperspectief
De NVDV heeft een patiëntenversie van de richtlijn Contacteczeem ontwikkeld. Zie bij aanverwante producten.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.De richtlijn wordt verspreid onder alle bij contacteczeem betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed.Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen.
Werkwijze
De werkgroep heeft gedurende twee jaar (zes vergaderingen) aan een concept-richtlijntekst gewerkt. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO-zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij de Orde van Medisch Specialisten.Deze literatuur is ingeladen in Reference Manager of op PubMed gezet en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV en een medewerker van het NHG hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidencetabellen uit de literatuur, zijn tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep is de tekst verder afgestemd. Deze richtlijntekst is voor een aantal richtlijngedeeltes de basistekst geweest. Daarnaast is het boek Contact Dermatitis en Kanerva’s Occupational Dermatology (Johansen 2010, Rustemeyer 2012)1,2 gebruikt als achtergrondinformatie.
De uiteindelijke teksten vormden samen de concept-richtlijn, die in oktober 2012 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de betrokken verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
Relevante artikelen zijn gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Pubmed, EMBASE. Er is niet beperkt op publicatiedatum, tijdschrift, leeftijd of geslacht. De artikelen zijn geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van randomized clinical trials is er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.
Algemene exclusiecriteria waren:
- Dubbele publicaties
- Taal anders dan Nederlands, Engels, Duits en Frans
De zoekacties zijn met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd: Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijk onderdeel, de overige onderdelen van de PICO zijn geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.
Van de geselecteerde referenties op basis van titel en/of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen is vervolgens verder geselecteerd en zijn artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen zijn full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud.
Methode van literatuurbeoordeling
De kwaliteit van de artikelen is hierbij gegradeerd waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt. Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld, volgens van tevoren opgesteld format (zie evidence tabellen). De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
|
Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau bevatten, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn; A2 gerandomiseerd, vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek); C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde, goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd; C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Niveau van bewijs van de conclusies 1 een systematische review (A1) of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2 tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 een onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C 4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
1 Johansen JD, Frosch PJ, Lepoittevin JP. Contact Dermatitis. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2011, 5th ed.
2 Rustemeyer Th, Elsner P, John SM, Maibach HI (Eds.) Kanerva’s occupational dermatology. 2nd ed. 2012, 2020 p. 780 illus., 288 in color.