Uitgangsvraag

Wat is het effect van liaisonactiviteiten op de effectiviteit van consultatieve psychiatrie?

Aanbeveling

Investeer in het ontwikkelen van liaisonactiviteiten om vroegsignalering van psychiatrische problematiek te verbeteren en stigmatisering van patiënten met psychiatrische klachten tegen te gaan.

Inleiding

In de internationale literatuur wordt de term liaison vaak gebruikt als overkoepelende term voor de consultatieve psychiatrie. In Nederland gebruiken wij de term liaisonactiviteiten voor interventies gericht op samenwerking en het verkleinen van de kloof tussen de somatische en psychiatrische domeinen, zoals door voorlichting en scholing aan artsen of verpleegkundigen op de somatische afdelingen, aanwezigheid bij multidisciplinaire overlegvormen in het ziekenhuis of het starten van gezamenlijke screeningsactiviteiten op bijvoorbeeld de SEH. Deze activiteiten beogen hiermee een effect te hebben op de omgang met patiënten met psychiatrische problemen, vroegherkenning van psychiatrische problematiek en destigmatisering, waardoor de kwaliteit van zorg en de prognose van de patiënt en kunnen verbeteren (Huyse, 2001). Daarnaast worden ook economische gevolgen verwacht: vermindering van onnodige zorgconsumptie, verkorting van opnameduur en vermindering van heropnames (Fink, 1990; Saravay, 1995; Saravay, 1996; Zolnierek, 2009). Om die reden hechten consultatief psychiaters veel waarde aan dergelijke liaisonactiviteiten. In deze module worden de resultaten beschreven van een systematische literatuuranalyse gericht op de effectiviteit van liaisonactiviteiten.

Conclusies

ZEER LAAG

Het is mogelijk dat de inzet van een RAID-team leidt tot een afname in het aantal heropnames bij patiënten die worden opgenomen op een somatische afdeling (hazard ratio pre-RAID versus RAID =2,45 (95%CI 2,33 tot 2,57)).

 

Bronnen (Tadros, 2013)

 

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat op somatische afdelingen waar liaisonactiviteiten door de psychiater werden verricht, de somatisch artsen de ondersteuning van de psychiater nuttig te vinden en de consultgeving beter in vergelijking met situaties waarin de consultatief psychiater slechts in consult gevraagd kon worden.

 

Bronnen (Schubert, 1989)

 

LAAG

Er zijn geen aanwijzingen dat liaisonactiviteiten door een liaisonverpleegkundige leiden tot een relevante afname van de gemiddelde opnameduur bij patiënten opgenomen op een somatische afdeling en bij wie op basis van een screening depressieve klachten of cognitieve beperking werden gevonden in vergelijking met standaardzorg.

 

Bronnen (Baldwin, 2004)

 

LAAG

Er zijn geen aanwijzingen dat liaisonactiviteiten door een liaisonverpleegkundige leiden tot een afname van de kans op heropname na ontslag bij patiënten die zijn opgenomen op een somatische afdeling en bij wie op basis van een screening depressieve klachten of cognitieve beperking werden gevonden in vergelijking met standaardzorg.

 

Bronnen (Baldwin, 2004)

 

ZEER LAAG

Er zijn geen eenduidige aanwijzingen dat liaisonactiviteiten door een Rapid Assessment, Interface and Discharge team (RAID-team) of behavioral intervention team (BIT) leiden tot een afname in de opnameduur van somatisch opgenomen patiënten met psychiatrische klachten.

 

Bronnen (Tadros, 2013; Sledge, 2015)

 

LAAG

Op een SEH leidt een motiverende interventie tot grotere acceptatie van kinderpsychiatrische nazorg.

 

Bronnen (Grupp-Phelan, 2012)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

In elk van de vier studies zijn de liaisonactiviteiten een onderdeel van een bredere interventie gericht op het verbeteren van de consultatieve psychiatrie.

 

Baldwin (2004) beschrijft de resultaten van een RCT naar een interventie gericht op ouderen van 65 jaar en ouder die werden opgenomen op een somatische afdeling van een ziekenhuis en bij wie bij screening een depressie of een cognitieve beperking werd gevonden. In de studie is een vergelijking gemaakt tussen een groep patiënten (n=77) die werden beoordeeld door een consultatief psychiatrisch verpleegkundige waarbij de verpleegkundige zelf enkele interventies kon uitvoeren indien gewenst. Daarnaast vervulde de verpleegkundige een liaisonfunctie waarbij zij personeel informeerde en scholing verzorgde over psychiatrische aandoeningen, voeding en veiligheidsaspecten. Als controle is een groep patiënten (n=76) meegenomen die standaardzorg ontvingen: zorg geleverd door medewerkers van de (acute) afdeling waarbij de mogelijkheid bestond tot verwijzing naar een psychiater of psychiatrisch team. De uitkomstmaten waren scores op vragenlijsten voor depressie (de Geriatric Depression Scale (GDS-30)) en cognitief functioneren (de gestandaardiseerde Mini-Mental State Examination (MMSE)) na acht weken.

 

Schubert (1989) beschrijft de resultaten van een studie waarin standaardzorg bestaande uit de mogelijkheid om een consult aan te vragen bij het consultatief psychiatrisch team is vergeleken met additionele liaisonactiviteiten. Vier afdelingen binnen één ziekenhuis deden mee aan het onderzoek. Twee van de vier afdelingen werden random geselecteerd voor liaisonactiviteiten. Op de afdelingen waar de liaison-psychiater werd ingezet, woonde de psychiater de wekelijkse afdelingsrondes bij, nodigde de psychiater expliciet de artsen van de afdeling uit om aanwezig te zijn bij gesprekken met de patiënten (op de afdeling) en probeerde de psychiater informeel aanwezig te zijn op de afdeling om laagdrempelig beschikbaar te zijn voor vragen of overleg. De studie werd uitgevoerd op vier interne afdelingen, waarbij twee afdelingen at random werden geselecteerd voor liaisonactiviteiten. Na een periode van drie jaar is een vragenlijst afgenomen bij de artsen van de interne afdelingen. Hierin werd gevraagd naar het aantal consulten dat is aangevraagd en de mate waarin men tevreden was over de consulten en de aanbevelingen. Tevens zijn de dossiers van de patiënten bestudeerd, waarbij is gekeken in hoeverre uitkomsten van psychosociale aspecten hierin werden vermeld door de arts.

 

Sledge (2015) rapporteert de uitkomsten van een observationele studie in een academisch centrum. In de studie is het effect van een proactieve multidisciplinaire interventie onderzocht waarbij een gedragsinterventieteam werd ingezet. Dit behavioral intervention team (BIT) team was gericht op het identificeren van patiënten met gedragsproblemen, verzekeren van tijdige psychiatrische behandeling en het ondersteunen van de medische staf onder andere door middel van advies en educatie. De gemiddelde opnameduur in de periode dat dit team actief was (augustus 2009 tot juni 2010) is vergeleken met de gemiddelde opnameduur daarvoor (augustus 2008 tot juni 2009).

 

Tadros (2013) beschrijft de resultaten van het inzetten van een Rapid Assessment, Interface and Discharge team (RAID-team), een 24 uursservice met als doel alle patiënten die zich meldden op de SEH binnen één uur te zien en alle opgenomen patiënten binnen 24 uur na opname te beoordelen (en screenen op eventuele psychiatrische problematiek). De beschrijving van de interventie is beperkt. De resultaten in termen van gemiddelde opnameduur en het aantal heropnames gedurende een periode van acht maanden dat dit team actief was, zijn vergeleken met de opnameduur en het percentage heropnames in de controlegroep van patiënten opgenomen gedurende een periode van acht maanden voorafgaand aan het invoeren van het RAID-team (pre-RAID) en met een groep van patiënten die werden opgenomen in dezelfde periode waarin het RAID-actief was maar die niet naar het RAID-team zijn verwezen. De RAID-groep bestond uit 886 patiënten en de pre-RAID 2873 patiënten, maar de resultaten zijn gebaseerd op een kleiner aantal gematchte groep patiënten.

 

Grupp-Phelan (2012) heeft in een gerandomiseerde trial onderzocht wat het effect was van een motiverende interventie bij jongeren die zich op een SEH presenteerden. Indien er bij een screening aanwijzingen waren voor suïcidaliteit, alcoholgebruik, disfunctioneren of depressiviteit, dan werden deze jongeren gerandomiseerd naar ofwel een korte motiverende interventie en verwijzing aangeboden, waarbij zij reminders kregen voor de eerste afspraak, ofwel een standaard verwijzing zonder motiverend interview of reminders.

 

Resultaten

Tevredenheid

Op somatische afdelingen waar liaisonactiviteiten door de psychiater werden verricht, geven de (somatisch) artsen vaker aan de ondersteuning van de psychiater nuttig te vinden in vergelijking met artsen van afdelingen waar alleen de consultatief psychiater in consult gevraagd kon worden (Schubert, 1989). Door artsen op de afdeling met liaisonactiviteiten wordt het consultatief team vaak als goed of redelijk beoordeeld, terwijl artsen van een afdeling waar alleen de consultatief psychiater in consult gevraagd kon worden, het consultatief psychiatrisch team vaak als slecht of gemiddeld beoordelen. Het aantal aangevraagde consulten was hoger bij de afdelingen waar de liaisonactiviteiten werden uitgevoerd in vergelijking met de afdelingen waar alleen een psychiater in consult gevraagd kon worden (335 versus 260 consulten over een periode van drie jaar). Er werd geen verschil gevonden in de mate waarin psychosociale informatie werd vastgelegd in het medisch dossier van de patiënt.

 

Opnameduur

Baldwin (2004) rapporteert geen significant verschil in de gemiddelde opnameduur bij patiënten die werden beoordeeld door een liaisonverpleegkundige in vergelijking met patiënten die standaardzorg ontvingen. De gemiddelde opnameduur in de interventiegroep was 27,8 dagen (sd 27,1) en in de controlegroep 29,5 dagen (sd 31,4) (verschil 1,7 dagen p=0,755). Sledge (2015) rapporteert een significant maar klein verschil in de gemiddelde opnameduur. Patiënten bij wie het proactieve gedragsteam was ingezet waren gemiddeld 5,58 dagen opgenomen (sd 9,12) en patiënten in de controlegroep gemiddeld 5,87 dagen (sd 8,9) (verschil 0,29 dagen, p =0,001). Hoewel significant is dit kleine verschil niet klinisch relevant. Tadros (2013) vond geen significante afname in de gemiddelde opnameduur. Patiënten bij wie het RAID-team was ingezet werden gemiddeld 9,4 dagen opgenomen en patiënten in de controlegroep (pre-RAID) gemiddeld 10,3 dagen (verschil 0,9 dagen p=0,31)

 

Heropnames

In de studie van Baldwin (2004) wordt geen significante afname in het percentage heropnames binnen drie maanden gevonden. Het percentage heropnames was 24,7% bij patiënten die werden beoordeeld door de liaisonverpleegkundige en 27,6% bij patiënten die standaardzorg ontvingen (verschil -3% (95% CI -17% tot 11%). Tadros (2013) rapporteert een afname van het aantal heropnames van 11% (preRAID 15% heropname en RAID 4%) maar zij rapporteren niet op welke patiëntaantallen deze data gebaseerd zijn. Zij rapporteren een Hazard ratio (HR) van 2,45 (95% CI 2,33 tot 2,57).

 

Meewerking aan verwijzing

In de studie van Grupp-Phelan (2012) verschenen 7 van de 11 jongeren (64%) uit de interventiegroep op hun eerste afspraak versus 2 van de 13 jongeren uit de controlegroep (16%), hetgeen een significant verschil is.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor het effect van de inzet van een liaisonverpleegkundige op de gemiddelde opnameduur is verlaagd in verband met de kans op vertekening (risk of bias) en het gering aantal patiënten dat in de studies geïncludeerd is (imprecisie). De bewijskracht van het effect van liaisonactiviteiten op de opnameduur is verlaagd in verband met kans op vertekening (risk of bias) en de extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid) en het gering aantal patiënten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is het effect van liaisonactiviteiten op de consultatief psychiatrische consultgeving en welke financiële consequenties heeft het?

 

P patiënten opgenomen op een somatische afdeling in het ziekenhuis;

I liaisonactiviteiten;

C geen liaisonactiviteiten;

O kwaliteit van zorg; opnameduur, aantal heropnames na ontslag en kosten van liaisonactiviteiten.

 

Relevante uitkomstmaten

In verband met de verwachting slechts een beperkt aantal studies te vinden zijn vooraf geen specifieke uitkomstmaten als belangrijk of essentieel gespecificeerd.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Psychinfo is met relevante zoektermen gezocht naar studies naar de effecten van liaisonactiviteiten op de psychiatrische consultgeving. In verband met de grote mate van overlap in zoektermen met de uitgangsvraag over de organisatie van consultatieve psychiatrie, is één zoekstrategie uitgewerkt voor beide uitgangsvragen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

 

De literatuurzoekactie leverde 1176 treffers op (344 abstracts van mogelijke systematische reviews en RCTs en 832 abstracts van studies met diverse designs). Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: klinische studie of systematische review naar de effecten van liaisonactiviteiten, dat wil zeggen activiteiten gericht op educatie aan of training van medewerkers van somatische afdelingen of SEH. Op basis van titel en abstract werden door het werkgroeplid in eerste instantie 58 potentieel relevante studies voorgeselecteerd. Op basis van de abstracts werden 35 studies als niet relevant voor de uitgangsvraag beoordeeld door de methodoloog. De resterende 26 artikelen zijn fulltext opgevraagd.

 

Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 21 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vijf studies geselecteerd. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

Referenties

  1. Baldwin R, Pratt H, Goring H, et al. Does a nurse-led mental health liaison service for older people reduce psychiatric morbidity in acute general medical wards? A randomised controlled trial. Age and Ageing. 2004;33:472–478.
  2. Fink P. Mental illness and admissions to general hospital: A register investigation. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1990;82:458-462.
  3. Grupp-Phelan J, McGuire L, Husky MM, et al. A randomized controlled trial to engage in care of adolescent emergency department patients with mental health problems that increase suicide risk. Pediatr Emerg Care. 2012;28(12):1263-8.
  4. Huyse FJ, Herzog T, Lobo A, et al. Consultation-liaison service delivery: Results from a European study. Gen Hos Psych. 2001;23:124-132.
  5. Saravay SM, Lavin M. Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital: a critical review of outcome studies. Psychosomatics. 1995;3:233-252.
  6. Saravay, SM, Pollack S, et al. Four-year follow-up of the influence of psychological comorbidity on medical rehospitalization. American Journal of Psychiatry. 1996;153: 397-403.
  7. Schubert DS, Billowitz A, Gabinet L. et al. Effect of liaison psychiatry on attitudes toward psychiatry, rate of consultation and psychosocial documentation. General Hospital Psychiatry. 1989;11:77-87.
  8. Sledge WH, Gueorguieva R, Desan, et al. Multidisciplinary Proactive Psychiatric Consultation Service: Impact on Length of Stay for Medical Inpatients. Psychother Psychosom. 2015;84:208–216.
  9. Tadros G, Salama RA, Kingston P, et al. Impact of an integrated rapid response psychiatric liaison team on quality improvement and cost savings: the Birmingham RAID model. The Psychiatrist Online. 2013;37:4-10.
  10. Zolnierek CD. Non-psychiatric hospitalization of people with mental illness: a systematic review. Journal of advanced nursing. 2009;65(8):1570-1583.

Evidence tabellen

Research question: UV5 Effectiveness liaison activities

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Baldwin 2004

RCT

 

UK

 

General medical ward

 

Funding: grant from department of health UK

153 medically ill older people (aged 65 or over) who scored above the threshold for depression and/or cognitive impairment on a brief screening instrument

 

mean age 80.3yrs (sd7.3)

31% admission due to cardiovascular disease

a nurse-led intervention (n=77)

 

a multi-faceted intervention from a registered mental nurse with 3 years of experience. The model has three components: assessment (including of risk), direct interventions and liaison support.

 

Liaison support comprised encouragement of person-centred care, education about mental disorder, nutrition and safety issues, and sign-posting to relevant services.

usual care (n=76)

 

care and treatment

delivered by the acute ward staff. This could include referral to the local old age psychiatry team and/or psychiatrist.

8 weeks FU

 

lost to follow up (MMSE / GDS scores)

I: 18/77=23%

C: 15/76 =20%

Length of stay in hospital (days)

I: mean 27.8, sd 27.1 n=77

C: mean 29.5 sd 31.4 n=76

Treatment effect 1.7 p=0.755

 

Readmitted at 3 months

I: 19/77=24.7%

C: 21/76=27.6%

ARR: –2.9% p=0.677

 

no significant difference on the Standardised Mini-Mental State Examination (20.3 versus 21.8, adjusted mean difference –0.4, 95% CI –2.1 to 1.3, P =0.63).

 

intervention: significantly lower Geriatric Depression Scale scores 30 versus those receiving usual care (12.2 versus 14.0, adjusted mean difference –2.0, 95% CI –4.0 to –0.1, P =0.043).

Limited information on the educational part.

 

Possible contamination between groups (educational part).

 

 

Schubert 1989

Randomised study

 

USA

 

General hospital

No information on patients

 

Subjects: internal medicine interns and senior residents

Liaison activities additional to case-by-case consultation; one CL psychiatrist. Education and training of non-psychiatric physicians.

 

Liaison activities incorporated in normal working routine; initial plan called for participation in work rounds once a week, bedside interviews conducted by consultee and liaison psychiatrist, participation in visitant rounds and informal time on liaison wards. App. 4-6 hours per week per ward

Case-by-case consultation; rotating psychiatric consultants

3 years

Anonymously questionnaire containing information as:

-          Estimated frequency of consultation

-          Type of questions leading to consultation

-          Usefulness of consultations

-          Rating psychiatric consultations

 

Received assistance:

Liaison group: mostly “moderately useful”

Consultation group: mostly “slightly useful”

 

Rating psychiatric consultation service:

Liaison group: average to good

Consultation group: poor to average

 

Number of consultations:

Liaison wards: n=335

consultation wards n=260

p<0.01

 

Level of documentation of psychosocial issues (judgement based on information in hospital charts): no difference between liaison and control-charts.

Two of four general medical units were assigned randomly to receive liaison services.

 

Consultees at wards were approached by liaison psychiatrist and told that psychiatric consultant wished to join in activities

 

Psychiatrist participated in weekly rounds only during first year of study. Next years he attended once or twice a month

 

Consultees did not join psychiatrist at bedside interviews (lack of interest)

 

 

 

Sledge 2015

Observational study; before-after design

 

USA

 

tertiary-care academic medical center

 

funded by the George D. and Esther S. Gross Research Endowment

 

 

patients admitted to 3 inpatient medical units

 

length of stay <31 days

receiving mental health intervention (consultation liaison or BIT)

a proactive, mental health professional-initiated, multidisciplinary intervention delivered by the behavioral intervention team (BIT)

 

  1. Identify patients behavioural problems
  2. Ensure timely psychiatric treatment
  3. Assist medical service staff (advice and education)

 

BIT nurse screened all new patients weekly (by list); BiT nurses decides who would see new patients at risk; BIT in conjunction to medical team decide on options: full psychiatric consultation, management by medical team, referral to specific care/ward after discharge

 

Period: August 2009 to June 2010

internist-initiated,

conventional consultation (CC) as usual treatment (reactive)

 

Period: August 2008 to June 2009

(Duration hospital stay)

Mean length of stay (based on medical records)

 

Patients with psychiatric intervention and LOS<31 days

I: 6.65 days (sd 5.76) (n=509)

C: 7.29 days (sd 5.76) (n=535)

Difference: 0.64 days, P=0.004

 

All patients

I: 5.58 days (sd 9.12) (n=5490)

C: 5.87 days (sd 8.9) (n=5251)

Difference: 0.29 days, P=0.001

Possibly differences in selection for the two periods (all screened versus those who were seen during consultation)

 

Results reported for 4 different (sub)groups (psychiatric intervention or not; LOS<31 days or all);

Tadros 2013

Observational study; before-after design

 

UK

 

City hospital

 

Funding:?

 

all emergency admissions with a mental health diagnosis (category F, ICD-10); age 16 yrs and older; length of stay more than 1 day

 

During the period of the evaluation, in total there were 2258 referrals to RAID.

 

The RAID group consisted of 886 in-patients (407 male, 479 female), pre-RAID 2873 patients (1686 male, 1187 female), RAID-influence 2654 in-patients

 

reasons for referral to the RAID team were: self-harm (32%), depression (18%), dementia (18%), alcohol-related problems (13%), psychosis (9%), anxiety (4%) drug misuse (4%) and others (2%).

The Rapid Assessment, Interface and Discharge (RAID) service

 

a rapid response, 24-hour, 7 days a week, age-inclusive service and comprehensive range of mental health specialties, including old age, working age, postnatal mental health and substance misuse.

 

service aims at a 1-hour target for assessing patients who present to A&E and a 24-hour target for assessing patients on all wards

 

Additionally, RAID offers brief follow-up clinics within City Hospital

 

The RAID team provided formal and informal training to the acute hospital staff. formal training: 2 days’ training on dementia, depression, delirium and dignity every 3 months & a 1-hour weekly session on different mental health issues.

  1. retrospective control group (pre-RAID): all emergency admissions with a mental health diagnosis; admitted between 1 December 2008 and 31 July 2009
  2. RAID-influence group; all emergency admissions with a mental health diagnosis that were not referred to RAID but had a discharge date in period RAID team was operational measuring RAID indirect effect.

Analyses in groups of matched cases (age, gender, health resource group, season) resulting in small subgroups of patients:

 

RAID: 79 of 886 in-patient referrals (8.9%)

 

Pre-RAID unknown number of patients (total of 2873 patients)

 

RAID-influence: 359 of 2654 patients (13.5%)

length of hospital stay and readmission

rates, including length of survival in the community after discharge.

 

mean length of stay

RAID (n=79): 9.4 days

Pre-RAID (n=?): 10.3 days

Saved days per patient: 0.9 (p=0.31)

 

RAID-influence (n=359) 5.2 days:

Pre-RAID (n=?) 8.4 days

Saved days per patient: 3.2 (p<0.001)

 

Total savings over 8 months were 9290 bed days in the hospital (n=?); which will equate 38 bed per day

 

Number of Readmissions (period?):

RAID: 4% (n=?)

Pre-RAID: 15% (n=?)

P?

 

Survival (no readmission):

hazard ratio for pre-RAID vs. RAID group was 2.45 (95%CI 2.33 to 2.57)

 

RAID model decreases the hazard of readmission by 65% from the pre-

RAID group

 

Possible bias due to selection (small numbers in matched cohorts; different mean length of stay in control group that was compared to RAID influence group and control group that was used in comparison with RAID subgroup)

 

Total group of emergency admissions with mental diagnosis between dec 2009 and July 2010 split up in two groups: RAID & RAID-influence (RAID and pre-RAID different selections)

 

Limited information on number of included patients and number of patients on which the calculations were based.

 

Limited information on uncertainty around estimated results

 

Overwegingen

In deze systematische literatuuranalyse gericht op de effectiviteit van liaisonactiviteiten zijn slechts enkele artikelen gevonden. Deze richten zich vooral op de effecten van liaisonactiviteiten op opnameduur en kans op heropname kort na ontslag. Gezien het feit dat de gemiddelde opnameduur in het ziekenhuis sterk is teruggebracht in de afgelopen decennia is ook niet de verwachting dat hier nog veel winst te behalen is. Betere uitkomstmaten zijn hier patiënttevredenheid en tevredenheid van consultvragers. Eén enkele studie richt zich op tevredenheid van consultvragers, terwijl een kinderpsychiatrische studie gekeken heeft naar de opvolging van verwijsadviezen. Er zijn geen onderzoeken naar het effect op kwaliteit van zorg of kostenaspecten van liaisonpsychiatrie.

 

De werkgroep is echter van mening dat in alle ziekenhuizen waar een consultatief psychiatrisch team werkzaam is, het uitvoeren van liaisonactiviteiten door de consultatief psychiater en consultatief psychiatrisch verpleegkundige of VS GGZ belangrijk is. De primaire doelstellingen van deze liaisonactiviteiten zijn het bevorderen van vroegsignalering van psychiatrische problematiek, het tegengaan van stigmatisering van patiënten met psychiatrische klachten door deskundigheidsbevordering van medisch personeel werkzaam op somatische afdelingen met het oog om de kwaliteit van geboden zorg op die afdelingen te verhogen. Dit sluit ook aan bij de behoeften zoals die door ervaringsdeskundigen in het kader van ziekenhuispsychiatrie worden omschreven (zie ook het Patiëntperspectief). De werkgroep is van mening dat investering in liaisonactiviteiten leidt tot betere psychiatrische kennis van somatisch personeel en hiermee tot verbetering van de kwaliteit van zorg.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2017

Laatst geautoriseerd : 01-12-2017

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland en de Nederlandse Internisten Vereniging.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn heeft als doel een standaard te beschrijven voor het systematisch uitvoeren van psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden om aan te geven wat een psychiatrisch consult inhoudt en welke eisen eraan gesteld mogen worden (producttypering). De richtlijn kan tenslotte ook een bijdrage leveren aan het verbeteren van de intercollegiale communicatie en gebruikt worden als onderwijsinstrument in de opleiding tot psychiater.

 

Anders dan in het geval van ziektebeeldgebonden richtlijnen, worden in deze richtlijn geen voorstellen voor concreet en patiëntgebonden beleid gegeven, maar is de richtlijn bedoeld om een standaard vast te leggen voor een bepaald proces: het verrichten van een consult. In de beschrijving van de uitvoering van het psychiatrisch consult wordt deze richtlijn dan ook gezien als een verbijzondering van de in 2015 verschenen herziene Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen (NVvP, 2015).

 

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn wordt in eerste instantie gevormd door psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (AIOS). Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om vooral aan andere specialisten en paramedici die psychiatrische consulten aanvragen, duidelijkheid te geven over welke eisen aan een psychiatrisch consult gesteld mogen worden. Voorts kan de richtlijn door andere beroepsgroepen gebruikt worden om er eventueel te ontwikkelen richtlijnen op af te stemmen.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn Consultatieve Psychiatrie uit 2008 (NVvP, 2008) is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij consulten door een psychiater op somatische afdelingen van algemene of academische ziekenhuizen, in categorale instellingen, op aanvraag van de daar werkzame specialisten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+), Maastricht (voorzitter)
  • Dr. H.N. Sno, psychiater, werkzaam in Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam en het Zaans Medisch Centrum (ZMC), Zaanstad
  • Dr. C.D. Schubart, psychiater, werkzaam in Tergooi Ziekenhuis, Hilversum
  • H.J.H. Kuijpers, psychiater, werkzaam in Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), Tilburg
  • Dr. A.L.C. de Vries, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in VU Medisch Centrum (VUmc), Amsterdam
  • A. van Baalen, ‎Verpleegkundig Specialist GGZ, werkzaam bij Reinier van Arkel, in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Máxima Medisch Centrum, Eindhoven

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M. Moret-Hartman, epidemioloog, werkzaam bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling van de KNAW en KNMG is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

De Vries

Kinder- en jeugd Psychiater

"Lid van bestuur European Professional Association of Transgender Health (EPATH) (onbetaald)

Lid landelijke opleidingsdagen kinder- en jeugdpsychiatrie commissie (onbetaald)"

Geen

Geen

Kuijpers

psychiater/medisch manager

verrichten psychiatrische expertises, betaald, vrije vestiging

geen

Geen

Lambooij

internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven

NIV bestuurslid sectie ouderengeneeskunde, onbetaald

Extern gefinancierd onderzoek: Euclid studie, Astra Zeneca, tricagrelor-studie

Geen

Leentjens

Psychiater / universitair hoofddocent psychiatrie

- Editor in chief van het Journal of Psychosomatic Research (uitgever Elsevier), betaald

- bestuurslid ‘European Association of Psychosomatic Medicine (EAPM), onbetaald

Extern gefinancierd onderzoek: Michael J Fox foundation voor Parkinson Research, Stichting ParkinsonFonds, Hersenstichting

geen

Schubart

- Psychiater
- medisch manager

- lid commissie kwaliteitszorg NVvP, onbetaald
- lid stafbestuur Tergooi ziekenhuis, onbetaald
- lid bestuur stichting WAMA (Worldwide Access to Medical Advances), onbetaald

geen

geen

Sno

psychiater AMC 0.6 FTE en psychiater ZMC 0.2 FTE

deskundige rechtbank (betaald)

geen

Geen

Van Baalen

Verpleegkundig specialist GGZ

Freelance docent opleidingsinstelling Ggz-VS-

geen

Geen

Moret

Adviseur richtlijnontwikkeling

Hand- en spandiensten huisartsenpraktijk

Getrouwd met praktijkhoudend huisarts

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Oorspronkelijk was gepland om het patiëntperspectief inzake psychiatrische consultgeving in ziekenhuizen helder te krijgen door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst. Het is echter niet gelukt een groep mensen bijeen te krijgen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de richtlijn niet betrekking heeft op een afgebakende patiëntengroep. Daarnaast gaat de richtlijn om intercollegiale consulten waarbij de psychiater geen hoofdbehandelaar is.

 

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is kennisgenomen van de Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie die in dezelfde periode is opgesteld (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ 2017). In deze generieke module is een hoofdstuk opgenomen over relevante aspecten vanuit patiëntperspectief, waaronder enkele aandachtspunten die relevant zijn voor de richtlijn Consultatieve Psychiatrie. Dit hoofdstuk is geschreven door een ervaringsdeskundige (op basis van eigen ervaringen en ervaringen van collega-patiënten). De adviseur heeft contact opgenomen met de auteur en heeft toestemming verkregen om de lijst met aandachtspunten mee te nemen bij de herziening van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

 

Het afstemmen van de richtlijn op het patiëntperspectief is een belangrijk uitgangspunt bij het formuleren van nieuwe richtlijnen. De werkgroep heeft bij deze richtlijn gepoogd om een focusgroep met patiënten en ervaringsdeskundigen te organiseren. Hiervoor zijn er contacten geweest met de Patiëntenfederatie Nederland, Het Landelijk Platform GGZ (LP-GGZ) en de cliëntenraden van de ziekenhuizen waar de werkgroepleden werkzaam zijn, alsook enkele ziekenhuizen daarbuiten. Helaas heeft dit onvoldoende respons opgeleverd om een focusgroep te organiseren.

 

Om het patiëntenperspectief toch vertegenwoordigd te laten zijn in deze richtlijn heeft de werkgroep contact gezocht met de werkgroep Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie. Bij het tot stand komen van die module is wel een focusgroep gehouden, waarbij patiënten konden aangeven welke waarden zij bij psychiatrische behandeling in het algemeen of academisch ziekenhuis, niet specifiek gericht op consultatieve psychiatrie, belangrijk vonden. Dit heeft geresulteerd in een zevental waarden. Voor zover deze waarden ook betrekking kunnen hebben op de consultatieve psychiatrie zijn in deze module overgenomen en waar nodig herschreven voor toepassing binnen de consultatieve psychiatrie. Tevens staat vermeld waar in deze richtlijn de betreffende waarde besproken wordt.

 

Waarde

Uitwerking en toelichting

1. Zelfstandig functioneren en kwaliteit van leven

Doel van elke behandeling, ook binnen de consultatieve psychiatrie, is het bevorderen van het functioneren en het optimaliseren van de kwaliteit van leven van de patiënt. Dit is ook het algemene uitgangspunt en het doel van deze herzien richtlijn Consultatieve psychiatrie.

 

Deze waarde wordt benoemd in de algemene inleiding:

Deze richtlijn is bedoeld als hulpmiddel bij het systematisch uitvoeren van intercollegiale psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen.

2. Gezamenlijke regievoering door patiënt en behandelaar

Het vaststellen van het beleid op basis van overleg tussen patiënt en behandelaar ('shared decision making') is doorgaans de gewenste manier om behandelbeleid vast te leggen. De situatie van een patiënt in het ziekenhuis verschilt echter van die van een ambulante of klinische psychiatrische patiënt. De patiënt is vaak lichamelijk ziek en zijn medische toestand kan invloed hebben op de manier waarop de patiënt informatie kan opnemen en verwerken. Denk hierbij aan patiënten die vanwege beademing gesedeerd worden, patiënten met ernstige pijnklachten, met hoge koorts, een delier, of uitputtingsverschijnselen. Ook kunnen er zich soms acute situaties voordoen met gevaar voor de patiënt of anderen, die overleg onmogelijk maken. Hiermee moet bij behandelbeslissingen rekening gehouden worden en, hoewel 'shared decision making' het uitgangspunt blijft, moet hier in praktijk vaker van afgeweken worden.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving):

Indien de aard van de psychiatrische klachten dit mogelijk maakt dient de patiënt geïnformeerd te worden over de voorgestelde behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen evenals over de mogelijke effecten en neveneffecten van de verschillende behandelopties. Op die manier kan de beslissing tot een specifieke behandeling in overleg met de patiënt genomen worden volgens de principes van ‘shared decision making’. In het geval van verwardheid, zoals bij een delier, of in het geval van acute agitatie of agressie zal ook zonder overleg behandeld moeten worden. Met de consultvrager moet afgesproken worden wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van specifieke behandeladviezen.

3. Continuïteit en ketenzorg

Continuïteit van zorg is belangrijk, en duidelijke afspraken omtrent voortzetten van de zorg na ontslag uit het ziekenhuis zijn onontbeerlijk hiervoor, temeer daar de zorg vaak in een andere setting gecontinueerd wordt. Een duidelijke overdracht naar de huisarts, poliklinisch behandelaar of klinische GGZ-instelling is noodzakelijk om goede medicamenteuze en psychotherapeutische follow-up te garanderen. Ook moet voorkomen worden dat de patiënt tussen ontslag uit het ziekenhuis en het opstarten van zorg elders door wachtlijsten of andere zaken tussen wal en schip valt. Indien het mogelijk is ketenzorgafspraken te maken heeft dit de voorkeur. In andere gevallen zal de behandelend arts en/of de consultatief psychiater op de adequate regeling van nazorg moeten toezien.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving):

Ook dient er duidelijkheid te zijn over het afbouwen of voortzetten van medicatie die door de psychiater is voorgeschreven na afronding van het consult of na ontslag uit het ziekenhuis, en over eventuele psychiatrische nazorg. Alhoewel het in principe de taak van de behandelaar is om er zorg voor te dragen dat een eventuele verwijzing geëffectueerd wordt, wordt vaak verwacht dat de psychiater dit doet, en is het in veel gevallen ook pragmatischer om zelf de nazorgafspraken te maken.

4. Destigmatisering door verspreiding van kennis en vaardigheden

De consultatief psychiater zal stigmatisering van patiënten met psychiatrische problematiek tegen gaan. Dit gebeurt door het bewustzijn van eigen oordelen en opvattingen, en door het onderwijzen van anderen in de consultatieve psychiatrie.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 2 (competenties)

 

Competentie: organisatie

Promoot kennis en onderzoek op het gebied van psychiatrische en somatische comorbiditeit en functionele aandoeningen.

 

Competentie: maatschappelijk handelen

Verdedigt waar nodig de belangen van patiënten met somatische aandoeningen of functionele stoornissen en andere patiënten die in consult op verzoek van andere specialisten gezien worden

 

Competentie: kennis en wetenschap

Faciliteert, en draagt bij aan, scholing van studenten, A(N)IOS, andere medisch specialisten en verpleegkundigen op het gebied van de consultatieve psychiatrie

 

Competentie: professionaliteit

Realiseert zich de invloed van eigen ervaringen, meningen over gezondheid, ziekte en behandelingen, en ethische overtuigingen op medische beslissingen

5. Goede samenwerking tussen disciplines: integratie van zorg

De consultatief psychiater werkt per definitie samen met andere medisch specialisten uit het ziekenhuis die een beroep op hem doen. Daarnaast is er samenwerking met consultatief psychiatrisch verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, klinisch psychologen en andere disciplines. De bijdragen van deze disciplines dienen op elkaar afgestemd te zijn en er moet een goede en laagdrempelige onderlinge communicatie te zijn.

 

Deze waarde wordt op meerdere plaatsen in de richtlijn benadrukt:

 

In Module 3 (consultgeving)

 

Het meest belangrijk is dat er duidelijkheid is over de samenwerkingsafspraken tussen consultvragers en consultgevers.

 

Na afronding van het consult moet verslag en advies worden uitgebracht aan de consultvrager. De manier van verslaglegging moet door pragmatische redenen gedicteerd worden en tot doel hebben zo concreet mogelijke behandeladviezen te geven, in de hoop dat daarmee de adherentie met het advies door de consultvrager verhoogd wordt. De inhoud dient zakelijk, pragmatisch en begrijpelijk te zijn en aan te sluiten bij het referentiekader van de consultvrager.

 

Ook dient de infrastructuur en dossiervoering hierop afgestemd te zijn (UV3 3, consultgeving)

In het ziekenhuis wordt een verslag van het consult (en van eventuele follow-up contacten) waar mogelijk vastgelegd in het gemeenschappelijk medisch dossier of het elektronisch patiëntendossier, waartoe alle bij de behandeling betrokken specialisten toegang hebben. In de consultatieve setting is een gemeenschappelijk (elektronisch) medisch dossier een belangrijke voorwaarde voor adequate informatievoorziening tussen consultvrager en consultgever. Op die manier heeft de consultatief psychiater ten alle tijden toegang tot het volledige medisch dossier, en omgekeerd somatisch specialisten altijd toegang tot het volledige psychiatrisch dossier.

 

In Module 2 (competenties)

 

Competentie: communicatie:

 

Gaat op een effectieve manier een therapeutische relatie aan met de somatisch zieke patiënt en zijn familie, met oog voor culturele en genderspecifieke aspecten

 

Communiceert bevindingen van het consult effectief met de patiënt en zijn familie, met betrokken artsen en het behandelteam.

 

Competentie: samenwerking

 

Onderhoudt een effectieve professionele relaties met andere medisch specialisten, verpleegkundigen en andere beroepsgroepen die bij de behandeling van de somatisch zieke patiënt betrokken zijn

 

Draagt effectief bij aan multidisciplinaire teams

6. Vroege opsporing en tijdige zorgverlening

Consulten dienen zo spoedig mogelijk, en in bepaalde situaties acuut, te worden verricht.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving):

Binnen het ziekenhuis moeten alle consulten op de Spoedeisende Hulp als spoedconsulten beschouwd worden. Dit geldt ook voor consulten op somatische opnameafdelingen waarbij er sprake is van een ernstige gedragsstoornis gepaard gaande met overlast of gevaar, of een acute ontslagwens bij een mogelijk wilsonbekwame patiënt. Deze consulten dienen zo spoedig mogelijk, zo mogelijk binnen een uur en bij escalatie direct verricht te worden. Daarnaast is er een categorie van semi-spoed consulten welke, gezien het onvoorspelbaar beloop van de symptomen, doorgaans op de dag van aanvraag worden verricht. Te denken valt hierbij aan; onrust, agressie, suïcidaliteit, ernstige verwardheid, psychose en vermoeden op een delier. Andere redenen voor een consultaanvraag, zoals analyse van cognitieve symptomen, depressieve klachten zonder suïcidaliteit, onbegrepen lichamelijke klachten, en verwerkingsproblematiek kunnen op reguliere basis verricht worden, waarbij een termijn van één dag als redelijk wordt beschouwd.

7. Bereikbaarheid en beschikbaarheid van behandelfaciliteiten

De werkgroep erkent het belang van adequate faciliteiten en spreekkamers, maar is als 'gast' op andere ziekenhuisafdelingen vaak niet in de gelegenheid inadequate faciliteiten te verbeteren. Doel is daarom wel om binnen de beschikbare faciliteiten zoveel mogelijk aan de wensen van de patiënt wat betreft privacy etc. tegemoet te komen.

 

Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving):

De patiënt wordt bij voorkeur gesproken in een aparte kamer die voldoende privacy waarborgt om ook te spreken over symptomen waar de patiënt zich voor schaamt of over intieme details. Een alternatief kan zijn om de zaalgenoten of bezoek te vragen de ruimte gedurende het gesprek te verlaten. Een gevoel van privacy kan gecreëerd worden door het sluiten van de gordijnen rond het bed, en door voldoende te focussen op de patiënt. Een empathische grondhouding waarin blijk gegeven wordt van inlevingsvermogen voor de omstandigheden waarin de patiënt verkeert draagt bij aan het vertrouwen van de patiënt en aan de therapietrouw (Royal College of Physicians & Royal College of Psychiatrists 2003).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeldt in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Tijdens de voorbereidende fase beoordeelde de werkgroep de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvP, 2008) op noodzaak tot revisie. De volgende organisaties werd uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij nog aanvullende knelpunten ervaarden:

  • Inspectie voor de Gezondheidszorg;
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulpartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Zorginstituut Nederland
  • Zorgverzekeraars Nederland

 

Het verslag van de Invitational Conference kunt u vinden bij de aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Allereerst zijn de searches zoals beschreven in de richtlijn uit 2008 (NVvP) bestudeerd. Omdat de beschrijving van de uitgevoerde searches beperkt was, is besloten nieuwe searches op te stellen en uit te voeren. Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB-) tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR voor systematische reviews; Cochrane voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. 2017. Generieke module Ziekenhuispsychiatrie. Geraadpleegd op 8 juni 2017, via http://www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl

NVvP. Richtlijn Consultatieve Psychiatrie. 2008.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.