Consultatief psychiater bij wilsbekwaamheid
Uitgangsvraag
Wat is de rol van de consultatief psychiater bij verzoeken om het beoordelen van de wilsbekwaamheid?
Aanbeveling
Volg bij het beoordelen van de wilsbekwaamheid van een patiënt de checklist voor wilsbekwaamheid van Vinkers (2014).
Noteer de afwegingen in het proces tot beoordeling van de wilsbekwaamheid feitelijk, helder en stapsgewijs in het medisch dossier.
Evalueer de beoordeling van de wilsbekwaamheid tijdens de behandeling herhaaldelijk indien de mentale status wisselt en wanneer behandelbeslissingen omdat de wilsbekwaamheid dynamisch is en ter zake een specifieke medische conditie en context wordt vastgesteld.
Beperkt de consultgeving tot het beoordelen van de wilsbekwaamheid ten aanzien van het nemen van een specifieke medische beslissing. Geef geen mening over de aard van de (dwang-)behandeling of de rechtmatigheid van een euthanasiewens.
Maak een inschatting van de kans op herstel van de wilsbekwaamheid en de termijn waarbinnen deze verwacht mag worden indien er sprake is van een behandelbare psychiatrische aandoening.
Houdt bij beoordeling van de wilsbekwaamheid van kinderen naast de factoren uit de checklist (Vinkers, 2014) ook rekening met de ervaringen en het ontwikkelingsniveau van het kind, systeemaspecten en cultuurgebonden factoren, emotionele rijpheid en cognitieve capaciteit (Bouman, 2012).
Overwegingen
Beoordeling wilsbekwaamheid en afwegingen rondom beslisbevoegdheid
Iemand wordt verondersteld wilsbekwaam te zijn ter zake een medische beslissing, tenzij bij beoordeling het tegendeel wordt vastgesteld. De vraag naar wilsbekwaamheid ontstaat wanneer de behandelend arts van mening is dat zijn patiënt een behandelvoorstel niet begrijpt, de gevolgen van het weigeren van een voorstel onvoldoende overziet of een onlogische redenering volgt in zijn besluitvorming. Het oordeel over de wilsbekwaamheid betreft het denkproces tot het besluit, niet direct de inhoud van het besluit. In de handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid van de Rijksoverheid worden de criteria van Appelbaum en Grisso (Appelbaum, 1988) aangehaald. Om wilsbekwaam een besluit te nemen moet de betreffende persoon in staat zijn om vier stappen te doorlopen. Het gaat hierbij om het 1) vermogen om de verstrekte informatie feitelijk te begrijpen, 2) de aard van de situatie in te schatten (beseffen en waarderen), 3) de informatie rationeel af te wegen en 4) een keuze tussen (behandel)mogelijkheden te maken en te uiten.
Een keuze die aan genoemde criteria voldoet moet in principe gerespecteerd worden door de behandelend arts, ook als deze het er niet mee eens is. Echter, goed hulpverlenerschap en de professionele standaard dienen hierbij mede in acht genomen te worden. Een voorbeeld hierbij is dwangbehandeling van de patiënt die na een auto-intoxicatie met paracetamol een relatief eenvoudige behandeling weigert, welke leverschade (een ernstig nadeel) kan voorkomen (Kramers, 2006). Bij wilsbekwame patiënten kunnen goed hulpverlenerschap en de beperkingen van de WGBO soms op gespannen voet met elkaar staan.
De beoordeling van de wilsbekwaamheid is gericht op de besluitvaardigheid van een patiënt aangaande een specifieke situatie. De eisen die gesteld worden aan deze besluitvaardigheid zijn hoger naarmate de gevolgen van de genomen beslissing ingrijpender zijn. Gezien het dynamische aspect van de wilsbekwaamheid dient in het geval van wisselende mentale status of in het geval dat behandelbeslissingen langdurende implicaties hebben, de beoordeling herhaaldelijk of periodiek geëvalueerd te worden.
Het is raadzaam de overwegingen per criterium goed en gemotiveerd te beschrijven in het medisch dossier met hieruit voortkomend de conclusie aangaande de wilsbekwaamheid en het gevoerde beleid. De checklist voor de leidraad bij de beoordeling van wilsbekwaamheid (Vinkers, 2014) vormt een goed hulpmiddel bij de evaluatie van de wilsbekwaamheidsbeoordeling (zie aanverwante producten).
Behandeling bij wilsonbekwaamheid en verzet
Bij wilsonbekwaamheid dient de behandelend arts vervangende toestemming te krijgen van de wettelijk vertegenwoordiger mits hiervoor tijd is. In nood dient de arts direct te handelen. In rangorde zijn de wettelijk vertegenwoordigers: een curator of mentor, een schriftelijk gemachtigde, de echtgenoot of partner, een ouder, een kind, een broer of zus. De wettelijk vertegenwoordiger dient de mening van de patiënt naar voren te brengen, zijn wens te behartigen en in zijn belang te handelen. De behandelend arts toetst of dit het geval is. Indien de beslissing van een wettelijk vertegenwoordiger in tegenspraak is met goed hulpverlenerschap van de behandelend arts en hiermee niet in het belang van de patiënt, kan de arts gehouden zijn aan de behandeling van de patiënt.
Bij verzet van de patiënt tegen de behandeling kan deze alleen worden toegepast onder de voorwaarde dat een ernstig nadeel voor de patiënt met de behandeling wordt voorkomen (WGBO: art 7:466). De afweging hierbij geschiedt op basis van de ethische principes van proportionaliteit (staat het middel in verhouding tot het doel), subsidiariteit (het minst ingrijpende middel toepassen) en doelmatigheid (wordt met het middel het doel bereikt?).
Bij gedwongen behandeling van psychiatrische patiënten met somatisch lijden wordt regelmatig de vraag gesteld binnen welk wettelijk kader (WGBO of BOPZ) behandeling dient plaats te vinden (Manschot 2015). De WGBO geeft een algemeen kader en regelt de rechten en plichten van een behandelaar en patiënt binnen de arts-patiënt relatie. Centraal in deze wetgeving staan de autonomie van de patiënt en de geïnformeerde toestemming. De BOPZ regelt specifiek de rechtsbescherming van een psychiatrische patiënt in geval van een gedwongen opname en is dan ook niet van toepassing binnen de consultatieve psychiatrie.
Wanneer een somatische aandoening wordt geconstateerd en de betrokken patiënt behandeling weigert, ook al is dit op grond van een psychiatrische aandoening, dan gelden niettemin de in de WGBO vastgelegde bepalingen omtrent informed consent, wilsbekwaamheid en gevaar. Toepassing van fixatie en onvrijwillige medicatie is mogelijk, mits deze passen binnen de behandeling en ingezet worden ter afwending van een ernstig nadeel van de patiënt (Mertens, 2000). Bij behandeling van patiënten met een delier op een afdeling in het ziekenhuis vindt behandeling dan ook plaats binnen de kaders van de WGBO, omdat de delirante symptomen een directe uiting zijn van een onderliggende somatische aandoening.
Om tot een gewogen behandelbeleid te komen bij de principes van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid, zijn tijd en herhaaldelijke gespreksvoering (indien mogelijk) met de patiënt en zijn wettelijk vertegenwoordiger noodzakelijk. Hierbij kan ook een compromis tot stand komen waarbij een behandelbeleid geformuleerd wordt met minder ingrijpende maatregelen en medisch suboptimale resultaten, waarmee de patiënt kan instemmen en recht doet aan de subsidiariteit. Echter, indien gedwongen behandeling noodzakelijk wordt geacht, is sprake van exceptie van het zelfbeschikkingsrecht en is het aan te raden een collega arts te consulteren.
Rol van de psychiater
Indien de behandelend arts twijfelt over de wilsbekwaamheid bij zijn patiënt kan hij de psychiater in consult vragen. Alhoewel alle artsen wilsbekwaamheid moeten kunnen beoordelen, is het voorstelbaar dat bij twijfel hierover de psychiater als specialist van de mentale functies, hierin om een oordeel wordt gevraagd. Ook omdat juist psychiatrische beelden de wilsbekwaamheid kunnen verstoren, zal hij in zekere gevallen de daartoe geëigende professional zijn.
De consultvrager dient bij zijn aanvraag helder te vermelden wat het doel van de medebeoordeling van de wilsbekwaamheid is. De medebeoordeling kan zowel gericht zijn op een herevaluatie (second opinion) van het gevolgde proces tot beoordeling van de wilsbekwaamheid door de consultvrager (bijvoorbeeld bij verzet van de patiënt), als op de mogelijke aanwezigheid van een psychiatrische stoornis. Het psychiatrisch onderzoek hierbij is zowel gericht op de cognitieve functies betrokken bij de beslisvaardigheid, als de aanwezigheid van een eventuele psychiatrische stoornis, die hiermee kan interfereren. Indien sprake is van een psychiatrische stoornis kan de psychiater een informatie geven over de behandelmogelijkheden en de kans op herstel van de wilsbekwaamheid van de patiënt bij succesvolle behandeling, en indien mogelijk ook over de verwachte termijn van effect van behandeling. Op basis van die informatie kan afgewogen worden of het mogelijk is te wachten op herstel van wilsbekwaamheid, zodat de patiënt zelf kan beslissen. Indien de consultvraag aangaande wilsbekwaamheid wordt gesteld in het kader van een euthanasiewens, is het van belang dat de psychiater zich beperkt tot een oordeel over de wilsbekwaamheid in relatie tot de psychische functies en geen uitspraak doet over de rechtmatigheid van de euthanasiewens zelf.
De cognitieve functies die nodig zijn om tot een besluit te komen bij een medische vraag staan centraal bij een wilsbekwaamheidsbeoordeling. Bij bewusteloosheid, ernstige intoxicatie met sedativa en uitgesproken delier is sprake van wilsonbekwaamheid voor het geven van een informed consent. Bij de aanwezigheid van een psychiatrische stoornis kunnen directe aanwijzingen zijn voor een beperking in de wilsbekwaamheid. De kans op wilsonbekwaamheid is vaak groter bij dementie, psychotische beelden met formele denkstoornissen, ernstige depressies, hevige angst, dissociatieve toestanden en eetstoornissen met ernstig ondergewicht. Bij een ernstige depressie lijkt met name het vermogen om de aard van de situatie in te schatten (beseffen en waarderen) aangedaan (Hindmarch, 2013).
Indien medebehandeling volgt op de consultgeving kan deze gericht zijn op het behandelen van de psychiatrische stoornis of het beïnvloeden van psychosociale factoren die de wilsbekwaamheid negatief beïnvloeden. Gezien de expertise van de psychiater op het gebied van gesprekstherapie en interpersoonlijke communicatie is hij mogelijk in staat motieven achter verzet tegen behandeling bespreekbaar te maken.
Wilsbekwaamheid van minderjarigen
In de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) wordt in de Nederlandse situatie onderscheid gemaakt in kinderen onder de 12 jaar, kinderen tussen de 12 en 16 jaar en kinderen ouder dan 16 jaar. Alhoewel de laatsten voor de wet nog niet volwassen zijn, worden zij voor een medische behandelovereenkomst wel volledig wilsbekwaam geacht. Alleen in de situatie dat zij niet wilsbekwaam worden geacht treden de ouders of voogd op als vertegenwoordigers. Bij het bereiken van de leeftijd van 18 jaar eindigt het ouderlijk gezag, maar kan de rechter de ouders of voogd in voorkomende gevallen wel als mentor of curator aanwijzen.
Voor kinderen tussen de 12 en 16 jaar geldt dat dubbele toestemming vereist is; zowel ouders als kind moeten instemmen met het behandelvoorstel. Hierop bestaan twee uitzonderingen. Ten eerste kan een hulpverlener volstaan met toestemming van alleen de jongere als deze ernstig nadeel zou ondervinden van het nalaten van de behandeling, bijvoorbeeld het voorschrijven van de pil of het behandelen van een soa. Ten tweede kan een arts de wens van de jongere laten prevaleren als deze weloverwogen is. Denk hierbij aan de jongere die een abortus provocatus wil, maar haar ouders niet. In deze gevallen kan het goed zijn om de jongere haar wens schriftelijk te laten vastleggen.
Kinderen onder de 12 jaar worden in de behandelovereenkomst vertegenwoordigd door hun ouders of voogd. Het kind hoeft geen toestemming te geven, maar heeft wel recht op informatie, afgestemd op het bevattingsvermogen van het kind. In de praktijk zijn de rechten van het kind dat wel rekening gehouden dient te worden met zijn of haar wensen. Hoe ouder het kind is, hoe meer dit in het algemeen het geval zal zijn.
Gezien bovenstaande is het relevant om bij kinderen vast te stellen in hoeverre zij in staat zijn om wilsbekwaam een medische beslissing te nemen. Alhoewel de wetgever hiervoor de leeftijd van 12 jaar heeft aangehouden, zijn empirische gronden voor deze leeftijdsgrens schaars en vaak zullen psychologische en emotionele rijpheid betere graadmeters zijn. Intelligentie en complexiteit van het medisch besluit blijken hierin weinig bepalend te zijn (Hein, 2014). Omdat wilsbekwaamheid ook bij kinderen zowel taak- als contextafhankelijk is, is de klinische inschatting hierbij wederom leidend. Naarmate het standpunt van het kind controversiëler is, is een zorgvuldige beoordeling van zijn competentie en vrijwilligheid belangrijker. Bij de klinische beoordeling worden de criteria van Grisso en Appelbaum (zie boven) nagegaan. Bij kinderen dient daarnaast extra aandacht te zijn voor de ervaring en het ontwikkelingsniveau van het kind, systeemaspecten en cultuurgebonden factoren, emotionele factoren (angst en depressie) en emotionele rijpheid, cognitieve capaciteit en stoornissen, en tijd voor besluitvorming (Bouman en van Weel 2012). In gevallen waarbij het standpunt van het kind afwijkt van de arts en/of de ouders kan een neutrale beoordeling van een deskundige, zoals een kinder- en jeugdpsychiater, wenselijk zijn. Daarnaast kan het nuttig zijn om de klinisch psycholoog in consult te vragen.
Onderbouwing
Achtergrond
Een psychiater wordt regelmatig in consult gevraagd voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid van een patiënt. Het beoordelen van wilsbekwaamheid is een competentie die iedere arts in principe moet beheersen. Beoordeling door een psychiater heeft met name meerwaarde in het geval van psychiatrische stoornissen, zoals depressieve of psychotische stoornissen, cognitieve achteruitgang, persoonlijkheidsproblematiek en interactieproblemen met de behandelend arts of verpleging.
De vraag naar de wilsbekwaamheid raakt aan het spanningsveld tussen respect voor autonomie van de patiënt en goed hulpverlenerschap. Dit spanningsveld kan tot praktische dilemma’s leiden indien er noodzaak bestaat tot snelle medische interventie tegen de wens van de patiënt in.
In de wetgeving wordt wilsonbekwaamheid omschreven als het niet in staat kunnen worden geacht tot een redelijke behartiging van zijn belangen ter zake (WGBO, art. 7:465 lid 2). Het juridische begrip wilsonbekwaamheid veronderstelt dat de patiënt niet de benodigde vaardigheden heeft om een bepaalde medische beslissing te nemen, en daarmee is de patiënt dan ook niet bevoegd dit te doen. Belangrijk is te realiseren dat het bij wilsbekwaamheid in juridische zin niet om een algemene kwalificatie gaat, maar om een context- en taakafhankelijk begrip. Afhankelijk van de reikwijdte van een beslissing kan een patiënt wilsbekwaam geacht worden voor één bepaalde beslissing, en wilsonbekwaam voor een andere.
In de handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid (Rijksoverheid, 2007) staat geformuleerd: “Een patiënt kan als wilsbekwaam worden beschouwd, als hij er blijk van geeft de op zijn bevattingsvermogen afgestemde informatie te begrijpen naar die mate die voor de aard en reikwijdte van de te nemen beslissing noodzakelijk is.” De term beslisvaardigheid dekt beter de lading van het begrip wilsbekwaamheid in de medische praktijk omdat het om een afweging gaat van de capaciteit tot het nemen van een medische beslissing ter zake en niet alleen om een afweging van de wil van de patiënt (Tholen, 2004).
Conclusies
Het beoordelen van wilsbekwaamheid is een competentie die in principe iedere arts moet beheersen. Met name in het geval van psychiatrische stoornissen, zoals depressieve of psychotische stoornissen, cognitieve achteruitgang, persoonlijkheidsproblematiek en interactieproblemen met de behandelend arts of verpleging heeft beoordeling door een psychiater meerwaarde. Er is vrijwel geen onderzoek verricht naar het verrichten van wilsbekwaamheidsbeoordelingen. Wel zijn een aantal handreikingen en expert opinions gepubliceerd die als kader bij beoordelingen kunnen dienen.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken op het terrein van de consultatieve psychiatrie en relevante wetenschappelijke artikelen die bekend waren bij de werkgroep (zie literatuurlijst). Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het karakter van deze vraag zich niet goed leent voor beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek.
Referenties
- Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients capacities to consent to treatment. The New Engl J Med. 1988;319:1635-8.
- Bouman NH, Van Weel EAF. Algemene aspecten: op het raakvlak. In: Van Weel EAF, Van Lier MHM, Verheij F. Consultatieve en liaison kinder- & jeugdpsychiatrie. Koninklijke Van Gorcum, Assen. 2012:406-08.
- Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid, Den Haag: Rijksoverheid. 2007.
- Hein I. Childrens competence to consent to medical treatment or research. Academisch proefschrift, Amsterdam University Press, Amsterdam. 2015.
- Hindmarch T, Hotopf M, Owen GS. Depression and decision-making Capacity for treatment or research: a systematic review. BMC Medical Ethics. 2013;14:54.
- Kramers C, Jansman FGA, Droogleveever Fortuyn H. Een patiënt die na een auto-intoxicatie met paracetamol behandeling weigert. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1601-1604.
- Manschot GM, Hondius AJK, Van Dijk MM, et al. Behandelimpasse bij een patiënt met paranoïde denkbeelden en een testiscarcinoom doorbroken door gecombineerde inzet WGBO en Bopz. Tijdschr Psychiatr. 2015;57:680-683.
- Mertens JBC, Scherders MJWT, Van den Borne BEEM, et al. Beleid bij een psychiatrische patiënt met een levensbedreigende en besmettelijke vorm van longtuberculose die behandeling weigert. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:480-483.
- Tholen AJ. Wilsbekwaamheid en zelfbeschikking. In: Leentjes AFG, Bannink M, Boenink AD, Huyse FJ. Consultatieve psychiatrie in de praktijk (red.). Koninklijke Van Gorcum. Assen. 2004;119-36.
- Vinkers CH, Van Kraats GB, Biesaart MC, et al. Is mijn patiënt wilsbekwaam? Volg de leidraad. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7229.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-12-2017
Laatst geautoriseerd : 01-12-2017
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland en de Nederlandse Internisten Vereniging.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn heeft als doel een standaard te beschrijven voor het systematisch uitvoeren van psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden om aan te geven wat een psychiatrisch consult inhoudt en welke eisen eraan gesteld mogen worden (producttypering). De richtlijn kan tenslotte ook een bijdrage leveren aan het verbeteren van de intercollegiale communicatie en gebruikt worden als onderwijsinstrument in de opleiding tot psychiater.
Anders dan in het geval van ziektebeeldgebonden richtlijnen, worden in deze richtlijn geen voorstellen voor concreet en patiëntgebonden beleid gegeven, maar is de richtlijn bedoeld om een standaard vast te leggen voor een bepaald proces: het verrichten van een consult. In de beschrijving van de uitvoering van het psychiatrisch consult wordt deze richtlijn dan ook gezien als een verbijzondering van de in 2015 verschenen herziene Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen (NVvP, 2015).
Doelgroep
De doelgroep van deze richtlijn wordt in eerste instantie gevormd door psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (AIOS). Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om vooral aan andere specialisten en paramedici die psychiatrische consulten aanvragen, duidelijkheid te geven over welke eisen aan een psychiatrisch consult gesteld mogen worden. Voorts kan de richtlijn door andere beroepsgroepen gebruikt worden om er eventueel te ontwikkelen richtlijnen op af te stemmen.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van de richtlijn Consultatieve Psychiatrie uit 2008 (NVvP, 2008) is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij consulten door een psychiater op somatische afdelingen van algemene of academische ziekenhuizen, in categorale instellingen, op aanvraag van de daar werkzame specialisten.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+), Maastricht (voorzitter)
- Dr. H.N. Sno, psychiater, werkzaam in Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam en het Zaans Medisch Centrum (ZMC), Zaanstad
- Dr. C.D. Schubart, psychiater, werkzaam in Tergooi Ziekenhuis, Hilversum
- H.J.H. Kuijpers, psychiater, werkzaam in Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), Tilburg
- Dr. A.L.C. de Vries, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in VU Medisch Centrum (VUmc), Amsterdam
- A. van Baalen, Verpleegkundig Specialist GGZ, werkzaam bij Reinier van Arkel, in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
- S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Máxima Medisch Centrum, Eindhoven
Met ondersteuning van:
- Dr. M. Moret-Hartman, epidemioloog, werkzaam bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling van de KNAW en KNMG is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Vries |
Kinder- en jeugd Psychiater |
"Lid van bestuur European Professional Association of Transgender Health (EPATH) (onbetaald) Lid landelijke opleidingsdagen kinder- en jeugdpsychiatrie commissie (onbetaald)" |
Geen |
Geen |
|
Kuijpers |
psychiater/medisch manager |
verrichten psychiatrische expertises, betaald, vrije vestiging |
geen |
Geen |
|
Lambooij |
internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven |
NIV bestuurslid sectie ouderengeneeskunde, onbetaald |
Extern gefinancierd onderzoek: Euclid studie, Astra Zeneca, tricagrelor-studie |
Geen |
|
Leentjens |
Psychiater / universitair hoofddocent psychiatrie |
- Editor in chief van het Journal of Psychosomatic Research (uitgever Elsevier), betaald - bestuurslid ‘European Association of Psychosomatic Medicine (EAPM), onbetaald |
Extern gefinancierd onderzoek: Michael J Fox foundation voor Parkinson Research, Stichting ParkinsonFonds, Hersenstichting |
geen |
|
Schubart |
- Psychiater |
- lid commissie kwaliteitszorg NVvP, onbetaald |
geen |
geen |
|
Sno |
psychiater AMC 0.6 FTE en psychiater ZMC 0.2 FTE |
deskundige rechtbank (betaald) |
geen |
Geen |
|
Van Baalen |
Verpleegkundig specialist GGZ |
Freelance docent opleidingsinstelling Ggz-VS- |
geen |
Geen |
|
Moret |
Adviseur richtlijnontwikkeling |
Hand- en spandiensten huisartsenpraktijk |
Getrouwd met praktijkhoudend huisarts |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Oorspronkelijk was gepland om het patiëntperspectief inzake psychiatrische consultgeving in ziekenhuizen helder te krijgen door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst. Het is echter niet gelukt een groep mensen bijeen te krijgen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de richtlijn niet betrekking heeft op een afgebakende patiëntengroep. Daarnaast gaat de richtlijn om intercollegiale consulten waarbij de psychiater geen hoofdbehandelaar is.
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is kennisgenomen van de Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie die in dezelfde periode is opgesteld (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ 2017). In deze generieke module is een hoofdstuk opgenomen over relevante aspecten vanuit patiëntperspectief, waaronder enkele aandachtspunten die relevant zijn voor de richtlijn Consultatieve Psychiatrie. Dit hoofdstuk is geschreven door een ervaringsdeskundige (op basis van eigen ervaringen en ervaringen van collega-patiënten). De adviseur heeft contact opgenomen met de auteur en heeft toestemming verkregen om de lijst met aandachtspunten mee te nemen bij de herziening van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Het afstemmen van de richtlijn op het patiëntperspectief is een belangrijk uitgangspunt bij het formuleren van nieuwe richtlijnen. De werkgroep heeft bij deze richtlijn gepoogd om een focusgroep met patiënten en ervaringsdeskundigen te organiseren. Hiervoor zijn er contacten geweest met de Patiëntenfederatie Nederland, Het Landelijk Platform GGZ (LP-GGZ) en de cliëntenraden van de ziekenhuizen waar de werkgroepleden werkzaam zijn, alsook enkele ziekenhuizen daarbuiten. Helaas heeft dit onvoldoende respons opgeleverd om een focusgroep te organiseren.
Om het patiëntenperspectief toch vertegenwoordigd te laten zijn in deze richtlijn heeft de werkgroep contact gezocht met de werkgroep Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie. Bij het tot stand komen van die module is wel een focusgroep gehouden, waarbij patiënten konden aangeven welke waarden zij bij psychiatrische behandeling in het algemeen of academisch ziekenhuis, niet specifiek gericht op consultatieve psychiatrie, belangrijk vonden. Dit heeft geresulteerd in een zevental waarden. Voor zover deze waarden ook betrekking kunnen hebben op de consultatieve psychiatrie zijn in deze module overgenomen en waar nodig herschreven voor toepassing binnen de consultatieve psychiatrie. Tevens staat vermeld waar in deze richtlijn de betreffende waarde besproken wordt.
|
Waarde |
Uitwerking en toelichting |
|
1. Zelfstandig functioneren en kwaliteit van leven |
Doel van elke behandeling, ook binnen de consultatieve psychiatrie, is het bevorderen van het functioneren en het optimaliseren van de kwaliteit van leven van de patiënt. Dit is ook het algemene uitgangspunt en het doel van deze herzien richtlijn Consultatieve psychiatrie.
Deze waarde wordt benoemd in de algemene inleiding: Deze richtlijn is bedoeld als hulpmiddel bij het systematisch uitvoeren van intercollegiale psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen. |
|
2. Gezamenlijke regievoering door patiënt en behandelaar |
Het vaststellen van het beleid op basis van overleg tussen patiënt en behandelaar ('shared decision making') is doorgaans de gewenste manier om behandelbeleid vast te leggen. De situatie van een patiënt in het ziekenhuis verschilt echter van die van een ambulante of klinische psychiatrische patiënt. De patiënt is vaak lichamelijk ziek en zijn medische toestand kan invloed hebben op de manier waarop de patiënt informatie kan opnemen en verwerken. Denk hierbij aan patiënten die vanwege beademing gesedeerd worden, patiënten met ernstige pijnklachten, met hoge koorts, een delier, of uitputtingsverschijnselen. Ook kunnen er zich soms acute situaties voordoen met gevaar voor de patiënt of anderen, die overleg onmogelijk maken. Hiermee moet bij behandelbeslissingen rekening gehouden worden en, hoewel 'shared decision making' het uitgangspunt blijft, moet hier in praktijk vaker van afgeweken worden.
Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): Indien de aard van de psychiatrische klachten dit mogelijk maakt dient de patiënt geïnformeerd te worden over de voorgestelde behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen evenals over de mogelijke effecten en neveneffecten van de verschillende behandelopties. Op die manier kan de beslissing tot een specifieke behandeling in overleg met de patiënt genomen worden volgens de principes van ‘shared decision making’. In het geval van verwardheid, zoals bij een delier, of in het geval van acute agitatie of agressie zal ook zonder overleg behandeld moeten worden. Met de consultvrager moet afgesproken worden wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van specifieke behandeladviezen. |
|
3. Continuïteit en ketenzorg |
Continuïteit van zorg is belangrijk, en duidelijke afspraken omtrent voortzetten van de zorg na ontslag uit het ziekenhuis zijn onontbeerlijk hiervoor, temeer daar de zorg vaak in een andere setting gecontinueerd wordt. Een duidelijke overdracht naar de huisarts, poliklinisch behandelaar of klinische GGZ-instelling is noodzakelijk om goede medicamenteuze en psychotherapeutische follow-up te garanderen. Ook moet voorkomen worden dat de patiënt tussen ontslag uit het ziekenhuis en het opstarten van zorg elders door wachtlijsten of andere zaken tussen wal en schip valt. Indien het mogelijk is ketenzorgafspraken te maken heeft dit de voorkeur. In andere gevallen zal de behandelend arts en/of de consultatief psychiater op de adequate regeling van nazorg moeten toezien.
Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): Ook dient er duidelijkheid te zijn over het afbouwen of voortzetten van medicatie die door de psychiater is voorgeschreven na afronding van het consult of na ontslag uit het ziekenhuis, en over eventuele psychiatrische nazorg. Alhoewel het in principe de taak van de behandelaar is om er zorg voor te dragen dat een eventuele verwijzing geëffectueerd wordt, wordt vaak verwacht dat de psychiater dit doet, en is het in veel gevallen ook pragmatischer om zelf de nazorgafspraken te maken. |
|
4. Destigmatisering door verspreiding van kennis en vaardigheden |
De consultatief psychiater zal stigmatisering van patiënten met psychiatrische problematiek tegen gaan. Dit gebeurt door het bewustzijn van eigen oordelen en opvattingen, en door het onderwijzen van anderen in de consultatieve psychiatrie.
Deze waarde wordt besproken in Module 2 (competenties)
Competentie: organisatie Promoot kennis en onderzoek op het gebied van psychiatrische en somatische comorbiditeit en functionele aandoeningen.
Competentie: maatschappelijk handelen Verdedigt waar nodig de belangen van patiënten met somatische aandoeningen of functionele stoornissen en andere patiënten die in consult op verzoek van andere specialisten gezien worden
Competentie: kennis en wetenschap Faciliteert, en draagt bij aan, scholing van studenten, A(N)IOS, andere medisch specialisten en verpleegkundigen op het gebied van de consultatieve psychiatrie
Competentie: professionaliteit Realiseert zich de invloed van eigen ervaringen, meningen over gezondheid, ziekte en behandelingen, en ethische overtuigingen op medische beslissingen |
|
5. Goede samenwerking tussen disciplines: integratie van zorg |
De consultatief psychiater werkt per definitie samen met andere medisch specialisten uit het ziekenhuis die een beroep op hem doen. Daarnaast is er samenwerking met consultatief psychiatrisch verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, klinisch psychologen en andere disciplines. De bijdragen van deze disciplines dienen op elkaar afgestemd te zijn en er moet een goede en laagdrempelige onderlinge communicatie te zijn.
Deze waarde wordt op meerdere plaatsen in de richtlijn benadrukt:
In Module 3 (consultgeving)
Het meest belangrijk is dat er duidelijkheid is over de samenwerkingsafspraken tussen consultvragers en consultgevers.
Na afronding van het consult moet verslag en advies worden uitgebracht aan de consultvrager. De manier van verslaglegging moet door pragmatische redenen gedicteerd worden en tot doel hebben zo concreet mogelijke behandeladviezen te geven, in de hoop dat daarmee de adherentie met het advies door de consultvrager verhoogd wordt. De inhoud dient zakelijk, pragmatisch en begrijpelijk te zijn en aan te sluiten bij het referentiekader van de consultvrager.
Ook dient de infrastructuur en dossiervoering hierop afgestemd te zijn (UV3 3, consultgeving) In het ziekenhuis wordt een verslag van het consult (en van eventuele follow-up contacten) waar mogelijk vastgelegd in het gemeenschappelijk medisch dossier of het elektronisch patiëntendossier, waartoe alle bij de behandeling betrokken specialisten toegang hebben. In de consultatieve setting is een gemeenschappelijk (elektronisch) medisch dossier een belangrijke voorwaarde voor adequate informatievoorziening tussen consultvrager en consultgever. Op die manier heeft de consultatief psychiater ten alle tijden toegang tot het volledige medisch dossier, en omgekeerd somatisch specialisten altijd toegang tot het volledige psychiatrisch dossier.
In Module 2 (competenties)
Competentie: communicatie:
Gaat op een effectieve manier een therapeutische relatie aan met de somatisch zieke patiënt en zijn familie, met oog voor culturele en genderspecifieke aspecten
Communiceert bevindingen van het consult effectief met de patiënt en zijn familie, met betrokken artsen en het behandelteam.
Competentie: samenwerking
Onderhoudt een effectieve professionele relaties met andere medisch specialisten, verpleegkundigen en andere beroepsgroepen die bij de behandeling van de somatisch zieke patiënt betrokken zijn
Draagt effectief bij aan multidisciplinaire teams |
|
6. Vroege opsporing en tijdige zorgverlening |
Consulten dienen zo spoedig mogelijk, en in bepaalde situaties acuut, te worden verricht.
Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): Binnen het ziekenhuis moeten alle consulten op de Spoedeisende Hulp als spoedconsulten beschouwd worden. Dit geldt ook voor consulten op somatische opnameafdelingen waarbij er sprake is van een ernstige gedragsstoornis gepaard gaande met overlast of gevaar, of een acute ontslagwens bij een mogelijk wilsonbekwame patiënt. Deze consulten dienen zo spoedig mogelijk, zo mogelijk binnen een uur en bij escalatie direct verricht te worden. Daarnaast is er een categorie van semi-spoed consulten welke, gezien het onvoorspelbaar beloop van de symptomen, doorgaans op de dag van aanvraag worden verricht. Te denken valt hierbij aan; onrust, agressie, suïcidaliteit, ernstige verwardheid, psychose en vermoeden op een delier. Andere redenen voor een consultaanvraag, zoals analyse van cognitieve symptomen, depressieve klachten zonder suïcidaliteit, onbegrepen lichamelijke klachten, en verwerkingsproblematiek kunnen op reguliere basis verricht worden, waarbij een termijn van één dag als redelijk wordt beschouwd. |
|
7. Bereikbaarheid en beschikbaarheid van behandelfaciliteiten |
De werkgroep erkent het belang van adequate faciliteiten en spreekkamers, maar is als 'gast' op andere ziekenhuisafdelingen vaak niet in de gelegenheid inadequate faciliteiten te verbeteren. Doel is daarom wel om binnen de beschikbare faciliteiten zoveel mogelijk aan de wensen van de patiënt wat betreft privacy etc. tegemoet te komen.
Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): De patiënt wordt bij voorkeur gesproken in een aparte kamer die voldoende privacy waarborgt om ook te spreken over symptomen waar de patiënt zich voor schaamt of over intieme details. Een alternatief kan zijn om de zaalgenoten of bezoek te vragen de ruimte gedurende het gesprek te verlaten. Een gevoel van privacy kan gecreëerd worden door het sluiten van de gordijnen rond het bed, en door voldoende te focussen op de patiënt. Een empathische grondhouding waarin blijk gegeven wordt van inlevingsvermogen voor de omstandigheden waarin de patiënt verkeert draagt bij aan het vertrouwen van de patiënt en aan de therapietrouw (Royal College of Physicians & Royal College of Psychiatrists 2003). |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeldt in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Tijdens de voorbereidende fase beoordeelde de werkgroep de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvP, 2008) op noodzaak tot revisie. De volgende organisaties werd uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij nog aanvullende knelpunten ervaarden:
- Inspectie voor de Gezondheidszorg;
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Patiëntenfederatie Nederland
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulpartsen
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Zorginstituut Nederland
- Zorgverzekeraars Nederland
Het verslag van de Invitational Conference kunt u vinden bij de aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Allereerst zijn de searches zoals beschreven in de richtlijn uit 2008 (NVvP) bestudeerd. Omdat de beschrijving van de uitgevoerde searches beperkt was, is besloten nieuwe searches op te stellen en uit te voeren. Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB-) tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR voor systematische reviews; Cochrane voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Overwegingen
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. 2017. Generieke module Ziekenhuispsychiatrie. Geraadpleegd op 8 juni 2017, via http://www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl
NVvP. Richtlijn Consultatieve Psychiatrie. 2008.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.