Therapietrouw CE
Uitgangsvraag
Welke factoren beïnvloeden de therapietrouw bij patiënten met CE?
Aanbeveling
Voor therapietrouw is een goede arts-patiënt relatie van belang, evenals behandeling in samenspraak met de patiënt.
Eenduidige uitleg over de werking en bijwerkingen van de behandeling en over afbouwen van de therapie is van belang voor het bevorderen van therapietrouw, evenals informatie over de chroniciteit en het beloop van het CE.
Overwegingen
Er zijn geen Nederlandse studies gevonden naar therapietrouw en beïnvloedende factoren bij patiënten met eczeem. De VMCE geeft aan dat expliciete vragen van zorgverleners over ‘moeilijke momenten’ tijdens de behandeling en over gebruik van ‘alternatieve therapie’ bijdragen aan vertrouwen van de patiënt in een zorgverlener en daarmee aan een goede arts- patiëntrelatie.
Eenduidige (en herhaalde) voorlichting lijkt een belangrijk factor voor goede therapietrouw. Voor de te gebruiken hoeveelheid zalf wordt in verschillende Nederlandse richtlijnen uniform de vingertopeenheid aanbevolen in plaats van de eerder gangbare instructie ‘dun smeren’ [KNMP 2013, NHG-Standaard Eczeem 2014, JGZ-Richtlijn Huidafwijkingen 2012].
Onderbouwing
Achtergrond
Therapietrouw of compliance is een veel gebruikt begrip in de gezondheidszorg. Een patiënt die therapietrouw is volgt de voorschriften van de arts exact op: de patiënt doet wat de dokter zegt [Cork 2003]. Patiënten volgen de voorschriften van de arts vaak niet op [WHO 2003]. Gezamenlijk overleg en besluitvorming tussen zorgverlener en patiënt over de behandeling (concordance of shared decision-making) kan bijdragen aan therapietrouw.
De behandeling van constitutioneel eczeem bestaat hoofdzakelijk uit dermatocorticosteroïden. Bekende redenen voor gebrek aan therapietrouw zijn: angst voor bijwerkingen van dermatocorticosteroïden [Charman 2003], gebrek aan kennis [Beattie 2003, Cork 2003], tegenstrijdige informatie [Beattie 2003, Charman 2001], wijzigingen in therapie [Beattie 2003], grote tijdsinvestering en de chroniciteit van de ziekte [Beattie 2003, Fischer 1996].
Het is bekend dat patiënten, aangemoedigd door omgeving en media, vaak angstig zijn voor de bijwerkingen en daarom niet volgens voorschrift gebruiken [Charman, 1999]. Er is echter weinig onderzoek gedaan naar therapietrouw en de zogenaamde corticofobie.
Therapietrouw wordt zelden gebruikt als effectmaat in wetenschappelijk onderzoek bij mensen met constitutioneel eczeem. De studies beschreven in paragraaf 6.1 gebruiken het begrip therapietrouw niet. Zij bestuderen wel het effect van voorlichting en begeleiding op het gebruik van zalven en toepassen van huidverzorging, dit geeft een indicatie van de mate van therapietrouw.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat veel mensen met constitutioneel eczeem bezorgd zijn over bijwerkingen van dermatocorticosteroïden. Bezorgdheid over bijwerkingen kan van negatieve invloed zijn op de therapietrouw.
C Charman 2000, Ohya 2001, Torrelo 2011, Aubert-Wastieux 2011 |
|
Niveau 3 |
Een goede arts-patiënt relatie (of bij kinderen; arts-verzorger relatie) bevordert therapietrouw.
C Ohya 2001, Fukata 1999, Noerreslet 2009, Chisolm 2009 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat patiënten met constitutioneel eczeem (veel) minder lokale corticosteroïden gebruiken dan voorgeschreven. Rond controles bij de behandelaar wordt er kortdurend meer gebruikt.
C Aubert-Wastieux 2011, Wilson 2009, Krejci-Manwarin 2007 |
Samenvatting literatuur
Er zijn 9 studies gevonden waarin therapietrouw en de factoren die therapietrouw kunnen beïnvloeden bij patiënten met constitutioneel eczeem zijn onderzocht. In 4 studies werd de therapietrouw geëvalueerd aan de hand van vragenlijsten [Ohya 2001, Charman 2000, Torrelo 2011, Aubert-Wastieux 2011]. In één RCT [Wilson 2009] en één cohortstudie [Krejci-Manwarin 2007] werd therapietrouw tijdens behandeling geëvalueerd. In een vragenlijstonderzoek en een kwalitatief onderzoek werd de arts-patiënt relatie bij patiënten met eczeem onderzocht [Fukata 2000, Noerreslet ‘09]. Aanvullend werd in een studie een theoretisch kader beschreven voor (beïnvloeding van) therapietrouw bij patiënten met eczeem [Chisolm 2009]. (Zie bijlage Evidence tabellen).
Therapietrouw, corticofobie
Ohya et al. hebben een vragenlijst verspreid onder 258 moeders van kinderen met eczeem die een ziekenhuis bezochten in Japan [Ohya 2001]. De vragenlijst bevatte onderwerpen over therapietrouw, houding ten opzichte van het gebruik van dermatocorticosteroïden, psychosociale en demografische onderwerpen. In totaal werden 205 vragenlijsten geretourneerd (80%) en correlaties zijn berekend. Er werd geen significant verband aangetoond tussen angst voor dermatocorticosteroïden (n=205) en therapietrouw. [Ohya 2001]. Een goede arts - patiënt relatie is de sterkste significante voorspeller van therapietrouw, gevolgd door de ernst van het eczeem zoals deze door de ouder wordt beoordeeld.
Charman et al. hebben hun studie expliciet gericht op de zogenaamde corticofobie. Ze hebben 200 patiënten met eczeem een vragenlijst voorgelegd [Charman 2000]. De patiënten zaten in de wachtkamer voor een afspraak met de dermatoloog. Alle patiënten hebben de vragenlijst ingevuld en ingeleverd. Bijna driekwart (72,5%) van de patiënten maakte zich zorgen maken over de bijwerkingen van de dermatocorticosteroïden (onder meer het dunner worden van de huid en de evt. lange termijn effecten). 24% is om deze reden niet therapietrouw. Ook kwam uit de studie naar voren dat ruim een derde van de patiënten niet op de hoogte was van het bestaan van de verschillende klassen in dermatocorticosteroïden.
Torrelo et al. verrichtten een (Spaans) cross-sectioneel vragenlijstonderzoek naar therapietrouw bij patiënten met CE (163 kinderen en 159 volwassenen met matig tot ernstig eczeem, die poliklinisch werden behandeld). De vragenlijst was niet gevalideerd. Belangrijkste resultaten; 20% van de respondenten begonnen niet direct (maar na 3 dagen of meer) met behandeling bij een exacerbatie. Als redenen voor uitstel van behandeling werden genoemd; voorkeur voor indifferente middelen (bij kinderen 21%, bij volwassenen 11%) en bijwerkingen (bij kinderen 6%, bij volwassen 8%) [Torrelo 2011].
Aubert-Wastieux et al. verrichtten een (Frans) cross-sectioneel vragenlijstonderzoek naar angst voor lokale corticosteroïden bij 208 patiënten en ouders van kinderen met CE (zelf gerapporteerde ernst van het eczeem; 41% mild, 46% matig, 13% ernstig). De vragenlijst was niet gevalideerd. De belangrijkste resultaten in deze studie; 81% van de respondenten rapporteerden angst voor lokale corticosteroïden, en 36% gaf aan niet therapietrouw te zijn. Onafhankelijke voorspellers voor de corticofobie waren; behoefte aan bevestiging, het idee dat lokale corticosteroïden in de bloedbaan terecht komen, eerdere bijwerking, inconsistente informatie over de hoeveelheid te smeren zalf, zo kort mogelijke zelfbehandeling en slechte therapietrouw [Aubert-Wastieux 2011].
Wilson et al. verrichtten een RCT (25 volwassen patiënten met mild tot matig CE ) naar therapietrouw bij behandeling met hydrocortison-17-butyraat als crème, lipocrème en zalf. De gemiddelde therapietrouw was 70% (niet nader omschreven) en deze verschilde niet tussen de crème, lipocrème en zalf (resultaten van 20 patiënten geanalyseerd) [Wilson 2009].
Krejci-Manwarin et al. onderzocht in een cohort (37 kinderen met CE) therapietrouw bij lokale corticosteroïden (0,1% triamcinolonzalf tweemaal daags). Belangrijkste resultaten waren een gemiddelde therapietrouw na 8 weken van 32% (niet nader omschreven), 26 patiënten voltooiden het onderzoek. Rond de controles was de therapietrouw hoger en nam daarna snel af [Krejci-Manwarin 2007],.
Arts-patiëntrelatie
Fukata et al. vond in een cross-sectioneel vragenlijst onderzoek (1558 Japanse volwassenen en kinderen met CE), dat patiënten die geen vertrouwen in de therapeut hebben, significant vaker angst voor gebruik van topicale corticosteroïden hadden. Hieruit concludeerden ze dat hoe minder informatie verstrekt werd over de therapie en bijwerkingen, hoe minder vertrouwen er was in de therapeut [Fukata 2000].
In een Deens kwalitatief onderzoek (24 diepte interviews met volwassenen en kinderen met CE ) werd geconcludeerd, dat negatieve ervaringen in de zorg het vertrouwen in de therapeut verminderd [Noerreslet 2009]. De patiënten hadden meer vertrouwen in artsen die duidelijke instructies en ‘ondersteuning gaven’ en vriendelijk en toeschietelijk waren. De patiënt had minder vertrouwen in de arts als de patiënt zich niet serieus genomen voelde, niet werd uitgenodigd tot een dialoog, te weinig informatie had gekregen, te snel een recept kreeg voorgeschreven, niet goed kon worden onderbouwd waarom met lokale corticosteroïden werd gestart of wanneer er gebagatelliseerd werd over de bijwerkingen [Noerreslet 2009].
Chisolm et al. beschrijven een algemeen gezondheidsmodel om therapietrouw bij de behandeling van CE te begrijpen, onderzoeken en beïnvloeden. Ze gebruiken hiervoor elementen uit bestaande gezondheidsmodellen (health believe model, health behaviour model, social cognitive model). Artsen kunnen bijdragen aan therapietrouw door; vertrouwen te vergroten, specifieke aandachtspunten bij behandeling aan te geven en de last van de behandeling te verminderen. Mogelijk kunnen individuele behandelplannen bijdragen aan therapietrouw. Controles dragen mogelijk ook bij aan therapietrouw op de korte en lange termijn; een snelle eerste controle kan de therapietrouw vergroten en zo het effect van de behandeling gunstig beïnvloeden, evenals het vertrouwen in de therapie [Chisolm 2009, Krejci-Manwarin 2007].
Referenties
- Aubert-Wastieux H, Moret L, Le Rhun A, Fontenoy AM, Nguyen JM, Leux C, Misery L, Young P, Chastaing M, Danou N, Lombrail P, Boralevi F, Lacour JP, Mazereeuw-Hautier J, Stalder JF, Barbarot S. Topical corticosteroïd phobia in atopic dermatitis: a study of its nature, origins and frequency. Br J Dermatol. 2011 Oct;165(4):808-14
- Beatty PE, Lewis-Jones MS. Parental knowledge of topical therapies in the treatment of childhood atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2003;28:549-53.
- Charman 1999 (inleiding; uit oude RL, welke??)
- Charman C, Williams H. The use of corticosteroïds and corticosteroïd phobia in atopic dermatitis. Clin.Dermatol 2003; 21: 193-200.
- Charman CR, Morris AD, Williams HC. Topical corticosteroïd phobia in patients with atopic eczema. Br J Dermatol 2000;142:931-6.
- Chisolm SS, Taylor SL, Gryzwacz JG, O'Neill JL, Balkrishnan RR, Feldman SR. Health behaviour models: a framework for studying adherence in children with atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol. 2009 Apr;35(3):228-32
- Cork MJ, Britton J, Butler L, Young S, Murphy R, Keohane SG. Comparison of parent knowledge, therapy utilization and severity of atopic eczema before and after explanation and demonstration of topical therapies by a specialist dermatology nurse. Br J Dermatol 2003;149:582-9.
- Fischer G. Compliance problems in paediatric atopic eczema. Australas J Dermatol 1996; 37 Suppl 1:10-13
- Krejci-Manwaring J, Tusa MG, Carroll C, Camacho F, Kaur M, Carr D, Fleischer AB Jr., Balkrishnan R, Feldman SR. Stealth monitoring of adherence to topical medication: adherence is very poor in children with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2007 Feb;56(2):211-6.
- KNMP. Gebruiksinstructie VTE (2013). http: / / www.knmp.nl / downloads / nieuws / Patientenflyersmeren.pdf.
- Ohya Y, Williams H, Steptoe A, Saito H, Iikura Y, Anderson R, et al. Psychosocial factors and adherence to treatment advice in childhood atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2001;117:852-7.
- Torrelo A, Ortiz J, Alomar A, Ros S, Prieto M, Cuervo J. Atopic dermatitis: impact on quality of life and patients' attitudes toward its management. Eur J Dermatol. 2012 Jan-Feb;22(1):97-105.
- Wilson R, Camacho F, Clark AR, Young T, Inabinet R, Yentzer BA, Feldman SR. Adherence to topical hydrocortisone 17-butyrate 0.1% in different vehicles in adults with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2009 Jan;60(1):166-8
- World Health Organisation, WHO. Adherence to Long-term Therapies: Evidence for Action, 2003.
- Fukata M. Dermatology. Why do patients with atopic dermatitis refuse to apply topical corticosteroïds?2000;201(3):242-5.
- Noerreslet M, Jemec GB, Traulsen JM. Involuntary autonomy: patients' perceptions of physicians, conventional medicines and risks in the management of atopic dermatitis. Soc. Sci Med. 2009 Nov;69(9):1409-15.
Evidence tabellen
Therapietrouw
|
Auteur, jaartal |
Mate van bewijs |
Type studie |
N (aantal patiënten) |
Patiënten populatie |
Interventie en follow-up duur |
Controle interventie |
Uitkomst-maat |
Resultaten |
Opmerkingen |
|
Torrelo, 2011 |
C |
Multicentre cross-sectionele studie, |
322; |
191 dermatologen verzamelden gegevens van kinderen (2-16 jr) of volwassenen (>16jr) |
Vragenlijst mbt impact van CE, de HRQoL van de patiënt en de attitude bij een CE opvlamming mbt compliantie van topicale behandeling, medische adviezen, welke van de maatregelen als belangrijkste wordt gezien en patiënt tevredenheid |
nvt |
Eenmalig |
Start behandeling: |
Een voor deze studie zelf ontwikkelde, niet-gevalideerde vragenlijst |
|
Auteur, jaartal |
Mate van bewijs |
Type studie |
N (aantal patiënten) |
Patiënten populatie |
Interventie en follow-up duur |
Controle interventie |
Uitkomstmaat |
Resultaten |
Opmerkingen |
|
Aubert-Wastieux, 2011 |
C |
Multicentre cross-sectionele studie, |
208; |
Patiënten met CE (zelf rapportage) op de polikliniek dermatologie in 5 regionale universiteitsziekenhuizen, of bij 53 zelfstandige dermatologen Mate CE: |
Vragenlijst met 69 items |
VAS, multiple choice, 4-6 puntsschalen, |
81% angst voor topicale corticosteroïden Coticofobie was niet geassocieerd met leeftijd, geslacht of ernst CE |
zelf ontwikkelde, niet-gevalideerde vragenlijst. referenties:Krecji-Manwaring 2007 |
|
|
Chisolm, 2009 |
D |
Review van |
nvt |
nvt |
Beschrijft een gezondheidsgedrag model om therapietrouw bij CE patiënten te kunnen begrijpen en te kunnen beïnvloeden |
Bestaande modellen kunnen worden gebruikt om een therapietrouwmodel voor CE te ontwikkelen. Externe factoren: herinneringssysteem, toegang tot zorg, patiënt educatie Follow-up afspraken zorgen voor een toename van medicatie gebruik, zowel op korte termijn (‘whit-coat compliance’), als op lange termijn (meer kans op goede ervaring met behandeling en de effecten daarvan) |
De effecten van interventies kunnen getest worden in studies waarbij gebruik gemaakt wordt van ‘objective adherence monitoring’. Het begrijpen van onderliggend mechanisme waarmee een betere therapietrouw kan worden verwacht, is essentieel om de modellen te verfijnen |
|
Auteur, jaartal |
Mate van bewijs |
Type studie |
N (aantal patiënten) |
Patiënten populatie |
Interventie en follow-up duur |
Controle interventie |
Uitkomstmaat |
Resultaten |
Opmerkingen |
|
Wilson, 2009 |
C |
RCT |
25 baseline N=20 na 2 wkn |
Patiënten met milde tot matige CE (IGA 2 tot 3/5, BSA 5 tot 30%) |
2dd. hydrocortison 17-butyraat 0,1% met een emolliens (crème, lipocrème of zalf) |
Ernst CE, |
Therapietrouw: 70% Geen sign. verschillen soort emolliens Groot verschil in gebruik tussen patiënten onderling: inconsistent gebruik, frequent missen van doses, medicatie >2dd. Maar de patiënten zelf meldden een perfect gebruik |
Klein aantal (6/7/7 patiënten geanalyseerd) Hydrocortison butyraat werkt snel en het herstel compliceert studies>2 wkn. De therapietrouw kan door het goede resultaat van de therapie verminderd zijn |
|
|
Krecji-Manwarin, 2007 |
C |
open cohort |
37 kinderen |
Kinderen met CE |
0.1% triamcinolon zalf |
nvt |
Therapietrouw 32% (mean) Therapietrouw was het hoogst rondom controle afspraken en verminderde na de controle snel |
||
|
Ohhy, 2001 |
C |
cross-sectionele survey |
285 vragenlijsten, respons 80% (205) |
Ouders van kinderen met CE |
nvt |
Therapietrouw; vermijden huisstofmijt, huidverzorging, psychosociale omstandigheden, hormoonzalven, houding tov gebruik |
Sterkste voorspeller van therapietrouw is goede arts-patiënt relatie, gevolgd door ernst CE beoordeeld door moeder. Corticofobie geen relatie met therapietrouw |
||
|
Charman, 2000 |
C |
vragenlijst |
200 vragenlijsten, (respons 100%) |
Patiënten met CE |
nvt |
Voorkomen van fobie/angst voor bijwerkingen, soort fobie, kennis over hormoonzalf |
73% maakt zich zorgen mn dunner worden van de huid, evt lange termijn effecten. Hiervan 24% niet therapietrouw 33% krijgt informatie over zalven van de huisarts. Belang van goede voorlichting wordt benadrukt |
|
Auteur, jaartal |
Mate van bewijs |
Type studie |
N (aantal patiënten) |
Patiënten populatie |
Interventie en follow-up duur |
Controle interventie |
Uitkomstmaat |
Resultaten |
Opmerkingen |
|
Charman, 2003 |
D |
Opinie |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
Heldere en eenvoudige informatie over de werking en bijwerking van hormoonzalven is essentieel voor therapietrouw en veilig gebruik |
|
|
Fugata, 2000 |
|
Cross-sectioneel 18 klinieken of ziekenhuizen en 11 zelfhulp groepen, Japan |
1558 (n=248 steroid gebruikers vs |
CE Volwassenen en
|
obv vragenlijst |
|
|
Ptn die geen vertrouwen in de therapeut hebben, hebben sign. vaker angst voor gebruik van topicale corticosteroïden. Hoe minder informatie verstrekt werd over de therapie en bijwerkingen, hoe minder vertrouwen er was in de therapeut |
|
|
Noerreslet,2009 |
|
Kwalitatief |
24
|
Volwassenen en kinderen met CE
|
Diepte interviews |
|
|
Negatieve ervaringen in de zorg verminderen het vertrouwen in de therapeut Meer vertrouwen in artsen die duidelijke instructies en ondersteuning gaven en vriendelijk en toeschietelijk waren Minder vertrouwen in de arts als de ptn zich niet serieus genomen voelde, niet werd uitgenodigd tot een dialoog, te weinig informatie had gekregen, te snel een recept kreeg voorgeschreven, niet goed kon worden onderbouwd waarom met lokale corticosteroïden werd gestart of wanneer er over de bijwerkingen gebagatelliseerd werd |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep uit 2014 gedeeltelijk in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn(modules) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over constitutioneel eczeem is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met constitutioneel eczeem.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met constitutioneel eczeem. Zoals dermatologen, gespecialiseerd verpleegkundigen, huisartsen, bedrijfsartsen, jeugdgezondheidsartsen, allergologen, kinderartsen, klinische chemici, apothekers en psychologen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en op www.thuisarts.nl.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met constitutioneel eczeem en patiëntenvertegenwoordiger(s) vanuit de Huidpatiënten Nederland en Vereniging voor mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabellen hieronder). Wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen zoals de NVK, NVZA, NVvA, V&VN, NHG, NVAB en NIP en stakeholders zoals VIG, ZN, NVZ, en NFU werden voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd. Voor de modulaire update in 2018 van de richtlijn werden bovenstaande partijen weer uitgenodigd.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroepleden – (modulaire) herziening 2019
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Dhr. B.W.M. Arents |
VMCE |
|
Mw. Dr. M.A. Breukels, kinderarts |
Elkerliek ziekenhuis, NVK |
|
Mw. Dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog (voorzitter) |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. Drs. Y.Y. Chung, arts-onderzoeker (secretaris) (tot december 2017) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (tot 2018) |
|
Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV |
|
Mw. Dr. F.M. Garritsen, AIOS dermatologie |
UMC Utrecht |
|
Mw. Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris) (vanaf januari 2018) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (vanaf 2018) |
|
Dhr. Drs. W.N.M. Kouwenhoven |
VMCE |
|
Dhr. Dr. T. Rustemeyer, dermatoloog |
VUMC, NVDV |
|
Mw. Drs. A.A.J. van der Sande, arts-onderzoeker (secretaris) (tot december 2017) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (tot 2018) |
|
Mw. Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog |
UMC Groningen, NVDV |
|
Mw. Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris) (januari tot december 2018) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (vanaf 2018) |
|
Dhr. Dr. R. Tupker, dermatoloog |
St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein, NVDV |
|
Werkgroep vroege introductie voedingsallergenen |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. Dr. M. de Graaf dermatoloog |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. Dr. I. M. Haeck, dermatoloog |
Reinier de Graaf Groep, NVDV |
|
Dhr. Dr. A.C. Knulst, dermatoloog |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. Dr. T. M. Le, dermatoloog |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. Prof. dr. S.G.M.A. Pasmans, dermatoloog |
Erasmus MC, NVDV |
|
Mw. Drs. L.S. van der Schoot, arts-onderzoeker (secretaris), vanaf april 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (vanaf 2019) |
Werkgroepleden – versie 2014
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. Dr. M.A. Breukels, kinderarts |
NVK |
|
Mw. Prof. dr. C.A.F.M. Bruijnzeel-Koomen, dermatoloog (voorzitter) |
NVDV |
|
Mw. Dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Drs. C.A.M. Eggen, arts-onderzoeker (secretaris) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (tot 2014) |
|
Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV |
|
Dhr. Dr. F. Jungbauer, bedrijfsarts |
NVAB |
|
Dhr. Drs. W.N.M. Kouwenhoven |
VMCE |
|
Mw. Drs, R.A. Kuin, arts-onderzoeker (secretaris) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (vanaf 2014) |
|
Dhr. Prof. dr. A. Oranje, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Dr. J.N.G. Oude Elberink, internist-allergoloog |
Vakgroep Allergologie (+NVvA) |
|
Mw. Dr. H. van Os-Medendorp |
V&VN |
|
Mw. Prof. dr. S. G.M.A. Pasmans, dermatoloog |
NVDV |
|
Dhr. Dr. T. Rustemeyer, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Prof. dr. P.I. Spuls, dermatoloog |
NVDV |
|
Dhr. Dr. R.A. Tupker, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Drs. C.J.H. de Vries, huisarts |
NHG (RL) |
|
Mw. Drs. W. Zijlstra |
NIP |
|
Ondersteuning werkgroep |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. Drs. K.B. Fieten |
NAD |
|
Mw. C. Frima |
student UMCU |
|
Mw. Drs. F.M. Garritsen |
AIOS UMCU |
|
Mw. Drs K. Hiemstra |
student UMCU |
|
Mw. Drs. E. Roekevisch |
AIOS AMC |
|
Mw. Drs. J.L. Thijs |
student UMCU |
|
Mw. Dr. S.G.A. van Velsen |
AIOS VUmc |
|
Dhr. Drs. G. Weststrate |
student UMCU |
|
Mw. Dr. M.J. Wiegman |
AIOS UMCG |
Werkgroepleden – versie 2007
|
Werkgroeplid (kernwerkgroep) |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. Prof. dr. C.A.F.M. Bruijnzeel-Koomen, dermatoloog (voorzitter) |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. drs. P.C.M. Eland-de Kok, verpleegkundig specialist |
UMC Utrecht |
|
Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog |
CBO, secretaris vanaf 1 januari 2006 |
|
Mw. dr.ir. C.W.P.M. Hukkelhoven, epidemioloog, |
CBO, secretaris tot 1 januari 2006 |
|
Dr. J.P.C. Jaspers stafmedewerker vakinhoudelijke ontwikkeling |
UMC Groningen |
|
Dhr. Dr. J.H. Sillevis Smitt, dermatoloog |
AMC Amsterdam |
|
Werkgroep |
|
|
B.W.M. Arents |
VMCE (tot 27 november 2005) |
|
Mw. Drs. F.S. Boukes, huisarts |
NHG |
|
Mw. Dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog |
UMC Utrecht |
|
Dr. B.J.G. Daemen, apotheker |
Den Haag, KNMP/WINAP |
|
Mw. drs. P.C. Dirven-Meijer, huisarts |
Huisartsenpraktijk Renswoude |
|
Dr. M.O. Hoekstra, kinderarts |
UMC Utrecht |
|
Drs. E.J. Jansen, verpleegkundig consulent |
UMC Groningen |
|
Dr. E.J.M. van Leent, dermatoloog |
AMC Amsterdam |
|
Mw. Dr. J.N.G. Oude Elberink, internist-allergoloog |
UMC Groningen |
|
Drs. W.P. Piebenga, bedrijfsarts |
Velp |
|
Mw. drs. J.G.M. Rijntjes, kinderarts |
Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam |
|
Dr. K.H. Tjiam, dermatoloog |
Renier de Graaf Groep, Delft |
|
Dr. A.W. van Toorenenbergen, klinisch chemicus |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
Dr. R.A. Tupker, dermatoloog |
Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein |
|
Mw. Y. de Vries, hulplijn/columnist |
VMCE |
|
Mw. drs. C.L. Wensing-Souren, jeugdarts |
Huisartsenpraktijk Chaam |
Belangenverklaringen
Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen is opgenomen in bijlage A. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVDV.
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging VMCE in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De deelnemers zijn betrokken geweest bij het opstellen van de conceptteksten. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VMCE.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren, zoals het niet meer vergoeden van bepaalde behandelingen (lichttherapie en (ureumhoudende) indifferente middelen) en de introductie van nieuwe systemische medicatie (dupilumab). Het implementatieplan is te vinden op de richtlijnen database (RLDB) onder aanverwante producten. Omdat de maatschappelijke impact van het gebruik van het nieuwe geneesmiddel dupilumab als groot werd ingeschat, is in 2019 een doorrekening van de gewijzigde kosten bij integrale implementatie van de richtlijn gerealiseerd in een zogenaamde Budget Impact Analyse (BIA). De volledige rapportage is opgenomen in de aanverwante producten.
Werkwijze
De werkgroep constitutioneel eczeem heeft de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2007. De richtlijn is in 2012-2014 herzien op een groot aantal onderdelen, de hoofdstukken ‘diagnostiek’, ‘lokale therapie’ en ‘overige systemische therapie’ gedeeltelijk herzien. Per hoofdstuk staat aangegeven in welk jaartal deze al dan niet herzien is.
De ontwikkeling van de modulaire herziening in 2019 is o.a. gebaseerd op de update van de systematische review van Roekevisch et al. over de effectiviteit en veiligheid van systemische immunomodulerende middelen bij patiënten met matig tot ernstig constitutioneel eczeem. [Roekevisch 2014] Ook is gebruik gemaakt van de ‘Guidelines of care for the management of atopic dermatitis, section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents‘. [Sidbury 2014]
Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijnontwikkeling toegelicht.
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden. De werkgroep heeft de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn (NVDV, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de patiëntenvereniging. Tevens zijn de VIG, ZN, NVZ en NFU uitgenodigd om knelpunten aan te dragen tijdens de eerste bijeenkomst.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft deze uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Specifieke uitkomstmaten per uitkomstvraag worden in de betreffende paragrafen uitgewerkt. Klinische uitkomstmaten zoals het proportie patiënten die IGA response (clear/almost clear) behaalt en de reductie in ernst van het constitutioneel eczeem (EASI50 en SCORAD50). Maar ook patiënt gerapporteerde uitkomsten zoals afname en/of controle van symptomen (NRS-jeuk), verandering in DLQI score. Met betrekking tot daily practice research is drug survival de meest gebruikte uitkomstmaat. Deze werd meegenomen voor de lange-termijnveiligheid van systemische therapie.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases Embase, MEDLINE en Cochrane. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De gevonden studies zijn steeds door twee arts-onderzoekers van de NVDV dan wel werkgroepleden onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria. De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is gedaan door arts-onderzoekers van de NVDV en werkgroepleden. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie is te vinden in bijlage B.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs
De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en onderzoeksgegevens is in de (modulaire herziening van de) richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de EBRO-methode. De paragraaf ‘Dupilumab’ uit het hoofdstuk ‘systemische immunosuppressieve therapie’ is met de GRADE-methode uitgewerkt net als de paragraaf ‘effectiviteit van ureum bij patiënten met constitutioneel eczeem’ uit het addendum Ureum.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE
Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]
Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV en/of terug te vinden in bijlage C. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011] GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings (zie bijlage C).
Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, www.gradeworkinggroup.org]
Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE
|
GRADE-systeem |
||
|
Kwaliteitsindeling bewijs |
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
|
Laag |
|
|
|
Zeer laag |
|
|
|
Startkwalificatie |
- Gerandomiseerd onderzoek = hoog - Observationele studie = laag |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen* |
- Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie - Indirectheid van het bewijs - Belangrijke inconsistentie tussen studies - Imprecisie - Grote kans op ‘publicatiebias’ |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen** |
- Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1) - Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2) - Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1) - Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1) |
|
* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias
Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs middels EBRO
Bij de EBRO-methode (Evidence Based RichtlijnOntwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (zie tabel 2). [van Everdingen 2004] Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO
|
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse- onderzoek |
Schade/ bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2
|
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (zie tabel 3). [van Everdingen 2004]
Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie bijlage C. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Formuleren van conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de EBRO- of GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht (zie bijlage G).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor paragraaf ‘Autorisatie’.
Autorisatie
In 2014 werd de gehele richtlijn geautoriseerd door: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE)
De in 2019 herziene modules in deze richtlijn werden geautoriseerd door: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA) en de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) op 15 november 2019. De V&VN en HPN onderschrijven de richtlijn Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) gaf een verklaring van geen bezwaar af. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) heeft de richtlijn geautoriseerd onder voorwaarde dat de module over monitoring en dosering van systemische en immunosuppressieve therapie bij kinderen herzien wordt conform de aanbevelingen van het Kinderformularium én de NVK richtlijn Medicamenteuze behandeling van kinderen met juveniele idiopathische artritis.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/
- van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Roekevisch E, Spuls PI, Kuester D, et al. Efficacy and safety of systemic treatments for moderate-to-severe atopic dermatitis: A systematic review. J Allergy Clin Immunol 2014;133(2):429-438
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
- Sidbury R, Davis DM, Cohen DE et al. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014 Aug;71(2):327-49.