Organisatie van psychiatrische consultgeving
Uitgangsvraag
Hoe kan psychiatrische consultgeving het beste georganiseerd worden?
Aanbeveling
Integreer de consultatief psychiater en het consultatief psychiatrisch team zo goed mogelijk in het ziekenhuis. Met integratie van de consultatief psychiater wordt in dit kader bedoeld dat deze lid is van de medische staf, deelneemt aan MDO's, deelneemt aan ziekenhuiscommissies, meeschrijft aan interne protocollen en richtlijnen en klinische lessen geeft.
Integreer bij voorkeur de consultatief kinderpsychiater in het ziekenhuis. Indien dit niet mogelijk is, maak afspraken over hoe kinderpsychiatrische expertise gewaarborgd kan worden.
Overwegingen
Het onderzoek naar de effecten van verschillende organisatiemodellen van consultatieve psychiatrie is helaas beperkt in omvang en bruikbaarheid voor de Nederlandse situatie. De uitkomstmaten in de geïncludeerde studies zijn veelal gedefinieerd in termen van bedrijfseconomische efficiency, waaronder veranderingen van opnameduur of frequentie van heropname. Soms ligt deze efficiency in lijn met kwaliteit van zorg. Een kortdurende opname bijvoorbeeld kan beide doelen dienen. Vaak is dit echter ook niet het geval. Brown (2005) laat zien dat de keuze voor een organisatiemodel voor acute consultatieve psychiatrie doorgaans ingegeven is door bedrijfseconomische motieven. Onderzoek waarbij ziektegebonden uitkomstmaten of maten voor kwaliteit van leven als primaire uitkomstmaat gebruikt zijn, ontbreken vrijwel.
Proactieve consultatie
De geïncludeerde studies naar de effecten van een proactieve organisatievorm laten geen duidelijke voordelen zien ten opzichte van gebruikelijke zorg en termen van kwaliteit van leven of algemeen functioneren. Bij twee van de drie recentere studies wordt een beperkte afname van de opnameduur gezien (minder dan één dag). Vanuit patiëntperspectief is de verkorting van de opnameduur klinisch niet relevant, maar vanuit macro-economisch perspectief is deze reductie wellicht nog interessant.
Echter, de geïncludeerde studies hebben betrekking op grote ongedefinieerde patiëntgroepen die met een veelheid aan klachten en diagnoses zijn opgenomen. Gerichte screening op psychopathologie binnen welomschreven patiëntengroepen kan zeker zinvol zijn (bijvoorbeeld naar stemmingsklachten naar een doorgemaakt myocardinfarct), en op dat terrein is veel onderzoek voorhanden. Bij dat soort onderzoek gaat het echter niet om de organisatie van een consultatief team als geheel en is daarom bij deze richtlijn buiten beschouwing gelaten.
Ziekenhuispsychiater geïntegreerd in het ziekenhuis
De geïncludeerde studies laten geen voordelen zien van integratie van ziekenhuispsychiater in het ziekenhuis voor wat betreft economische uitkomstmaten. Voor de Nederlandse situatie is de vraag of het voor de patiënt waarde toevoegt wanneer de consultgevende psychiater goed geïntegreerd is in het ziekenhuis. De werkgroep is echter van mening dat goede integratie belangrijk is en dat dat de kwaliteit van zorg zal verbeteren. Met integratie in dit kader wordt bedoeld dat de consultatief psychiater lid is van de medische staf, deelneemt aan MDO's, deelneemt aan ziekenhuiscommissies, meeschrijft aan interne protocollen en richtlijnen en klinische lessen geeft (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ 2017).
De geïncludeerde studies gebruiken echter geen uitkomstmaten die over dit aspect duidelijkheid geven. Wanneer de psychiater integraal deel uitmaakt van de ziekenhuisorganisatie en de medische staf van het ziekenhuis zal hij zijn collega-medisch specialisten beter kennen, waardoor het bottom-up ontwikkelen van multidisciplinaire samenwerking en het maken van afspraken daarover makkelijker zal zijn. Daarnaast is hij beter in staat om omgevingsfactoren binnen het ziekenhuis te beïnvloeden die invloed hebben op de kwaliteit van de consultatief psychiatrische zorg. Tot slot, overheid en professionals zijn het erover eens dat geestelijke gezondheidszorg en somatische zorg meer geïntegreerd dienen te worden (Bestuurlijk akkoord GGZ, 2013 tot 2014). Een goed in het ziekenhuis geïntegreerde consultatief psychiatrisch team is bij uitstek een organisatievorm waarin somatische en psychiatrische medische zorg hand in hand gaan.
Kinder- en jeugdpsychiatrische ziekenhuiszorg
Over de effecten van consultatieve kinderpsychiatrische zorg zijn nog nauwelijks studies gedaan. De twee geïncludeerde studies geven aanwijzingen dat het opzetten van een consultatief kinderpsychiatrisch team op de SEH mogelijk leidt tot toename van consultvragen, en mogelijk ook tot afname van de wachttijd en het aantal kinderpsychiatrische opnames. Twee studies laten zien dat er een toename van vraag naar kinderpsychiatrische consultgeving is in ziekenhuizen, maar dat problemen in financiering van deze zorg adequate uitbreiding en organisatie daarvan in de weg staan (Shaw, 2006; Woodgate, 2006). Resultaten van een retrospectieve studie (Bujoreanu, 2015) suggereren dat vroege betrokkenheid van een kinderpsychiatrisch consulent mogelijk kan leiden tot een kortere opnameduur in vergelijking met kinderen waar op een later moment pas consultatie bij werd gevraagd.
Onderbouwing
Achtergrond
Er bestaan verschillende organisatievormen van psychiatrische consultgeving in algemene ziekenhuizen. Ten eerste zijn er verschillen in de mate waarin het consultatief psychiatrisch team een integraal onderdeel is van het ziekenhuisbedrijf. Dit varieert van instellingen waar de consultatief psychiater in dienst van het ziekenhuis is, deel uitmaakt van de medische staf van het ziekenhuis en er intensief wordt samengewerkt tussen psychiaters en andere medisch specialisten, bijvoorbeeld in Medisch Psychiatrische Units of andere multidisciplinaire settings, tot constructies waarbij een psychiater uit een andere instelling, bijvoorbeeld een regionale GGZ-instelling een beperkt aantal uren beschikbaar is voor consultgeving in het ziekenhuis. Ook zijn er verschillen in het stadium waarin het consultatief psychiatrisch team wordt ingeschakeld, variërend van zeer proactieve modellen waarbij de psychiatrische consultgeving screenend al betrokken wordt aan het begin van iedere opname of SEH-bezoek, tot ziekenhuizen waarbij de psychiater pas in beeld komt als de behandelend specialist op complicaties rondom psychiatrische pathologie stuit. Ten derde is er variatie in de wijze waarop psychiatrische consultgeving op de spoedeisende hulp (SEH) georganiseerd kan worden. Tot slot is er variatie in de rol van consultatief psychiatrisch verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten, waarbij er verschillen bestaan in termen van patiëntgebonden activiteiten maar ook ten aanzien van liaisonactiviteiten zoals het opleiden van niet psychiatrisch geschoold medisch personeel. De evidentie voor verschillende modellen van inbedding van de consultatief werkzame verpleegkundige wordt beschreven in de module Consultatief psychiatrisch verpleegkundige en verpleegkundig specialist en de module Effectiviteit liaisonactiviteiten.
Conclusies
|
zeer laag |
Het implementeren van een spoedeisende psychiatrische dienst op de SEH kan een positief effect hebben op de wachttijden van patiënten. Er zijn geen aanwijzingen dat het implementeren van een spoedeisende psychiatrie dienst op de SEH een gunstig effect heeft op opnameduur, kosteneffectiviteit, patiënttevredenheid en frequentie van heropname.
Bronnen (Paton, 2016; Tadros, 2013; Woo, 2007; McDonough, 2004; Sinclair, 2006; Wand, 2011) |
|
zeer laag |
Het implementeren van een multidisciplinaire spoedeisende kinderpsychiatrische dienst op de SEH kan een positief effect hebben op de wachttijden van patiënten en kan leiden tot minder psychiatrische opnames.
Bronnen (Sheridan, 2016; Newton, 2011) |
|
zeer laag |
Er zijn geen aanwijzingen dat het invoeren van een proactief consultatief psychiatrisch team, waarbij systematisch alle nieuwe opnames in een algemeen ziekenhuis gescreend worden en intensieve follow-up plaatsvindt, leidt tot een reductie in opnameduur in vergelijking met standaardzorg vanuit een consultatief psychiatrisch team.
Bronnen (Levenson, 1992; Desan, 2011; Tadros, 2013; Sledge, 2015) |
|
zeer laag |
Er zijn geen aanwijzingen dat routinematig screenen van patiënten opgenomen op een somatische afdeling gevolgd door een consult bij de psychiater leidt tot betere kwaliteit van leven in vergelijking tot een strategie waarbij de consultatief psychiater in consult gevraagd kan worden indien de behandelend arts dat wenselijk acht.
Bronnen (Gater, 1998) |
|
zeer laag |
Er zijn geen aanwijzingen dat geïntegreerde medische zorgmodellen leiden tot een afname in de gemiddelde opnameduur bij patiënten met een psychiatrische aandoening in vergelijking met standaardzorg vanuit een consultatief psychiatrisch team.
Bronnen (Hussain, 2014) |
Samenvatting literatuur
Proactieve organisatievormen van de consultatieve psychiatrie
Vijf studies beschrijven de effecten van proactieve organisatievormen van de consultatieve psychiatrie (Levenson, 1992; Gater, 1998; Desan, 2011; Tadros, 2013; Sledge, 2015).
Levenson (1992) beschrijft de resultaten van een gerandomiseerd klinische onderzoek (randomized controlled trial, RCT) waarbij op het niveau van afdelingsteams is gerandomiseerd. De interventiegroep bestond uit 256 patiënten bij wie een psychiatrische consultatie is verricht, meestal binnen 24 uur na opname. De consultgeving werd uitgevoerd door één van zes ervaren psychiaters. In de controlegroep werd geen standaard consultgeving verricht. Uitkomstmaten waren opnameduur, medische kosten en lichamelijk functioneren en gezondheid (health status).
Gater (1998) rapporteert de resultaten van een kosteneffectiviteitsstudie gebaseerd op een RCT. In de studie zijn patiënten eerst gescreend met behulp van een vragenlijst, de General Health Questionnaire (GHQ-28), en zijn patiënten die op basis van de uitslag van de vragenlijst mogelijk een psychiatrische aandoening hebben) gerandomiseerd over drie groepen, namelijk 1) patiënten beoordeeld door een psychiater, 2) patiënten waarvan de uitkomsten van de screening in het medische dossier zijn opgenomen en waarbij de behandeld arts mag bepalen of psychiatrische consultgeving wenselijk is, en 3) patiënten waarvan de uitkomsten van de screening niet kenbaar zijn gemaakt aan de behandelend arts. De uitkomstmaten zijn kwaliteit van leven na zes maanden en kosten vanuit een maatschappelijk perspectief, dat wil zeggen medische kosten, kosten die de patiënt heeft gemaakt en kosten ten gevolge van productiviteitsverlies.
Desan (2011) beschrijft de resultaten van een observationele studie naar de effecten van een proactief consultatiemodel gericht op het beoordelen van alle opnames, waarbij deze vergeleken worden met de zorg zoals geboden voorafgaand aan de introductie van deze proactieve werkwijze.
Het artikel van Sledge (2015) rapporteert het vervolg van de studie van Desan (2011). De onderzochte interventie is een proactieve, psychiatergeïnitieerde, multidisciplinaire interventie, geleverd door een zogenaamd Behavioral Intervention Team (BIT) De interventies van dit BIT waren:
- identificeren van patiënten met gedragsproblemen;
- regelen van tijdige psychiatrische behandeling;
- ondersteunen van de medische staf met advies en educatie.
Alle patiënten die werden opgenomen op één van de drie deelnemende medische afdelingen, bij wie het BIT-team werd ingezet en die minder dan 31 dagen waren opgenomen, zijn meegenomen in de studie. De populatie die interventie door het BIT kreeg is vergeleken met eenzelfde doelgroep voorafgaande aan de introductie van dit BIT-team. Als belangrijkste uitkomstmaat is gekeken naar length of stay (LOS).
Tadros (2013) beschrijft de resultaten van een observationele studie naar het inzetten van een rapid assessment, interface, and discharge team, een zogenaamd RAID-team. De interventie bestaat uit een 24-uursservice met als doel alle patiënten die zich meldden op de SEH binnen één uur te zien en alle acuut opgenomen patiënten binnen 24 uur na opname te beoordelen. De gemiddelde opnameduur en het aantal heropnames gedurende zijn vergeleken met de opnameduur en het percentage heropnames in twee controlegroepen: 1) patiënten opgenomen in de periode voorafgaand aan het invoeren van het RAID-team en 2) patiënten opgenomen in de periode waarin het RAID-actief was maar die niet naar het RAID-team zijn verwezen. Blijkbaar werden niet alle opgenomen patiënten gescreend door het RAID-team. De RAID-groep bestond uit 886 patiënten en de pre-RAID 2873 patiënten, maar de beschreven resultaten zijn gebaseerd op een kleiner aantal gematchte patiënten.
Geïntegreerde medische zorg
Een systematische review (Hussain, 2014) beschrijft een viertal studies waarin de uitkomsten van geïntegreerde zorgmodellen (Slaets, 1997; Kishi, 1999; Baldwin, 2004; Leue, 2010) zijn vergeleken met standaard medische zorg bij patiënten die zijn opgenomen op een afdeling interne geneeskunde. De beschreven interventies zijn: een geriatrisch team (Slaets, 1997), geïntegreerde medische en psychiatrische zorg (Kishi, 1999), een liaisonservice op een interne afdeling verzorgd door een verpleegkundige (Bladwin, 2004) en een Medisch Psychiatrische unit (MPU) op een afdeling interne geneeskunde (Leue, 2010). Het aantal patiënten in de interventiegroep varieert van 32 tot 140 en het aantal mensen in de controlegroep van 61 tot 117. De uitkomstmaat is de gemiddelde opnameduur.
Spoedeisende hulp
Paton (2016) beschrijft een systematische review naar interventies gericht op het verbeteren van de GGZ crisiszorg. In dit artikel wordt ook aandacht besteed aan de toegang tot zorg in crisissituaties op de spoedeisende hulp. In deze review zijn vijf studies geïncludeerd die modellen voor consultatieve psychiatrie beschrijven (McDonough, 2004; Sinclair, 2006; Woo, 2007; Wand, 2011; Tadros, 2013) en twee studies over de effectiviteit van educatieve interventies gericht op medewerkers van de SEH (Cailhol, 2007; Pajonk, 2008). De interventies omvatten: het plaatsen van een psychiatrisch verpleegkundige op de SEH (McDonough, 2004; Sinclair, 2006; Wand, 2011), een RAID-service (Tadros, 2013) en een speciale spoedeisende psychiatrische dienst (Woo, 2007). In de meeste studies is een vergelijking gemaakt met de voorafgaande situatie, waarin er nog geen specifieke service op de SEH was ingericht.
De zorg voor kinderpsychiatrische problematiek op een SEH is zeer verschillend georganiseerd. Newton (2011) vergeleek twee SEH’s: een waar een algemene SEH-arts zorg verleende aan jongeren, soms bijgestaan door een psychiatrische crisisdienst voor volwassenen en een waar de kinderarts ook de kinderpsychiatrische zorg deed. Een recente studie vergelijkt de situatie voor en na de introductie van consultatieve kinderpsychiatrische zorg op een SEH (Sheridan, 2016).
Overige organisatievormen
Tot slot, is een studie geïncludeerd waarin twee ziekenhuizen vergeleken worden aan de hand van de bezetting van de consultatieve psychiatrie: een met een parttime bezetting en een met een fulltime bezetting (Hosaka, 1999). De studie rapporteert het aantal consulten in beide ziekenhuizen.
Resultaten
Proactieve organisatievormen van de consultatieve psychiatrie
Levenson (1992) rapporteert een lichte toename in opnameduur bij patiënten bij wie standaard binnen 24 uur een psychiatrisch consult is verricht in vergelijking met standaardzorg van 10,2 tot 11,3 dagen en daarmee ook iets hogere gemiddelde kosten gerelateerd aan deze opname (de mediane totale kosten, inclusief kosten van productiviteitsverlies, bedroegen $8,160 (sd $11,650) in de interventiegroep versus $6,358 (sd $ 8,833) in de controlegroep). Het aantal heropnames (follow up varieerde van 6 tot 21 maanden) was niet significant lager in de interventiegroep (gemiddeld 1,24 keer versus 1,43 keer in de controlegroep). Ook de cumulatieve opnameduur verschilde niet significant tussen beide (14,7 versus 16,6 dagen). Met betrekking tot de metingen van kwaliteit van leven wordt alleen gerapporteerd dat er geen verschillen waren tussen beide groepen.
De studie van Gater (1998) toont een vergelijkbare score voor kwaliteit van leven na 6 maanden (uitgedrukt in Quality Adjusted Life Years, QALYs) tussen de drie behandelstrategieën (patiënt beoordeeld door psychiater gemiddeld 0,872 QALYs, uitkomsten screening in dossier 0,922 QALYs, controlegroep 0,922 QALYs). De mediane totale kosten in beide interventiestrategieën waren niet significant verschillend van de kosten in de controlegroep. De auteurs concluderen dat routinematig screenen van patiënten die worden opgenomen op een interne afdeling geen voordelen heeft.
Een set van drie interventies bestaande uit evaluatie van iedere opname, snelle consultatie en intensieve follow-up was in de studie van Desan (2011) geassocieerd met een significante afname van de opnameduur van 0,9 dagen. Het screenen van nieuw opgenomen patiënten duurde gemiddeld 2,9 minuten per opgenomen patiënt.
Sledge (2015) concludeerde dat het inzetten van een BIT de opnameduur kon verkorten met 0,64 dag, bij patiënten die korter dan 31 dagen zijn opgenomen in het ziekenhuis.
Tadros (2013) vond een niet-significante reductie van de gemiddelde opnameduur van 0,9 dag. Daarnaast claimen zij een relatieve risicoreductie op heropname van 65% door introductie van het RAID-model. Tadros suggereert dat dit tot een afname van bezetting van 22 bedden zou leiden in een ziekenhuis met 600 bedden. Tot slot wordt een toename aan psychiatrische diagnostiek genoemd, welke echter niet gekwantificeerd is.
Geïntegreerde medische zorg
Hussain (2014) rapporteert dat de resultaten van de vier studies niet eenduidig te interpreteren zijn. Twee studies laten een toename in gemiddelde ligduur zien (met vijf respectievelijk 16 dagen); één studie rapporteert een afname in de gemiddelde ligduur met vijf dagen en één studie rapporteert geen verschil in ligduur. In verband met heterogeniteit van de studies was geen meta-analyse mogelijk. Hosaka (1999) concludeert dat de studie aanwijzingen levert dat een fulltime model consultatieve psychiatrie kostendekkend is maar geen financiële winst genereert voor het ziekenhuis.
Spoedeisende hulp
Paton beschrijft de resultaten van een systematische literatuurstudie naar het implementeren van een spoedeisende psychiatrische dienst op de SEH. Naast de eerdergenoemde resultaten van de studie van Tadros (2013), rapporteert Paton dat Woo (2007) vooral een significante afname in wachttijden vonden naast een afname van het gebruik van dwang- en drangmaatregelen. Een afname in opname- en heropnamefrequentie werd niet gevonden. McDonough (2004) vond eveneens met name een afname in wachttijd. Sinclair (2006) vond geen afname in wachttijden op de SEH noch een toename in patiënttevredenheid na het installeren van een spoedeisende psychiatrische dienst op de SEH.
Newton (2011) vond dat meer kinderpsychiatrische consultgeving gedaan werd op de SEH met een psychiatrische crisisdienst. Er werden minder kinderpsychiatrisch consulten verricht op de SEH met alleen een dienstdoend kinderarts. In beide organisatievormen ontbrak een consistente methodiek voor kinderpsychiatrische beoordelingen en waren de afspraken na ontslag van de SEH vaak onduidelijk.
Implementatie van een multidisciplinair team van een kinderpsychiater en een maatschappelijk werker die ook kortdurende nazorg bood, resulteerde in een kortere wachttijd op de SEH, waarbij de gemiddelde SEH-opnameduur daalde van 24 naar 20 uur, en er nadien minder kinderpsychiatrische opnames nodig waren (OR 0,35, 95% CI 0,17 tot 0,71) (Sheridan, 2016). Daarnaast was er een toename in aanvragen voor kinderpsychiatrische beoordelingen.
Overige organisatievormen
Hosaka (1999) beschrijft het aantal patiënten dat wordt gezien door een psychiater in twee ziekenhuizen in de tijd. In het ziekenhuis met een fulltime psychiater wordt een snelle toename in het aantal patiëntencontacten gezien, van 89 tot 505 patiënten per maand, gedurende een periode voor negen maanden, terwijl de stijging in het ziekenhuis met de parttime psychiater minder sterk is, van 23 naar 48 patiënten per maand. Het aantal verwijzingen vanuit een klinische afdeling varieert van 4 tot 11 per maand in het ziekenhuis met de fulltime psychiater en varieert tussen 0 en 7 in het ziekenhuis met de parttime psychiater. In de studie worden geen klinische uitkomsten gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de effecten van proactieve organisatievormen op de gemiddelde opnameduur is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en de onzekerheid (imprecisie).
De bewijskracht voor de effecten van geïntegreerde organisatievormen op de gemiddelde opnameduur is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en de onzekerheid (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag met betrekking tot de organisatie van de consultatieve psychiatrie te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat is de effectiviteit en doelmatigheid van specifieke (innovatieve) organisatievormen van het consultatief psychiatrisch team, waaronder proactieve organisatievormen en geïntegreerde medische zorg?
P: patiënten die zijn opgenomen op een somatische afdeling in het ziekenhuis of patiënten die zich meldden bij de SEH van een ziekenhuis en die in aanmerking komen voor een psychiatrisch consult, verricht door een psychiater, een consultatief psychiatrisch verpleegkundige of verpleegkundig specialist GGZ;
I: organisatiemodellen van het consultatief psychiatrisch team, waaronder proactieve organisatievormen van de consultatieve psychiatrie en geïntegreerde medische zorg;
C: oorspronkelijke organisatiestructuur waar de specifieke interventie mee wordt vergeleken;
O: uitkomstmaten, waaronder opnameduur, aantal heropnames, kosteneffectiviteit en kwaliteit van zorg.
Studies gericht op het evalueren van de effectiviteit van consultatieve psychiatrie, waarin een organisatievorm van consultatieve psychiatrie is vergeleken met een situatie zonder consultatieve psychiatrie zijn geëxcludeerd. Studies gericht op niet-patiëntgebonden activiteiten, doorgaans aangeduid als liaisonactiviteiten, worden behandeld in de module De effectiviteit van liaisonactiviteiten.
Relevante uitkomstmaten
In verband met de verwachting slechts een beperkt aantal studies naar de effectiviteit van verschillende organisatievormen te vinden, zijn vooraf geen specifieke uitkomstmaten als belangrijk of essentieel gespecificeerd.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID) en Psychinfo is met relevante zoektermen gezocht naar studies naar verschillende organisatievormen van de consultatieve psychiatrie. In verband met de grote mate van overlap in zoektermen van de module De effectiviteit van liaisonactiviteiten, is één zoekstrategie uitgewerkt voor beide uitgangsvragen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.
De literatuurzoekactie leverde 1176 treffers op (344 abstracts bij systematische reviews en RCTs en 832 abstracts bij diverse designs, zoals kosteneffectiviteitsstudies). Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: klinische vergelijkende studies of systematische reviews van studies, de interventie omvat een organisatie van de consultatief psychiatrische team in klinische setting. Studies gericht op het evalueren van de effectiviteit van consultatieve psychiatrie, waarin een organisatievorm van consultatieve psychiatrie is vergeleken met een situatie zonder consultatieve psychiatrie zijn geëxcludeerd. Op basis van titel en abstract werden 25 potentieel relevante studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden 17 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en acht studies definitief geselecteerd. Met deze zoekstrategie werden ook één studie met betrekking tot kinder- en jeugdpsychiatrie gevonden en geïncludeerd. Additioneel werd één recente studie met betrekking tot kinder- en jeugdpsychiatrie aangedragen door een werkgroeplid. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.
Referenties
- Baldwin R, Pratt H, Goring H, et al. Does a nurse-led mental health liaison service for older people reduce psychiatric morbidity in acute general medical wards? A randomised controlled trial. Age and Ageing. 2004;33:472478.
- Bestuurlijk akkoord GGZ 2013-2014. Rapport. Den Haag; 2012.
- Brown JF. Emergency Department psychiatric consultation arrangements. Health Care Management Rev. 2005;30:251-61.
- Bujoreanu S, White MT, Gerber B, et al. Effect of Timing of Psychiatry Consultation on Length of Pediatric Hospitalization and Hospital Charges. Hospital paediatrics. 2015;5(5):269-275.
- Cailhol L, Allen M, Moncany AH, et al. Violent behavior of patients admitted in emergency following drug suicidal attempt: a specific staff educational crisis intervention. Gen Hosp Psychiatry. 2007;29:424.
- Desan PH, Zimbrean PC, Weinstein AJ, et al. Proactive psychiatric consultation services reduce length of stay for admissions to an inpatient medical team. Psychosomatics. 2011;52(6):513-20.
- Gater RA, Goldberg DP, Evanson JM. Detection and treatment of psychiatric illness in a general medical ward: a modified cost-benefit analysis, Journal of psychosomatic research. 1998;45(5):437-448.
- Hosaka T, Aoki T, Watanabe T, et al. General hospital psychiatry from the perspective of medical economics. Psychiatry and Clinical Neurosciences. 1999;53:449-453.
- Hussain M, Seitz D. Integrated models of care for medical inpatients with psychiatric disorders: A systematic review. Psychosomatics: Journal of Consultation and Liaison Psychiatry. 2014;55(4):315-25.
- Kishi Y, Kathol RG. Integrating medical and psychiatric treatment in an inpatient medical setting: the type IV program. Psychosomatics. 1999;40:345355.
- Leue C, DriessenG, StrikJJ, et al. Managing complex patients on a medical psychiatric unit: an observational study of university hospital costs associated with medical service use, length of stay, and psychiatric intervention. J Psychosom Res. 2010;68:295302.
- Levenson JL , Hamer RM, Rossiter LF. A Randomized Controlled Study of Psychiatrie Consultation Guided by Screening in General Medical Inpatients. Am J Psychiatry. 1992;149:631-637.
- McDonough S, Wynaden D, Finn M, et al. Emergency department mental health triage consultancy service: an evaluation of the first year of the service. Accid Emerg Nurs. 2004;12:318.
- Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. 2017 Generieke module Ziekenhuispsychiatrie. Geraadpleegd op 8 juni 2017, via http://www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl
- Newton AS, Ali S, Hamm MP. Exploring Differences in the Clinical Management of Pediatric Mental Health in the Emergency Department. Pediatr Emer Care. 2011;27: 275-283.
- NHS (2016) Guideline Achieving Better Access to 24/7 Urgent and Emergency Mental Health Care Part 2: Implementing the Evidence-based Treatment Pathway for Urgent and Emergency Liaison Mental Health Services for Adults and Older Adults Guidance. NHS England. Publications Gateway Reference 05958. Via https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2016/11/lmhs-guidance.pdf.
- Pajonk FG, Schmitt P, Biedler A, et al. Psychiatric emergencies in prehospital emergency medical systems: a prospective comparison of two urban settings. Gen Hosp Psychiatry. 2008;30:3606.
- Paton F, Wright K, Ayre N, et al. Improving outcomes for people in mental health crisis: a rapid synthesis of the evidence for available models of care. Health Technol Assess. 2016;20(3):1-162.
- Shaw RJ, Wanbolt M, Bursch B, et al. Practice Patterns in Pediatric ConsultationLiaison Psychiatry A National Survey. Psychosomatics. 2006;47:4349.
- Sheridan DC, Sheridan J, Johnson KP, et al. The effect of a dedicated psychiatric team to pediatric emergency mental health care. The Journal of Emergency Medicine. 2016;50(3):e121e128.
- Sinclair L, Hunter R, Hagen S, et al. How effective are mental health nurses in A&E departments? Emerg Med. 2006;23:68792.
- Slaets J, Kauffmann R, Duivenvoorden H, et al. A randomized trial of geriatric liaison intervention in elderly medical inpatients. Psychosom Med. 1997;59:585591.
- Sledge WH, Gueorguieva R, Desan P, et al. Multidisciplinary Proactive Psychiatric Consultation Service: Impact on Length of Stay for Medical Inpatients. Psychother Psychosom. 2015;84:208216.
- Tadros G, Salama RA, Kingston P, et al. Impact of an integrated rapid response psychiatric liaison team on quality improvement and cost savings: the Birmingham RAID model. The Psychiatrist Online. 2013;37:4-10.
- Wand T, White K, Patching J, et al. An emergency department-based mental health nurse practitioner outpatient service: part 1. Int J Ment Health Nurs. 2011;20:392400. participant evaluation.
- Werkgroep Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie. Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie (conceptversie). http://www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl/.
- Woo BK, Chan VT, Ghobrial N, et al. Comparison of two models for delivery of services in psychiatric emergencies. Gen Hosp Psychiatry. 2007;29:48991.
- Woodgate M, Garralda ME. Paediatric Liaison Work by Child and Adolescent Mental Health Services Child and Adolescent Mental Health. 2006;11(1):1924.
Evidence tabellen
UV1a Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: UV1 effectiveness of different organisational models of care of psychiatric consultations
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Hussain 2014 |
Systematic review; randomized controlled trials and quasi-experimental (e.g., controlled before- and-after studies)
4 studies:
|
inclusion
|
Integrated models of care: 1. Multidisciplinary joint treatment by a geriatric team in addition to usual care on a general medicine ward. (n=140) 2. integrated medicine and psychiatry treatment program with the provisions of an acute medicine as well as a psychiatric ward. Administered through the dept. internal medicine. (n=105) 3. Nurse-led mental health liaison service in Addition to usual care on internal medicine wards. (n=59) 4. Medical-psychiatric unit located on an internal medicine ward in the gastroenterology section. (n=32; Patient admitted to MPU only) |
C=patients admitted to general medicine/internal ward
|
No information |
Length of stay LOS
|
They defined IMCs for MIPD as models of care where Psychiatrists and general medical physicians, either in Isolation or in combination with other allied health staff, were integrated within a single team to provide care to an entire inpatient population.
Abstract and article reviewed independently by 2 authors
Cochrane risk of bias tool used to describe potential risk of bias
the heterogeneity of the included studies precluded a meta-analysis of outcomes |
|
Paton 2016 |
Systematic review Psychiatric liaison models: 5 studies
educational interventions to ED staff: 2 studies
|
Studies on interventions aimed at improving access to crisis care in the ED
Number of included articles (n =16) • NICE guidelines, n =9 • Review of reviews, n =1 • Systematic reviews, n =6
|
Review on Mental health crisis (broad)
GRADE (by authors review) Liaison teams: -Readmission: relative effect not estimable, 6613 participants (2 studies) GRADE very low
-Waiting times: relative effect not estimable, 6901 participants (3 studies) GRADE very low
Educational intervention: -violence; 479 participants, GRADE very low -medication use; 646 participant, GRADE very low
|
||||
|
Draper 2000 |
Systematic review 8 uncontrolled studies acute psychogeriatric units:
RCTs consultation liaison in elderly
search to 1998 in Medline\PsycINFO and Cochrane Collaboration databases; English language papers |
|
Acute service delivery old age; I: Service delivery by medical\ adult psychiatry and consultation/liaison services were included 1.university affiliated geriatric psychiatry unit 2. university affiliated acute PGU 3. university affiliated geriatric psychiatry research unit 4. university affiliated acute PGU 5. acute PGU in psychiatric hospital 6. 3 acute PGUs in psychiatric hospitals 7. university affiliated acute PGU 8.University affiliated acute PGU 9. liaison screening 10. geriatric psychiatry consultation 11. psychogeriatric intervention |
|
No information |
clinical outcomes (MMsE, depression scale, stress scale…)
only the conclusions of individual studies are presented
|
Narrative review No information on results of review (number of abstracts; inclusion, exclusion). Search method is shorty described but presentation of findings not systematic. “Three models of CL service for the elderly have been proposed: general CL services taking responsibility for the elderly; CL service provision by old age psychiatry services and a collaboration between CL and old age psychiatry. No studies compared the effectiveness of the models”
|
Evidence Table UV1b: observational studies and randomised controlled trials investigating models of care of psychiatric consultation
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Desan 2011 |
Observational study (before-after study)
USA
No information about funding |
All cases admitted and discharged within 33 days intervention period in fall 2008 (control all cases admitted during 5 similar 33 day periods prior to and after intervention) |
a proactive consultation model involving review of all admissions, rapid consultation, and close follow-up.
Period: 33-day period in the fall of 2008
N=62 admissions |
consultation-as-usual; consultations by a psychiatric consultation team when requested by medical team and follow up consultation visits until psychiatric issues were judged resolved
C pre: 5x 33-day periods prior to intervention period
N=257
C post: 5x 33-day periods after intervention period
N=274 |
Admission period |
Mean length of stay I: 2.9 days (sd 2.12) C pre: 3.81 days (sd 3.01) C post: 3.66 days (sd 3.92) P<0.05
Consultations / 100 cases I: 22.6% C pre: 9.3% C post:12% P<0.05
Consultation latency I: 1.44 days (sd 0.88) C pre: 3.52 (sd 3.01) C post 2.64 days (sd 2.58) P<0.05
|
|
|
De Jong 2003 |
Observational study
The Netherlands
Grant by VAZ/CVZ |
All patients admitted to medical wards (general internal medicine; nephrology and gastroenterology) at risk for increased health care use (COMPRI score >5) and needing biopsychosocial care (INTERMED score >20)
Excl: <2 days admission |
Patients with scores above thresholds were immediately discussed with responsible doctor and nurse; CL nurse offered interventions (alcohol counselling, prevention delirium, referral, initiation post-discharge care)
N=100
Period: Sep 2000 to May 2001 |
Control: care as usual; COMPRI en INTERMED scores were kept hidden from ward staff
N=93
Period: Feb 2000 to Aug 2000 |
Admission period
231 patients gave informed consent; at discharge 193 alive |
LOS I: 12 days (7-21.75) C: 13 days (7-24.5)
NB subgroups ≥65 yrs I: 11.5 days (7-21.25) C: 16 days (9-31.5)
QoL, SF-36 I, mean (sd) N=81 (81%) Physical funct. 28.3 (25.5) Social funct 48.6 (25.0) Role- physical 11.4 (25.9) Role-emotional 41.6 (47.0) Mental health 50.2 (25.5) Vitality 21.8 (22.4) Pain 60.6 (32.2) General health 40.2 (20.6)
C, mean (sd) N=62 (67%) Physical funct. 35.8 (28.8) Social funct 41.1 (28.9) Role- physical 13.7 (29.9) Role-emotional 27.4 (41.6) Mental health 47.0 (22.9) Vitality 34.5 (19.7) Pain 54.9 (33.6) General health 34.3 (17.6)
Multivariate analysis (sex, age, COMPRI, INTERMED): significant effect of sex (not for intervention)
NB referral to CL psychiatry control period: 26% intervention period: 64% |
Qol data only for small part of participants and different % missing between groups (67% in control period, 81% in intervention period)
No blinding
In analyses no correction for comorbidities (overlapping with screening instrument?
Patients in intervention group were older |
|
Hosaka 1999 |
Observational study
Japan
University-affiliated hospitals ca 400 beds for inpatients, no beds for mentally ill
Cost analysis (comparison incoming funding with salary costs), no full economic evaluation |
All patients seen by psychiatrist at psychiatry service in general hospital |
Psychiatry service with fulltime (FT) psychiatrist (5 days/ week);
General hospital A (380 beds); Fulltime psychiatrist began work with outpatients in psychiatry (no psychiatric beds) and provided CL services in general wards. |
Psychiatry service with part-time (PT) psychiatrist (once a week)
General hospital B (445 beds); part-time psychiatrist began working with outpatients and provided CL services in general wards |
- |
Number of patients and reimbursement
No. patients seen / month FT: raised from 89 (start) to 505 (9 months later) PT: raised from 23 to 48
No. first visits/ month FT: ranged from 29 and 55 / month PT: ranged from 7 and 15 / month
No. referrals from ward or outpatient / month FT: between 13 and 28 / month PT: between 2 and 13 / month
No follow up visits FT: raised from 36 (start) to 464 (9 months later) PT: raised from 8 to 41
“Both services covered the salary of the psychiatrist with the reimbursement funds.” |
All activities of psychiatric department; not only psychiatric consultation
No clinical outcome measures;
No individual patient data |
|
Levenson 1992 |
RCT + extra control group (observational)
Cost analysis, no full economic evaluation |
Patients admitted to general medical teams, with high Medical Inpatient Screening Test scores (high levels of psychopathology or pain)
|
A psychiatric consultation, which usually occurred within 24 hours. Consultation provided by 6 psychiatrists. consultations were not highly structured but folIowed a standard clinical format that included chart review, patient interview, and contact with physicians, nurses, and family as appropriate. (N=256) |
Control not to receive consultation; regular psychiatric consultation remained available. N=253
Additional control group (C2): patients seen in period before intervention period (not randomised) N=232 |
3 months after discharge: 41% (N=197) of the patients could be contacted, 76% (N=150) of whom completed the interview |
Data on physical functioning, ADL, health status not reported (“there were no differences”)
Health care utilization:
Length of stay, mean I: 11.3 days (sd 11.7) C: 10.2 days (sd 18.3) P<0,02
Total hospital costs (1st admission), mean I: $8,160 (sd 11,650) C: $6,358 (sd 8,833) P<0,02
Number of rehospitalizations (FU 6 - 21 months), mean I:1.24 (sd 2.07) C: 1.43 (sd 2.30) P value n.s
Cumulative length of stay (FU 6 - 21 months) , mean I: 14.7 days (sd 27.6) C: 16.6 (sd 29.8) P value n.s.
Cumulative costs(FU 6 - 21 months), mean I: $9,541 (sd 23,296) C: $11,759 (sd 23,729) P value n.s. |
No detailed definition of “high medical inpatient screening test scores”
Limited information om control period.
77 subjects in the experimental group did not receive consultation because of early discharge, transfer, or death (not excluded from analysis).
subjects were randomized at the level of their ward team
High % lost to follow u; but rehospitalisation data based on hospital records
Costs: no information which cost categories were included and how calculated |
|
Leue 2010 |
Observational study;
The Netherlands
University medical centre
between 1998 and 2004
cost analysis; no full economic evaluation |
Patients referred by GPs, hospital consultants;
Complex psychiatric and somatic comorbidity varying from chronic somatic diseases and combined affective disorders to functional syndromes and somatoform disorders or chronic severe mental illness ;
Not patients with high suicidal risk
All patients admitted to MPU or medical ward between 1998 and 2004 and admitted at least once to the MPU
149 patients: 32 patients only admitted to MPU 117 patients admitted to MPU and medical ward (other observation periods) |
medical psychiatric unit (MPU) located on internal ward; type III/IV unit for patients with medium or high severity of psychiatric or somatic disorders
3 consultants; gastroenterologist, cardiologist, psychiatrist; also psychologist, somatic and psychiatric nursing staff and occupational therapist
MPU: 160 28-day observation periods
|
medical wards
464 28-day observation periods
|
From 1 year prior to index admission until 1 year after index admission |
Difference for MPU versus general wards in mean change in costs (=costs after index admission minus before index admission) - cost of psychiatric intervention +euro165; 95% CI +euro25 to +euro305; P<.05; - cost of medical service use -euro104; 95% CI -euro174 to -euro35; P<.01). - cost of LOS +euro202; 95% CI +euro170 to +euro235; P<.001). - total costs +euro263; 95% CI +euro68 to +euro458; P<.05).
length of stay - MPU: mean 24.1 days (sd 11.3) - Ward: 8.2 days (sd 13.0) |
Study also included in review by Hussain et al (2014), see evidence table UV1a
Limited information about control group
In total 149 patients and 624 observation periods. Of these 160 periods at MPU.
Many patients (117/160) stayed both an period at MPU and at a general ward (prior to MPU or after MPU)
Possible cross over effects (if observation period at medical ward after MPU period)
Limited information on cost calculations
Costs included medical service use, bed costs, psychiatric intervention |
|
Newton 2011 |
Retrospective, observational study
Canada
Comparison of characteristics of 2 urban tertiary care emergency department (EDs)
|
Random sample of all pediatric mental health presentations between April 2004 and March 2006
Mean age 15.1 yrs (sd 2.5)
% male. Control: 39.6% Intervention: 44.7%
|
Psychiatric-resourced ED
Having in-house psychiatric resources for clinical management
Care provided by general emergency medicine-trained physicians with access to crisis management, incl on-site psychiatric consultation
N=416 visits
|
Pediatric-resourced ED
Care provided by pediatric emergency medicine – trained physicians with no regular on-site psychiatric services
N=164 visits |
|
Intervention: in 45.4% primary ED care provider =mental health crisis staff
Psychiatric consultation Intervention: 34,1% Control 27.4%
Assessment of suicidality Intervention: 73.1% Control: 48.8%
Assessment physical Intervention: 47.1% Control: 81.1%
Brief counselling Intervention: 76.9% Control 43.9%
Crisis intervention Intervention: 5% Control 6.1%
Discharge to mental health service Intervention: 46.2% Control 23.8% |
Populations differed regarding age, ED accompaniment (control ED mostly family, intervention mostly police), discharge diagnosis, triage level,
Authors’ conclusion: “consistent and comprehensive clinical management of pediatric mental health presentations was lacking in EDs that had pediatric and psychiatric resources” |
|
Sheridan 2016 |
Before and after design
USA
|
All patients <19 yrs with mental health disease diagnosis codes at pediatric tertiary care ED
Participants identified by searching electronic medical records
Mean age 13.5 yrs (control), 13.9 yrs (intervention)
% male Control: 57% intervention: 35%
Past mental history Control: 86.8% Intervention 75.2%
% not suicidal Control: 51.8% Intervention: 41.9% |
Multidisciplinary team in pediatric emergency department (PED), inclusive child psychiatrist, pediatric mental health social worker devoted to PED
Social worker had ability to follow children up to 1 month on outpatient basis
Consulted children directly at PED and started family therapy directly at bedsite
October 2013 to October 2014
N=129 visits |
No multidisciplinary team
June 2012 to June 2013
N=83 visits |
Admission period |
Median Length of stay (LOS) Control: 24.0 hours Intervention: 20.9 hours
“intervention, suicidal status and final diagnosis were sign associated with LOS”
Restraint use Control: 18% Intervention: 14%
After correction, no difference in restraint use
Disposition, % admitted to inpatient psychiatric facility Control: 42% Intervention: 24% After control for age, suicidal status, final diagnosis, decrease in admission, OR 0.35 (95%CI 0.17 to 0.71) |
Data on outcomes measures collected from medical records
No information about situation before implementation of multidisciplinary team
Groups of patients in the two periods differed regarding % male, past mental history, % suicidal
|
|
Sledge 2015 |
Before and- after design
USA
tertiary-care academic medical center
funded by the George D. and Esther S. Gross Research Endowment
|
patients admitted to 3 inpatient medical units
length of stay <31 days receiving mental health intervention (consultation liaison or BIT) |
a proactive, mental health professional-initiated, multidisciplinary intervention delivered by the behavioral intervention team (BIT)
BIT nurse screened all new patients weekly (by list); BiT nurses decides who would see new patients at risk; BIT in conjunction to medical team decide on options: full psychiatric consultation, management by medical team, referral to specific care/ward after discharge
Period: August 2009 to June 2010 |
internist-initiated, conventional consultation (CC) as usual treatment (reactive)
Period: August 2008 to June 2009 |
Admission period |
Mean length of stay (based on medical records)
Patients with psychiatric intervention and LOS<31 days I: 6.65 days (sd 5.76) (n=509) C: 7.29 days (sd 5.76) (n=535) difference: 0.64 days
P=0.004
All patients I: 5.58 days (sd 9.12) (n=5490) C: 5.87 days (sd 8.9) (n=5251) Difference: 0.29 days
P=0.001 |
Related to study by Desan 2011 (continuation study)
Different selection possible for the two periods (all screened versus those who were seen during consultation)
|
|
Tadros 2013 |
Observational study; before-after design
UK
City hospital
Funding:?
|
all emergency admissions with a mental health diagnosis (category F, ICD-10); age 16 yrs and older; length of stay more than 1 day
During the period of the evaluation, in total there were 2258 referrals to RAID.
The RAID group consisted of 886 in-patients (407 male, 479 female), pre-RAID 2873 patients (1686 male, 1187 female), RAID-influence 2654 in-patients
reasons for referral to the RAID team were: self-harm (32%), depression (18%), dementia (18%), alcohol-related problems (13%), psychosis (9%), anxiety (4%) drug misuse (4%) and others (2%). |
The Rapid Assessment, Interface and Discharge (RAID) service
a rapid response, 24-hour, 7 days a week, age-inclusive service and comprehensive range of mental health specialties, including old age, working age, postnatal mental health and substance misuse.
service aims at a 1-hour target for assessing patients who present to A&E and a 24-hour target for assessing patients on all wards
Additionally, RAID offers brief follow-up clinics within City Hospital
The RAID team provided formal and informal training to the acute hospital staff. formal training: 2 days’ training on dementia, depression, delirium and dignity every 3 months & a 1-hour weekly session on different mental health issues. |
|
Analyses: in cohorts of matched cases (age, gender, health resource group, season) resulting in small subgroups of patients:
RAID: 79 of 886 in-patient referrals (8.9%)
Pre-RAID unknown number of patients
RAID-influence: 359 of 2654 patients (13.5%) |
length of hospital stay and readmission rates, including length of survival in the community after discharge.
mean length of stay RAID (n=79): 9.4 days Pre-RAID (n=?): 10.3 days Saved days per patient: 0.9 (p=0.31)
RAID-influence (n=359) 5.2 days: Pre-RAID (n=?) 8.4 days Saved days per patient: 3.2 (p<0.001)
Total savings over 8 months were 9290 bed days in the hospital (n=?); which will equate 38 bed per day
Number of Readmissions (period?): RAID: 4% (n=?) Pre-RAID: 15% (n=?) P?
Survival (no readmission): hazard ratio for pre-RAID vs. RAID group was 2.45 (95%CI 2.33 to 2.57)
RAID model decreases the hazard of readmission by 65% from the pre- RAID group |
Possible bias due to selection (small numbers in matched cohorts)
Total group of emergency admissions with mental diagnosis between Dec 2009 and July 2010 split up in two groups: RAID & RAID-influence (RAID and pre-RAID different selections)
Limited information on number of included patients and number of patients on which the calculations were based.
Limited information on uncertainty around estimated results
RAID-influence group: apparently not all admitted patients were screened.
Included in syst review Paton 2016
No information on uncertainty (only p-values) |
IQR interquartile range; QoL Quality of life; sd standard deviation; LOS length of stay; FU follow up
Evidence Table UV1c Economic Evaluations
|
Author |
Year |
Country |
Population |
Interventions |
Study design |
Perspective |
Time horizon |
Outcomes |
Discounting % |
|
Gater |
1998 |
UK |
All patients admitted to medical ward, both medical routine and emergency admissions
Identified as having probable psychiatric illness after using screening questionnaire (General Health Questionnaire, score >10/11)
Excl: patients already receiving psychiatric care |
|
Alongside RCT |
Societal (medical costs, out-of-pocket-costs, costs of productivity loss) |
6 months |
Quality of life using Rosser Index (calculated from retrospective series of indices) |
none |
|
Author |
Year |
Price year (currency) |
Intervention costs |
Total costs |
Incremental costs |
Total effectiveness |
Incremental effects |
ICER |
Cost-effective? |
|
Gater |
1998 |
unknown |
Median costs: GHQ screening £ 4.21 Staff psychiatrist £8.76
Median psychiatric and social work costs 1. £ 13.17 2. £ 17.96 3. £0.45 |
Median total NHS costs
Median total costs (incl productivity) 1.£ 3679 2.£ 2137 3.£ 3015 |
Median offset NHS costs 1. £ -492 2. £ +151
Median offset total costs 1. £ -804 (95%CI -1025 to +34) 2.£ +412 (95%CI -248 to +537) |
1. 0.872 (95% 0.746 to 0.928) 2. 0.922 (0.888 to 0.952) 3. 0.922 (0.878 to 0.948) |
Not reported |
Not calculated |
“the results of this study have not shown benefits from routine screening for psychiatric disorder among general medical in-patients”
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-12-2017
Laatst geautoriseerd : 01-12-2017
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland en de Nederlandse Internisten Vereniging.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn heeft als doel een standaard te beschrijven voor het systematisch uitvoeren van psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden om aan te geven wat een psychiatrisch consult inhoudt en welke eisen eraan gesteld mogen worden (producttypering). De richtlijn kan tenslotte ook een bijdrage leveren aan het verbeteren van de intercollegiale communicatie en gebruikt worden als onderwijsinstrument in de opleiding tot psychiater.
Anders dan in het geval van ziektebeeldgebonden richtlijnen, worden in deze richtlijn geen voorstellen voor concreet en patiëntgebonden beleid gegeven, maar is de richtlijn bedoeld om een standaard vast te leggen voor een bepaald proces: het verrichten van een consult. In de beschrijving van de uitvoering van het psychiatrisch consult wordt deze richtlijn dan ook gezien als een verbijzondering van de in 2015 verschenen herziene Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen (NVvP, 2015).
Doelgroep
De doelgroep van deze richtlijn wordt in eerste instantie gevormd door psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (AIOS). Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om vooral aan andere specialisten en paramedici die psychiatrische consulten aanvragen, duidelijkheid te geven over welke eisen aan een psychiatrisch consult gesteld mogen worden. Voorts kan de richtlijn door andere beroepsgroepen gebruikt worden om er eventueel te ontwikkelen richtlijnen op af te stemmen.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van de richtlijn Consultatieve Psychiatrie uit 2008 (NVvP, 2008) is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij consulten door een psychiater op somatische afdelingen van algemene of academische ziekenhuizen, in categorale instellingen, op aanvraag van de daar werkzame specialisten.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+), Maastricht (voorzitter)
- Dr. H.N. Sno, psychiater, werkzaam in Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam en het Zaans Medisch Centrum (ZMC), Zaanstad
- Dr. C.D. Schubart, psychiater, werkzaam in Tergooi Ziekenhuis, Hilversum
- H.J.H. Kuijpers, psychiater, werkzaam in Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), Tilburg
- Dr. A.L.C. de Vries, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in VU Medisch Centrum (VUmc), Amsterdam
- A. van Baalen, Verpleegkundig Specialist GGZ, werkzaam bij Reinier van Arkel, in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
- S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Máxima Medisch Centrum, Eindhoven
Met ondersteuning van:
- Dr. M. Moret-Hartman, epidemioloog, werkzaam bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling van de KNAW en KNMG is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Vries |
Kinder- en jeugd Psychiater |
"Lid van bestuur European Professional Association of Transgender Health (EPATH) (onbetaald) Lid landelijke opleidingsdagen kinder- en jeugdpsychiatrie commissie (onbetaald)" |
Geen |
Geen |
|
Kuijpers |
psychiater/medisch manager |
verrichten psychiatrische expertises, betaald, vrije vestiging |
geen |
Geen |
|
Lambooij |
internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven |
NIV bestuurslid sectie ouderengeneeskunde, onbetaald |
Extern gefinancierd onderzoek: Euclid studie, Astra Zeneca, tricagrelor-studie |
Geen |
|
Leentjens |
Psychiater / universitair hoofddocent psychiatrie |
- Editor in chief van het Journal of Psychosomatic Research (uitgever Elsevier), betaald - bestuurslid ‘European Association of Psychosomatic Medicine (EAPM), onbetaald |
Extern gefinancierd onderzoek: Michael J Fox foundation voor Parkinson Research, Stichting ParkinsonFonds, Hersenstichting |
geen |
|
Schubart |
- Psychiater |
- lid commissie kwaliteitszorg NVvP, onbetaald |
geen |
geen |
|
Sno |
psychiater AMC 0.6 FTE en psychiater ZMC 0.2 FTE |
deskundige rechtbank (betaald) |
geen |
Geen |
|
Van Baalen |
Verpleegkundig specialist GGZ |
Freelance docent opleidingsinstelling Ggz-VS- |
geen |
Geen |
|
Moret |
Adviseur richtlijnontwikkeling |
Hand- en spandiensten huisartsenpraktijk |
Getrouwd met praktijkhoudend huisarts |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Oorspronkelijk was gepland om het patiëntperspectief inzake psychiatrische consultgeving in ziekenhuizen helder te krijgen door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst. Het is echter niet gelukt een groep mensen bijeen te krijgen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de richtlijn niet betrekking heeft op een afgebakende patiëntengroep. Daarnaast gaat de richtlijn om intercollegiale consulten waarbij de psychiater geen hoofdbehandelaar is.
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is kennisgenomen van de Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie die in dezelfde periode is opgesteld (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ 2017). In deze generieke module is een hoofdstuk opgenomen over relevante aspecten vanuit patiëntperspectief, waaronder enkele aandachtspunten die relevant zijn voor de richtlijn Consultatieve Psychiatrie. Dit hoofdstuk is geschreven door een ervaringsdeskundige (op basis van eigen ervaringen en ervaringen van collega-patiënten). De adviseur heeft contact opgenomen met de auteur en heeft toestemming verkregen om de lijst met aandachtspunten mee te nemen bij de herziening van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Het afstemmen van de richtlijn op het patiëntperspectief is een belangrijk uitgangspunt bij het formuleren van nieuwe richtlijnen. De werkgroep heeft bij deze richtlijn gepoogd om een focusgroep met patiënten en ervaringsdeskundigen te organiseren. Hiervoor zijn er contacten geweest met de Patiëntenfederatie Nederland, Het Landelijk Platform GGZ (LP-GGZ) en de cliëntenraden van de ziekenhuizen waar de werkgroepleden werkzaam zijn, alsook enkele ziekenhuizen daarbuiten. Helaas heeft dit onvoldoende respons opgeleverd om een focusgroep te organiseren.
Om het patiëntenperspectief toch vertegenwoordigd te laten zijn in deze richtlijn heeft de werkgroep contact gezocht met de werkgroep Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie. Bij het tot stand komen van die module is wel een focusgroep gehouden, waarbij patiënten konden aangeven welke waarden zij bij psychiatrische behandeling in het algemeen of academisch ziekenhuis, niet specifiek gericht op consultatieve psychiatrie, belangrijk vonden. Dit heeft geresulteerd in een zevental waarden. Voor zover deze waarden ook betrekking kunnen hebben op de consultatieve psychiatrie zijn in deze module overgenomen en waar nodig herschreven voor toepassing binnen de consultatieve psychiatrie. Tevens staat vermeld waar in deze richtlijn de betreffende waarde besproken wordt.
|
Waarde |
Uitwerking en toelichting |
|
1. Zelfstandig functioneren en kwaliteit van leven |
Doel van elke behandeling, ook binnen de consultatieve psychiatrie, is het bevorderen van het functioneren en het optimaliseren van de kwaliteit van leven van de patiënt. Dit is ook het algemene uitgangspunt en het doel van deze herzien richtlijn Consultatieve psychiatrie.
Deze waarde wordt benoemd in de algemene inleiding: Deze richtlijn is bedoeld als hulpmiddel bij het systematisch uitvoeren van intercollegiale psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen. |
|
2. Gezamenlijke regievoering door patiënt en behandelaar |
Het vaststellen van het beleid op basis van overleg tussen patiënt en behandelaar ('shared decision making') is doorgaans de gewenste manier om behandelbeleid vast te leggen. De situatie van een patiënt in het ziekenhuis verschilt echter van die van een ambulante of klinische psychiatrische patiënt. De patiënt is vaak lichamelijk ziek en zijn medische toestand kan invloed hebben op de manier waarop de patiënt informatie kan opnemen en verwerken. Denk hierbij aan patiënten die vanwege beademing gesedeerd worden, patiënten met ernstige pijnklachten, met hoge koorts, een delier, of uitputtingsverschijnselen. Ook kunnen er zich soms acute situaties voordoen met gevaar voor de patiënt of anderen, die overleg onmogelijk maken. Hiermee moet bij behandelbeslissingen rekening gehouden worden en, hoewel 'shared decision making' het uitgangspunt blijft, moet hier in praktijk vaker van afgeweken worden.
Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): Indien de aard van de psychiatrische klachten dit mogelijk maakt dient de patiënt geïnformeerd te worden over de voorgestelde behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen evenals over de mogelijke effecten en neveneffecten van de verschillende behandelopties. Op die manier kan de beslissing tot een specifieke behandeling in overleg met de patiënt genomen worden volgens de principes van ‘shared decision making’. In het geval van verwardheid, zoals bij een delier, of in het geval van acute agitatie of agressie zal ook zonder overleg behandeld moeten worden. Met de consultvrager moet afgesproken worden wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van specifieke behandeladviezen. |
|
3. Continuïteit en ketenzorg |
Continuïteit van zorg is belangrijk, en duidelijke afspraken omtrent voortzetten van de zorg na ontslag uit het ziekenhuis zijn onontbeerlijk hiervoor, temeer daar de zorg vaak in een andere setting gecontinueerd wordt. Een duidelijke overdracht naar de huisarts, poliklinisch behandelaar of klinische GGZ-instelling is noodzakelijk om goede medicamenteuze en psychotherapeutische follow-up te garanderen. Ook moet voorkomen worden dat de patiënt tussen ontslag uit het ziekenhuis en het opstarten van zorg elders door wachtlijsten of andere zaken tussen wal en schip valt. Indien het mogelijk is ketenzorgafspraken te maken heeft dit de voorkeur. In andere gevallen zal de behandelend arts en/of de consultatief psychiater op de adequate regeling van nazorg moeten toezien.
Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): Ook dient er duidelijkheid te zijn over het afbouwen of voortzetten van medicatie die door de psychiater is voorgeschreven na afronding van het consult of na ontslag uit het ziekenhuis, en over eventuele psychiatrische nazorg. Alhoewel het in principe de taak van de behandelaar is om er zorg voor te dragen dat een eventuele verwijzing geëffectueerd wordt, wordt vaak verwacht dat de psychiater dit doet, en is het in veel gevallen ook pragmatischer om zelf de nazorgafspraken te maken. |
|
4. Destigmatisering door verspreiding van kennis en vaardigheden |
De consultatief psychiater zal stigmatisering van patiënten met psychiatrische problematiek tegen gaan. Dit gebeurt door het bewustzijn van eigen oordelen en opvattingen, en door het onderwijzen van anderen in de consultatieve psychiatrie.
Deze waarde wordt besproken in Module 2 (competenties)
Competentie: organisatie Promoot kennis en onderzoek op het gebied van psychiatrische en somatische comorbiditeit en functionele aandoeningen.
Competentie: maatschappelijk handelen Verdedigt waar nodig de belangen van patiënten met somatische aandoeningen of functionele stoornissen en andere patiënten die in consult op verzoek van andere specialisten gezien worden
Competentie: kennis en wetenschap Faciliteert, en draagt bij aan, scholing van studenten, A(N)IOS, andere medisch specialisten en verpleegkundigen op het gebied van de consultatieve psychiatrie
Competentie: professionaliteit Realiseert zich de invloed van eigen ervaringen, meningen over gezondheid, ziekte en behandelingen, en ethische overtuigingen op medische beslissingen |
|
5. Goede samenwerking tussen disciplines: integratie van zorg |
De consultatief psychiater werkt per definitie samen met andere medisch specialisten uit het ziekenhuis die een beroep op hem doen. Daarnaast is er samenwerking met consultatief psychiatrisch verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, klinisch psychologen en andere disciplines. De bijdragen van deze disciplines dienen op elkaar afgestemd te zijn en er moet een goede en laagdrempelige onderlinge communicatie te zijn.
Deze waarde wordt op meerdere plaatsen in de richtlijn benadrukt:
In Module 3 (consultgeving)
Het meest belangrijk is dat er duidelijkheid is over de samenwerkingsafspraken tussen consultvragers en consultgevers.
Na afronding van het consult moet verslag en advies worden uitgebracht aan de consultvrager. De manier van verslaglegging moet door pragmatische redenen gedicteerd worden en tot doel hebben zo concreet mogelijke behandeladviezen te geven, in de hoop dat daarmee de adherentie met het advies door de consultvrager verhoogd wordt. De inhoud dient zakelijk, pragmatisch en begrijpelijk te zijn en aan te sluiten bij het referentiekader van de consultvrager.
Ook dient de infrastructuur en dossiervoering hierop afgestemd te zijn (UV3 3, consultgeving) In het ziekenhuis wordt een verslag van het consult (en van eventuele follow-up contacten) waar mogelijk vastgelegd in het gemeenschappelijk medisch dossier of het elektronisch patiëntendossier, waartoe alle bij de behandeling betrokken specialisten toegang hebben. In de consultatieve setting is een gemeenschappelijk (elektronisch) medisch dossier een belangrijke voorwaarde voor adequate informatievoorziening tussen consultvrager en consultgever. Op die manier heeft de consultatief psychiater ten alle tijden toegang tot het volledige medisch dossier, en omgekeerd somatisch specialisten altijd toegang tot het volledige psychiatrisch dossier.
In Module 2 (competenties)
Competentie: communicatie:
Gaat op een effectieve manier een therapeutische relatie aan met de somatisch zieke patiënt en zijn familie, met oog voor culturele en genderspecifieke aspecten
Communiceert bevindingen van het consult effectief met de patiënt en zijn familie, met betrokken artsen en het behandelteam.
Competentie: samenwerking
Onderhoudt een effectieve professionele relaties met andere medisch specialisten, verpleegkundigen en andere beroepsgroepen die bij de behandeling van de somatisch zieke patiënt betrokken zijn
Draagt effectief bij aan multidisciplinaire teams |
|
6. Vroege opsporing en tijdige zorgverlening |
Consulten dienen zo spoedig mogelijk, en in bepaalde situaties acuut, te worden verricht.
Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): Binnen het ziekenhuis moeten alle consulten op de Spoedeisende Hulp als spoedconsulten beschouwd worden. Dit geldt ook voor consulten op somatische opnameafdelingen waarbij er sprake is van een ernstige gedragsstoornis gepaard gaande met overlast of gevaar, of een acute ontslagwens bij een mogelijk wilsonbekwame patiënt. Deze consulten dienen zo spoedig mogelijk, zo mogelijk binnen een uur en bij escalatie direct verricht te worden. Daarnaast is er een categorie van semi-spoed consulten welke, gezien het onvoorspelbaar beloop van de symptomen, doorgaans op de dag van aanvraag worden verricht. Te denken valt hierbij aan; onrust, agressie, suïcidaliteit, ernstige verwardheid, psychose en vermoeden op een delier. Andere redenen voor een consultaanvraag, zoals analyse van cognitieve symptomen, depressieve klachten zonder suïcidaliteit, onbegrepen lichamelijke klachten, en verwerkingsproblematiek kunnen op reguliere basis verricht worden, waarbij een termijn van één dag als redelijk wordt beschouwd. |
|
7. Bereikbaarheid en beschikbaarheid van behandelfaciliteiten |
De werkgroep erkent het belang van adequate faciliteiten en spreekkamers, maar is als 'gast' op andere ziekenhuisafdelingen vaak niet in de gelegenheid inadequate faciliteiten te verbeteren. Doel is daarom wel om binnen de beschikbare faciliteiten zoveel mogelijk aan de wensen van de patiënt wat betreft privacy etc. tegemoet te komen.
Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): De patiënt wordt bij voorkeur gesproken in een aparte kamer die voldoende privacy waarborgt om ook te spreken over symptomen waar de patiënt zich voor schaamt of over intieme details. Een alternatief kan zijn om de zaalgenoten of bezoek te vragen de ruimte gedurende het gesprek te verlaten. Een gevoel van privacy kan gecreëerd worden door het sluiten van de gordijnen rond het bed, en door voldoende te focussen op de patiënt. Een empathische grondhouding waarin blijk gegeven wordt van inlevingsvermogen voor de omstandigheden waarin de patiënt verkeert draagt bij aan het vertrouwen van de patiënt en aan de therapietrouw (Royal College of Physicians & Royal College of Psychiatrists 2003). |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeldt in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Tijdens de voorbereidende fase beoordeelde de werkgroep de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvP, 2008) op noodzaak tot revisie. De volgende organisaties werd uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij nog aanvullende knelpunten ervaarden:
- Inspectie voor de Gezondheidszorg;
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Patiëntenfederatie Nederland
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulpartsen
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Zorginstituut Nederland
- Zorgverzekeraars Nederland
Het verslag van de Invitational Conference kunt u vinden bij de aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Allereerst zijn de searches zoals beschreven in de richtlijn uit 2008 (NVvP) bestudeerd. Omdat de beschrijving van de uitgevoerde searches beperkt was, is besloten nieuwe searches op te stellen en uit te voeren. Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB-) tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR voor systematische reviews; Cochrane voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Overwegingen
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. 2017. Generieke module Ziekenhuispsychiatrie. Geraadpleegd op 8 juni 2017, via http://www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl
NVvP. Richtlijn Consultatieve Psychiatrie. 2008.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.