Zorg op afstand
Uitgangsvraag
Is zorg op afstand effectief en veilig en onder welke voorwaarden kan het worden aanbevolen bij mensen met psoriasis of constitutioneel eczeem die systemische medicatie gebruiken?
Aanbeveling
- Informeer patiënten die systemische medicatie gebruiken en waarbij de huidziekte onder controle is, dat sommige consulten op afstand kunnen plaatsvinden en leg uit welke mogelijkheden hiervoor beschikbaar zijn binnen het zorgcentrum.
- Overleg met de patiënt over diens voorkeuren en beslis samen welke consulten op afstand kunnen plaatsvinden en op welke manier.
- Daarbij wordt besproken dat het mogelijk is dat de consulten niet altijd door dezelfde zorgverlener worden uitgevoerd. Ga na of de patiënt in die gevallen ook zorg op afstand wil ontvangen of dat de patiënt in dat geval liever voor een fysiek consult komt.
- Bespreek wat er nodig is om zorg op afstand toe te passen (toewijding om de afspraken voor te bereiden bijv. door vooraf vragenlijst in te vullen).
- Bespreek wanneer het noodzakelijk is dat de arts de ziekteactiviteit in een fysiek consult (F2F) beoordeelt.
- Als er wordt gekozen voor zorg op afstand, plan dan minimaal één fysiek consult per jaar om het contact met de patiënt te behouden en een lichamelijk onderzoek uit te voeren.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Een systematische analyse van de literatuur toont aan dat zorg op afstand geen negatieve impact heeft op ziekteactiviteit of complicaties. Echter, de geïncludeerde studies vertonen tekortkomingen: voornamelijk patiënten zonder systemische medicatie werden onderzocht, en de gebruikte platforms waren vaak specifiek voor de studie ontworpen.
Daarnaast werd een data-analyse uitgevoerd van een Nederlands cohort van patiënten voor en tijdens de COVID-pandemie, waarin veel zorg op afstand werd verleend. Deze analyse toonde vergelijkbare resultaten als de studies in het review. Er werden geen significante verschillen waargenomen in ziekteactiviteit of complicaties.
Er zijn geen gegevens bekend over de lange termijneffecten van ZoA.
De uitkomst van het literatuuronderzoek ondersteunt de aanbeveling om patiënten te informeren over de mogelijkheid van zorg op afstand. Echter, de lage kwaliteit van het bewijs en de afwijkende patiëntenpopulatie in de studies onderbouwt de aanbeveling om minimaal één fysiek consult per jaar te behouden.
Patiëntvoorkeuren
De bereidheid van patiënten om zorg op afstand te ontvangen varieert. Een enquête uit 2022 onder 162 patiënten toonde aan dat 51% openstaat voor zorg op afstand, met 36% die dit gedeeltelijk en 15% die dit volledig wenst. Ongeveer 27% prefereert geen zorg op afstand, voornamelijk vanwege de wens om persoonlijke consultaties te hebben voor specifieke huidproblemen (56%) en zorgen dat belangrijke aspecten over het hoofd gezien kunnen worden (36%). Patiënten zien zorg op afstand vooral als geschikt bij een stabiele gezondheidstoestand, hoewel 'stabiel' niet precies gedefinieerd is. Volgens de richtlijnwerkgroep is het aan de zorgverlener en patiënt om te bepalen of een aandoening stabiel is, met de medische geschiedenis als leidraad. Qua communicatiemiddelen gaat de voorkeur uit naar telefoongesprekken (67%) en videobellen (30%). Platforms specifiek voor patiëntengroepen zijn niet breed beschikbaar, wat invloed kan hebben op deze voorkeur. Deze gegevens benadrukken het belang van gezamenlijke besluitvorming over de inzet van zorg op afstand.
Balans tussen voor- en nadelen
Uit de onderzoeken blijkt dat er geen aangetoond verschil is tussen de resultaten van zorg wanneer deze face-to-face wordt verleend vergeleken met zorg op afstand. De kwaliteit van dit bewijs is echter zeer laag. Praktijkervaringen moeten uitwijzen of dit ook geldt in de Nederlandse context.
De uitkomst onderschrijft het aanbieden van zorg op afstand, maar tot er beter bewijs is over de effectiviteit en veiligheid, lijkt een jaarlijks een fysiek consult plaatsvindt voor een grondige evaluatie geïndiceerd.
Kosten en kosteneffectiviteit
Uit de systematische analyse van de literatuur komen aanwijzingen naar voren dat Zorg op afstand kostenefficiënt kan zijn, besparingen opleveren voor zowel de maatschappij als de patiënt door minder reis- en verzuimkosten. Echter, uit een enquête onder dermatologen blijkt dat zorg op afstand meer tijd kan vergen, wat de kosteneffectiviteit kan beïnvloeden als deze extra tijd wordt vergoed. Daarnaast is onduidelijk of betere ICT-faciliteiten de tijdinvestering kunnen verminderen. Hoewel zorg op afstand potentieel kosten bespaart, is verder onderzoek nodig naar de tijdsinvestering en de invloed van technologische faciliteiten op de efficiëntie van deze zorgvorm.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid
Zorg op afstand biedt zowel uitdagingen als voordelen voor patiënten, waaronder planningsproblemen en de voorkeur voor afspraken op vaste tijden, vergelijkbaar met reguliere consulten. Problemen zoals anonieme oproepen en minder geschiktheid voor intieme huidaandoeningen of bij lage digitale vaardigheden kwamen naar voren. Toch waarderen patiënten de tijdsbesparing en de mogelijkheid om op elk moment contact op te nemen met hun zorgverleners. De uitdagingen en behoeften die patiënten ervaren met zorg op afstand ondersteunen de aanbeveling voor een zorgvuldige planning en overleg met de patiënt over de uitvoering van zorg op afstand.
Zorgverleners erkennen de besparing van tijd en kosten als voordelen van zorg op afstand, maar wijzen op beperkingen in communicatie en het ontbreken van fysieke onderzoeken bij Zorg op Afstand. De noodzaak voor adequate facilitering en vergoeding wordt benadrukt om zorg op afstand succesvol te implementeren. Er wordt voorgesteld om, ondanks de potentie om consulten op afstand te doen, jaarlijks ten minste één fysiek consult te houden voor behoud van contact en grondig lichamelijk onderzoek.
Duurzaamheid
ZoA lijkt een duurzame keuze. Wanneer een gemiddelde dermatologiepraktijk met 500 patiënten één face-to-face bezoek vervangt door een afspraak op afstand, dan zou dit een besparing opleveren van 3.132.700 gram CO2-emissie. Voor het compenseren van deze uitstoot zijn gedurende een jaar 157 bomen nodig. Zonder compensatie smelt er 9,4 m² aan poolijs (Notz & Stroeve, 2016).
Juridische kaders
Zorg op afstand is gebonden aan regels. Zie hiervoor onder andere de Handreiking e-consult in de medisch specialistische zorg. Belangrijk uitgangspunt bij de keuze voor een applicatie is de veiligheid. Maak gebruik van toepassingen die voldoen aan strenge veiligheidseisen voor de zorg. De Autoriteit Persoonsgegevens geeft aan dat goede zorg boven privacy gaat, maar dat men wel bijzondere waarborgen moet nemen (Autoriteit persoonsgegevens, 2023). Voor het uitvoeren van videoconsulten wordt verwezen naar de KNMG handreiking over Videoconsulten (2021).
Rationale voor de aanbeveling
Er lijkt een plaats voor zorg op afstand voor mensen met psoriasis of CE die systemische medicatie gebruiken. Er is geen verschil in effectiviteit van de behandeling gevonden en ook zijn er geen veiligheidsrisico’s gevonden. Echter, dit is gebaseerd op een (zeer) lage bewijskracht. De huid kan digitaal volgens de ondervraagde dermatologen niet grondig geëvalueerd worden. Foto’s en video’s zijn niet altijd duidelijk genoeg om de huid te evalueren. Daarom lijkt zorg op afstand vooral aangewezen wanneer er sprake is van een chronische psoriasis of eczeem, en de huidziekte dus volgens patiënt en zorgverlener adequaat onder controle is. Bij toenemende ziekteactiviteit lijkt F2F aangewezen zodat lichamelijk onderzoek plaats kan vinden.
Een meerderheid van de patiënten zou graag een deel of alle consulten vervangen door zorg op afstand. Daarom is het raadzaam om de mogelijkheid van zorg op afstand met patiënten te bespreken.
Er is geen vaste frequentie van zorg op afstand aan te geven. Dit hangt samen met de voorkeuren van de patiënten, ziekteactiviteit en de arts-patiënt relatie. Om een goede beoordeling van de huid en ziekteactiviteit uit te voeren wordt aanbevolen om minimaal één fysiek consult per jaar te plannen.
Het medium om zorg op afstand vorm te geven, hangt af van de mogelijkheden van het centrum en de voorkeuren van de patiënt.
Onderbouwing
Achtergrond
Let op! Deze module is opgenomen in de richtlijn psoriasis en de richtlijn constitutioneel eczeem. Het onderzoek en de aanbevelingen richten zich daarom op beide aandoeningen.
Patiënten met psoriasis of constitutioneel eczeem die systemische therapie ontvangen werden traditioneel elke 3-6 maanden beoordeeld in de polikliniek, wat vaak belastend en kostbaar was. Tijdens de coronapandemie werden veel consulten op afstand uitgevoerd, wat positieve resultaten opleverde. Toch werden na de pandemie veel fysieke consulten hervat, vooral voor ongecontroleerde ziekte of diagnostische doeleinden. Het blijft de vraag welke balans tussen fysieke en virtuele consulten wenselijk is voor patiënten en dermatologen. In deze module wordt beschreven wat de plaats is van ‘zorg op afstand’ (virtueel consult) bij de begeleiding van patiënten met stabiele psoriasis of constitutioneel eczeem die systemische medicatie gebruiken. Er is geen vastomlijnde definitie voor de term ‘stabiele psoriasis’ of ‘stabiel eczeem’. In deze module beschouwen wij een stabiel huidbeeld als de psoriasis of het eczeem volgens zorgverlener en patiënt adequaat onder controle is.
Deze module is gebaseerd op uitgebreid onderzoek (ZonMw projectnummer 80-83900-98-20013) dat bestond uit een systematisch literatuuronderzoek, aangevuld met de analyse van Nederlandse gegevens, enquêtes en interviews met dermatologen en patiënten, en een studie naar duurzaamheidsaspecten.
Conclusies
Psoriasis
|
Laag |
Uitkomstmaat: Ziekteactiviteit en kwaliteit van leven
Het zou kunnen dat de effectiviteit van behandeling van psoriasis (uitgedrukt als ziekteactiviteit en kwaliteit van leven) niet wordt aangetast door F2F-zorg te vervangen door zorg op afstand.
(Armstrong et al., 2018; Chambers et al., 2012; Oostveen et al., 2014) |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: Veiligheid
Het zou kunnen dat de veiligheid van een behandeling van psoriasis niet wordt aangetast door F2F-zorg te vervangen door zorg op afstand.
(Armstrong et al., 2018; Chambers et al., 2012; Oostveen et al., 2014) |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: Kosteneffectiviteit
Het zou kunnen dat zorg op afstand voor mensen met psoriasis een kosteneffectief alternatief is ten opzichte van F2F-zorg.
(Chambers et al., 2012) |
|
Laag |
Uitkomstmaat: Mobiliteit
Het zou kunnen dat zorg op afstand voor mensen met psoriasis een (reis)tijdbesparend alternatief is ten opzichte van F2F-zorg.
(Armstrong et al., 2018) |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: Duur en frequentie van consultatie
We zijn onzeker over het effect van zorg op afstand op de duur en frequentie van consultaties ten opzichte van F2F-zorg voor mensen met psoriasis.
(Chambers et al., 2012) |
|
- |
Uitkomstmaat: Tevredenheid van zorgverleners en patiënten
Er zijn geen studies geïdentificeerd waarin de tevredenheid over zorg op afstand ten opzichte van F2F zorg is onderzocht. |
Constitutioneel eczeem
|
Laag |
Uitkomstmaat: Ziekteactiviteit en kwaliteit van leven
Het zou kunnen dat de effectiviteit van behandeling van CE (uitgedrukt als ziekteactiviteit en kwaliteit van leven) niet wordt aangetast door F2F-zorg te vervangen door zorg op afstand.
(Armstrong et al., 2015; Bergmo et al., 2009; Van Os-Medendorp et al., 2012) |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: Kosteneffectiviteit
Het zou kunnen dat zorg op afstand voor mensen met CE een kosteneffectief alternatief is ten opzichte van F2F-zorg.
(Van Os-Medendorp et al., 2012) |
|
- |
Uitkomstmaat: Kosteneffectiviteit, mobiliteit, duur en frequentie van consultatie en tevredenheid
Er zijn geen studies geïdentificeerd waarin de kosteneffectiviteit, mobiliteit, duur en frequentie van consultatie en tevredenheid bij mensen met CE is onderzocht. |
Samenvatting literatuur
Er werden vijf gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) en één prospectief vergelijkend cohortonderzoek geïncludeerd. Twee RCT's en de cohortstudie richtten zich op patiënten met psoriasis, terwijl drie RCT's patiënten met constitutioneel eczeem beoordeelden. Alle geïncludeerde onderzoeken maakten gebruik van een online platform om patiënten op afstand te ondersteunen. Deze platforms stelden patiënten in staat om veilig informatie te delen over de ernst van de ziekte en om hun zorgverlener te bereiken met vragen (asynchroon; opslaan en doorsturen). Elk onderzoek nodigde patiënten of ouders uit voor een fysiek consult bij aanvang van de studie. Dit consult werd gebruikt om de ernst van de ziekte te beoordelen en uitleg te geven over de online platforms.
Risk of bias
Het risico op bias van de geïncludeerde studies was onduidelijk voor de meeste domeinen. Concluderend, vier studies (Armstrong et al., 2018; Bergmo et al., 2009; Chambers et al., 2012; Van Os-Medendorp et al., 2012) gaven aanleiding tot enige bezorgdheid over het risico op bias en één studie (Armstrong et al., 2015) werd beoordeeld als hoog risico op bias. Vier onderzoeken rapporteerden een adequaat randomisatieproces en bij één onderzoek ontbrak informatie over de random toewijzingsvolgorde (Armstrong et al., 2015). Logischerwijs waren de patiënt en de zorgverleners nooit geblindeerd voor de interventie. Daarnaast waren de uitkomstbeoordelaars in twee studies niet geblindeerd (Armstrong et al., 2015; Van Os-Medendorp et al., 2012) en in de overige studies was er geen informatie over de blindering van de uitkomstbeoordelaars. Drie studies hadden te maken met significant loss-to-follow up (>20%).
Psoriasis
Twee studies (Armstrong et al., 2018; Chambers et al., 2012) beoordeelden online asynchrone gezondheidsplatforms voor patiënten met psoriasis. Chambers et al. (Chambers et al., 2012) volgden patiënten gedurende 24 weken en organiseerden voor beide groepen een fysiek consult op baseline en na 24 weken. Op 8 en 16 weken deelden patiënten in de interventiegroep via het online platform informatie over hun gezondheidstoestand en konden ze vragen stellen, terwijl de controlegroep fysieke consulten kreeg. Armstrong et al. (Armstrong et al., 2018) volgden patiënten gedurende een periode van 12 maanden. De interventiegroep kon via het platform terecht bij hun dermatoloog voor vragen, terwijl de dermatoloog behandelaanbevelingen kon doen, medicijnen kon voorschrijven en educatief materiaal kon geven. De controlegroep kreeg een fysiek consult. De frequentie van de consulten werd bepaald door de dermatoloog en de patiënt. De resultaten werden gemeten na 12 maanden.
Beide studies (Armstrong et al., 2018; Chambers et al., 2012) vonden geen significante verschillen in ziekteactiviteit score (PASI) noch in kwaliteit van leven scores (DLQI). Chambers et al. (Chambers et al., 2012; Parsi et al., 2012) vonden een economisch voordeel voor zorg op afstand. De kosten van follow-up voor psoriasiszorg met zorg op afstand waren 1,7 keer lager dan de kosten van een fysiek consult ($315 vs. $576) binnen 24 weken. De kosteneffectiviteitsratio's voor zorg op afstand en fysieke consulten waren respectievelijk $704,7/QALY versus $1244,28/QALY. In een periode van 12 maanden vonden Armstrong et al. statistisch significante verschillen in reisafstand (reductie van 25.544 km voor de onlinegroep) en transport- en wachttijd (-4u per patiënt met zorg op afstand) (Armstrong et al., 2018). Vanwege het hoge risico op bias, klinische heterogeniteit en een klein aantal patiënten was de zekerheid van het bewijs in termen van GRADE laag voor ziekte-ernst en kwaliteit van leven en zeer laag voor andere uitkomsten.
Constitutioneel eczeem
Alle drie studies (Armstrong et al., 2015; Bergmo et al., 2009; Van Os-Medendorp et al., 2012) evalueerden online asynchrone digitale platforms voor patiënten met CE over een periode van 12 maanden. Bergmo et al. (Bergmo et al., 2009) beoordeelden ouders van kinderen met CE, terwijl de twee andere studies zich richtten op volwassenen (Armstrong et al., 2015; Van Os-Medendorp et al., 2012) Op baseline kregen alle patiënten of ouders een training in het gebruik van het platform en in het maken van foto's van hoge kwaliteit. Daarna werden patiënten gerandomiseerd naar zorg op afstand of gebruikelijke zorg. Van Os et al. (Van Os-Medendorp et al., 2012) planden een tweede fysieke consult na 6 weken om klachten te bespreken voor beide groepen. Daarna vonden er geen fysieke consulten meer plaats. De controlegroepen kregen gebruikelijke zorg, dat wil zeggen fysieke consulten. Twee studies (Armstrong et al., 2015; Van Os-Medendorp et al., 2012) planden proactief afspraken in voor de gebruikelijke zorggroep met hun dermatoloog, terwijl één studie (Bergmo et al., 2009) patiënten zelf zorg liet regelen door een willekeurige zorgverlener. Uitkomsten werden gemeten na 12 maanden.
Alle drie de studies (Armstrong et al., 2015; Bergmo et al., 2009; Van Os-Medendorp et al., 2012) vonden geen significante verschillen in ziekteactiviteitscore of kwaliteit van leven tussen zorg op afstand en fysieke consulten. De studies gebruikten verschillende uitkomstmaten waardoor het niet mogelijke was om een meta-analyse uit te voeren. Directe kosten per jaar werden €24 hoger (95% BI -360 tot 383) gevonden in de onlinegroep terwijl de indirecte kosten, verminderde productiviteit tijdens betaald werk en onbetaalde arbeid, €618 lager (95% BI -2502 tot 1143) per patiënt werden gevonden (Van Os-Medendorp et al., 2012) wat resulteerde in een besparing van €594 (95% BI -2545 tot 1227) per patiënt per jaar in de onlinegroep vergeleken met de groep de gebruikelijke (fysieke) zorg kreeg. Er werden geen resultaten gevonden op de uitkomsten van tevredenheid van patiënten en zorgverleners, mobiliteit of duur of frequentie van consulten. Vanwege het hoge risico op vertekening, de klinische heterogeniteit en het kleine aantal patiënten was de zekerheid in het bewijs in termen van GRADE zeer laag voor alle uitkomsten.
Kwaliteit van bewijs
De GRADE analyse van deze vergelijking is te vinden in de bijlage.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd om de effectiviteit en veiligheid van ‘zorg op afstand’ te onderzoeken bij patiënten met psoriasis of constitutioneel eczeem. Voor dit onderzoek is de volgende PICO opgesteld:
P: Patiënten met chronische psoriasis of constitutioneel eczeem (CE)
I: Zorg op afstand
C: Reguliere zorg / Face-to-face zorg (F2F zorg)
O: Zie onderstaand
Uitkomstmaten
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Primair (cruciaal):
- Kwaliteit van leven
- Ziekteactiviteit
Secundair (belangrijk):
- Tevredenheid van patiënten en zorgverleners
- Veiligheid
- Kosten / kosteneffectiviteit
- Mobiliteit
- Duur en frequentie van consulten
Zoeken en selecteren
Op 1 mei 2023 werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) en CINAHL. Aanvullend werd in prospectieve trial registers gezocht voor lopende studies. De zoekstrategie is toegevoegd als bijlage. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:
Inclusie:
- RCT, CCT of gecontroleerd cohortonderzoek
Exclusie:
- Zorg op afstand als add-on zorg
- Ontbreken van gegevens over variantie rondom het effect
De zoekactie leverde 1.151 records op, waarvan elf artikelen aan de inclusiecriteria voldeden. Er werden in totaal 32 studies geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na full text screening 21 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn beschreven in de bijlage. Elf publicaties werden definitief geïncludeerd. De publicaties hadden betrekking op vijf unieke gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) en één prospectief vergelijkend cohortonderzoek.
Referenties
- Armstrong, A. W., Chambers, C. J., Maverakis, E., Cheng, M. Y., Dunnick, C. A., Chren, M. M., Gelfand, J. M., Wong, D. J., Gibbons, B. M., Gibbons, C. M., Torres, J., Steel, A. C., Wang, E. A., Clark, C. M., Singh, S., Kornmehl, H. A., Wilken, R., Florek, A. G., Ford, A. R., Lane, C. J. (2018). Effectiveness of Online vs In-Person Care for Adults With Psoriasis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open, 1(6). https://doi.org/10.1001/JAMANETWORKOPEN.2018.3062
- Armstrong, A. W., Johnson, M. A., Lin, S., Maverakis, E., Fazel, N., & Liu, F. T. (2015). Patient-centered, direct-access online care for management of atopic dermatitis: a randomized clinical trial. JAMA Dermatology, 151(2), 154-160. https://doi.org/10.1001/JAMADERMATOL.2014.2299
- Autoriteit persoonsgegevens, 2023. Bezocht via https://autoriteitpersoonsgegevens.nl/actueel/veilig-thuiswerken-tijdens-de-coronacrisis
- Bergmo, T. S., Wangberg, S. C., Schopf, T. R., & Solvoll, T. (2009). Web-based consultations for parents of children with atopic dermatitis: results of a randomized controlled trial. Acta Paediatrica (Oslo, Norway?: 1992), 98(2), 316-320. https://doi.org/10.1111/J.1651-2227.2008.01033.X
- Chambers, C. J., Parsi, K. K., Schupp, C., & Armstrong, A. W. (2012). Patient-centered online management of psoriasis: a randomized controlled equivalency trial. Journal of the American Academy of Dermatology, 66(6), 948-953. https://doi.org/10.1016/J.JAAD.2011.05.047
- Ford, A. R., Gibbons, C. M., Torres, J., Kornmehl, H. A., Singh, S., Young, P. M., Chambers, C. J., Maverakis, E., Dunnick, C. A., & Armstrong, A. W. (2019). Access to Dermatological Care with an Innovative Online Model for Psoriasis Management: Results from a Randomized Controlled Trial. Telemedicine Journal and E-Health?: The Official Journal of the American Telemedicine Association, 25(7), 619-627. https://doi.org/10.1089/TMJ.2018.0160
- Notz, D., & Stroeve, J. (2016). Observed Arctic sea-ice loss directly follows anthropogenic CO2 emission. Science (New York, N.Y.), 354(6313), 747-750. https://doi.org/10.1126/SCIENCE.AAG2345
- Oostveen, A. M., Beulens, C. A., Van De Kerkhof, P. C. M., De Jong, E. M. G. J., & Seyger, M. M. B. (2014). The effectiveness and safety of short-contact dithranol therapy in paediatric psoriasis: a prospective comparison of regular day care and day care with telemedicine. The British Journal of Dermatology, 170(2), 454-457. https://doi.org/10.1111/BJD.12621
- Parsi, K., Chambers, C. J., & Armstrong, A. W. (2012). Cost-effectiveness analysis of a patient-centered care model for management of psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology, 66(4), 563-570. https://doi.org/10.1016/J.JAAD.2011.02.022
- Van Os-Medendorp, H., Koffijberg, H., Eland-De Kok, P. C. M., Van Der Zalm, A., De Bruin-Weller, M. S., Pasmans, S. G. M. A., Ros, W. J. G., Thio, H. B., Knol, M. J., & Bruijnzeel-Koomen, C. A. F. M. (2012). E-health in caring for patients with atopic dermatitis: a randomized controlled cost-effectiveness study of internet-guided monitoring and online self-management training. The British Journal of Dermatology, 166(5), 1060-1068. https://doi.org/10.1111/J.1365-2133.2012.10829.X
Evidence tabellen
Table 1. Study population characteristics.
|
Study |
Study design and setting |
Total n of patients (mean age in years) |
Treatment |
Telemedicine |
|
|
|
|
Remote |
In-person |
|
|
|
Skin condition: Psoriasis |
|||||
|
Armstrong, 2018 (USA) Armstrong, 2019 Ford, 2019 Young, 2019 |
RCT, outpatient |
148 (49; SD 14) |
148 (49; SD 14) |
Topical (67.7%), light therapy (35.5%), non-biologic systemic therapy (38.5%), biologics (19.9%) |
Asynchronously - store and forward: Collaborative connected-health delivery model
|
|
Chambers, 2012 (USA) Parsi, 2012 |
RCT, outpatient |
32 (51) |
32 (43) |
Not reported |
Asynchronously - store and forward: E-medicine platform (RelayHealth®) |
|
Oostveen, 2014 (Netherlands) |
CCT |
17 (10.2; SD 4.0) |
17 (11.4; SD 3.4) |
Topical (dithranol combined with ascorbic acid, and cremor lanette I) |
Synchronously – video calls |
|
Skin condition: Atopic dermatitis |
|||||
|
Armstrong, 2015 (USA) Kornmehl, 2017
|
RCT, outpatient |
78 (27; SD 10) |
78 (28; SD 10) |
Not reported (systemically treated patients were excluded) |
Asynchronously - store and forward: Direct-access online website for their dermatologic care |
|
Bergmo, 2009 (Norway) |
RCT, outpatient |
50 (4.6; 95% CI 3.7-5.5) |
48 (5.3; 95% CI 4.3-6.3) |
Not reported |
Asynchronously - store and forward: Software that enables users a secure messaging system |
|
Van Os-Medendorp, 2012 (Netherlands) |
RCT, outpatient |
53 adults (31; SD 13) 38 parents of children (child age 2.9; SD 1.7)
|
56 adults (32; SD 11) 45 parents of children (child age 2.7; SD 1.6) |
Topical |
Asynchronously - store and forward: Eczema portal including e-consultations with the dermatology nurse |
Abbreviations: RCT: Randomized controlled trial; SD: Standard deviation; CI: Confidence interval;
Table 2. Outcomes for the comparison of remote care versus in patient care in patients with psoriasis
|
Study |
Safety |
Disease severity score (mean difference [95% CI]) |
Quality of life scores (mean difference [95% CI]) |
Patient and caretaker satisfaction |
Costs and cost-efficacy |
Mobility |
Length and frequency of consultation |
|
Armstrong, 2018 (Armstrong et al., 2018; Ford et al., 2019)
Follow-up 12 months |
Rates of adverse events were similar between the online (42 [28.4%]) and in-person (51 [34.5%]) |
PASI: –0.27 [95% CI −0.85 to 0.31]
BSA: −0.05% [95% CI −1.58% to 1.48%]
PtGA: −0.11 [95% CI −0.32 to 0.10]* |
DLQI: −0.45 [95% CI −1.29 to 0.38]
Skindex-16: −0.83 [95% CI − 5.18 to 3.51]
|
Not quantitatively investigated
Patients found CCH to be safe, accessible, equitable, efficient, effective, and patient-centered.
Providers found CCH to be useful for providing psoriasis care. |
Not investigated |
Mean travel distance (SD): In person care: 174.8 (±577.4) km/person Online: 327 km (mean 2.2 [±14.2] km/person
Mean transportation and waiting time (SD): In person care 4.0 (±4.5) h/person) Online: 0.1h (±0.4) h/person) p = 0.0001
|
Not investigated |
|
Chambers, 2012 (Chambers et al., 2012; Parsi et al., 2012)
Follow-up 24 weeks |
Not investigated |
PASI: 0.1 [95% CI −2.2 to 2.30]
IGA: no significant differences (p = 0.74; p = 0.8; p = 0.16).
|
DLQI: 1.1 [95% CI −4.1 to 2.0]
|
Not investigated |
CEA: incremental cost-effectiveness ratio 16,318.75 dollar per QALY saved by the in-office group over the online group. |
Not investigated |
Frequency of online visits are 1.7 times lower than in-person visits.
|
|
Oostveen, 2014 |
Number of irritation events during Treatment: -0.2 [95% CI -2.0 to 1.6] |
PASI between the groups did not significantly differ (-67.2% for regular day care vs. -71.3% for telemedicine, P = 0.62) |
CDLQI: -2.0 [95% CI −5.15 to 1.5]
|
Not investigated |
Not investigated |
Not investigated |
Not investigated |
Abbreviations: PASI: Psoriasis Area and Severity Index; BSA: body surface area; PtGA: Patient Global Assessment; DLQI: Dermatology Life Quality Index; IGA: Investigator Global Assessment; CI: confidence interval.
Table 3. Outcomes for the comparison of remote care versus in patient care in patients with atopic dermatitis
|
Study |
Safety |
Disease severity score (mean difference [95% CI]) |
Quality of life scores |
Patient and caretaker satisfaction |
Costs and cost-efficiency |
Mobility |
Length and frequency of consultation |
|
Armstrong, 2015 Kornmehl, 2017
Follow-up 12 months |
Not reported |
POEM: 0.24 (SD 6.59) [90% CI −1.70 to 1.23]
IGA: 5.1% [90% CI 1.7%-8.6%] |
CDLQI: 0.23 [90% CI, -2.21 to 2.67],
DLQI: 0.72 [90% CI, -0.97 to 2.41]
SF-12 PCS: 0.34 [90% CI,-1.16 to 1.84]
SF-12 MCS: 0.51 [90% CI, -1.11 to 2.13] |
Not investigated |
Not investigated |
Not investigated |
Not investigated |
|
Bergmo, 2009
Follow-up 12 months
|
Not reported |
SCORAD: no interaction between the groups (F(1,63) = 0.359, p = 0.55). |
Not investigated |
Not investigated |
Not investigated |
Not investigated |
Not investigated |
|
Van Os-Medendorp, 2012
Follow-up 12 months |
Not reported |
P for interaction of disease severity (P = 0.04, however at each time point no significant differences),
Extent and severity of AD (P = 1.00)
|
DLQI (P = 0.45) |
Not investigated |
Direct costs: €24 [95% CI -360 to 383], Indirect costs: -€618 [95% CI -2502 to 1143] Total costs -€594 [95% CI -2545 to 1227] per patient |
Not investigated |
Not investigated |
Abbreviations: POEM: patient-oriented eczema measure; IGA: Investigator Global Assessment; SD: standard deviation; CI: confidence interval; (C)DLQI: (Children’s) Dermatology Life Quality Index; SF-12 PCS/MCS: Short Form physical component score/mental component score; SCORAD: severity scoring of AD; VAS: visual analogue scale.
Table 4. GRADE profile for outcomes for studies investigating patients with psoriasis
|
Certainty assessment |
Summary of the results |
||||||
|
Number of participants |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Publication bias |
Overall certainty of evidence |
|
|
Disease severity (follow up: 6-12 months; measured with: PASI, BSA, PtGA, IGA) |
|||||||
|
394 |
seriousa |
seriousb |
not serious |
not serious |
not identified |
⨁⨁◯◯ |
The outcomes were displayed utilizing various scoring systems. While no substantial distinction was observed between the intervention and control groups, a slight advantage leaned towards the intervention group, albeit grounded in evidence of limited certainty. |
|
Quality of life (follow up: 6-12 months; measured with: DLQI, CDLQI and Skindex) |
|||||||
|
394 |
seriousa |
seriousb |
niet serious |
not serious |
not identified |
⨁⨁◯◯ |
The outcomes were displayed utilizing various scoring systems. No substantial distinction was observed between the intervention and control groups. |
|
Safety |
|||||||
|
330 |
seriousa |
seriousb |
not serious |
seriousc |
not identified |
⨁◯◯◯ |
Two studies reported no clinical difference in adverse events of number of irritation events during treatment |
|
Cost-efficacy |
|||||||
|
64 |
seriousa |
not serious |
seriousd |
not seriouse |
not identified |
⨁◯◯◯ |
An observed benefit revealed an incremental cost-effectiveness ratio of $16,318.75 per QALY saved for the in-office group in comparison to the online group. These findings stem from a limited participant pool within a specific context, thus rendering the results less robust. |
|
Mobility (follow up: 6 months) |
|||||||
|
296 |
seriousa |
not serious |
seriousd |
not serious |
not identified |
⨁⨁◯◯ |
A solitary study indicated a significant reduction in travel distance, transportation, and waiting time for in-person visits. While the advantages for the intervention group seem intuitive, the extent of these benefits remains uncertain. |
|
Length and frequency of consultation (follow up: mean 12 months) |
|||||||
|
64 |
seriousa |
not serious |
not serious |
very seriouse |
not identified |
⨁◯◯◯ |
A single study suggested that the frequency of online visits was 1.7 times lower compared to in-person visits. However, these results are surrounded by a high degree of uncertainty. |
Table 5. GRADE profile for outcomes for studies investigating patients with atopic dermatitis
|
Certainty assessment |
Summary of the results |
||||||
|
Number of participants |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Publication bias |
Overall certainty of evidence |
|
|
Disease severity (follow up: 12 months; measured with: POEM, IGA, SCORAD) |
|||||||
|
446 |
seriousa |
seriousb |
not serious |
not serious |
not identified |
⨁⨁◯◯ |
The outcomes were displayed utilizing various scoring systems. No substantial distinction was observed between the intervention and control groups. |
|
Quality of life (follow up: 12 months; measured with: DLQI, CDLQI and Skindex) |
|||||||
|
348 |
seriousa |
seriousb |
not serious |
not serious |
not identified |
⨁⨁◯◯ |
The outcomes were displayed utilizing various scoring systems. No substantial distinction was observed between the intervention and control groups. |
|
Cost-efficacy (follow up: mean 12 months) |
|||||||
|
192 |
seriousa |
not serious |
not seriousd |
very seriousf |
not identified |
⨁◯◯◯ |
An observed benefit revealed an incremental cost-effectiveness ratio of $16,318.75 per QALY saved for the in-office group in comparison to the online group. These findings stem from a limited participant pool within a specific context, thus rendering the results less robust. |
CI: Confidence interval
Explanations
a. There are some concerns regarding the potential for bias, randomization procedures, and blinding in certain cases
b. Results are clinically heterogeneous. The results however show a consistent homogenous trend.
c. Very little results were presented.
d. The findings originate from a remote area and might hold lesser relevance for more urbanized regions.
e. Results were based on a study with 64 participants.
f. Results were based on a study with one study with 192 participants.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-04-2024
Laatst geautoriseerd : 17-04-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door de afdeling Dermatologie van het RadboudMC en de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en werd gefinancierd ZonMw (projectnr. . De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
|
Projectlid |
|
dr. J.M.P.A. van den Reek Arts, epidemioloog, afdeling Dermatologie, Radboudumc |
|
prof. dr. E.M.G.J. de Jong Dermatoloog en afdelingshoofd Dermatologie - Radboudumc |
|
dr. M.M.B. Seyger Dermatoloog afdeling Dermatologie - Radboudumc |
|
I. van Ee Coördinator patiëntparticipatie Psoriasispatiënten Nederland |
|
B.W.M. Arents Vertegenwoordiger Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) |
|
dr. E.M. Baerveldt Voorzitter Richtlijn Psoriasis (NVDV), dermatoloog, afdeling Dermatologie, IJselland Ziekenhuis |
|
prof. dr. M.S. De Bruin-Weller Dermatoloog afdeling Dermatologie, UMCU |
|
prof. dr. L. Witkamp Dermatoloog, hoogleraar Telemedicine, directeur KSYOS |
|
dr. W.A. Enst Directeur NVDV, klinisch epidemioloog |
|
dr. M.B. Visch Dermatoloog, voorzitter NVDV tot 17 november 2023 |
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de module. Er is uitvoerig onderzoek gedaan naar de voorkeuren en ervaringen van patiënten door middel van een enquête en interviews. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Tabel 2. Uitkomsten kwalitatieve raming
|
Richtlijnmodule |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Zorg op afstand voor patiënten met constitutioneel eczeem of psoriasis
|
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. (Review Manager 5.4) werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 3. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 4. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.