Werkplekinterventies

• Persoonlijke beschermingsmiddelen
• Crèmes
• Handschoenen
• Voorlichting op de werkplek
• Primaire preventie
• Secundaire preventie
• Tertiaire preventie

Persoonlijke beschermingsmiddelen

Crèmes

Handschoenen

Voorlichting op de werkplek

Primaire preventie

Secundaire preventie

Tertiaire preventie

Werkplekinterventies

Classificatie van stofrisico’s

Volgens de Europese verordening voor Registratie, evaluatie en autorisatie van chemische stoffen (REACH) moet de werkgever op de hoogte zijn van de risico’s van gevaarlijke stoffen binnen het bedrijf en de werknemers hierover informeren. Van alle producten dient de leverancier Veiligheidsinformatiebladen (Material Safety Data Sheets : MSDS) beschikbaar te stellen, gelabeld met etiketten die de aard en de klasse van het risico aangegeven .

Dit nieuwe pictogram staat voor irriterende, sensibiliserende, schadelijke stoffen

Bestanddelen die een allergie kunnen veroorzaken zijn te herkennen aan de code R43. Helaas hoeft de leverancier niet alle bestanddelen op de MSDS te vermelden. Alleen bestanddelen boven een bepaalde concentratie of met specifieke eigenschappen, zoals carcinogenen, mutagenen etc., dienen wettelijk vermeld te worden. Conserveermiddelen worden dan ook zelden vermeld. Van de meest gangbare chemische stoffen in Nederland worden samenvattingen in de vorm van “chemiekaarten” gebundeld in het Chemiekaartenboek (http://www.arbozone.nl). Deze kunnen behulpzaam zijn bij de beantwoording van de vraag of blootstelling aan de chemische stof in kwestie de klinische verschijnselen kan verklaren. Zowel op de MSDS als de Chemiekaart staat tevens vermeld welke beschermende handschoen gebruikt dient te worden.

Persoonlijke beschermingsmiddelen

Crèmes

Volgens de RCT van Williams et al. (Williams, 2009) heeft het gebruik van 5 verschillende crèmes gunstig effect bij herhaaldelijk contact met irritantia. Dit is getest op vrijwilligers van 16-65 jaar die 15 keer per dag de handen wasten. Na iedere wasbeurt werd één van de vijf of geen crème aangebracht. Het resultaat hiervan was significante toename van de hydratatie van de huid bij drie van de vijf crèmes in vergelijking met de controlegroep. Er wordt geconcludeerd dat het regelmatig gebruik van hydraterende crèmes beschermt tegen het ontwikkelen van contacteczeem.

In een case-serie van Van Kampf & Ennen, 2006 zijn 25 mensen met een normale huid getest op de ruwheid en hydratatie. De testgroep waste de handen 4 keer 2 minuten per dag gedurende twee weken. Vervolgens werd dit twee weken herhaald, waarna een hydraterende crème werd aangebracht na iedere wasbeurt. Het resultaat was dat het gebruik van hydraterende crèmes de symptomen van irritant contacteczeem vermindert.

Uit een RCT (Kütting, 2010) onder 800 metaalwerkers is gebleken dat het gebruik van crèmes handeczeem op het werk vermindert, in vergelijking met de controlegroep zonder interventie. Er is geen significant verschil tussen het effect van beschermende en verzorgende crèmes.

Uit een systemetic review van vier RCT’s (Bauer, 2010) onder werknemers in beroepen met ‘nat werk’ is gebleken dat barrièrecrèmes geen significant verschil tonen in het voorkomen van beroepsgebonden contacteczeem, in vergelijking met de controlegroep die geen interventie onderging of alleen een basiscrème kreeg. In de interventiegroep van een van de RCT’s was een prevalentie van beroepsgebonden contacteczeem te zien van 39,9% na 12 maanden, in de controlegroep was dit 45% na 12 maanden.

In de Nederlandse praktijk wordt aanbevolen snel inwerkende emollientia aan te brengen na het reinigen van de handen en na (iedere) natwerk handelingen (werkgroep richtlijn contacteczeem 2012).

Handschoenen

Volgens de arbeidsomstandighedenwet is de werkgever verplicht doeltreffende en passende beschermingsmiddelen beschikbaar te stellen aan de werknemer. In de richtlijn voor persoonlijke beschermingsmiddelen (89/686/EEG) staat dat voor de hand- en armbescherming handschoenen gedragen dienen te worden, tegen mechanische, chemische en thermische invloeden. Het gebruik van handschoenen kan de huid beschermen tegen blootstelling aan irritantia, mits ze op de juiste manier gebruikt worden (Dulon, 2009). De handschoenen moeten nooit langer gedragen worden dan nodig. Het occlusief effect van handschoenen draagt bij aan het ontstaan van irritant contacteczeem. Het is dan nodig om er katoenen handschoenen onder te dragen, of handschoenen met een katoenen voering te dragen. Ook in een systematic review (Saary 2005) van 49 studies is naar voren gekomen dat katoenen voering en zachte stoffen aan de binnenkant van de handschoen het ontstaan van contacteczeem tegengaan. Welke handschoen gekozen dient te worden, wordt bepaald door de aard van de blootstelling en de duur van het werk  (Boman, 2012).

Met de opkomst van infectieziekten als HIV en Hepatitis B steeg in de jaren tachtig het gebruik van handschoenen enorm. Waar eerder al monteurs, schoonmakers en keukenpersoneel handschoenen droegen tijdens het werk, gingen nu ook artsen, verpleegkundigen, tandartsen en vele anderen handschoenen dragen om zich te beschermen in het contact met patiënten. Het bracht een nieuw probleem met zich mee: het aantal meldingen van latexallergie steeg explosief.

Eind jaren 90 bleek 3 tot 17 procent van de verpleegkundigen en artsen overgevoelig te zijn geworden voor latex. In Duitsland werd in 1997 het gebruik van gepoederde latexhandschoenen verboden, het aantal gevallen van latexallergie daalde toen in vijf jaar met meer dan tachtig procent (Almers 2005; Bakker 2007). Ook in Nederland namen verschillende branches hun verantwoordelijkheid. Afspraken zijn gemaakt over vervangen van latexhandschoenen door poedervrije, eiwitarme handschoenen of handschoenen van vinyl of nitril.

Merget et al. onderzochten in 2010 het effect van wettelijke preventiemaatregelen in Duitsland op de gezondheid bij medewerkers in de gezondheidszorg 10 jaar na het verbod op het gebruik van eiwitrijke gepoederde handschoenen van latex. Eenennegentig medewerkers met een vastgestelde latex-allergie tussen 1996 en 2004 werden in 2007 onderzocht. Bij 35 % werden werkgerelateerde, mogelijk allergische symptomen geconstateerd met name van de slijmvliezen van de ogen, de neus en de luchtwegen. De auteurs pleiten op basis hiervan voor nog verder gaande preventieve maatregelen mbt latex in de Duitse gezondheidszorg.

In de nationale UK guideline “latex allergy, occupational aspects of management” uit 2008 concludeert het Royal College of Physicians dat het gebruik van poedervrije, eiwitarme latex handschoenen als alternatief voor gepoederde exemplaren de incidentie van latexallergie als ook de prevalentie van latex-gerelateerde symptomen significant vermindert. Bij een bestaande latexallergie dient latex volledig vermeden te worden.

Chummun, 2002 beschreef in een review dat in latex handschoenen verschillende proteïnen en chemische stoffen zijn toegevoegd. Langdurige blootstelling aan deze stoffen kan lokale irritatie, overgevoeligheid of een allergische reactie veroorzaken.

Bergendorff et al. (Bergendorff 2006) waarschuwen voor gebruik van verkeerde handschoenen bij overgevoeligheid voor rubberadditieven als mercaptobenzothiazol-derivaten, thiuramverbindingen en dithiocarbamaten. Met vloeistofchromatografisch onderzoek konden zij in 10 van de 16 commercieel verkrijgbare rubberen wegwerphandschoenen de aanwezigheid van dithiocarbamaten aantonen en in 2 handschoenen mercaptobenzothiazol. Het ging om 13 latex handschoenen, 2 nitril en1 neopreen. Neopreenhandschoenen bevatten geen van beide additieven. Thiuram werd niet aangetroffen, maar dit kan spontaan ontstaan uit dithio­carbamaten (Bergendorff en Hansson 2002).

Pontén (2006) adviseert om bij het voorschrijven van wegwerphandschoe­nen bij patiënten met een allergie voor formaldehyde expliciet te checken op de afwezigheid van formaldehyde in de betrokken handschoenen. Bij onderzoek in Zweden van hand­schoenen van vinyl (PVC), nitril rubber en latex bleken 6 van de 9 formal­dehyde af te geven. Dit is vergelijkbaar met de emissie van crèmes met formaldehyde-releasers. Vermoedt wordt dat emissie van formaldehyde uit beschermende handschoenen bij patiënten met een formaldehyde-allergie eczeem kan veroorzaken of verergeren.

De veelal als inert beschouwde (poly)vinyl handschoenen blijken niet alleen formaldehyde af te kunnen geven, maar ook benzisothiazolinone. Dat bleek bij een kleine epidemie van contacteczeem door deze handschoenen in Finland (Aalto-Korte 2007). Verder kunnen bij deze handschoenen

problemen optreden door ethylhexylmaleaat (Ito 2009), adipinepolyester (Sowa 2005) en bisfenol A (Mathieu 2003).

Online informatie over databases en bronnen van informatie leiden een vluchtig bestaan. Wilke en John (Kanerva’s Occupational Dermatology, 2012) presenteren een overzicht anno 2012.

Voorlichting op de werkplek

Uit een case-serie (Krecisz 2010) onder 139 Poolse kappers in opleiding blijkt dat de kennis over irritantia en allergenen en het gebruik van handschoenen binnen het beroep nihil is. Slechts 2% is zich bewust van het effect van het gebruik van handschoenen. In het onderzoek wordt geconcludeerd dat een educatief programma nodig is om de kennis over irritantia, allergenen en het gebruik van handschoenen te bevorderen.

In de systematic review van Nicholson et al. (Nicholson 2010) en een review van Löffler et al. (Löffler 2002) komt naar voren dat een educatief programma op de werkplek belangrijk is om contacteczeem op de werkplek te voorkomen/verminderen. Herhaling van de educatie en motivatie is belangrijk om het effect van de maatregelen te behouden.

Uit de RCT van Dulon et al. (Dulon 2009) blijkt dat door voorlichting op de werkplek de werknemers meer gebruik zijn gaan maken van persoonlijke beschermingsmiddelen. Onder andere is het gebruik van katoenen handschoenen met 162% toegenomen. Daarnaast is de toepassing van lange handschoenen toegenomen van 0% naar 13%. Ook hydraterende crèmes werden na de voorlichting door de hele interventiegroep gebruikt. Bij de nulmeting werden hydraterende crèmes door 90% van de interventiegroep gebruikt.

Preventie

Er zijn drie verschillende vormen van preventie. Primaire preventie wordt toegepast om contacteczeem te voorkomen. Dit wordt onder andere gedaan door het elimineren van allergenen en irritantia en het geven van voorlichting op de werkplek.

Secundaire preventie betekent dat contacteczeem of een determinant van contacteczeem wordt opgespoord en behandeld en maatregelen worden genomen ter voorkoming van de klachten. Bij tertiaire preventie wordt verergering van reeds aanwezige contacteczeem voorkomen (Schaapveld 1997).

Primaire preventie

Voor het ontwikkelen van contacteczeem is contact met een irritantia of allergeen nodig. Primaire preventie van contacteczeem bestaat daarom uit het vermijden van contact met allergenen en irritantia of aanpassen van de frequentie, concentratie en tijd waarmee de huid hieraan blootgesteld wordt. Dit kan worden bereikt door het dragen van beschermende kleding en handschoenen (Löffler 2002).

De verschillende stappen in de toepassing van de maatregelen bij primaire preventie zijn omschreven in een meta-analyse van Nicholson, 2011. Deze stappen zijn hieronder beschreven.

1. Vermijden/verwijderen van allergenen/irritantia

2. Vervangen van allergenen/irritantia door een vergelijkbaar werkende stof

3. Technische maatregelen, zoals behuizing of automatisering.

4. Gezondheidstoezicht en controle op veilige werkwijzen

5. Persoonlijke beschermingsmaatregelen, zoals handschoenen, veiligheidsbrillen en stofmaskers.

De Nederlandse overheid stimuleert dat de sociale partners in branches afspraken maken over gezondheid en werk in de vorm van arbocatalogi. Een arbocatalogus is een document waarin is vastgelegd hoe de werkzaamheden in een bepaalde sector van bedrijven veilig kunnen worden uitgevoerd. Voor informatie over welke branches afspraken gemaakt hebben over irriterende en allergene stoffen wordt verwezen naar de website van de Overheid www.arboportaal.nl.

Secundaire preventie

In een case-controlstudie (Wulfhorst 2010) onder 300 kappers, komt naar voren dat interdisciplinaire secundaire preventie (ISP) (zorgketen met huisarts, dermatoloog, bedrijfsarts, verpleegkundige, etc) beter werkt dan alleen dermatologische behandeling. ISP bestaat uit vier verschillende fasen.

1. Dermatologisch onderzoek en behandeling

2. Informatieverstrekking over huidafwijkingen en persoonlijke beschermingsmiddelen

3. Consultatie op de werkplek

4. Voorlichting/consultatie en dermatologisch onderzoek.

In figuur 2 zijn de controlegroep (CG) en de interventiegroep (IG) vergeleken, door te kijken naar het behouden van het werk na de toepassing van ISP.

Figuur 2. Behoud en ontslag van werk, na toepassing van ISP bij de controle- en interventiegroep.

Occupational skin disease (OSD).

Uit een case-serie (Apfelbacher 2009) onder 206 gezondheidszorgmedewerkers blijkt dat secundaire individuele preventie (SIP) helpt om werkgerelateerde huidaandoeningen te verminderen. In het onderzoek is een verbetering waargenomen van beroepsgebonden contacteczeem van 23,9%. Van de 206 deelnemers vindt 72% dat de huidconditie verbeterd is na de SIP. 20% geeft aan dat de symptomen gestabiliseerd zijn.

Periodiek medisch onderzoek voor werknemers
Beroepsgebonden huidaandoeningen kunnen tot verlies van werk leiden. Gegevens uit het Britse Epidermproject lieten zien dat 7% van de patiënten met contacteczeem hierdoor werk was kwijtgeraakt en 16.8 % er door had moeten verzuimen (Adisesh 2002). De meeste werknemers met handeczeem verzuimen echter niet en blijven onbekend aan de bedrijfsarts (NVAB Richtlijn Contacteczeem, 2006).

Dit is reden voor de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde om een actieve monitoring te bepleiten van de dermatologische gezondheidsschade als gevolg van het werk. In de praktijk betekent dit een screening handeczeem met extra aandacht voor medewerkers met een atopische constitutie, respectievelijk met eczeem in de anamnese  (Dickel 2003; Coenraads 1998; Rystedt 1985)

Tertiaire preventie

Tertiaire preventie houdt in het voorkomen van optreden van een recidief. De case-serie van Matterne, Diepgen en Weisshaar, 2010, geeft weer dat het belangrijk is voorlichting en gedragsverandering toe te passen bij patiënten in de gezondheidszorg met beroepsgebonden contacteczeem.

Bevordering van persoonlijke controle en de houding ten opzichte van persoonlijke beschermingsmiddelen, kunnen de symptomen van OSD verminderen.

In een andere case-serie (Skudlik, 2007) van 1164 patiënten met beroepsgebonden contacteczeem is naar voren gekomen dat het baanbehoud door toepassing van tertiaire individuele preventie (TIP) significant groter is.

Implementatie van tertiaire preventie in de Nederlandse markt is onvoldoende ontwikkeld.