Uitgangsvraag

Hoe moet psychiatrische consultgeving aan somatisch medisch specialisten en huisartsen idealiter worden uitgevoerd?

Aanbeveling

Verricht aangevraagde consulten binnen een werkdag. Spoedconsulten dienen zo mogelijk binnen een uur verricht te worden, of bij escalerende situaties direct.

 

Stel uzelf altijd op de hoogte van de medische voorgeschiedenis van de patiënt en met name van de aard en ernst van de actuele somatische aandoening, de behandeling en prognose hiervan, voordat het gesprek met de patiënt wordt aangegaan.

 

Streef binnen de instelling naar een gemeenschappelijk elektronisch patiëntendossier, waar alle specialisten in rapporteren en toegang toe hebben, zodat de consultatief psychiater, alsook de consultatief psychiatrisch verpleegkundige en verpleegkundig specialist altijd toegang hebben tot het volledige medisch dossier, en omgekeerd somatisch specialisten altijd toegang hebben tot het psychiatrisch dossier.

 

Zorg dat de vraag van de consultvrager u duidelijk is. Waarom wordt een consult aangevraagd, waarop wil de consultvrager een antwoord, en wat verwacht hij verder van de psychiater?

 

Geef uzelf rekenschap van de onzekere en afhankelijke positie waarin de patiënt zich bevindt en het feit dat veel patiënten nooit eerder contact met een psychiater gehad hebben en daarbij mogelijk vooroordelen hebben of zich ongemakkelijk voelen. Stem uw interviewtechniek hierop af.

 

Overweeg altijd de mogelijke bijdrage van de somatische aandoening en behandeling daarvan aan de psychiatrische klachten.

 

Formuleer na beoordeling de conclusie en behandeladviezen kort en bondig en geef indien mogelijk een concreet antwoord op een concrete vraagstelling.

 

Informeer de patiënt en eventueel naasten of mantelzorger over uw bevindingen en advies. Neem behandelbeslissingen zo mogelijk in overleg met patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger volgens de principes van shared decision making.

 

Zorg voor duidelijke afspraken met de consultvrager over wie verantwoordelijk is voor welk onderdeel van de geadviseerde verdere diagnostiek of behandeling.

 

Geef duidelijk aan de consultvrager aan wanneer het consult afgesloten wordt en geef daarbij duidelijk aan óf, en zo ja welke, nazorg geregeld moet worden en wie dat doet.

 

Stem in geval van een kinderpsychiatrisch consult goed af met betrokkenen uit het psychosociaal team en betrek hier altijd de ouders bij het consult.

 

Maak in het ziekenhuis duidelijke afspraken met de somatisch specialisten over de mogelijkheden of onmogelijkheden tot opname of overname van specifieke patiëntencategorieën, zoals patiënten met een delier, suïcidale patiënten en patiënten met cognitieve achteruitgang.

Inleiding

Voor psychiatrische consultgeving op een somatische afdeling van het ziekenhuis, in verpleeghuizen en categorale instellingen, en in de huisartsenpraktijk gelden dezelfde uitgangspunten en vereisten als bij elke reguliere psychiatrische beoordeling. Deze zijn vastgelegd in de Richtlijn psychiatrische diagnostiek van de NVvP (NVvP, 2015). In deze Richtlijn psychiatrische diagnostiek wordt de consultatieve setting beschreven als een specifieke behandelcontext. Dit heeft te maken met het feit dat er een aantal aspecten zijn die het beoordelen van patiënten op een ziekenhuisafdeling en in de huisartsenpraktijk anders maken dan een beoordeling op een polikliniek psychiatrie of een klinisch-psychiatrische afdeling (NVvP, 2008; Gordon, 2010). Het gaat daarbij om de volgende aspecten:

  1. In de ziekenhuissetting kan de aanwezige somatische comorbiditeit psychiatrische beoordeling en behandeling compliceren. Hierbij kan gedacht worden aan meer complexe diagnostiek vanwege mogelijke symptoomoverlap van psychiatrische en somatische aandoeningen, of bijwerkingen van de behandeling daarvan. Ook kan een (medicamenteus) psychiatrisch behandeladvies mogelijk interfereren met de somatische behandeling.
  2. Daarnaast is het in deze setting meestal niet de patiënt zelf die om een beoordeling vraagt, maar zijn behandelaar. Soms is de patiënt zich niet bewust van deze consultvraag, of begrijpt hij de reden hiervan niet, ook al is hem dat eerder uitgelegd.
  3. Vanuit interactioneel zicht verandert de dyadische arts-patiënt relatie door het aanvragen van een psychiatrisch consult in een meer complexe triade. Met name wanneer er verschil van inzicht is tussen de psychiatrisch en somatisch behandelaar kan dit invloed hebben op de behandeling.
  4. In zowel de ziekenhuissetting als de huisartsenpraktijk is de psychiater als consultgever zelf meestal geen hoofdbehandelaar, maar doet hij diagnostiek op verzoek van de hoofdbehandelaar. Bij de behandeling is hij ofwel medebehandelaar ofwel heeft hij een adviserende functie naar huisarts of specialist.
  5. Meer dan in de psychiatrische setting zal in de consultatieve setting aandacht besteed moeten worden aan het geven van uitleg over de gestelde diagnose en voorgestelde beleid aan de behandelaars van de betreffende patiënt.
  6. Tenslotte zijn de locatie en omstandigheden waarin het consult moet worden uitgevoerd soms niet ideaal, met name in een ziekenhuissetting waarbij er vaak sprake is van een gebrek aan privacy.

 

Doel van deze module is het expliciteren van deze setting-specifieke aspecten, zodat psychiatrische consultgeving beter aansluit bij de behoeften en verwachtingen van de consultvrager en daardoor effectiever is.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken op het terrein van de consultatieve psychiatrie en relevante wetenschappelijke artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie (zie Tabel 1). Deze literatuur is waar mogelijk aangevuld met wetenschappelijke publicaties die bij de werkgroep bekend waren. Deze publicaties zijn echter vaak van oudere datum, omdat geen recenter onderzoek voorhanden is. Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het karakter van deze vraag zich niet goed leent voor beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek.

 

Tabel 1 Overzicht van de literatuur die gebruikt werd om het consultproces te beschrijven

1. Amos JJ, Robinson RG (Eds). Psychosomatic medicine. Cambridge University Press, Cambridge 2010, pp 1-14.

2. Beresin EV, Phillips M, Gordon C. The psychiatric interview. In: Stern TA, Fricchione GL, Cassem NH et al (eds). Massachusett General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry, 6th edition, Saunders 2010, pp 25-38.3. Draper B, Melding P. The assessment. In: Geriatric consultation-liaison psychiatry. Melding P, Draper B (eds). Oxford University Press, Oxford 2001, pp 109-39.3.

4. Diefenbacher A, Rothermundt M, Arolt V. Aufgaben der Konsiliarpsychiatrie und-psychotherapie. In: Arolt V & Diefenbacher A (Hrsg). Psychiatrie in der klinischen medician. Steinkopff, Darmstadt 2004, pp 1-18.

5. Gordon C, Phillips M, Beresin EV. The doctor-patient relationship. In: Stern TA, Fricchione GL, Cassem NH et al (eds). Massachusett General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry, 6th edition, Saunders 2010, pp 15-23

6. Herzog T, Stein B, Fröhlich L. Treatment of psychiatric disorders in medically ill patients including the management of emergencies. In: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreassen NC (eds) new Oxford textbook of Psychiatry; Oxford University Press, Oxford 2000; 1219 –24, pp1237-42.

7. Lackamp JM. The consultation process. In: Amos JJ, Robinson RG (Eds). Psychosomatic Medicine. Cambridge University Press, Cambridge 2010, pp 1-14.

8. Leentjens AFG. Het psychiatrisch consult in het algemeen ziekenhuis. In: Leentjens AFG, Bannink M, Boenink, Huijse FJ (red). Consultatieve psychiatrie in de praktijk. Van Gorcum, Assen 2004, pp36-51.

9. Leentjens AFG, Rundell J, Wolcott DL, Diefenbacher A, Kathol R, Guthrie E. Psychosomatic medicine and consultation-liaison Psychiatry: Scope of practice, processes, and competencies for psychiatrists working in the field of CL psychiatry or psychosomatics. A consensus statement of the European Association of Consultation-Liaison Psychiatry (EACLPP) and the Academy of Psychosomatic Medicine (APM). Psychosomatics 2011;52:19-25.10. NVvP richtlijncommissie Richtlijn consultatieve psychiatrie. Richtlijn consultatieve psychiatrie. De Tijdstroom, Utrecht 2008.

11. Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists. The psychological care of medical patients. A practical guide. London Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists, 2003; 6-17.

12. Smith FA, Levenson JL, Stern TA. Psychiatric Assessment and Consultation. In: Levenson JL (ed). Textbook of psychosomatic medicine. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2011, pp 3-17

Referenties

  1. Bustamente JP, Ford CV. Characteristics of general hospital patients referred for 5 psychiatric consultation. J Clinic Psychiat. 1981;42:338-441.
  2. Callies AL, Popkin MK, Mackenzie TB, et al. Consultees’ representations of consultants’ psychiatric diagnosis. Am J Psychiat. 1980;137:1250-1253.
  3. Cohen AP en Derkx HHF. Consulent kinder- en jeugdpsychiatrie en het somatisch multidisciplinair team. In: van Weel EAF, van Lier MHM en Verheij F. (redactie). Consultatieve en liaison kinder- en jeugdpsychiatrie. VanGorcum, Assen. 2012.
  4. Cohen-Cole SA, Friedman CP. Attitudes of non-psychiatric physicians toward psychiatric consultation. Hosp Comm Psychiat. 1982;33:1002-5.
  5. DeMaso DR, Martini DR, Cahen LA, et al.; Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the psychiatric assessment and management of physically ill children and adolescents. JAACAP. 2009;48:213-33.
  6. Feltz-Cornelis CM van der , Van Oppen P, Adler HJ, et al. Randomised controlled trial of a collaborative care model with psychiatric consultation for persistent medically unexplained symptoms in general practice. Psychother Psychosom. 2006;75:282-9.
  7. Goldman SJ, Shaw RJ, DeMaso DR. The pediatric Psychosomatic Medicine Assessment. In: Shaw RJ and DeMaso DR (editors). Textbook of Pediatric Psychosomatic Medicine. American Psychiatric Publishing, Washington DC. 2010:21-46.
  8. Gordon C, Phillips M, Beresin EV. The doctor-patient relationship. In: Stern TA, Fricchione GL, Cassem NH et al (eds). Massachusett General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry, 6th edition, Saunders. 2010:15-23.
  9. Hagestein-de Bruijn, Vergouwen ACM, Lijmer JG, et al. Het gebruik van meetinstrumenten in de ziekenhuispsychiatrie. In: Buwalde VJA, Nugter MA, Van Tilburg W, Beekman ATF. Praktijkboek ROM in de ggz II. De Tijdstroom, Utrecht. 2013:91-99.
  10. Hengeveld MW, Rooymans HG, et al. Assessment of patient-staff and intrastaff problems in psychiatric consultations. Gen Hosp Psychiat. 1987;9:25-30.
  11. Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. 2017 Generieke module Acute psychiatrie. geraadpleegd 28 mei, via 2017http://www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl/project/generieke-module-acute-psychiatrie/ .
  12. Netwerk consultatieve - en ziekenhuiskinder- en jeugdpsychiatrie.Visiedocument Consultatieve Ziekenhuis Kinder- en Jeugdpsychiatrie 2015 www.nvvp.net . (beschikbaar op Ledennet van de NVvP).
  13. NVvP. Richtlijn consultatieve psychiatrie. De Tijdstroom, Utrecht. 2008.
  14. NVvP. Richtlijn psychiatrische diagnostiek. NVvP, Utrecht. 2015.
  15. Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists. The psychological care of medical patients. A practical guide. London Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists. 2003.
  16. Schubert DS, Billowitz PA, et al. Effect of liaison psychiatry on attitudes toward psychiatry rate of consultation and psychosocial documentation. Gen Hosp Psychiat. 1989;11:77-87.
  17. Schwab JJ, Brown J. Uses and abuses of psychiatric consultation. JAMA. 1968;205:55-8.
  18. Shakin Kunkel EJ, Thompson TL. The process of consultation and organisation of a consultation-liaison psychiatry service. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry. Rundell JR, Wise MG. American Psychiatric Press Inc., Washington D.C. 1996:12-23.
  19. Shaw RJ, Sigueira Bassols AM, Berelowitz M, et al. Pediatric Somatic Medicine. In: Shaw RJ and DeMaso DR (editors). Textbook of Pediatric Psychosomatic Medicine. American Psychiatric Publishing, Washington DC. 2010:3-20.
  20. Silver G, Traube C, Kearney J, et al. Detecting pediatric delirium: development of a rapid observational assessment tool. Int Care Med. 2012;38:1025-31.
  21. Smith GR, Monson RA, Ray DC. Psychiatric consultation in somatization disorder. New Engl J Med. 1986;314:1407-13.
  22. Smith GR, Rost K, Kashner TM. A trial of the effect of standa rdized psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Arch Gen Psychiat. 1995;52:238-43.
  23. Stokvis PM, Driessens NHC, Lijmer JG, et al. The emperor’s new clothes: dress and address in hospital psychiatry (submitted)26.
  24. Taylor S, Haase-Casanovas S, Weaver T, Kidd J, Garralda EM. Child involvement in the paediatric consultation: a qualitative study of children and carers' views. Child Care Health Developm. 2010;36:678-85.
  25. Vaz FJ, Salcedo MS. A model for evaluating the impact of consultation-liaison psychiatry activities in referral patterns. Psychosomatics. 1996;37: 89-98.
  26. Viederman M, Perry SW. Use of a psychodynamic life narrative in the treatment of depression in the physically ill. Gen Hosp Psychiat. 1980;2:177-85.
  27. Wise TN, Mann LS, et al. Consultation-Liaison outcome Evaluation System (CLOES): resident or private attending physicians' concordance with consultants' recommendations. Compr Psychiat. 1987;28:430-6.
  28. Yager J. Specific components of bedside manner in the general hospital psychiatric consultation: 12 concrete suggestions. Psychosomatics. 1989;30:209-12.

Overwegingen

Het psychiatrisch consult

In deze sectie worden stapsgewijs de verschillende fasen van het psychiatrisch consult besproken, met speciale aandacht voor de specifieke aspecten van beoordelingen op somatische afdelingen in een algemeen of academisch ziekenhuis. Daarbij wordt een chronologische volgorde aangehouden. Het meest belangrijk is dat er duidelijkheid is over de samenwerkingsafspraken tussen consultvragers en consultgevers. Aan het consult zelf kunnen wij de volgende fasen onderscheiden: de aanvraag van het consult, de vraagstelling, het vergaren van voorkennis, het contact met de patiënt, inclusief de beoordeling in engere zin, eventueel supervisie van de assistent in opleiding tot specialist (AIOS), de terugrapportage aan de behandelaar, de behandelfase, de afronding van het consult, de eventuele eindrapportage, en de administratieve afwikkeling. Overwegingen die specifiek betrekking hebben op kinder- en jeugdpsychiatrische consulten en consultgeving in de huisartsenpraktijk worden na het algemene gedeelte besproken.

 

Samenwerkingsafspraken

Het is belangrijk dat de afspraken waarbinnen gewerkt wordt voor zowel consultvrager als consultgever duidelijk zijn. In het ziekenhuis zijn deze afspraken vaak impliciet en gebaseerd op traditie. De afspraken verschillen in het geval van psychiatrische consulten doorgaans niet van die rond consulten van andere medisch specialisten. De consultatief psychiater, of beter gezegd, het consultatief psychiatrisch team, in het ziekenhuis is in principe 24 uur per dag verantwoordelijk voor de psychiatrische consultgeving en medebehandeling in het ziekenhuis en moet in principe gehoor geven aan elke consultvraag. Afspraken kunnen gemaakt worden over routine-consultaanvragen bij bepaalde patiëntencategorieën (bijvoorbeeld het beoordelen van alle patiënten na een tentamen suïcidii). Ook moeten er duidelijke afspraken zijn wat betreft de opname– of overnamecriteria voor bepaalde patiëntencategorieën op de PAAZ, PUK of MPU van het ziekenhuis, bijvoorbeeld bij delirante patiënten, patiënten met cognitieve stoornissen of bij gedragsgestoorde patiënten zonder psychiatrische stoornis in engere zin.

 

De aanvraag van het consult

Afhankelijk van de organisatie van het consultatief team zullen consultaanvragen direct naar de consultgever of triagist gaan, of op een centraal punt, bijvoorbeeld een secretariaat, binnenkomen. Een centraal aanvraagpunt is met name belangrijk wanneer binnen een instelling meerdere consultgevers werkzaam zijn, consultgevers vaak wisselen, of slecht bereikbaar zijn. Een centraal telefoonnummer voor consulten of een elektronisch aanvraagsysteem verlaagt de drempel voor verwijzingen bij de consultvrager. Meestal wordt tegenwoordig echter gebruik gemaakt van een elektronisch aanvraagsysteem. De mogelijkheid van telefonisch contact door de consultvrager voor het geven van toelichting voorafgaande aan het consult is echter essentieel voor een effectief consult en moet blijven bestaan.

 

Bij het eerste (digitaal of telefonisch) contact is het belangrijk dat duidelijk is wie de aanvrager van het consult is, bij welk team of welke afdeling de aanvrager hoort en hoe deze te bereiken is. Daarnaast moeten de personalia en de locatie van de patiënt geregistreerd worden. Tot slot moet een korte toelichting van de vraagstelling verkregen worden. Deze toelichting is noodzakelijk om een initiële triage uit te kunnen voeren. Daarbij gaat het met name om het inschatten van de mate van urgentie.

 

Bepalen van de mate van urgentie

Om de mate van urgentie te beoordelen is het belangrijk duidelijke afspraken over triage te maken. Onderscheid kan gemaakt worden in spoedconsulten, die binnen een uur, of bij escalatie direct verricht moeten worden, semi-spoedconsulten, die op dezelfde dag verricht moeten worden, en reguliere consulten die binnen 24 uur verricht moeten worden. Binnen het ziekenhuis moeten alle consulten op de Spoedeisende Hulp als spoedconsulten beschouwd worden. Dit geldt ook voor consulten op somatische afdelingen waarbij er sprake is van een ernstige gedragsstoornis gepaard gaande met overlast of gevaar, of een acute ontslagwens bij een mogelijk wilsonbekwame patiënt. Daarnaast is er een categorie van semi-spoed consulten welke, gezien het onvoorspelbaar beloop van de symptomen, doorgaans op de dag van aanvraag worden verricht. Te denken valt hierbij aan onrust, agressie, suïcidaliteit, psychose en ernstige verwardheid. Andere redenen voor een consultaanvraag, zoals analyse van cognitieve symptomen, depressieve klachten zonder suïcidaliteit, onbegrepen lichamelijke klachten en verwerkingsproblematiek kunnen op reguliere basis verricht worden, waarbij consultgeving binnen een termijn van één dag als redelijk wordt beschouwd.

 

Voor het bepalen van de urgentiegraad kan gebruik gemaakt worden van de Generieke module acute psychiatrie (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017).

 

De vraagstelling van het consult

Voordat het contact met de patiënt plaatsvindt moet er duidelijkheid zijn over de vraagstelling van het consult. Expliciteren van deze vraag maakt enerzijds de wederzijdse verwachtingen tussen consultvragen en consultgever helder en maakt anderzijds dat een gerichte anamnese kan worden afgenomen om deze vraagstelling te beantwoorden, zodat een ter zake doende terugrapportage aan de behandelaar plaatsvinden. Het afstemmen van het consult op de vraagstelling van de behandelaar leidt tot een grotere tevredenheid bij de behandelaar en een verhoogde consultratio (Schubert, 1989). Ook heeft een adequate afstemming op termijn gerichtere en betere vraagstellingen tot gevolg evenals een afname van spoedconsulten (Vaz, 1996). De beoordeling van de patiënt moet echter niet beperkt blijven tot de vraagstelling in engere zin. Consulten aangevraagd voor bijvoorbeeld depressie, angst of psychose, kunnen soms ook tot een andere diagnose leiden, zoals die van cognitieve achteruitgang of een delier.

 

In het algemeen verwacht de consultvrager dat de psychiater een diagnose stelt en een behandeladvies geeft. Het behandeladvies kan een medicamenteus advies zijn, een advies tot verwijzing, of een advies met betrekking tot bejegening (Shakin, 1996). Indien het advies tot psychiatrische vervolgbehandeling gegeven wordt, verwacht de consultvrager doorgaans dat de consultatief psychiater deze verwijzing regelt (Cohen-Cole, 1982).

 

De timing van de consultaanvraag kan soms ook waardevolle informatie prijsgeven. In de ziekenhuissetting wordt een psychiatrisch consult soms pas aangevraagd wanneer een symptoom of probleem dreigt te escaleren of wanneer de somatische behandeling al bijna is afgerond terwijl het vermoeden op psychiatrische problematiek al langer bestaat. Een situatie die geregeld voorkomt is dat een patiënt na een somatische behandeling niet naar huis ontslagen kan worden in verband bijvoorbeeld een delier of cognitieve problemen.

 

Dergelijke consultaanvragen kunnen gepaard gaan met het verzoek tot overname naar de psychiatrische afdeling. Het is hierbij zinvol om somatische collega’s bewust te maken van het belang van vroegtijdige consultatie van de psychiater. Consultaanvragen in een eerder stadium leiden minder vaak tot overnameverzoeken (Schwab, 1968). Indien dit vaker voorkomt is het raadzaam om afspraken te maken met betrekking tot de meest voorkomende vraagstellingen.

 

Naast de timing van het consult kunnen een emotionele verwoording van de vraagstelling, een onduidelijke vraagstelling, een onterecht aangegeven urgentie en (het vermoeden van) een verborgen agenda duiden op communicatieproblemen met de patiënt of op stafproblemen (Hengeveld, 1987). Het is in het belang van de patiënt om deze problemen te identificeren en eventueel apart te adresseren in de liaisoncontext.

 

Het verzamelen van voorkennis

Het argument om de patiënt onbevooroordeeld tegemoet te treden en niet te veel door voorkennis beïnvloed te worden gaat in de consultatieve psychiatrie niet op. De psychiater dient voordat hij de patiënt ziet goed geïnformeerd te zijn over de context van de consultaanvraag, inclusief de somatische diagnose, resultaten van laboratorium- en ander aanvullend onderzoek, de aard en fase van de behandeling en de prognose van de patiënt. Deze contextuele oriëntatie is essentieel voor het winnen van het vertrouwen van de patiënt, en om de informatie die tijdens het gesprek verkregen wordt, alsook de eventuele emotionele reactie van de patiënt, op waarde te schatten (Yager, 1989). Voorinformatie kan verkregen worden door persoonlijk overleg met de consultvrager of verpleging, maar dit is niet altijd nodig. Wanneer de vraagstelling duidelijk is kan vaak volstaan worden met het bestuderen van de medische status. Uiteraard mag bestudering van het medisch dossier nooit een reden zijn om contact met de huisarts of specialist te mijden.

 

Indien nodig kan ook met de huisarts (in geval van opname in het ziekenhuis) of met eerdere of huidige GGZ-behandelaars overlegd worden. Indien mogelijk moet hiervoor toestemming aan de patiënt gevraagd worden.

 

Contact met de patiënt

Tijdstip en plaats

In het ziekenhuis moet bij het plannen van het tijdstip van het consult met een aantal factoren rekening gehouden worden. Bij beoordeling van opgenomen patiënten kan het handig zijn met de verpleging van de betreffende afdeling een tijdstip af te spreken waarop de patiënt gezien wordt, om te voorkomen dat de patiënt net voor diagnostisch onderzoek weg is of weg moet. Bij behoefte aan een heteroanamnese kan gevraagd worden naar bezoek van sleutelfiguren, en binnen of buiten het bezoekuur een afspraak gepland worden. Indien mogelijk moeten eventuele rusttijden van de patiënt gerespecteerd worden.

 

De patiënt wordt bij voorkeur gesproken in een aparte kamer die voldoende privacy waarborgt om ook te spreken over symptomen waar de patiënt zich voor schaamt of over intieme details. Als dit niet mogelijke is, kan een alternatief zijn om de zaalgenoten of bezoek te vragen de ruimte gedurende het gesprek te verlaten. Een gevoel van privacy kan gecreëerd worden door het sluiten van de gordijnen rond het bed, en door voldoende te focussen op de patiënt. Een empathische grondhouding waarin blijk gegeven wordt van inlevingsvermogen voor de omstandigheden waarin de patiënt verkeert draagt bij aan het vertrouwen van de patiënt en aan de therapietrouw (Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists, 2003).

 

In steeds meer ziekenhuizen worden ziekenhuishygiënische maatregelen en de daarmee verbonden kledingvoorschriften ook van toepassing verklaard op psychiaters. Dit houdt in dat het patiëntencontact aangegaan wordt in een witte jas met korte mouwen, en met ontblote onderarmen vrij van sieraden en horloges. De psychiater dient zich aan dit beleid te conformeren. Dit verhoogt de herkenbaarheid van de consultgever als arts bij zowel de patiënt, als bij de verpleging en collega-artsen. Uit recent onderzoek in de ziekenhuis-psychiatrische setting blijkt dat wanneer de psychiater een witte jas draagt hij door de patiënt ingeschat wordt als minder makkelijk benaderbaar, maar ook als meer competent (Stokvis, submitted).

 

Communicatie met de patiënt

Meer nog dan bij gewone poliklinische beoordelingen is goede communicatie van groot belang in de consultatieve setting. Een benaderbare, motiverende houding vergroot de kans dat de patiënt instemt met een eventuele verwijzing of behandeling. Er worden grotere eisen gesteld aan de empatische vermogens van de consultgever. In het ziekenhuis opgenomen patiënten zijn immers uit hun normale leefomgeving weggerukt en lijden aan een lichamelijk ziekte. Dit gaat niet alleen gepaard met lichamelijke klachten, maar ook met emotionele symptomen, onzekerheid, en soms existentiële vragen, zeker wanneer er sprake is van levensgevaar. Voor deze aspecten zal in het contact voldoende aandacht moeten zijn (Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists, 2003). Daarnaast worden hogere eisen gesteld aan de medische kennis van de psychiater. Hij behoort goed geïnformeerd te zijn over de somatische diagnose, behandeling en prognose van zijn patiënt om zijn situatie beter te kunnen inschatten, en vragen van de patiënt beter te kunnen beantwoorden (uiteraard voor zover die betrekking hebben op zijn eigen vakgebied).

 

De interviewtechniek dient aangepast te worden aan de patiënt. Het merendeel van de patiënten heeft geen ervaring met de psychiatrie. Psychoanalytische technieken met veel ruimte voor vrije associatie en stiltes zijn dan ook zelden geschikt in een consultatieve setting (Shakin Kunkel, 1996). Psychodynamische interpretaties van waargenomen cognities en gedrag kunnen uiteraard wel een functie hebben (Viederman, 1980). In het algemeen moet een meer gesloten interview in relatief korte tijd de informatie opleveren die nodig is voor het beantwoorden van de vraagstelling. Daarbij moet er natuurlijk ook aandacht zijn voor de impact van de ziekte op de patiënt. Vragen naar hoe de opname door de patiënt beleefd wordt en ook of er vertrouwen in de behandeling is kan belangrijke informatie opleveren en eventuele conflicten met de behandelaar in een vroeg stadium duidelijk maken. Eveneens is het belangrijk om ingewonnen informatie gedurende het gesprek terug te geven aan de patiënt. Hiermee kunnen misverstanden voorkomen worden en laat men de patiënt impliciet zien dat er naar hem geluisterd wordt. Steun, bewondering en medeleven zijn hierbij van belang. Aan het eind van het consult moeten de conclusie en het advies ook meegedeeld worden aan de patiënt.

 

Goede communicatie met de patiënt is belangrijk omdat deze de prognose op verschillende manieren positief kan beïnvloeden. In het cognitieve domein kan het overdragen van informatie naar de patiënt toe leiden tot meer begrip en inzicht in de eigen situatie; op affectief terrein kan goede communicatie bijdragen tot het verminderen van distress en een hogere tevredenheid bij de patiënt; op gedragsniveau kan een goede communicatie leiden tot een betere therapietrouw (Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists, 2003).

 

Eerste kennismaking

Het is goed om er rekening mee te houden dat in de ziekenhuissetting in verreweg de meeste gevallen een psychiatrisch consult niet op verzoek van de patiënt is aangevraagd en de patiënt er zich soms zelfs niet ervan bewust is dat een psychiater bij hem langs zal komen. Het is dan ook aan te bevelen om de patiënt te vragen of hij op de hoogte was van het consult en de reden van het consult nogmaals uit te leggen aan (Yager, 1989). Ook als de patiënt wél op de hoogte is van het consult, kan het zijn dat hij ten gevolge van vooroordelen of onvoldoende kennis weinig gecharmeerd is van een bezoek van de psychiater. Dergelijke weerstanden moeten herkend en benoemd worden, alvorens verder te gaan met anamnese en onderzoek. Hoewel de aard van de psychiatrische klachten van de patiënt het niet altijd toelaten, dient de consultgever te streven naar een optimaal bevredigend verlopen kennismaking. Bij voorkeur wordt pas overgegaan naar de meer gestructureerde klachtenanamnese wanneer er voldoende vertrouwen is en de patiënt het kader van de beoordeling duidelijk is.

 

Psychiatrische beoordeling

Hier geldt dezelfde systematiek als bij elk psychiatrisch onderzoek: er moet binnen relatief korte tijd een speciële anamnese afgenomen worden, zicht verkregen worden op de voorgeschiedenis en familieanamnese en een mentale status onderzoek worden verricht, eventueel aangevuld met een of enkele relevante psychometrische schalen. Indien nodig moet ook heteroanamnestische informatie ingewonnen worden. Voor deze onderdelen gelden in principe dezelfde richtlijnen als beschreven in de Richtlijn psychiatrisch diagnostiek (NVvP, 2015).

 

In verband met eventuele bejegeningsadviezen is het zinvol om de anamnese en het psychiatrisch onderzoek niet te strikt te beperken tot de directe vraagstelling, maar ook in het algemeen na te gaan hoe de patiënt tegenover zijn ziekte en de behandeling staat (Royal College of Physicians, 2003). Andere factoren dienen juist niet te uitgebreid besproken te worden. Een eenmalige beoordeling, en zeker tijdens een ziekenhuisopname, is niet een geschikte context om emotioneel geladen onderwerpen bij patiënten in extenso te exploreren. Het gedetailleerd ingaan op bijvoorbeeld gereactualiseerde herinneringen aan seksueel misbruik kan tijdens een opname tot veel emotionele onrust leiden en herstel juist in de weg staan. Globale informatieverzameling is hier het uitgangspunt en niet het aangaan van een therapeutische relatie. Het is in dat geval beter de patiënt een signaal te geven dat zijn probleem begrepen is, en het perspectief van behandeling na herstel of ontslag te scheppen.

 

Stel na afronding van de beoordeling de patiënt en eventueel naasten of mantelzorger op de hoogte van uw bevindingen en advies. Vertel de patiënt dat zijn behandelaar en huisarts op de hoogte gesteld zal worden van de bevindingen.

 

Het gebruik van meetinstrumenten.

Meetinstrumenten worden in de klinische praktijk steeds vaker toegepast om beoordelingen te standaardiseren. Afhankelijk van het doel van het meetinstrument kan het hierbij gaan om screening, diagnostiek of ernstbepaling. Screening kan enerzijds een globale screening op de aanwezigheid van niet nader gespecificeerde psychiatrische symptomen betreffen of anderzijds screening op de aanwezigheid van een omschreven psychiatrische aandoening. Ook wat betreft diagnostiek kan het gaan om het breed diagnosticeren van niet nader gespecificeerde aandoeningen of het diagnosticeren van een omschreven psychiatrische aandoening. Andere meetinstrumenten zijn ontwikkeld voor het bepalen van de ernst van een enkel symptoom of syndroom. Het gebruik van screenings- en meetinstrumenten dient een concreet klinisch doel te dienen. Van de te gebruiken schalen dienen de klinimetrische eigenschappen, waaronder sensitiviteit en specificiteit, in de betreffende doelgroep bekend te zijn.

 

Verslaglegging en advies

Na afronding van het consult moet verslag en advies worden uitgebracht aan de consultvrager. De manier van verslaglegging moet door pragmatische redenen gedicteerd worden en tot doel hebben zo concreet mogelijke behandeladviezen te geven, in de hoop dat daarmee de adherentie met het advies door de consultvrager verhoogd wordt. De inhoud dient zakelijk, pragmatisch en begrijpelijk te zijn en aan te sluiten bij het referentiekader van de consultvrager. Ook betekent het dat de informatie vooral uitgaat van geobserveerde symptomen en vermelde klachten. De conclusie dient helder en beargumenteerd te zijn en de behandeladviezen eenduidig. Het systematisch benoemen of nummeren van adviezen geeft duidelijkheid en structuur aan de rapportage.

 

In het ziekenhuis wordt een verslag van het consult (en van eventuele follow-up contacten) waar mogelijk vastgelegd in het gemeenschappelijk medisch dossier of het elektronisch patiëntendossier, waartoe alle bij de behandeling betrokken specialisten en zo mogelijk ook de patiënt toegang hebben. In de consultatieve setting is een gemeenschappelijk (elektronisch) medisch dossier een belangrijke voorwaarde voor adequate informatievoorziening tussen consultvrager en consultgever. Op die manier heeft de consultatief psychiater te allen tijde toegang tot het volledige medisch dossier en omgekeerd somatisch specialisten altijd toegang tot het volledige psychiatrisch dossier.

 

In het algemeen dient voor verslaglegging het format gebruikt te worden zoals dat gangbaar is binnen het medisch model. Dit volgt een logische opbouw, die aansluit bij de praktijk van somatisch specialisten en huisartsen: reden voor consult, anamnese, psychiatrisch onderzoek, eventueel lichamelijk of neurologisch onderzoek, conclusie en beleid.

 

Follow-up contacten en behandeling

Indien een eerste beoordeling leidt tot adviezen voor verdere diagnostiek of behandeling, dan moet de rol van de psychiater voor de consultvrager bij de uitvoering hiervan duidelijk zijn. Maak duidelijke afspraken over je rol als consultgever en (indien van toepassing) of dit een intercollegiaal consult of medebehandeling betreft. Bij een intercollegiaal consult beperkt de rol van de psychiater zich tot adviezen, en is de hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor de uitvoering hiervan. In geval van medebehandeling dan draagt de psychiater verantwoordelijkheid voor zijn eigen aandeel in de behandeling. In het verlengde hiervan is het van belang goed af te stemmen wie de psychiatrische medicatie voorschrijft, indien dit onderdeel is van het advies. Er bestaat evidentie (Wise, 1987) dat voorschrijven door de consultgever zelf leidt tot betere opvolging van medicatie adviezen.

 

Verdere diagnostiek en behandeling dienen zoveel mogelijk plaats te vinden volgens evidence-based richtlijnen die betrekking hebben op de bettreffende klacht of aandoening en die door de beroepsvereniging onderschreven zijn.

 

Indien de aard van de psychiatrische klachten dit mogelijk maakt dient de patiënt geïnformeerd te worden over de voorgestelde behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen evenals over de mogelijke effecten en neveneffecten van de verschillende behandelopties. Op die manier kan de beslissing tot een specifieke behandeling in overleg met de patiënt genomen worden volgens de principes van shared decision making. In het geval van verwardheid, zoals bij een delier, of in het geval van acute agitatie of agressie zal ook zonder overleg behandeld moeten worden. In het geval van wilsonbekwaamheid dient daarbij, indien er geen acute noodzaak is, toestemming aan de wettelijk vertegenwoordiger gevraagd te worden. Met de consultvrager moet afgesproken worden wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van specifieke behandeladviezen.

 

Afsluiting van het consult

Voor de hoofdbehandelaar moet duidelijk zijn wanneer de bemoeienis van de psychiater met de patiënt ophoudt. Dit dient duidelijk in het dossier en eventueel in de correspondentie aangegeven te worden. Ook dient er duidelijkheid te zijn over het afbouwen of voortzetten van medicatie die door de psychiater is voorgeschreven na afronding van het consult of na ontslag uit het ziekenhuis en over eventuele psychiatrische nazorg. Alhoewel het in principe de taak van de hoofdbehandelaar is om er zorg voor te dragen dat een eventuele verwijzing geëffectueerd wordt, wordt vaak verwacht dat de psychiater dit doet en is het in veel gevallen ook pragmatischer om zelf de nazorgafspraken te maken.

 

Afhankelijk van de instelling is het wel of geen gebruik om van elk consult een brief te schrijven. In het ziekenhuis hoeft dit in principe niet, aangezien de hoofdbehandelaar relevante behandelinformatie, waaronder ook die van het psychiatrisch consult, in zijn ontslagbrief dient op te nemen. In ouder onderzoek blijkt evenwel dat slechts in 50% van de gevallen te gebeuren (Callies, 1980), zodat veel consultatieve teams besloten hebben wel hun bevindingen in een brief weer te geven. Bij complexe patiënten, en met name wanneer voor nazorg naar een andere instelling verwezen wordt, kan de indicatie en het voorgestelde beleid beter door de consultgever verwoord worden. In deze wordt geadviseerd een brief te schrijven aan de toekomstig psychiatrisch behandelaar met kopie aan de somatisch hoofdbehandelaar om misverstanden te voorkomen. Een alternatieve oplossing kan zijn dat de consultgever een korte tekst of consultverslag aanlevert die de consultvrager ongewijzigd in zijn brief kan opnemen.

 

Registratie van activiteiten en verrichtingen

Het registreren van activiteiten en verrichtingen is noodzakelijk om managementinformatie te verkrijgen en productie te factureren aan de zorgverzekeraar. Op basis van managementinformatie kan de personele capaciteit ingeschat en tot op zekere hoogte kwaliteitsverbetering gestuurd worden. Op basis van de gemaakte productie worden nieuwe productieafspraken met de verzekeraar gemaakt. Soms kan het registreren van activiteiten nog andere doelen dienen, zoals het verrichten van wetenschappelijk onderzoek. Registratie van activiteiten en verrichten is derhalve noodzakelijk. Voor de meeste instellingen zal de verplichte registratie in het kader van de DOT (DBC op weg naar transparantie) en DBC GGZ voldoende zijn om deze doelen te bewerkstelligen. Verzekeraars stellen soms aanvullende eisen wat betreft Routine Outcome Monitoring (ROM). Vanwege de speciale en sterk wisselende casemix wordt deze vorm van monitoring in de consultatieve setting niet zinvol geacht (Hagestein-de Bruijn, 2013).

 

Specifieke overwegingen bij kinder- en jeugdpsychiatrische consulten

Kindergeneeskundeafdelingen beschikken in de regel over een psychosociaal team met klinisch psychologen, pedagogisch medewerkers en maatschappelijk werk. Een consultatief kinderpsychiatrisch team is veelal alleen aanwezig in de academische kinderziekenhuizen en sporadisch in de grote perifere ziekenhuizen (Shaw, 2010). Het afstemmen met de verschillende betrokken disciplines is een belangrijk aandachtspunt voor de consultatieve ziekenhuis-kinderpsychiater. Bij voorkeur gebeurt die afstemming op basis van reguliere lokale samenwerkingsafspraken die ook schriftelijk zijn vastgelegd (Netwerk consultatieve en ziekenhuiskinder- en jeugdpsychiatrie, 2015). In die afspraken is het goed aan te geven voor welke problematiek een consultatief kinderpsychiater betrokken wordt. Voorbeelden zijn verdenking op een delier, beoordeling na een tentamen suïcide, eetstoornissen en zodanig ontwrichtende onbegrepen lichamelijke klachten dat schoolgang gehinderd wordt.

 

Het consultproces wijkt in grote lijnen niet af van wat er gebruikelijk is in de volwassen consultatieve dienst. Het is essentieel de consultvraag zo helder mogelijk te krijgen, zoveel mogelijk relevante voorinformatie te verzamelen en vlot te beoordelen met hoeveel spoed het consult dient plaats te vinden (Goldman, 2010). Soms is er sprake van een vraag achter de vraag en blijkt dat men op een kinderafdeling al langer met een bepaald kind en zijn of haar systeem vastloopt. Het kan zijn dat er spanningen ontstaan zijn in de triade van kind, ouders en behandelteam. Een belangrijk doel is dan om deze behandeling weer in beweging te brengen (Cohen, 2012).

 

Het grote verschil met de consultatieve psychiatrie bij volwassenen is de bijzondere aandacht die nodig is voor gezin, school en ontwikkelingsperspectief (DeMaso, 2009). Voor een kinderpsychiatrische beoordeling zelf is vaak meer tijd nodig, onder andere vanwege het grote aantal betrokkenen rondom een kind. In de regel zullen ouders en kind zowel samen als ieder individueel gezien moeten worden. In een kwalitatieve studie gaven sommige gezinnen er de voorkeur aan het kind niet (direct) in het consultatief proces te betrekken (Taylor, 2010), en in uitzonderingsgevallen kan dat inderdaad voldoende zijn. Bij voorkeur dient overleg plaats te vinden met of informatie verkregen te worden van school, betrokken (jeugd)zorg instanties en huisarts. Het ontwikkelingsniveau dient altijd in de beoordeling betrokken te worden en maakt dat sommige aandoeningen moeilijker vast te stellen zijn, zoals een delier bij een baby of een jonge peuter. Toch kan de oriëntatie wel afgemeten worden aan de manier waarop een jong kind contact maakt met zijn ouders. Als hij deze bijvoorbeeld niet lijkt te herkennen, dan is de oriëntatie in persoon gestoord. Net als bij volwassenen is de ernst van een suïcidepoging bij adolescenten vaak niet maatgevend voor de ernst van de onderliggende problematiek door de nog vaak naïeve voorstelling van wat een auto-intoxicatie tot gevolg kan hebben.

 

Voor het screenen en volgen van de ernst van kinderpsychiatrische aandoeningen zijn specifiek voor deze leeftijdsgroep gevalideerde instrumenten nodig en veelal ook beschikbaar.

 

Specifieke overwegingen bij consultgeving in de huisartsenpraktijk

Naast de algemene overwegingen zijn er in de huisartsenpraktijk een aantal aspecten die specifiek zijn voor deze setting.

 

In de huisartsenpraktijk vindt psychiatrische consultgeving doorgaans plaats na overleg met, en dus ook met toestemming van de patiënt. Meestal vindt het consult plaats op afspraak en op een vast tijdstip. Consulten in de huisartsenpraktijk kunnen plaatsvinden in het kader van patiëntenzorg, bijvoorbeeld als de huisarts of POH GGZ advies wil krijgen over de verdere behandeling. Soms echter staat het educatief aspect van het psychiatrisch consult meer op de voorgrond. Er moet in elk geval een duidelijke afspraak zijn of de huisarts zelf wel of niet aanwezig is bij het consult, en dit moet ook voor de patiënt duidelijk zijn. Naast direct patiëntcontact bestaat ook de mogelijkheid tot telefonische consultgeving.

 

De psychiater kan met de huisarts afspraken maken over welke patiëntencategorieën en patiëntaantallen gezien worden. Ook dienen er duidelijke afspraken te zijn over de mogelijkheden van spoedbeoordelingen van patiënten. Ziet de consultatief psychiater in de huisartsenpraktijk bijvoorbeeld acuut suïcidale of psychotische patiënten, of dienen deze naar de crisisdienst verwezen te worden? Doorgaans gebeurt dit door de crisisdienst en niet in het kader van een consultatieregeling.

 

Duidelijkheid moet er ook zijn over de behandelrelatie tussen de psychiater en de patiënt. In de huisartsenpraktijk is de psychiater doorgaans consultgever: hij geeft adviezen aan de huisarts of POH, maar heeft zelf geen behandelverantwoordelijkheid. In bepaalde gevallen kan hij medebehandelaar zijn of de behandeling als hoofdbehandelaar over nemen. In dat geval moet dit duidelijk gedocumenteerd worden. Meestal echter moet, indien behandeling door een psychiater geïndiceerd is, de patiënt verwezen worden. Er moeten duidelijke afspraken zijn over de mogelijkheden van verwijzing naar en opnamemogelijkheden in de instelling waar de consultatief psychiater werkzaam is.

 

Evenals in het ziekenhuis is in de huisartsenpraktijk een laagdrempelige en motiverende houding belangrijk omdat de patiënt nog moet instemmen met een eventuele verwijzing of behandeling.

 

Bij consulten in de huisartsenpraktijk is het gebruikelijk dat de consultgever zijn advies in een brief aan de huisarts rapporteert. Vaak is dit ook de enige manier om de informatie in het EPD op te laten nemen. In de huisartsenpraktijk zijn er aanwijzingen dat het schriftelijk aangaan van een behandelcontract (soms ook wel contractering genoemd) een positief effect heeft op de therapietrouw. Bij contractering wordt het schriftelijk consultverslag (ofwel de consultation letter) van de consultgever expliciet met de patiënt besproken en committeert de patiënt zich ook expliciet met de behandeling (Van der Feltz Cornelis, 2006; Smith, 1986; Smith, 1995).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2017

Laatst geautoriseerd : 01-12-2017

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland en de Nederlandse Internisten Vereniging.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn heeft als doel een standaard te beschrijven voor het systematisch uitvoeren van psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden om aan te geven wat een psychiatrisch consult inhoudt en welke eisen eraan gesteld mogen worden (producttypering). De richtlijn kan tenslotte ook een bijdrage leveren aan het verbeteren van de intercollegiale communicatie en gebruikt worden als onderwijsinstrument in de opleiding tot psychiater.

 

Anders dan in het geval van ziektebeeldgebonden richtlijnen, worden in deze richtlijn geen voorstellen voor concreet en patiëntgebonden beleid gegeven, maar is de richtlijn bedoeld om een standaard vast te leggen voor een bepaald proces: het verrichten van een consult. In de beschrijving van de uitvoering van het psychiatrisch consult wordt deze richtlijn dan ook gezien als een verbijzondering van de in 2015 verschenen herziene Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen (NVvP, 2015).

 

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn wordt in eerste instantie gevormd door psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (AIOS). Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om vooral aan andere specialisten en paramedici die psychiatrische consulten aanvragen, duidelijkheid te geven over welke eisen aan een psychiatrisch consult gesteld mogen worden. Voorts kan de richtlijn door andere beroepsgroepen gebruikt worden om er eventueel te ontwikkelen richtlijnen op af te stemmen.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn Consultatieve Psychiatrie uit 2008 (NVvP, 2008) is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij consulten door een psychiater op somatische afdelingen van algemene of academische ziekenhuizen, in categorale instellingen, op aanvraag van de daar werkzame specialisten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+), Maastricht (voorzitter)
  • Dr. H.N. Sno, psychiater, werkzaam in Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam en het Zaans Medisch Centrum (ZMC), Zaanstad
  • Dr. C.D. Schubart, psychiater, werkzaam in Tergooi Ziekenhuis, Hilversum
  • H.J.H. Kuijpers, psychiater, werkzaam in Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), Tilburg
  • Dr. A.L.C. de Vries, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in VU Medisch Centrum (VUmc), Amsterdam
  • A. van Baalen, ‎Verpleegkundig Specialist GGZ, werkzaam bij Reinier van Arkel, in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Máxima Medisch Centrum, Eindhoven

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M. Moret-Hartman, epidemioloog, werkzaam bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling van de KNAW en KNMG is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

De Vries

Kinder- en jeugd Psychiater

"Lid van bestuur European Professional Association of Transgender Health (EPATH) (onbetaald)

Lid landelijke opleidingsdagen kinder- en jeugdpsychiatrie commissie (onbetaald)"

Geen

Geen

Kuijpers

psychiater/medisch manager

verrichten psychiatrische expertises, betaald, vrije vestiging

geen

Geen

Lambooij

internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven

NIV bestuurslid sectie ouderengeneeskunde, onbetaald

Extern gefinancierd onderzoek: Euclid studie, Astra Zeneca, tricagrelor-studie

Geen

Leentjens

Psychiater / universitair hoofddocent psychiatrie

- Editor in chief van het Journal of Psychosomatic Research (uitgever Elsevier), betaald

- bestuurslid ‘European Association of Psychosomatic Medicine (EAPM), onbetaald

Extern gefinancierd onderzoek: Michael J Fox foundation voor Parkinson Research, Stichting ParkinsonFonds, Hersenstichting

geen

Schubart

- Psychiater
- medisch manager

- lid commissie kwaliteitszorg NVvP, onbetaald
- lid stafbestuur Tergooi ziekenhuis, onbetaald
- lid bestuur stichting WAMA (Worldwide Access to Medical Advances), onbetaald

geen

geen

Sno

psychiater AMC 0.6 FTE en psychiater ZMC 0.2 FTE

deskundige rechtbank (betaald)

geen

Geen

Van Baalen

Verpleegkundig specialist GGZ

Freelance docent opleidingsinstelling Ggz-VS-

geen

Geen

Moret

Adviseur richtlijnontwikkeling

Hand- en spandiensten huisartsenpraktijk

Getrouwd met praktijkhoudend huisarts

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Oorspronkelijk was gepland om het patiëntperspectief inzake psychiatrische consultgeving in ziekenhuizen helder te krijgen door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst. Het is echter niet gelukt een groep mensen bijeen te krijgen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de richtlijn niet betrekking heeft op een afgebakende patiëntengroep. Daarnaast gaat de richtlijn om intercollegiale consulten waarbij de psychiater geen hoofdbehandelaar is.

 

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is kennisgenomen van de Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie die in dezelfde periode is opgesteld (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ 2017). In deze generieke module is een hoofdstuk opgenomen over relevante aspecten vanuit patiëntperspectief, waaronder enkele aandachtspunten die relevant zijn voor de richtlijn Consultatieve Psychiatrie. Dit hoofdstuk is geschreven door een ervaringsdeskundige (op basis van eigen ervaringen en ervaringen van collega-patiënten). De adviseur heeft contact opgenomen met de auteur en heeft toestemming verkregen om de lijst met aandachtspunten mee te nemen bij de herziening van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

 

Het afstemmen van de richtlijn op het patiëntperspectief is een belangrijk uitgangspunt bij het formuleren van nieuwe richtlijnen. De werkgroep heeft bij deze richtlijn gepoogd om een focusgroep met patiënten en ervaringsdeskundigen te organiseren. Hiervoor zijn er contacten geweest met de Patiëntenfederatie Nederland, Het Landelijk Platform GGZ (LP-GGZ) en de cliëntenraden van de ziekenhuizen waar de werkgroepleden werkzaam zijn, alsook enkele ziekenhuizen daarbuiten. Helaas heeft dit onvoldoende respons opgeleverd om een focusgroep te organiseren.

 

Om het patiëntenperspectief toch vertegenwoordigd te laten zijn in deze richtlijn heeft de werkgroep contact gezocht met de werkgroep Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie. Bij het tot stand komen van die module is wel een focusgroep gehouden, waarbij patiënten konden aangeven welke waarden zij bij psychiatrische behandeling in het algemeen of academisch ziekenhuis, niet specifiek gericht op consultatieve psychiatrie, belangrijk vonden. Dit heeft geresulteerd in een zevental waarden. Voor zover deze waarden ook betrekking kunnen hebben op de consultatieve psychiatrie zijn in deze module overgenomen en waar nodig herschreven voor toepassing binnen de consultatieve psychiatrie. Tevens staat vermeld waar in deze richtlijn de betreffende waarde besproken wordt.

 

Waarde

Uitwerking en toelichting

1. Zelfstandig functioneren en kwaliteit van leven

Doel van elke behandeling, ook binnen de consultatieve psychiatrie, is het bevorderen van het functioneren en het optimaliseren van de kwaliteit van leven van de patiënt. Dit is ook het algemene uitgangspunt en het doel van deze herzien richtlijn Consultatieve psychiatrie.

 

Deze waarde wordt benoemd in de algemene inleiding:

Deze richtlijn is bedoeld als hulpmiddel bij het systematisch uitvoeren van intercollegiale psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen.

2. Gezamenlijke regievoering door patiënt en behandelaar

Het vaststellen van het beleid op basis van overleg tussen patiënt en behandelaar ('shared decision making') is doorgaans de gewenste manier om behandelbeleid vast te leggen. De situatie van een patiënt in het ziekenhuis verschilt echter van die van een ambulante of klinische psychiatrische patiënt. De patiënt is vaak lichamelijk ziek en zijn medische toestand kan invloed hebben op de manier waarop de patiënt informatie kan opnemen en verwerken. Denk hierbij aan patiënten die vanwege beademing gesedeerd worden, patiënten met ernstige pijnklachten, met hoge koorts, een delier, of uitputtingsverschijnselen. Ook kunnen er zich soms acute situaties voordoen met gevaar voor de patiënt of anderen, die overleg onmogelijk maken. Hiermee moet bij behandelbeslissingen rekening gehouden worden en, hoewel 'shared decision making' het uitgangspunt blijft, moet hier in praktijk vaker van afgeweken worden.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving):

Indien de aard van de psychiatrische klachten dit mogelijk maakt dient de patiënt geïnformeerd te worden over de voorgestelde behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen evenals over de mogelijke effecten en neveneffecten van de verschillende behandelopties. Op die manier kan de beslissing tot een specifieke behandeling in overleg met de patiënt genomen worden volgens de principes van ‘shared decision making’. In het geval van verwardheid, zoals bij een delier, of in het geval van acute agitatie of agressie zal ook zonder overleg behandeld moeten worden. Met de consultvrager moet afgesproken worden wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van specifieke behandeladviezen.

3. Continuïteit en ketenzorg

Continuïteit van zorg is belangrijk, en duidelijke afspraken omtrent voortzetten van de zorg na ontslag uit het ziekenhuis zijn onontbeerlijk hiervoor, temeer daar de zorg vaak in een andere setting gecontinueerd wordt. Een duidelijke overdracht naar de huisarts, poliklinisch behandelaar of klinische GGZ-instelling is noodzakelijk om goede medicamenteuze en psychotherapeutische follow-up te garanderen. Ook moet voorkomen worden dat de patiënt tussen ontslag uit het ziekenhuis en het opstarten van zorg elders door wachtlijsten of andere zaken tussen wal en schip valt. Indien het mogelijk is ketenzorgafspraken te maken heeft dit de voorkeur. In andere gevallen zal de behandelend arts en/of de consultatief psychiater op de adequate regeling van nazorg moeten toezien.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving):

Ook dient er duidelijkheid te zijn over het afbouwen of voortzetten van medicatie die door de psychiater is voorgeschreven na afronding van het consult of na ontslag uit het ziekenhuis, en over eventuele psychiatrische nazorg. Alhoewel het in principe de taak van de behandelaar is om er zorg voor te dragen dat een eventuele verwijzing geëffectueerd wordt, wordt vaak verwacht dat de psychiater dit doet, en is het in veel gevallen ook pragmatischer om zelf de nazorgafspraken te maken.

4. Destigmatisering door verspreiding van kennis en vaardigheden

De consultatief psychiater zal stigmatisering van patiënten met psychiatrische problematiek tegen gaan. Dit gebeurt door het bewustzijn van eigen oordelen en opvattingen, en door het onderwijzen van anderen in de consultatieve psychiatrie.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 2 (competenties)

 

Competentie: organisatie

Promoot kennis en onderzoek op het gebied van psychiatrische en somatische comorbiditeit en functionele aandoeningen.

 

Competentie: maatschappelijk handelen

Verdedigt waar nodig de belangen van patiënten met somatische aandoeningen of functionele stoornissen en andere patiënten die in consult op verzoek van andere specialisten gezien worden

 

Competentie: kennis en wetenschap

Faciliteert, en draagt bij aan, scholing van studenten, A(N)IOS, andere medisch specialisten en verpleegkundigen op het gebied van de consultatieve psychiatrie

 

Competentie: professionaliteit

Realiseert zich de invloed van eigen ervaringen, meningen over gezondheid, ziekte en behandelingen, en ethische overtuigingen op medische beslissingen

5. Goede samenwerking tussen disciplines: integratie van zorg

De consultatief psychiater werkt per definitie samen met andere medisch specialisten uit het ziekenhuis die een beroep op hem doen. Daarnaast is er samenwerking met consultatief psychiatrisch verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, klinisch psychologen en andere disciplines. De bijdragen van deze disciplines dienen op elkaar afgestemd te zijn en er moet een goede en laagdrempelige onderlinge communicatie te zijn.

 

Deze waarde wordt op meerdere plaatsen in de richtlijn benadrukt:

 

In Module 3 (consultgeving)

 

Het meest belangrijk is dat er duidelijkheid is over de samenwerkingsafspraken tussen consultvragers en consultgevers.

 

Na afronding van het consult moet verslag en advies worden uitgebracht aan de consultvrager. De manier van verslaglegging moet door pragmatische redenen gedicteerd worden en tot doel hebben zo concreet mogelijke behandeladviezen te geven, in de hoop dat daarmee de adherentie met het advies door de consultvrager verhoogd wordt. De inhoud dient zakelijk, pragmatisch en begrijpelijk te zijn en aan te sluiten bij het referentiekader van de consultvrager.

 

Ook dient de infrastructuur en dossiervoering hierop afgestemd te zijn (UV3 3, consultgeving)

In het ziekenhuis wordt een verslag van het consult (en van eventuele follow-up contacten) waar mogelijk vastgelegd in het gemeenschappelijk medisch dossier of het elektronisch patiëntendossier, waartoe alle bij de behandeling betrokken specialisten toegang hebben. In de consultatieve setting is een gemeenschappelijk (elektronisch) medisch dossier een belangrijke voorwaarde voor adequate informatievoorziening tussen consultvrager en consultgever. Op die manier heeft de consultatief psychiater ten alle tijden toegang tot het volledige medisch dossier, en omgekeerd somatisch specialisten altijd toegang tot het volledige psychiatrisch dossier.

 

In Module 2 (competenties)

 

Competentie: communicatie:

 

Gaat op een effectieve manier een therapeutische relatie aan met de somatisch zieke patiënt en zijn familie, met oog voor culturele en genderspecifieke aspecten

 

Communiceert bevindingen van het consult effectief met de patiënt en zijn familie, met betrokken artsen en het behandelteam.

 

Competentie: samenwerking

 

Onderhoudt een effectieve professionele relaties met andere medisch specialisten, verpleegkundigen en andere beroepsgroepen die bij de behandeling van de somatisch zieke patiënt betrokken zijn

 

Draagt effectief bij aan multidisciplinaire teams

6. Vroege opsporing en tijdige zorgverlening

Consulten dienen zo spoedig mogelijk, en in bepaalde situaties acuut, te worden verricht.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving):

Binnen het ziekenhuis moeten alle consulten op de Spoedeisende Hulp als spoedconsulten beschouwd worden. Dit geldt ook voor consulten op somatische opnameafdelingen waarbij er sprake is van een ernstige gedragsstoornis gepaard gaande met overlast of gevaar, of een acute ontslagwens bij een mogelijk wilsonbekwame patiënt. Deze consulten dienen zo spoedig mogelijk, zo mogelijk binnen een uur en bij escalatie direct verricht te worden. Daarnaast is er een categorie van semi-spoed consulten welke, gezien het onvoorspelbaar beloop van de symptomen, doorgaans op de dag van aanvraag worden verricht. Te denken valt hierbij aan; onrust, agressie, suïcidaliteit, ernstige verwardheid, psychose en vermoeden op een delier. Andere redenen voor een consultaanvraag, zoals analyse van cognitieve symptomen, depressieve klachten zonder suïcidaliteit, onbegrepen lichamelijke klachten, en verwerkingsproblematiek kunnen op reguliere basis verricht worden, waarbij een termijn van één dag als redelijk wordt beschouwd.

7. Bereikbaarheid en beschikbaarheid van behandelfaciliteiten

De werkgroep erkent het belang van adequate faciliteiten en spreekkamers, maar is als 'gast' op andere ziekenhuisafdelingen vaak niet in de gelegenheid inadequate faciliteiten te verbeteren. Doel is daarom wel om binnen de beschikbare faciliteiten zoveel mogelijk aan de wensen van de patiënt wat betreft privacy etc. tegemoet te komen.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving):

De patiënt wordt bij voorkeur gesproken in een aparte kamer die voldoende privacy waarborgt om ook te spreken over symptomen waar de patiënt zich voor schaamt of over intieme details. Een alternatief kan zijn om de zaalgenoten of bezoek te vragen de ruimte gedurende het gesprek te verlaten. Een gevoel van privacy kan gecreëerd worden door het sluiten van de gordijnen rond het bed, en door voldoende te focussen op de patiënt. Een empathische grondhouding waarin blijk gegeven wordt van inlevingsvermogen voor de omstandigheden waarin de patiënt verkeert draagt bij aan het vertrouwen van de patiënt en aan de therapietrouw (Royal College of Physicians & Royal College of Psychiatrists 2003).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeldt in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Tijdens de voorbereidende fase beoordeelde de werkgroep de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvP, 2008) op noodzaak tot revisie. De volgende organisaties werd uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij nog aanvullende knelpunten ervaarden:

  • Inspectie voor de Gezondheidszorg;
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulpartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Zorginstituut Nederland
  • Zorgverzekeraars Nederland

 

Het verslag van de Invitational Conference kunt u vinden bij de aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Allereerst zijn de searches zoals beschreven in de richtlijn uit 2008 (NVvP) bestudeerd. Omdat de beschrijving van de uitgevoerde searches beperkt was, is besloten nieuwe searches op te stellen en uit te voeren. Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB-) tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR voor systematische reviews; Cochrane voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. 2017. Generieke module Ziekenhuispsychiatrie. Geraadpleegd op 8 juni 2017, via http://www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl

NVvP. Richtlijn Consultatieve Psychiatrie. 2008.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.