Gevolgen bij gezinnen / ouders CE
Uitgangsvraag
Welke gevolgen (aard en omvang) ervaren gezinnen / ouders met een kind met CE?
Aanbeveling
Gezinnen / ouders met een kind met ernstig CE ervaren een lagere kwaliteit van leven en hebben vaak last van een verstoorde slaap. Systematische aandacht bij de behandelaar voor de psychosociale anamnese is noodzakelijk. Bij aanwijzingen voor ernstige psychische problematiek op dit gebied verdient verwijzing naar een psycholoog of andere psychosociale hulpverlener (liefst met ervaring op het gebied van CE) overweging.
Overwegingen
CE is een chronische huidziekte; ook als de behandeling van CE aanslaat, wil dat niet zeggen dat alle problemen zijn opgelost. Persisterende aandacht voor eventuele psychosociale problematiek is daarom belangrijk.
Onderbouwing
Achtergrond
Ook het psychosociaal functioneren van het gezin of van de ouders, zou nadelig door CE worden beïnvloed. In het bijzonder de (opvoeding-)relatie tussen moeder en kind, zo cruciaal geacht voor een gezonde, normale ontwikkeling, zou onder druk komen te staan. In oudere literatuur en in de klinische praktijk vindt men opvattingen terug dat een veilige, zekere hechting van het kind zou gevaar lopen.
Conclusies
|
Niveau 2 |
De meeste onderzoeken beperken zich tot KvL-metingen, vaak ziektespecifiek, zonder daarnaast het welzijn of het psychisch functioneren van de ouders met gevalideerde en genormeerde meetinstrumenten in kaart te brengen. In de 2 onderzoeken waarin dit laatste wel is gebeurd, zijn de resultaten verschillend: op de GHQ worden geen verschillen gevonden met de normgroep, op de SF-12 wel op geestelijke gezondheid.
B Absolon 1997, Chinn 2002, Daud 1993, Su 1997 C Balkrishnan 2003, Ben-Gashir 2002, Lawson 1998, Warschburger 2004 |
|
Niveau 2 |
CE heeft effect op de kwaliteit van leven van het gezin / de ouders. Er zijn verschillen tussen de studies in de eerste versus de tweede lijn; in de eerste lijn zijn de effecten van CE op het gezin en de ouders doorgaans gering. Het aannemelijk dat,de ernst van CE een van de voorspellers is van de ernst van de gevolgen voor het gezin en de ouders Daarnaast bestaan aanwijzingen dat de relatie tussen de KvL van het gezin en de ernst van CE beïnvloed wordt door andere factoren zoals het welzijn van de ouder.
B Absolon 1997, Chinn 2002, Daud 1993, Su 1997 C Balkrishnan 2003, Ben-Gashir 2002, Warschburger 2004, Ganemo 2007, Ricci 2007, Jirakova 2012, Ho 2010, Chernyshov 2012, Weisshaar 2008, Ho 2010 |
Samenvatting literatuur
In enkele hiervoor (zie module ‘Dermatocorticosteroïden en borstvoeding CE’) reeds beschreven onderzoeken [Absolon 1997, Chinn 2002, Daud 1993] wordt ook gekeken naar de invloed van CE op het gezin of de ouders. Ook de kwalitatieve studie van Chamlin geeft hier aandacht aan, naast de reeds genoemde aandacht voor de effecten van CE op het kind (zie module ‘Dermatocorticosteroïden en borstvoeding CE’) [Chamlin 2004]. Daarnaast zijn er studies waarin specifiek deze invloed onderzocht wordt [Balkrishnan 2003, Housman 2003, Grummer 2003, Rapp 2003, Clark 2003, Ben-Gashir 2002, Seed 2002, Lawson 1998, Lewis-Jones 1998, Finlay 1998, Reid 1998, Su 1997, Kemp 1997, Varigos 1997, Warschburger 2004, Buchholz 2004, Whalley 2002, Hels 2002, McKenna 2002].
Eerst worden de resultaten van de kwalitatieve studie van Chamlin et al. samengevat om een indruk te geven over de aard van de gevolgen voor het gezin en de ouders [Chamlin 2004]. Zij onderscheidden 4 domeinen:
- Fysieke gezondheid: slaapproblemen en gevoelens van uitputting en vermoeidheid werden het meest genoemd. Ouders offeren hun eigen slaap op om hun kind met CE maar zo goed mogelijk te laten slapen, bijvoorbeeld door het kind bij zich in bed te nemen.
- Emotionele gezondheid: schuldgevoelens en zelfverwijten worden vaak genoemd, vooral door ouders die zelf atopische klachten hebben (gehad): zij hebben het ‘doorgegeven’ aan hun kind. Ook kunnen ze zich verwijten het kind te hebben blootgesteld aan allergenen, bijvoorbeeld in voedsel. Verwijten maken aan de partner of het gevoel hebben dat familieleden verwijten maken, komt eveneens voor. De negatieve reacties van anderen (vreemden, vrienden en familie) op hun kind met CE zijn voor veel ouders stressvol. Reacties variëren van ongevraagde adviezen tot beschuldigingen van verwaarlozing van hun kind. Andere mensen zijn bang voor besmetting, raken het kind niet of nauwelijks aan en vermijden volgens de ouders contact met hun kind. Ouders hebben veel zorgen over het CE: zorgen over neveneffecten van medicatie, dieet, allergenen, financiële gevolgen en de psychosociale ontwikkeling van hun kind.
- Fysiek functioneren: ouders leggen hun kind fysieke beperkingen op, onder andere om het krabben te beperken. De intensieve zorg voor het kind leidt tot verzuim op het werk van de ouder of soms zelfs tot het nemen van ontslag van de moeder. Kinderopvang of de zorg voor het kind aan anderen overlaten is een probleem. De zorg voor het kind brengt ook beperkingen mee in recreatieve activiteiten van het hele gezin.
- Sociale activiteiten: naast de al eerder genoemde obstakels in het sociale contact en de hieruit voortvloeiende sociale isolatie van het hele gezin benoemen de ouders het gebrek aan sociale steun. Ook ervaren ouders weinig steun van behandelend artsen, behalve over de arts-patiënt relatie zijn zij ook ontevreden over de dermatologische behandeling.
Deze kwalitatieve studie geeft een eerste indruk van de door ouders gerapporteerde gevolgen van het CE van hun kind voor henzelf en hun gezin. In de al wat oudere studie van Daud et al. bleek dat moeders met een kind met CE minder vaak werk buitenshuis hadden dan de moeders van de gezonde matched controls [Daud 1993]. Verder voelden ze zich minder sociaal gesteund en ervoeren zij meer problemen in het opvoeden van hun kind. Overigens had dit geen negatief effect op hun houding en gevoelens tegenover hun kind, ook op de moeder-kind relatie waren er geen negatieve effecten: de hechting van kinderen met CE was ongestoord.
Absolon et al. onderzochten eveneens de ervaren sociale steun van de ouders, maar vonden geen verschillen tussen ouders met een CE-kind en ouders van een kind met een geringe dermatologische aandoening. Zij brachten de psychische gezondheid van de moeders in kaart met een gevalideerd screenings-instrument en vonden geen verschillen met de controlegroep (zie Evidence tabellen).
De overige onderzoeken naar het effect van CE op het gezin of de ouders (zie Tabel 2) zijn gericht op de kwaliteit van leven van het gezin. Het meest gebruikte instrument is dat van Lawson et al.: de Dermatitis Family Impact Questionnaire (DFIQQ) [Lawson 1998]. Dit CE-specifieke KvL-instrument gaf een gemiddelde score van 9,6 bij een theoretische range van 0-30 bij ouders die met hun kind een gespecialiseerde dermatologie kliniek bezochten [Lawson 1998]. De DFIQQ bestaat uit 10 vragen over uiteenlopende aspecten van het functioneren van het gezin, variërend van het effect op huishoudelijk werk, voedselbereiding, slapen, vrije tijd, winkelen, financiële uitgaven, vermoeidheid, emotionele stress, interne gezinsrelaties en het leven van de verzorgende ouder.
De DFIQQ is inmiddels in minimaal twaalf studies gebruikt in onder andere Groot Brittanië, Zweden, Italië, Tsjechië, Oekraïne, Brazilië, Saoedi Arabië en Singapore [Balkrishan 2003, Ben-Gashir 2002, Chinn 2002, Dennis 2006, Ganemo 2007, Ricci 2007, Al Shobaili, 2010, Ho 2010, Monti 2011, Amaral 2012, Chernyshov 2012, Jirakova 2012]. De gemiddelde scores van de studies varieerden van 8,0 tot 13,9 (veelal matige impact). Ganemo [Ganemo 2007] en Ricci [Ricci 2007] beschrijven meest voorkomende problemen in hun studiepopulaties van respectievelijk 45 en 78 gezinnen. Dit zijn verstoorde slaap van familieleden, kosten voor behandeling en vermoeidheid en prikkelbaarheid bij de ouders. Balkirshan et al. vonden bij 49 gezinnen die zich voor behandeling hadden gemeld bij een afdeling dermatologie van een universitaire kliniek dat score op de DFIQQ werd door 3 predictoren bepaald: ernst van het CE zoals ingeschat door de ouders, hun zorgen over de financiële gevolgen van het CE en het veelvuldig gebruik van niet-medische voorzieningen voor het CE van hun kind [Balkirshan 2003].
Verschillende studies tonen een verband aan tussen de kwaliteit van leven van het gezin (DFIQq)en de ernst van het CE. Ben-Gashir et al. vonden bij hun eerstelijnspopulatie aanzienlijke lagere scores op de DFIQQ: op het eerste meetmoment een gemiddelde van 2,4, na 6 maanden een gemiddelde van 1,9 [Ben-Gashir 2002]. Hun studie toonde duidelijk het verband aan tussen deze maat voor KvL van het gezin en ernst van CE gemeten met de SCORAD. Chinn et al. vonden in hun interventie-onderzoek in de eerste lijn eveneens lage scores op de DFIQQ: mediaanscores van 2 voor de jongere kinderen 3 voor de oudere kinderen [Chinn 2002]. Ook zij vonden een significante relatie tussen de DFIQQ en ernst van het CE (rapportage ouders). Ricci et al. [Ricci 2007], Al Shobaili et al. [Al Shobaili 2010], Ho [Ho 2010], Monti [Monti 2011] verdelen hun populatie met behulp van de afkapscores van de SCORAD in mild, matig en ernstig CE en vinden significant grotere impact van CE op het gezin naarmate het CE ernstiger is. Monti [Monti 2011] vindt een sterkere relatie tussen de ernst CE en KvL gezin dan tussen ernst CE en KvL kind. Ho [Ho 2010] vindt een significante relatie tussen de ernst van het CE en de impact op het gezinsleven. Deze relatie is onafhankelijk van de kwaliteit van leven van het kind en sociaal demografische gegevens, maar wanneer gecorrigeerd wordt voor het fysieke en mentale welzijn van de moeder (SF-36) is de relatie tussen ernst en KvL van het gezin niet meer significant. Ook Ganemoo et al. [Ganemoo 2007] vinden geen verband tussen de kwaliteit van leven van het gezin en de ernst van het CE op basis van de SCORAD, terwijl Chernyshov et al. [Chernyshov 2012] dit wel vinden.
In sommige studies zijn verschillen gevonden in de KvL van het gezin (eveneens op basis van de DFIQ) bij jongens en meisjes met CE. Ook in de verschillende leeftijdsgroepen zijn significante verschillen in KvL gevonden. Ander onderzoek spreekt dit tegen. Ganemoo et al. [Ganemoo 2007] vergeleken 28 kinderen tussen de 2-4 jaar met een groep van 18 kinderen tussen de 5-8 jaar en een groep van 32 kinderen tussen de 9-16 jaar en vond dat de impact op het gezin van het CE het grootst was bij de jongste groep . Jirakov et al. [Jirakov 2012] verdeelden 203 kinderen in een groep van 120 tussen 0-6 jaar, een groep van 48 tussen de 7-13 jaar en een groep van 35 tussen de 14-18 jaar en vonden geen verschillen tussen de groepen in impact op het gezin.
Ganemoo et al. vonden geen verschillen in de invloed van het CE op Zweedse gezinnen (N=78) op basis van het geslacht van het kind met CE; Chernychov et al. vonden bij de invloed van CE op Oekraïense gezinnen met een kind met CE onder de 4 jaar gemiddeld groter was bij meisjes dan bij jongens [Ganemoo 2007, Chernychov 2012].
Su et al. maakten gebruik van de Impact on Family Questionnaire (IFQ) een generieke gezins- KvL-meting en vergeleken hiermee de impact van CE bij 48 gezinnen met de impact van diabetes mellitus bij 46 gezinnen [Su 1997]. De setting betrof een gespecialiseerde kinderkliniek. De IFQ, ontwikkeld door Stein en Riessman, kent 4 sub schalen: financiële belasting, gezins- / sociale impact, persoonlijke stress en gevoel van controle. Gezinnen met een kind met een matig of ernstig CE rapporteerden een grotere impact van de ziekte op het gezin dan gezinnen met een kind met diabetes. De gezinnen met een kind met mild CE beschreven een even grote impact op het gezin als gezinnen met een kind met diabetes.
Ook Warschburger et al. maakten gebruik van de IFQ om de impact van CE vast te stellen bij 187 gezinnen die zich voor behandeling van CE hadden gemeld in de tweede lijn [Warschburger 2004]. Ouders vulden bovendien de SF-12 in, de verkorte versie van de SF-36, een gevalideerd generiek KvL- instrument. Impact van CE op het gezin wordt door de onderzoekers als gering beschouwd, omdat de scores op alle items beneden het midden van de schaalwaarde blijven (normgegevens ontbreken). Op de SF-12 scoren de moeders niet hoger dan de normgroep op fysieke gezondheid, op geestelijke gezondheid daarentegen scoren zij lager. Ook de wijze waarop de ouders omgaan met de ziekte van hun kind wordt als adequaat beoordeeld op basis van een specifieke voor CE geconstrueerde vragenlijst. Wel werd een relatie vastgesteld tussen al deze maten voor welbevinden en ernst van het CE, gemeten met de SCORAD.
Weisshaar et al. [Weisshaar 2008] onderzochten onder andere de relatie tussen de kwaliteit van leven van de ouders met behulp van de QoLPAD [Von Rüden 1999], coping en de ernst van het CE in 823 kinderen. Zij vonden een significante maar zwakke relatie tussen de ernst van het CE en jeuk. Een sterkere significante relatie werd gevonden tussen de kwaliteit van leven van de ouders en het omgaan met jeuk dor de ouders (FEN). (Zie Evidence tabellen).
Referenties
- Absolon CM, Cottrell D, Eldridge SM, Glover MT. Psychological disturbance in atopic eczema: the extent of the problem in school-aged children. Br J Dermatol 1997;137:241-5.
- Balkrishan R, Housman TS, Grummer S, Rapp SR, Clarke J, Feldman SR et al. The family impact of atopic dermatitis in children: The role of the parent caregiver. Pediatr Dermatol 2003;20:5-10.
- Balkrishan R, Housman TS, Grummer S, Rapp SR, Clarke J, Feldman SR et al. The family impact of atopic dermatitis in children: The role of the parent caregiver. Pediatr Dermatol 2003;20:5-10.
- Ben-Gashir MA, Seed PT, Hay RJ. Is familys quality of life and disease severity related in children with atopic dermatitis? J Eur Acad Dermatol 2002;16:455-62.
- Br J Dermatol. 2004 Feb;150(2):304-11.
- Chamlin SL, Frieden IJ, Williams ML, Chren MM. Effects of atopic dermatitis on young American children and their families. Pediatrics 2004; 114: 607-11.
- Chinn DJ, Poyner T, Sibley G. Randomized controlled trial of a single dermatology nurse consultation in primary care on the quality of life of children with atopic eczema. Br J Dermatol 2002;146:432-9.
- Clark A. The psychological impact of living with skin disease. Prof Nurse. 2003 Aug;18(12):689.
- Daud LR, Garralda ME, David TJ. Psychosocial adjustment in preschool children with atopic eczema. Arch Disease Childhood 1993;69:670-6.
- Finlay AY.Semin Cutan Med Surg. Quality of life assessments in dermatology.1998 Dec;17(4):291-6.
- Housman TS, Patel MJ, Camacho F, Feldman SR, Fleischer AB Jr, Balkrishnan R. Use of the Self-Administered Eczema Area and Severity Index by parent caregivers: results of a validation study. Br J Dermatol. 2002 Dec;147(6):1192-8.
- Lawson V, Lewis-Jones M, Finlay AY, Reid P, Owens RG. The family impact of childhood atopic dermatitis: the Dermatits Family Impact Questionnaire. Br J Dermatol 1998;138:107-13.
- Su JC, Kemp AS, Varigos GA, Nolan TM. Atopic eczema: its impact on the family and finacial cost. Arch Dis Childhood 1997; 76: 159-62.
- Warschburger P, Buchholz HT, Petermann F. Psychological adjustment in parents of young children with atopic dermatitis: which factors predict parental quality of life?
- Warschburger P, Buchholz HTH, Petermann F. Psychological adjustment in parents of young children with atopic dermatitis: which factors predict parental quality of life? Br J Dermatol 2004;150:304-11.
- Whalley D, Huels J, McKenna SP, Van Assche D. The benefit of pimecrolimus (Elidel, SDZ ASM 981) on parents quality of life in the treatment of pediatric atopic dermatitis. Pediatrics 2002;110:1133-6.
Evidence tabellen
Kwaliteit van leven bij kinderen met CE en gezin
|
Auteur, jaartal |
Mate van bewijs |
Type studie |
Setting |
N (aantal patiënten) |
Leeftijd |
Patiënten populatie |
Instrument voor bepaling kwaliteit van leven |
Resultaten |
Opmerkingen |
|
Ricci, 2007 |
B |
Prospectief cohort |
Ptn verwezen naar de kinder-allergologie afdeling in Bologna, Italië |
45 kinderen (mild 9, matig 16, ernstig 20),
controlegroep: n=20 kinderen |
3-48 mnd., |
Kinderen met CE zonder astma of andere ziekten op dat moment (Hanifin en Raijka, SCORAD) |
IDQL DFI |
IDQL: KvL bij CE ptn matig veranderd (10,2 vs 3,3 bij controlegroep) Grootste oorzaak voor ongemak: jeuk, slaapproblemen, effect van ziekte op de stemming. Deze studie toont effect op KvL van kind en fam aan bij zeer jonge kinderen. DFI: (kwaliteit van Familie leven): 23% normale, 23% beetje veranderd, 43% matig veranderd, 11% grote verandering. Grootste probleem: verstoorde slaap van fam leden. Aandere grote problemen zijn kosten voor behandeling en vermoeidheid en prikkelbaarheid bij de ouders. Therapie hielp de familie in 9% vd gevallen heel veel, 39% veel, 29% een beetje en 23% helemaal niet |
Ricci 2007 |
|
Jirakova, 2012 |
C |
Prospectief cohort (vergelijking verschillende leeftijdsgroepen) |
Kinderen van de poli dermatologie (nieuw en controle ptn) in Tsjechië |
203 kinderen 0-6 (n=120), 7-13 (n=48), 14-18 (n=35) |
0-18 jr |
CE, nieuwe of controle ptn van poli dermatologie |
IDQOL CDLQI DFI |
Geen sign. verschil in KvL score tussen 14-18, 7-13 en 0-6 jr
|
Leeftijdsgroepen voor verschillende vragenlijsten iom originele auteur aangepast (kinderen gaan later naar school dus kunnen later lezen dan Britse kinderen |
|
Auteur, jaartal |
Mate van bewijs |
Type studie |
Setting |
N (aantal patiënten) |
Leeftijd |
Patiënten populatie |
Instrument voor bepaling kwaliteit van leven |
Resultaten |
Opmerkingen |
|
Ho, 2010 |
C |
Niet vergelijkend onderzoek |
(Aziatische) kinderen met CE en hun moeders die het Nationale huidcentrum Singapore bezoeken |
104 |
0-16jr mean 6.4jr |
Ptn met CE (SCORAD), zonder andere medische aandoeningen of leerproblemen Ernst CE: 16% mild, 40% matig, 44% ernstig
|
IDQOL CDLQI DFI SF-12
|
KvL: Meeste discomfort door jeuk, slaapproblemen en invloed van CE op humeur
De moeders ervaarden de grootste problemen in: beperking door toename van (huishoudelijk werk); minder prestatie vanwege slechte fysieke of emotionele gezondheid; vermindering van sociale activiteiten (bezoeken van vrienden en familie) CE bij kinderen heeft een negatieve familie impact, maar na correctie voor het fysieke en mentale welzijn van de moeder (SF-36) is de relatie tussen ernst en KvL van het gezin niet meer sign. |
Selecte groep Moeders moesten Engels kunnen lezen |
|
Amaral, 2012 |
C |
Cross-sectioneel, beschrijvend, prospectief |
Ptn die behandeld worden bij de allergie en immunologie kliniek of kinderdermatologie kliniek of de dermatologie kliniek |
50 |
5-16 jr (5-9jr en 10-16 jr) |
CE, (ptn met chonische aandoeningen geïncludeerd) |
CDLQI DFI |
KvL: CE heeft een zeer grote invloed op KvL van ptn en gezinnen: 72% had een significant effect op KvL, 34% sterk effect, 38% matig effect en leidt tot een hoge mate van familie betrokkenheid Sociaal: 30% matige impact, 44% grote impac |
70% vrouw
Gemiddelde niet beschreven
|
|
Auteur, jaartal |
Mate van bewijs |
Type studie |
Setting |
N (aantal patiënten) |
Leeftijd |
Patiënten populatie |
Instrument voor bepaling kwaliteit van leven |
Resultaten |
Opmerkingen |
|
Chernyshov, 2012 |
B of C |
Cros-ssectioneel, vergelijking jongens met meisjes |
Oekraine |
50 |
9-48 mnd.
|
CE (SCORAD, gem score: 23) Geen andere aandoeningen naast CE |
IDQoL DFI |
KvL: effect CE op KvL meisjes>jongens (sig). Meer ouders van meisjes rapporteren invloed van CE op stemming van kind. KvL gezin: Effect CE op familie KvL meisjes>jongens (DFI gemiddelde 9 vs 7) sign verschil.
Relaties tussen de ouder verergeren geleidelijk met de leeftijd van de patiënt bij meisjes. Ook de invloed van CE op de ouders van jongens en veranderingen in hun levensstijl stijgt geleidelijk met de leeftijd van de zoon |
Ernst door ouders correleerde met ernst middels SCORAD
|
|
Al Shobaili, 2010 |
B |
Cross-sectioneel, cohort |
Saoudi Arabië |
447 |
0-12 jr (gem 4-6 jr) |
Kinderen met CE en ouders |
DFIQ, Arabische versie (Lawson) Ernst huid: SCORAD, afkappunten: <20 mild 20-40 matig >40 ernstig |
KvL gezin (gemiddelde score DFIq 13,9) bij meisjes lager KvL bij lager geschoolden lager Grootste gezinseffecten op slaap, maandelijkse uitgaven, voedselbereiding KvL bij 3,4% normaal; 23,3% mild beïnvloed, 66,4% matig beïnvloed en bij 6,9% ernstige beïnvloed Correlatie ernst eczeem en KvL |
|
|
Monti, 2011 |
B |
Cross-sectioneel vergelijkend onderzoek |
Italië |
60 |
1-12 jr |
Kinderen met mild 16/matig 30/ernstig 14 CE En hun moeders |
IDQOL,CDLQI,DFI Ernst: SCORAD, afkappunten vlgns Oranje: <15 mild 15-40 matig >40 ernstig |
Sterke correlatie tussen ernstig CE en lage KvL kind en gezin De ernst was sterker gecorreleerd aan de KvL gezin dan aan de KvL van het kind |
|
|
Auteur, jaartal |
Mate van bewijs |
Type studie |
Setting |
N (aantal patiënten) |
Leeftijd |
Patiënten populatie |
Instrument voor bepaling kwaliteit van leven |
Resultaten |
Opmerkingen |
|
Weisshaar, 2008 |
B |
Crossectioneel, cohort |
Onderdeel GADIS (German Atopic Dermatitis Intervention Study),
|
823 |
0-18 jr |
Kinderen met CE |
QOL Warsburger,
‘Quality of life in parents of children with AD’,
‘The coping behaviour of parents of children with AD’
‘JUCKKI’ (15-puntsschaal 8-12jr)
‘JUCKJU’ (18-puntsschaal 13-18jr) |
Sign. maar lage correlatie ernst CE en jeuk Sign. correlatie jeuk en slaap, jeuk en coping+kvl ouders en jeuk en KvL kinderen |
Voor meer info over studiegroep, Staab 2006
|
Afkortingen: CE: constitioneel eczeem, SCORAD: SCOring Atopic Dermatitis index, SASSAD: Six Area Six Sign Atopic Dermatitis severity score, 'rule of nines': score for the extent of CE, TARC: Thymus and activation-regulated chemokine. EASI: Eczema Area and Severity Index. DLQI: Dermatology Life Quality Index of Finlay. Most commonly used dermatology-specific QoL instrument. CDLQI: Children's Dermatoogy Life Quality Index, SF-36: Medical Outcomes Study: 36- Item Short Form Health Survey. SF-12: Short form 12. Short version of SF-36.VAS: Visual Analogue Scale, used for the evaluation of subjective symptoms. Epworth: Evaluates daytime sleepiness. It is an indirect measurement of sleep disorders. Skindex-2915: dermatology-specific questionnaire, developed to comprehensively measure the complex effects of a sin disease on a patient's QoL
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep uit 2014 gedeeltelijk in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn(modules) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over constitutioneel eczeem is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met constitutioneel eczeem.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met constitutioneel eczeem. Zoals dermatologen, gespecialiseerd verpleegkundigen, huisartsen, bedrijfsartsen, jeugdgezondheidsartsen, allergologen, kinderartsen, klinische chemici, apothekers en psychologen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en op www.thuisarts.nl.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met constitutioneel eczeem en patiëntenvertegenwoordiger(s) vanuit de Huidpatiënten Nederland en Vereniging voor mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabellen hieronder). Wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen zoals de NVK, NVZA, NVvA, V&VN, NHG, NVAB en NIP en stakeholders zoals VIG, ZN, NVZ, en NFU werden voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd. Voor de modulaire update in 2018 van de richtlijn werden bovenstaande partijen weer uitgenodigd.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroepleden – (modulaire) herziening 2019
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Dhr. B.W.M. Arents |
VMCE |
|
Mw. Dr. M.A. Breukels, kinderarts |
Elkerliek ziekenhuis, NVK |
|
Mw. Dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog (voorzitter) |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. Drs. Y.Y. Chung, arts-onderzoeker (secretaris) (tot december 2017) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (tot 2018) |
|
Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV |
|
Mw. Dr. F.M. Garritsen, AIOS dermatologie |
UMC Utrecht |
|
Mw. Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris) (vanaf januari 2018) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (vanaf 2018) |
|
Dhr. Drs. W.N.M. Kouwenhoven |
VMCE |
|
Dhr. Dr. T. Rustemeyer, dermatoloog |
VUMC, NVDV |
|
Mw. Drs. A.A.J. van der Sande, arts-onderzoeker (secretaris) (tot december 2017) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (tot 2018) |
|
Mw. Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog |
UMC Groningen, NVDV |
|
Mw. Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris) (januari tot december 2018) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (vanaf 2018) |
|
Dhr. Dr. R. Tupker, dermatoloog |
St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein, NVDV |
|
Werkgroep vroege introductie voedingsallergenen |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. Dr. M. de Graaf dermatoloog |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. Dr. I. M. Haeck, dermatoloog |
Reinier de Graaf Groep, NVDV |
|
Dhr. Dr. A.C. Knulst, dermatoloog |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. Dr. T. M. Le, dermatoloog |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. Prof. dr. S.G.M.A. Pasmans, dermatoloog |
Erasmus MC, NVDV |
|
Mw. Drs. L.S. van der Schoot, arts-onderzoeker (secretaris), vanaf april 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (vanaf 2019) |
Werkgroepleden – versie 2014
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. Dr. M.A. Breukels, kinderarts |
NVK |
|
Mw. Prof. dr. C.A.F.M. Bruijnzeel-Koomen, dermatoloog (voorzitter) |
NVDV |
|
Mw. Dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Drs. C.A.M. Eggen, arts-onderzoeker (secretaris) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (tot 2014) |
|
Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV |
|
Dhr. Dr. F. Jungbauer, bedrijfsarts |
NVAB |
|
Dhr. Drs. W.N.M. Kouwenhoven |
VMCE |
|
Mw. Drs, R.A. Kuin, arts-onderzoeker (secretaris) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (vanaf 2014) |
|
Dhr. Prof. dr. A. Oranje, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Dr. J.N.G. Oude Elberink, internist-allergoloog |
Vakgroep Allergologie (+NVvA) |
|
Mw. Dr. H. van Os-Medendorp |
V&VN |
|
Mw. Prof. dr. S. G.M.A. Pasmans, dermatoloog |
NVDV |
|
Dhr. Dr. T. Rustemeyer, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Prof. dr. P.I. Spuls, dermatoloog |
NVDV |
|
Dhr. Dr. R.A. Tupker, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Drs. C.J.H. de Vries, huisarts |
NHG (RL) |
|
Mw. Drs. W. Zijlstra |
NIP |
|
Ondersteuning werkgroep |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. Drs. K.B. Fieten |
NAD |
|
Mw. C. Frima |
student UMCU |
|
Mw. Drs. F.M. Garritsen |
AIOS UMCU |
|
Mw. Drs K. Hiemstra |
student UMCU |
|
Mw. Drs. E. Roekevisch |
AIOS AMC |
|
Mw. Drs. J.L. Thijs |
student UMCU |
|
Mw. Dr. S.G.A. van Velsen |
AIOS VUmc |
|
Dhr. Drs. G. Weststrate |
student UMCU |
|
Mw. Dr. M.J. Wiegman |
AIOS UMCG |
Werkgroepleden – versie 2007
|
Werkgroeplid (kernwerkgroep) |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. Prof. dr. C.A.F.M. Bruijnzeel-Koomen, dermatoloog (voorzitter) |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. drs. P.C.M. Eland-de Kok, verpleegkundig specialist |
UMC Utrecht |
|
Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog |
CBO, secretaris vanaf 1 januari 2006 |
|
Mw. dr.ir. C.W.P.M. Hukkelhoven, epidemioloog, |
CBO, secretaris tot 1 januari 2006 |
|
Dr. J.P.C. Jaspers stafmedewerker vakinhoudelijke ontwikkeling |
UMC Groningen |
|
Dhr. Dr. J.H. Sillevis Smitt, dermatoloog |
AMC Amsterdam |
|
Werkgroep |
|
|
B.W.M. Arents |
VMCE (tot 27 november 2005) |
|
Mw. Drs. F.S. Boukes, huisarts |
NHG |
|
Mw. Dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog |
UMC Utrecht |
|
Dr. B.J.G. Daemen, apotheker |
Den Haag, KNMP/WINAP |
|
Mw. drs. P.C. Dirven-Meijer, huisarts |
Huisartsenpraktijk Renswoude |
|
Dr. M.O. Hoekstra, kinderarts |
UMC Utrecht |
|
Drs. E.J. Jansen, verpleegkundig consulent |
UMC Groningen |
|
Dr. E.J.M. van Leent, dermatoloog |
AMC Amsterdam |
|
Mw. Dr. J.N.G. Oude Elberink, internist-allergoloog |
UMC Groningen |
|
Drs. W.P. Piebenga, bedrijfsarts |
Velp |
|
Mw. drs. J.G.M. Rijntjes, kinderarts |
Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam |
|
Dr. K.H. Tjiam, dermatoloog |
Renier de Graaf Groep, Delft |
|
Dr. A.W. van Toorenenbergen, klinisch chemicus |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
Dr. R.A. Tupker, dermatoloog |
Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein |
|
Mw. Y. de Vries, hulplijn/columnist |
VMCE |
|
Mw. drs. C.L. Wensing-Souren, jeugdarts |
Huisartsenpraktijk Chaam |
Belangenverklaringen
Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen is opgenomen in bijlage A. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVDV.
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging VMCE in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De deelnemers zijn betrokken geweest bij het opstellen van de conceptteksten. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VMCE.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren, zoals het niet meer vergoeden van bepaalde behandelingen (lichttherapie en (ureumhoudende) indifferente middelen) en de introductie van nieuwe systemische medicatie (dupilumab). Het implementatieplan is te vinden op de richtlijnen database (RLDB) onder aanverwante producten. Omdat de maatschappelijke impact van het gebruik van het nieuwe geneesmiddel dupilumab als groot werd ingeschat, is in 2019 een doorrekening van de gewijzigde kosten bij integrale implementatie van de richtlijn gerealiseerd in een zogenaamde Budget Impact Analyse (BIA). De volledige rapportage is opgenomen in de aanverwante producten.
Werkwijze
De werkgroep constitutioneel eczeem heeft de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2007. De richtlijn is in 2012-2014 herzien op een groot aantal onderdelen, de hoofdstukken ‘diagnostiek’, ‘lokale therapie’ en ‘overige systemische therapie’ gedeeltelijk herzien. Per hoofdstuk staat aangegeven in welk jaartal deze al dan niet herzien is.
De ontwikkeling van de modulaire herziening in 2019 is o.a. gebaseerd op de update van de systematische review van Roekevisch et al. over de effectiviteit en veiligheid van systemische immunomodulerende middelen bij patiënten met matig tot ernstig constitutioneel eczeem. [Roekevisch 2014] Ook is gebruik gemaakt van de ‘Guidelines of care for the management of atopic dermatitis, section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents‘. [Sidbury 2014]
Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijnontwikkeling toegelicht.
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden. De werkgroep heeft de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn (NVDV, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de patiëntenvereniging. Tevens zijn de VIG, ZN, NVZ en NFU uitgenodigd om knelpunten aan te dragen tijdens de eerste bijeenkomst.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft deze uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Specifieke uitkomstmaten per uitkomstvraag worden in de betreffende paragrafen uitgewerkt. Klinische uitkomstmaten zoals het proportie patiënten die IGA response (clear/almost clear) behaalt en de reductie in ernst van het constitutioneel eczeem (EASI50 en SCORAD50). Maar ook patiënt gerapporteerde uitkomsten zoals afname en/of controle van symptomen (NRS-jeuk), verandering in DLQI score. Met betrekking tot daily practice research is drug survival de meest gebruikte uitkomstmaat. Deze werd meegenomen voor de lange-termijnveiligheid van systemische therapie.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases Embase, MEDLINE en Cochrane. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De gevonden studies zijn steeds door twee arts-onderzoekers van de NVDV dan wel werkgroepleden onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria. De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is gedaan door arts-onderzoekers van de NVDV en werkgroepleden. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie is te vinden in bijlage B.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs
De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en onderzoeksgegevens is in de (modulaire herziening van de) richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de EBRO-methode. De paragraaf ‘Dupilumab’ uit het hoofdstuk ‘systemische immunosuppressieve therapie’ is met de GRADE-methode uitgewerkt net als de paragraaf ‘effectiviteit van ureum bij patiënten met constitutioneel eczeem’ uit het addendum Ureum.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE
Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]
Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV en/of terug te vinden in bijlage C. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011] GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings (zie bijlage C).
Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, www.gradeworkinggroup.org]
Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE
|
GRADE-systeem |
||
|
Kwaliteitsindeling bewijs |
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
|
Laag |
|
|
|
Zeer laag |
|
|
|
Startkwalificatie |
- Gerandomiseerd onderzoek = hoog - Observationele studie = laag |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen* |
- Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie - Indirectheid van het bewijs - Belangrijke inconsistentie tussen studies - Imprecisie - Grote kans op ‘publicatiebias’ |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen** |
- Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1) - Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2) - Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1) - Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1) |
|
* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias
Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs middels EBRO
Bij de EBRO-methode (Evidence Based RichtlijnOntwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (zie tabel 2). [van Everdingen 2004] Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO
|
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse- onderzoek |
Schade/ bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2
|
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (zie tabel 3). [van Everdingen 2004]
Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie bijlage C. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Formuleren van conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de EBRO- of GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht (zie bijlage G).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor paragraaf ‘Autorisatie’.
Autorisatie
In 2014 werd de gehele richtlijn geautoriseerd door: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE)
De in 2019 herziene modules in deze richtlijn werden geautoriseerd door: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA) en de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) op 15 november 2019. De V&VN en HPN onderschrijven de richtlijn Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) gaf een verklaring van geen bezwaar af. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) heeft de richtlijn geautoriseerd onder voorwaarde dat de module over monitoring en dosering van systemische en immunosuppressieve therapie bij kinderen herzien wordt conform de aanbevelingen van het Kinderformularium én de NVK richtlijn Medicamenteuze behandeling van kinderen met juveniele idiopathische artritis.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/
- van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Roekevisch E, Spuls PI, Kuester D, et al. Efficacy and safety of systemic treatments for moderate-to-severe atopic dermatitis: A systematic review. J Allergy Clin Immunol 2014;133(2):429-438
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
- Sidbury R, Davis DM, Cohen DE et al. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014 Aug;71(2):327-49.