Uitgangsvraag

Wat zijn taken en verantwoordelijkheden van de verpleegkundig specialist GGZ (VS GGZ) respectievelijk consultatief psychiatrisch verpleegkundige (CPV)? Hoe kunnen taken van deze specialisten worden afgebakend, onder andere ten opzichte van de psychiater en AIOS?

Aanbeveling

Leg de onderlinge werkverdeling tussen psychiater, AIOS, verpleegkundig specialist en consultatief verpleegkundige wat betreft psychiatrische consultgeving schriftelijk vast.

 

Verricht als verpleegkundig specialist initiële psychiatrische diagnostiek en indicatiestelling altijd in overleg met de psychiater.

 

Maak, na initiële diagnostiek, duidelijke afspraken over de verantwoordelijkheidsverdeling met betrekking tot psychiatrische consulten.

 

Evalueer periodiek het effect van taakherschikking naar VS GGZ op kwaliteit en effectiviteit van de consultgeving.

Inleiding

Het consultatief psychiatrisch team in het algemeen ziekenhuis heeft bijna altijd de beschikking over één of meerdere consultatief psychiatrisch verpleegkundigen (CPV). De laatste jaren is dit team uitgebreid met de verpleegkundig specialist GGZ (VS GGZ). Deze functie is ontstaan in een tijd van stijgende gezondheidszorgkosten en relatieve schaarste aan artsen, ten behoeve van taakherschikking (Centraal Planbureau, 2006; Gezondheidsraad, 2008; Van Meersbergen, 2011; Ter Maten, 2014). Inmiddels neemt de VS GGZ een belangrijke positie in de patiëntgerichte zorg in het ziekenhuis in. De CPV en VS GGZ hebben een rol in de verpleegkundige en/of medische diagnostiek, behandeling en zorg aan somatische patiënten met psychiatrische comorbiditeit. Daarnaast zijn zij betrokken bij deskundigheidsbevordering en houden zij zich bezig met kwaliteitsontwikkeling (AVVV, 2004). De verschillen in functie van CPV en VS GGZ worden hieronder toegelicht. De CPV en VS GGZ werken samen met de consultatief psychiater en A(N)IOS (AVVV, 2004), maar hebben overeenkomende en verschillende bevoegd- en bekwaamheden. In deze module worden aan artsen en verpleegkundigen handvatten gegeven hoe de concrete taken en verantwoordelijkheden te verdelen.

 

Consultatief psychiatrisch verpleegkundige (CPV)

De CPV is een Hbo-opgeleide psychiatrisch verpleegkundige (artikel 3 Wet BIG) die naast één of meer basisverpleegkundige opleidingen vaak een beroepsgerichte vervolgopleiding heeft gevolgd (Klasema, 2010). Postinitiële opleidingen variëren van kortdurende bij- en nascholingen tot voortgezette opleidingen op post-hbo of academisch niveau (SPV, verplegingswetenschappen). Een formeel leer- of opleidingstraject is er niet (AVVV, 2004).

 

De CPV bezit dezelfde competenties op Hbo-niveau zoals beschreven in het profiel Verpleegkundige (V&V 2020, 2012). Daarnaast staat een uitvoerige beschrijving van consultatief psychiatrische competenties in het beroepsdeelprofiel van de Verpleegkundig consulent Liaisonpsychiatrie (AVVV, 2004).

 

Verpleegkundig specialist GGZ, consultatieve psychiatrie (VS GGZ)

Een VS GGZ is een (hbo) master-opgeleide verpleegkundige die haar deskundigheid op het gebied van de GGZ inzet voor een omschreven groep patiënten waarmee zij individuele behandelrelaties aangaat. Vanuit het perspectief van de patiënt worden care en cure geïntegreerd aangeboden ter bevordering van de continuïteit en kwaliteit van zowel de verpleegkundige zorg als de medische behandeling (V&V 2020, 2012). De VS GGZ staat sinds 2009 ingeschreven in het specialistenregister (artikel 14) van de Wet BIG. Voor de VS GGZ werkzaam in de consultatieve psychiatrie gelden de competenties zoals beschreven in het algemeen besluit (V&VN, 2009) en beroepsprofiel Verpleegkundig Specialist (V&V 2020, 2012) waarin een verbijzondering van het deskundigheidsgebied GGZ beschreven staat.

 

Onderscheid CPV en VS GGZ

De VS GGZ onderscheidt zich van de CPV op een aantal gebieden:

  • De VS GGZ stelt medische en verpleegkundige differentiaaldiagnosen op psychiatrisch gebied. De CPV stelt verpleegkundige differentiaaldiagnosen.
  • De VS GGZ acteert als regieverantwoordelijk behandelaar in de context van de GGZ (model kwaliteitsstatuut GGZ).
  • De VS GGZ gaat binnen een bepaald deskundigheidsgebied in de consultatieve psychiatrie een zelfstandige behandelrelatie met de patiënt aan. De CPV werkt altijd onder supervisie van de consultatief psychiater.
  • De VS GGZ indiceert, start, vervolgt de werking en stopt zelfstandig die geneesmiddelen die in haar deskundigheidsgebied vallen en daarbuiten gebeurt dit in afstemming met de psychiater.
  • Zowel de CPV als VS GGZ verzorgen onderwijs op de somatische kliniek en in opleidingen. Voor accreditatiepunten in het register specialismen verpleegkunde (RSV) geeft de VS GGZ onderwijs op minimaal vergelijkbaar opleidingsniveau of hoger.
  • In tegenstelling tot de CPV dient de VS GGZ verplicht 40 studiepunten per jaar te behalen (inclusief intercollegiale toetsing) om voor herregistratie in het Verpleegkundig Specialisten Register (VSR) in aanmerking te komen (voor vijf jaar).
  • De VS GGZ heeft een meer wetenschappelijke oriëntatie dan de CPV.

 

Door het in werking stellen van het experimenteerartikel 36a in de wet BIG met de daarbij behorende Algemene Maatregel van Bestuur op 1 januari 2012 kan de VS GGZ een zelfstandige behandelrelatie aangaan met een patiënt (AMvB, 2011). Daarnaast geldt de bevoegdheid voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen van een beperkte complexiteit, die veelvuldig voorkomen en waarvan de risico’s zijn te overzien. Voor de VS GGZ zijn dit: puncties, injecties en het voorschrijven van UR-geneesmiddelen. De wettelijke zelfstandige bevoegdheid is doelmatig en effectief bevonden (De Bruijn-Geraerts, 2015) en minister Schippers heeft aan de Tweede Kamer laten weten de zelfstandige bevoegdheid voor de VS voor de voorbehouden handelingen met ingang van 1 januari 2017 definitief in de Wet BIG te regelen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken en relevante artikelen die bekend zijn bij de richtlijncommissie (zie literatuurlijst). Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat in Nederland de samenstelling van consultatief psychiatrische teams en de contexten waarbinnen deze teams werken niet onderling vergelijkbaar zijn. Dit geldt eveneens internationaal waardoor het niet mogelijk is literatuur te vinden die generaliseerbaar is voor de situatie in Nederland.

Referenties

  1. Allen D. The changing shape of nursing practice: The role of nurses in the hospital division of labour. London: Routledge. 2001.
  2. AMvB. Verpleegkundig specialist, Staatscourant nr 659. 2011.
  3. AVVV. Verpleegkundig Consulent Liaisonpsychiatrie. Utrecht: AVVV. 2004.
  4. Boonstra N, Kronenberg L. De verpleegkundig specialist ggz als spil in een vernieuwende, cliëntgerichte, kosteneffectieve ggz. Zwolle: Boonberg. 2015.
  5. Bosley S, Dale J. Healthcare assistants in general practice: Pratical and conceptual issues of skill-mix change. Br J Gen Pract. 2008;58(547):118-24.
  6. De Bruijn-Geraets DP, Bessems-Beks MCM, van Eijk-Hustings YJL, et al. voorBIGhouden. Eindrapportage Evaluatieonderzoek Art. 36a Wet BIG met betrekking tot de inzet van de Verpleegkundig Specialist en de Physician Assistant. Maastricht: Maastricht UMC+, Patiënt & Zorg. 2015.
  7. De Bruin-Geraets DP, van Eijk-Hustings YJL, Vrijhoef HJM. Evaluating newly acquired authority of nurse practitioners and physician assistants for reserved medical procedures in the Netherlands: a study protocol. Journal of Advanced Nursing. 2014;70(11):2673-2682.
  8. Dubois CA, Singh D. From staff-mix to skill-mix and beyond: Towards a systemic approach to health workforce management. Human Resources for Health. 2009;7:87-106.
  9. FMS en V&VN. Werkformulier Implementatie Taakherschikking Verpleegkundig Specialist. 2015. Via http://www.demedischspecialist.nl/file/908/download?token=ZXFTuAWs
  10. Gezondheidsraad. Taakherschikking in de gezondheidszorg. Inzet van praktijkassistenten en –ondersteuners, nurse practitioners en physician assistents. Den Haag: Gezondheidsraad. 2008.
  11. Gillette J, Bucknell M, Meegan E. Evaluation of psychiatric nurse consultancy in emergency departments project. Royal Melbourne Institute of Technology Bundoora: Faculty of Nursing. Australia. 1996.
  12. Klasema JDM. De CPV, wat wil je ermee? Onderzoeksartikel Master Verplegingswetenschappen. Utrecht: Universiteit Utrecht. 2010.
  13. KNMG, V&VN, NAPA. Handreiking implementatie taakherschikking: implementatie van de wettelijke regeling om taakherschikking mogelijk te maken: Utrecht. 2012.
  14. Kroezen M, Dijk L van, Groenewegen PP, et al. Neutral to positive views on the consequences of nurse prescribing: results of a national survey among registered nurses, nurse specialists and physicians. International Journal of Nursing Studies: 2013 via http://www.journalofnursingstudies.com/article/S0020-7489(13)00242-3/abstract.
  15. Maxwell E, Baillie L, Rickard W, et al. Exploring the relationship between social identity and workplace jurisdiction for new nursing roles: A case study approach. Int J Nurs Stud. 2013;50(5):622-31.
  16. McDonough S, Wynaden D, Finn M, et al. Emergency department mental health triage consultancy service: An evaluation of the ?rst year of the service. Accident and Emergency Nursing. 2004;12(10): 31–38.
  17. McNamara P, Bryant J, Forster J, et al. Exploratory study of mental health consultation-liaison nursing in Australia: Part 2 preparation, support and role satisfaction. International Journal of Mental Health Nursing. 2008:17:189-196.
  18. Netherlands Bureau for economic Policy Analysis (Centraal Planbureau), Derks W, Hoevens P, et al. Structurele bevolkingsdaling, een urgente nieuwe invalshoek voor beleidsmakers, The Hague 2006. www.cpb.nl.
  19. NVvP, NIP. Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Utrecht: Trimbos instituut. 2012.
  20. Sharrock J, Bryant J, McNamara P, et al. Exploratory study of mental health consultation-liaison nursing in Australia: Part 1 demographics and role characteristics. International Journal of Mental Health Nursing. 2008;17:180-188.
  21. Summers M, Happell B. The quality of psychiatric services provided by an Australian tertiary hospital emergency department: a client perspective. Accident and Emergency Nursing. 2002;10:205–213.
  22. Ter Maten-Speksnijder A, Grypdonck M, Pool A, et al. Dutch debate on the NP role: efficiency versus professional development. International nursing review. 2014;61:41-54.
  23. V&VN. V&V 2020 Deel 3 Beroepsprofiel verpleegkundige. Utrecht: V&VN. 2010.
  24. V&VN. V&V 2020 Deel 4 Beroepsprofiel verpleegkundig specialist. Utrecht: V&VN. 2012.
  25. Van Meersbergen W. Task Shifing in the Netherlands. World Medical Journal. 2011;57(4):126-130.
  26. Wallenburg I, Janssen M, de Bont A. De rol van de Verpleegkundig Specialist en de Physician Assistant in de zorg. Een praktijkonderzoek naar taakherschikking in de tweede- en derdelijnszorg in Nederland. Erasmus Universiteit Rotterdam: instituut Beleid & Management Gezondheidszorg. 2015.
  27. Wand T, Happell B. The mental health nurse: Contributing to improved outcomes for patients in the emergency department. Accident and Emergency Nursing. 2001;9:166-176.
  28. Wand T, Schaecken P. Consumer evaluation of a mental health liaison nurse service in the Emergency Department. Contemporary Nurse. 2006;21:14–21.
  29. Wand T. Mental health liaison nursing in the emergency department: On-site expertise and enhanced coordination of care. Australian Journal of Advanced Nursing. 2004;22(2):25-31.

Overwegingen

Er waren bij de richtlijncommissie geen onderzoeken of publicaties bekend waarin de inzet van de CPV en VS GGZ in een consultatief psychiatrisch team en de afbakening van taken van deze disciplines ten opzichte van die van de psychiater en de A(N)IOS psychiatrie centraal stonden. Wel is bekend dat de organisatie van de consultatieve psychiatrische consultgeving in de verschillende ziekenhuizen in Nederland en daarbuiten verschilt qua teamsamenstelling en aanwezigheid van verschillende disciplines.

 

Meerwaarde verpleegkundige inbreng

In de internationale literatuur wordt de consultatief verpleegkundige inbreng gezien als subspecialiteit van GGZ-verpleegkunde (Sharrock, 2002; McNamara, 2008). De volgende voordelen worden beschreven: een verbeterde kwaliteit van zorg, meer begrip voor psychiatrische problematiek, toegenomen deskundigheid en vaardigheden, beter vermogen om psychische en psychiatrische problematiek te herkennen en hiervoor hulp in te schakelen en een verminderde stigmatisatie en angst rondom psychiatrische ziekten (Gilette, 1996; Sharrock, 2008). In studies naar de verpleegkundige rol op de Spoed Eisende Hulp (SEH) komt naar voren dat inbreng van een consultatief psychiatrisch verpleegkundige leidt tot toegenomen tevredenheid van personeel en patiënten, kortere wachttijden en verblijfsduur, groter besef en vertrouwen in relatie tot psychiatrische problematiek, verbeterde behandeling van patiënten, toegenomen deskundigheid en betere verbinding met hulpverleningsinstanties (Gilette, 1996; Wand, 2001; McDonough, 2004; Summers, 2002; Wand, 2006; Wand, 2004). Daarnaast is in een studie in Australië gebleken dat verpleegkundige psychiatrische consultgeving effectief is in verbetering van de kwaliteit van zorg en reductie van kosten wanneer patiënten met psychiatrische problematiek opgenomen worden in het algemeen ziekenhuis (Sharrock, 2008).

 

In een niet consultatief psychiatrische setting toont recent Nederlands onderzoek (Kroezen, 2013) aan dat artsen en VS over het algemeen neutraal tot licht positief zijn over het voorschrijven van medicatie door een VS. Het onderzoek van Wallenburg (2015) onder VS werkzaam binnen de somatiek en twee VS werkzaam in een GGZ-instelling, laat zien dat de VS vaak een verbindende functie heeft tussen de groep van verpleegkundigen en de medisch specialisten, juist omdat zij beide discoursen goed kennen en daarop weten in te spelen. Hoe hier in een consultatief psychiatrische setting tegenaan wordt gekeken is niet bekend.

 

Samenwerking met de psychiater

De CPV werkt in de zorg aan somatisch zieke patiënten die tevens psychische, psychiatrische en gedragsproblematiek hebben altijd onder supervisie van de consultatief psychiater of de VS.

 

De VS GGZ gaat binnen een bepaald deskundigheidsgebied in de consultatieve psychiatrie een zelfstandige behandelrelatie met de patiënt aan. De bevoegdheidsgrenzen en verantwoordelijkheden worden bepaald door de opleiding, de eigen deskundigheid en bekwaamheid. De voorbehouden en overige handelingen dienen te worden uitgevoerd volgens landelijk geldende richtlijnen, standaarden en daarvan afgeleide protocollen. In de praktijk blijkt dat nog niet volledig gebruik wordt gemaakt van de wettelijke bevoegdheden van de VS. Daarbij is ruimte die nieuwe professionals in de lokale praktijk krijgen en nemen vaak beperkter dan voorzien in de wet (Wallenburg, 2015). Samenwerkingsafspraken dienen per individuele werksituatie te worden vastgelegd (de Bruijn-Geraets, 2014 en 2015). De VS GGZ dient samen met de consultatief psychiater werkafspraken aangaande taakherschikking te maken. Zo ontstaat duidelijkheid over ieders inzetbaarheid en taakafbakening, zowel binnen het team consultatieve psychiatrie als naar consultvragers in het ziekenhuis. Een hulpmiddel hierbij is de handreiking rondom taakherschikking voor de VS, opgesteld door onder andere de beroepsorganisaties van medisch specialisten en VS (KNMG, V&VN, NAPA 2012). In deze handreiking wordt taakherschikking gedefinieerd als “...de herverdeling van taken tussen beroepsbeoefenaren, waarbij de meer routinematige handelingen worden overgelaten aan bijvoorbeeld verpleegkundigen, VS’en of PA’s, zodat artsen zich op meer specialistische handelingen kunnen richten” (KNMG, 2012). Deze definitie van taakherschikking veronderstelt een duidelijke afbakening van taken die kunnen worden overgedragen. Recent onderzoek naar taakherschikking laat echter zien dat de taak- en verantwoordelijkheidsverdeling in de praktijk vaak veel diffuser en vloeibaarder is (Dubois, 2009; Maxwell, 2012; Allen, 2001; Bosley, 2008).

 

Afgeleid van de handreiking is een werkformulier opgesteld door de Werkgroep Taakherschikking van de Federatie Medisch Specialisten, ondersteund door de V&VN – Verpleegkundig Specialisten. Met dit formulier kan concreet worden vastgesteld welke taken de VS GGZ in de consultatieve psychiatrie op zich neemt als zelfstandig en regieverantwoordelijk behandelaar ten aanzien van diagnostiek, indiceren van voorbehouden handelingen, het voorschrijven van UR-geneesmiddelen en registraties/ declaratie van bijvoorbeeld DOT’s, DBC-GGZ of ROM. (FMS en V&VN, 2015).

 

Het vastleggen van werkafspraken dient twee doelen: (1) het specificeren van de taakherschikking (als instrument voor een doelmatiger organisatie van de zorg) en (2) het beheersen van de risico’s, met name wat betreft de patiëntveiligheid. In de feitelijke vastlegging dienen VS GGZ en psychiater het takenpakket zodanig binnen de wettelijke kaders uit te werken, dat beide doelen optimaal gediend zijn. In alle gevallen heeft de VS GGZ de verantwoordelijkheid om scherp de grenzen van haar deskundigheidsgebied en bekwaamheid te bewaken en waar nodig andere disciplines te consulteren.

 

Verder is het belangrijk dat alle partners (VS GGZ, artsen, ziekenhuismanagement en overheid) samen bewaken dat de randvoorwaarden, zoals financiering, niet verstorend werken op de lokale afspraken en daarmee de beoogde taakherschikking in gevaar brengen (De Bruijn-Geraerts, 2015).

 

De verdeling van taken en verantwoordelijkheden is een groeiproces en hangt samen met de organisatie van de consultatieve psychiatrie in het ziekenhuis en GGZ-instelling. Taakherschikking gaat over het werkbaar houden van een dynamische en turbulente zorgpraktijk. Zo kan de afwezigheid van een psychiater vragen van een VS GGZ dat zij taken overneemt en draagt de VS GGZ de ene keer zorg voor patiënten met meervoudige problematiek, terwijl de volgende keer patiënten met enkelvoudige problematiek aan haar worden toevertrouwd (Wallenburg, 2015).

 

Aangezien taakherschikking naar de VS, en in mindere mate naar de CPV, binnen de consultatieve psychiatrie een nieuwe ontwikkeling is, en de eventuele consequenties voor ziektegebonden uitkomsten, kwaliteit van leven en tevredenheid van patiënt en consultvrager onduidelijk is, lijkt het wenselijk om de effecten van taakherschikking periodiek te evalueren en op basis van deze evaluatie de afspraken omtrent taakherschikking aan te passen, te beperken of juist uit te breiden.

 

Praktische implicaties in de samenwerking

In de consultatieve psychiatrie is per definitie sprake van uiteenlopende hoogcomplexe somatische en psychiatrische zorg bij patiënten van verschillende leeftijden waardoor breed differentiaaldiagnostisch redeneren noodzakelijk is, evenals kennis van (afwijkende) labwaarden, metabole ontregelingen en bijwerkingen en interacties van somatische en psychiatrische geneesmiddelen. In beginsel is het daarom aan te bevelen dat alle initiële diagnostiek en indicatiestelling gebeurt in overleg met de psychiater. Vervolgens kunnen delen van de behandeling worden uitgevoerd door de CPV of de VS GGZ, waarbij de VS GGZ een grotere zelfstandigheid kan en mag betrachten, ook als het gaat om bijstellen van medicamenteus beleid. Bij het tot stand komen van deze richtlijn was de DOT-systematiek nog zo dat een VS geen DBC-traject kan openen bij een klinische patiënt en dus ook om financieel-technische redenen moet de DOT geopend worden door de psychiater of AIOS-psychiatrie.

 

De mate van zelfstandigheid dient binnen iedere werkomgeving nader uitgewerkt te worden in samenwerkingsafspraken, rekening houdend met context en specifieke expertise van de VS. Ten aanzien van de volgende aandachtsgebieden voor de VS GGZ zouden in ieder geval afspraken over taakherschikking moeten worden gemaakt: (medicamenteuze) preventie en behandeling van alcoholonttrekkingsdelieren (waaronder motiverende gespreksvoering en verwijzing naar de verslavingszorg), acute opvang van en nazorg aan suïcidepogers (inclusief stellen van structuurdiagnose en indicatiestelling voor verdere zorg (NVvP, 2012)), (medicamenteuze en psychologische) behandeling van stemmings- en angstklachten bij somatische aandoeningen en behandeling van en begeleiding bij somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK).

 

Kinderen en adolescenten

In de consultatieve kinder- en jeugdpsychiatrie kunnen CPV en VS GGZ een waardevolle toevoeging aan de consultatieve zorg zijn. In de Nederlandse praktijk zijn daarvan enkele voorbeelden. Hun rol en meerwaarde ligt er meestal in dat zij continuïteit van zorg en gezicht bieden en meest samenwerken in een team waartoe ook een kinderpsychiater behoort. Met inachtneming van de verschillen in opleiding en competenties kunnen onder andere worden ingezet bij complexe problematiek, waaronder ook onverklaarde lichamelijke klachten, eetstoornissen en suïcidaliteit. Zij kunnen voor het verpleegkundig team en andere paramedici van een kinderafdeling het aanspreekpunt zijn voor psychiatrische expertise. Zij kunnen een belangrijke casemanagementfunctie hebben in multidisciplinaire behandelingen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2017

Laatst geautoriseerd : 01-12-2017

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland en de Nederlandse Internisten Vereniging.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn heeft als doel een standaard te beschrijven voor het systematisch uitvoeren van psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden om aan te geven wat een psychiatrisch consult inhoudt en welke eisen eraan gesteld mogen worden (producttypering). De richtlijn kan tenslotte ook een bijdrage leveren aan het verbeteren van de intercollegiale communicatie en gebruikt worden als onderwijsinstrument in de opleiding tot psychiater.

 

Anders dan in het geval van ziektebeeldgebonden richtlijnen, worden in deze richtlijn geen voorstellen voor concreet en patiëntgebonden beleid gegeven, maar is de richtlijn bedoeld om een standaard vast te leggen voor een bepaald proces: het verrichten van een consult. In de beschrijving van de uitvoering van het psychiatrisch consult wordt deze richtlijn dan ook gezien als een verbijzondering van de in 2015 verschenen herziene Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen (NVvP, 2015).

 

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn wordt in eerste instantie gevormd door psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (AIOS). Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om vooral aan andere specialisten en paramedici die psychiatrische consulten aanvragen, duidelijkheid te geven over welke eisen aan een psychiatrisch consult gesteld mogen worden. Voorts kan de richtlijn door andere beroepsgroepen gebruikt worden om er eventueel te ontwikkelen richtlijnen op af te stemmen.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn Consultatieve Psychiatrie uit 2008 (NVvP, 2008) is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij consulten door een psychiater op somatische afdelingen van algemene of academische ziekenhuizen, in categorale instellingen, op aanvraag van de daar werkzame specialisten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+), Maastricht (voorzitter)
  • Dr. H.N. Sno, psychiater, werkzaam in Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam en het Zaans Medisch Centrum (ZMC), Zaanstad
  • Dr. C.D. Schubart, psychiater, werkzaam in Tergooi Ziekenhuis, Hilversum
  • H.J.H. Kuijpers, psychiater, werkzaam in Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), Tilburg
  • Dr. A.L.C. de Vries, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in VU Medisch Centrum (VUmc), Amsterdam
  • A. van Baalen, ‎Verpleegkundig Specialist GGZ, werkzaam bij Reinier van Arkel, in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Máxima Medisch Centrum, Eindhoven

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M. Moret-Hartman, epidemioloog, werkzaam bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling van de KNAW en KNMG is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

De Vries

Kinder- en jeugd Psychiater

"Lid van bestuur European Professional Association of Transgender Health (EPATH) (onbetaald)

Lid landelijke opleidingsdagen kinder- en jeugdpsychiatrie commissie (onbetaald)"

Geen

Geen

Kuijpers

psychiater/medisch manager

verrichten psychiatrische expertises, betaald, vrije vestiging

geen

Geen

Lambooij

internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven

NIV bestuurslid sectie ouderengeneeskunde, onbetaald

Extern gefinancierd onderzoek: Euclid studie, Astra Zeneca, tricagrelor-studie

Geen

Leentjens

Psychiater / universitair hoofddocent psychiatrie

- Editor in chief van het Journal of Psychosomatic Research (uitgever Elsevier), betaald

- bestuurslid ‘European Association of Psychosomatic Medicine (EAPM), onbetaald

Extern gefinancierd onderzoek: Michael J Fox foundation voor Parkinson Research, Stichting ParkinsonFonds, Hersenstichting

geen

Schubart

- Psychiater
- medisch manager

- lid commissie kwaliteitszorg NVvP, onbetaald
- lid stafbestuur Tergooi ziekenhuis, onbetaald
- lid bestuur stichting WAMA (Worldwide Access to Medical Advances), onbetaald

geen

geen

Sno

psychiater AMC 0.6 FTE en psychiater ZMC 0.2 FTE

deskundige rechtbank (betaald)

geen

Geen

Van Baalen

Verpleegkundig specialist GGZ

Freelance docent opleidingsinstelling Ggz-VS-

geen

Geen

Moret

Adviseur richtlijnontwikkeling

Hand- en spandiensten huisartsenpraktijk

Getrouwd met praktijkhoudend huisarts

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Oorspronkelijk was gepland om het patiëntperspectief inzake psychiatrische consultgeving in ziekenhuizen helder te krijgen door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst. Het is echter niet gelukt een groep mensen bijeen te krijgen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de richtlijn niet betrekking heeft op een afgebakende patiëntengroep. Daarnaast gaat de richtlijn om intercollegiale consulten waarbij de psychiater geen hoofdbehandelaar is.

 

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is kennisgenomen van de Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie die in dezelfde periode is opgesteld (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ 2017). In deze generieke module is een hoofdstuk opgenomen over relevante aspecten vanuit patiëntperspectief, waaronder enkele aandachtspunten die relevant zijn voor de richtlijn Consultatieve Psychiatrie. Dit hoofdstuk is geschreven door een ervaringsdeskundige (op basis van eigen ervaringen en ervaringen van collega-patiënten). De adviseur heeft contact opgenomen met de auteur en heeft toestemming verkregen om de lijst met aandachtspunten mee te nemen bij de herziening van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

 

Het afstemmen van de richtlijn op het patiëntperspectief is een belangrijk uitgangspunt bij het formuleren van nieuwe richtlijnen. De werkgroep heeft bij deze richtlijn gepoogd om een focusgroep met patiënten en ervaringsdeskundigen te organiseren. Hiervoor zijn er contacten geweest met de Patiëntenfederatie Nederland, Het Landelijk Platform GGZ (LP-GGZ) en de cliëntenraden van de ziekenhuizen waar de werkgroepleden werkzaam zijn, alsook enkele ziekenhuizen daarbuiten. Helaas heeft dit onvoldoende respons opgeleverd om een focusgroep te organiseren.

 

Om het patiëntenperspectief toch vertegenwoordigd te laten zijn in deze richtlijn heeft de werkgroep contact gezocht met de werkgroep Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie. Bij het tot stand komen van die module is wel een focusgroep gehouden, waarbij patiënten konden aangeven welke waarden zij bij psychiatrische behandeling in het algemeen of academisch ziekenhuis, niet specifiek gericht op consultatieve psychiatrie, belangrijk vonden. Dit heeft geresulteerd in een zevental waarden. Voor zover deze waarden ook betrekking kunnen hebben op de consultatieve psychiatrie zijn in deze module overgenomen en waar nodig herschreven voor toepassing binnen de consultatieve psychiatrie. Tevens staat vermeld waar in deze richtlijn de betreffende waarde besproken wordt.

 

Waarde

Uitwerking en toelichting

1. Zelfstandig functioneren en kwaliteit van leven

Doel van elke behandeling, ook binnen de consultatieve psychiatrie, is het bevorderen van het functioneren en het optimaliseren van de kwaliteit van leven van de patiënt. Dit is ook het algemene uitgangspunt en het doel van deze herzien richtlijn Consultatieve psychiatrie.

 

Deze waarde wordt benoemd in de algemene inleiding:

Deze richtlijn is bedoeld als hulpmiddel bij het systematisch uitvoeren van intercollegiale psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen.

2. Gezamenlijke regievoering door patiënt en behandelaar

Het vaststellen van het beleid op basis van overleg tussen patiënt en behandelaar ('shared decision making') is doorgaans de gewenste manier om behandelbeleid vast te leggen. De situatie van een patiënt in het ziekenhuis verschilt echter van die van een ambulante of klinische psychiatrische patiënt. De patiënt is vaak lichamelijk ziek en zijn medische toestand kan invloed hebben op de manier waarop de patiënt informatie kan opnemen en verwerken. Denk hierbij aan patiënten die vanwege beademing gesedeerd worden, patiënten met ernstige pijnklachten, met hoge koorts, een delier, of uitputtingsverschijnselen. Ook kunnen er zich soms acute situaties voordoen met gevaar voor de patiënt of anderen, die overleg onmogelijk maken. Hiermee moet bij behandelbeslissingen rekening gehouden worden en, hoewel 'shared decision making' het uitgangspunt blijft, moet hier in praktijk vaker van afgeweken worden.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving):

Indien de aard van de psychiatrische klachten dit mogelijk maakt dient de patiënt geïnformeerd te worden over de voorgestelde behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen evenals over de mogelijke effecten en neveneffecten van de verschillende behandelopties. Op die manier kan de beslissing tot een specifieke behandeling in overleg met de patiënt genomen worden volgens de principes van ‘shared decision making’. In het geval van verwardheid, zoals bij een delier, of in het geval van acute agitatie of agressie zal ook zonder overleg behandeld moeten worden. Met de consultvrager moet afgesproken worden wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van specifieke behandeladviezen.

3. Continuïteit en ketenzorg

Continuïteit van zorg is belangrijk, en duidelijke afspraken omtrent voortzetten van de zorg na ontslag uit het ziekenhuis zijn onontbeerlijk hiervoor, temeer daar de zorg vaak in een andere setting gecontinueerd wordt. Een duidelijke overdracht naar de huisarts, poliklinisch behandelaar of klinische GGZ-instelling is noodzakelijk om goede medicamenteuze en psychotherapeutische follow-up te garanderen. Ook moet voorkomen worden dat de patiënt tussen ontslag uit het ziekenhuis en het opstarten van zorg elders door wachtlijsten of andere zaken tussen wal en schip valt. Indien het mogelijk is ketenzorgafspraken te maken heeft dit de voorkeur. In andere gevallen zal de behandelend arts en/of de consultatief psychiater op de adequate regeling van nazorg moeten toezien.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving):

Ook dient er duidelijkheid te zijn over het afbouwen of voortzetten van medicatie die door de psychiater is voorgeschreven na afronding van het consult of na ontslag uit het ziekenhuis, en over eventuele psychiatrische nazorg. Alhoewel het in principe de taak van de behandelaar is om er zorg voor te dragen dat een eventuele verwijzing geëffectueerd wordt, wordt vaak verwacht dat de psychiater dit doet, en is het in veel gevallen ook pragmatischer om zelf de nazorgafspraken te maken.

4. Destigmatisering door verspreiding van kennis en vaardigheden

De consultatief psychiater zal stigmatisering van patiënten met psychiatrische problematiek tegen gaan. Dit gebeurt door het bewustzijn van eigen oordelen en opvattingen, en door het onderwijzen van anderen in de consultatieve psychiatrie.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 2 (competenties)

 

Competentie: organisatie

Promoot kennis en onderzoek op het gebied van psychiatrische en somatische comorbiditeit en functionele aandoeningen.

 

Competentie: maatschappelijk handelen

Verdedigt waar nodig de belangen van patiënten met somatische aandoeningen of functionele stoornissen en andere patiënten die in consult op verzoek van andere specialisten gezien worden

 

Competentie: kennis en wetenschap

Faciliteert, en draagt bij aan, scholing van studenten, A(N)IOS, andere medisch specialisten en verpleegkundigen op het gebied van de consultatieve psychiatrie

 

Competentie: professionaliteit

Realiseert zich de invloed van eigen ervaringen, meningen over gezondheid, ziekte en behandelingen, en ethische overtuigingen op medische beslissingen

5. Goede samenwerking tussen disciplines: integratie van zorg

De consultatief psychiater werkt per definitie samen met andere medisch specialisten uit het ziekenhuis die een beroep op hem doen. Daarnaast is er samenwerking met consultatief psychiatrisch verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, klinisch psychologen en andere disciplines. De bijdragen van deze disciplines dienen op elkaar afgestemd te zijn en er moet een goede en laagdrempelige onderlinge communicatie te zijn.

 

Deze waarde wordt op meerdere plaatsen in de richtlijn benadrukt:

 

In Module 3 (consultgeving)

 

Het meest belangrijk is dat er duidelijkheid is over de samenwerkingsafspraken tussen consultvragers en consultgevers.

 

Na afronding van het consult moet verslag en advies worden uitgebracht aan de consultvrager. De manier van verslaglegging moet door pragmatische redenen gedicteerd worden en tot doel hebben zo concreet mogelijke behandeladviezen te geven, in de hoop dat daarmee de adherentie met het advies door de consultvrager verhoogd wordt. De inhoud dient zakelijk, pragmatisch en begrijpelijk te zijn en aan te sluiten bij het referentiekader van de consultvrager.

 

Ook dient de infrastructuur en dossiervoering hierop afgestemd te zijn (UV3 3, consultgeving)

In het ziekenhuis wordt een verslag van het consult (en van eventuele follow-up contacten) waar mogelijk vastgelegd in het gemeenschappelijk medisch dossier of het elektronisch patiëntendossier, waartoe alle bij de behandeling betrokken specialisten toegang hebben. In de consultatieve setting is een gemeenschappelijk (elektronisch) medisch dossier een belangrijke voorwaarde voor adequate informatievoorziening tussen consultvrager en consultgever. Op die manier heeft de consultatief psychiater ten alle tijden toegang tot het volledige medisch dossier, en omgekeerd somatisch specialisten altijd toegang tot het volledige psychiatrisch dossier.

 

In Module 2 (competenties)

 

Competentie: communicatie:

 

Gaat op een effectieve manier een therapeutische relatie aan met de somatisch zieke patiënt en zijn familie, met oog voor culturele en genderspecifieke aspecten

 

Communiceert bevindingen van het consult effectief met de patiënt en zijn familie, met betrokken artsen en het behandelteam.

 

Competentie: samenwerking

 

Onderhoudt een effectieve professionele relaties met andere medisch specialisten, verpleegkundigen en andere beroepsgroepen die bij de behandeling van de somatisch zieke patiënt betrokken zijn

 

Draagt effectief bij aan multidisciplinaire teams

6. Vroege opsporing en tijdige zorgverlening

Consulten dienen zo spoedig mogelijk, en in bepaalde situaties acuut, te worden verricht.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving):

Binnen het ziekenhuis moeten alle consulten op de Spoedeisende Hulp als spoedconsulten beschouwd worden. Dit geldt ook voor consulten op somatische opnameafdelingen waarbij er sprake is van een ernstige gedragsstoornis gepaard gaande met overlast of gevaar, of een acute ontslagwens bij een mogelijk wilsonbekwame patiënt. Deze consulten dienen zo spoedig mogelijk, zo mogelijk binnen een uur en bij escalatie direct verricht te worden. Daarnaast is er een categorie van semi-spoed consulten welke, gezien het onvoorspelbaar beloop van de symptomen, doorgaans op de dag van aanvraag worden verricht. Te denken valt hierbij aan; onrust, agressie, suïcidaliteit, ernstige verwardheid, psychose en vermoeden op een delier. Andere redenen voor een consultaanvraag, zoals analyse van cognitieve symptomen, depressieve klachten zonder suïcidaliteit, onbegrepen lichamelijke klachten, en verwerkingsproblematiek kunnen op reguliere basis verricht worden, waarbij een termijn van één dag als redelijk wordt beschouwd.

7. Bereikbaarheid en beschikbaarheid van behandelfaciliteiten

De werkgroep erkent het belang van adequate faciliteiten en spreekkamers, maar is als 'gast' op andere ziekenhuisafdelingen vaak niet in de gelegenheid inadequate faciliteiten te verbeteren. Doel is daarom wel om binnen de beschikbare faciliteiten zoveel mogelijk aan de wensen van de patiënt wat betreft privacy etc. tegemoet te komen.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving):

De patiënt wordt bij voorkeur gesproken in een aparte kamer die voldoende privacy waarborgt om ook te spreken over symptomen waar de patiënt zich voor schaamt of over intieme details. Een alternatief kan zijn om de zaalgenoten of bezoek te vragen de ruimte gedurende het gesprek te verlaten. Een gevoel van privacy kan gecreëerd worden door het sluiten van de gordijnen rond het bed, en door voldoende te focussen op de patiënt. Een empathische grondhouding waarin blijk gegeven wordt van inlevingsvermogen voor de omstandigheden waarin de patiënt verkeert draagt bij aan het vertrouwen van de patiënt en aan de therapietrouw (Royal College of Physicians & Royal College of Psychiatrists 2003).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeldt in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Tijdens de voorbereidende fase beoordeelde de werkgroep de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvP, 2008) op noodzaak tot revisie. De volgende organisaties werd uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij nog aanvullende knelpunten ervaarden:

  • Inspectie voor de Gezondheidszorg;
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulpartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Zorginstituut Nederland
  • Zorgverzekeraars Nederland

 

Het verslag van de Invitational Conference kunt u vinden bij de aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Allereerst zijn de searches zoals beschreven in de richtlijn uit 2008 (NVvP) bestudeerd. Omdat de beschrijving van de uitgevoerde searches beperkt was, is besloten nieuwe searches op te stellen en uit te voeren. Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB-) tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR voor systematische reviews; Cochrane voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. 2017. Generieke module Ziekenhuispsychiatrie. Geraadpleegd op 8 juni 2017, via http://www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl

NVvP. Richtlijn Consultatieve Psychiatrie. 2008.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.