Scoresystemen CE
Uitgangsvraag
Op basis van welke scoresysteem kan het beste de ernst van het CE worden vastgesteld en wat is haalbaar in de praktijk?
Aanbeveling
De werkgroep doet vooralsnog geen uitspraak over de frequentie van en voorkeur voor een scoresysteem, in afwachting van een lopend initiatief (HOME-project). Zodra er op dit gebied een uitspraak wordt gedaan zal de richtlijn op dit punt direct worden herzien.
Ook doet de werkgroep vooralsnog geen uitspraak bij welke patiënten met CE er geregistreerd dient te worden in afwachting van een lopend initiatief (registratiecommissie). Zodra er op dit gebied een uitspraak wordt gedaan zal de richtlijn op dit punt direct worden herzien.
Overwegingen
De werkgroep onderstreept de noodzaak van scoren van CE-activiteit bij patiënten met CE in de dagelijkse praktijk. Hierbij vindt de werkgroep het met name van belang dat er in ieder geval een vorm van scoren wordt toegepast, zoveel mogelijk dezelfde, en uiteraard bij een patiënt steeds dezelfde voor het vervolgen in de tijd. De werkgroep adviseert hierbij gebruik te maken van een scoring ingevuld door de arts (‘objectieve scoring’), in combinatie met een zelfscorelijst en / of kwaliteit van leven vragenlijst (‘subjectieve scoring’). Een voordeel is dat deze meting weergeeft wat echt belangrijk is voor de patiënt. Een objectieve en subjectieve meting zijn daarmee complementair. Een nadeel van scoren door de patiënt / ouder is dat de uitkomst gebiased kan zijn als deze wordt beïnvloed door bepaalde coping strategieën, verminderde kwaliteit van leven of co morbiditeit.
Voor de ‘objectieve’ scoring geldt dat de ‘best geteste’ EASI en SCORAD voor gebruik in de dagelijkse praktijk erg tijdrovend kunnen zijn. De IGA / TIS-score dan mogelijk meer aangewezen. De IGA is tot op heden in de literatuur niet gevalideerd [Schmitt 2013]. De huisartsen en jeugdartsen hanteren (facultatief) de TIS-score bij bepaling van de ernst en de follow-up van een CE patiënt. Voor de ‘subjectieve’ scoring is de goed gevalideerde POEM een goed instrument, de PO-SCORAD en SA-EASI zijn nog in afwachting van verdere validatie. Om de kwaliteit van leven gedetailleerd in kaart te brengen kan men daar een specifieke vragenlijst voor gebruiken.
De werkgroep doet bij deze herziening geen uitspraak over een voorkeur voor een bepaald scoresysteem, in afwachting van lopende initiatieven op dit gebied. Enerzijds is de werkgroep in afwachting van de uitkomsten van het HOME initiatief, met aanbevelingen op internationaal niveau voor alle relevante domeinen bij het registreren van ziekteactiviteit bij CE. Ook op landelijk niveau lopen er initiatieven t.a.v. welk scoresysteem geschikt is voor registratie in de dagelijkse praktijk. Een recent ingestelde registratiecommissie van de NVDV (nvdv.nl) zal binnenkort een voorlopig advies uitbrengen over scoren in de praktijk. De werkgroep wil dit advies afwachten.
Onderbouwing
Achtergrond
Voor het bepalen van de ernst van CE bestaat geen eenduidige laboratoriumtest, men zal daarom op basis van parameters zoals erytheem, excoriaties, schilfering, lichenificatie etc. het klinisch beeld moeten beschrijven. Dit kan in maat en getal met behulp van een scoresysteem. Er zijn meerdere scoresystemen voor CE voorhanden [Schmitt 2007, Schmitt 2013]. De scoresystemen zijn gericht op verschillende domeinen: klinische kenmerken, uitgebreidheid van de aandoening, symptomen, kwaliteit van leven, ziektebeloop, complicaties ed. Er bestaan uni dimensionele scoresystemen (bv. EASI, TIS-score, meet alleen domein ziekte-ernst), maar de meeste scoresystemen beschrijven 2 of meer domeinen (bv SCORAD).
Aan dergelijke scoresystemen moeten hoge eisen (psychometrische eigenschappen) worden gesteld omdat het de basis vormt voor ‘good evidence-based practice’. De onderlinge vergelijking van therapeutische trials en de klinische praktijk zijn sterk afhankelijk van de kwaliteit van de gebruikte scoresystemen.
Naast het meten van de ziekte-ernst door de behandelend arts (‘physician assessment’, ‘objectief’), kan dit ook gemeten worden door de patiënt zelf (‘patient assessment’, ‘patient reported outcomes (PROs)’, ‘subjectief’). Deze scoresystemen bevatten naast de klinische kenmerken vaak ook de symptomen en impact op de kwaliteit van leven. Verder bestaan er nog specifieke vragenlijsten die zich alleen op kwaliteit van leven richten.
Bij de opzet van een scoresysteem voor CE komen vele dilemma’s naar voren. Moeten subjectieve criteria als slapeloosheid en jeuk gecombineerd worden met klinische kenmerken? Erytheem, oedeem en vesiculae zijn parameters m.b.t. de acute fase van het CE, lichenificatie en schilfering ziet men in de chronische fase. Hoe om te gaan met de variabiliteit van de aandoening in tijd en plaats op het lichaam? Is er verschil in scoren tussen volwassenen en kinderen? Hoe meet je het verloop in de tijd? Moet de score worden bepaald van de meest aangedane plek op het lichaam, of krijgt elke representatieve locatie, bv. de ellenboogplooien, nek, knieholten, etc. een eigen score? Wat is de klinische betekenis als de score van een bepaald systeem daalt van de bv. maximale 100 punten tot 75, of tot 50? Daarnaast kan het zo zijn dat we voor klinisch onderzoek zouden willen kiezen voor andere uitkomstmaten dan voor de dagelijkse praktijk en dat het het scoren in klinische studies aan andere eisen moet voldoen dan in de dagelijkse praktijk.
Klinische scoresystemen voor CE worden weinig toegepast in de dagelijkse praktijk. De belangrijkste reden hiervoor is dat er geen verplichting is om het resultaat van behandeling te kwantificeren. Een ander punt is dat er een gebrek aan consensus is over wat nu van belang is voor de dagelijkse praktijk en welk scoresysteem er het beste gebruikt kan worden. Tevens is score van CE tijdrovend. De huidige scoresystemen zijn met name ontworpen voor klinische studies, waarbij er veel tijd beschikbaar is per visite en de scores vaak uitgevoerd worden door goed getrainde, zeer gemotiveerde onderzoekers.
In dit hoofdstuk wordt verder geen aandacht besteed nu over het eventuele verschil in scores tussen kinderen en volwassenen. Psychometrische eigenschappen van de verschillende scoresystemen zouden kunnen verschillen tussen leeftijdsgroepen.
Doel van scoren
Het doel van scoren is eigenlijk op te delen in 2 hoofddoelen:
1. Classificatie;
Het definiëren van de ernst van CE; Een uitgangsscore tijdens het eerste consult kan gebruikt worden voor classificatie van de ernst van CE (mild – matig – ernstig). Hoogte van scores kan van invloed zijn op de keuze van de therapie.
2. Vervolgen van het beloop (en resultaat van behandeling) in de tijd;
De follow-up van de behandeling, ziekte monitoring, m.b.v. scoren is mogelijk betrouwbaarder dan alleen op basis van een globale evaluatie door de behandelend arts en de patiënt. Voor dit doel is een eenvoudige, snel te verrichten score het meest praktisch.
Scoren is een onderdeel van het verbeteren van de zorg voor CE patiënten. We willen meten of we doelmatig handelen in het kader van transparantie van kwaliteit van zorg en voor het verstrekken van vergoedingen. Met betrekking tot kwaliteitscriteria en financiering van therapeutische middelen wordt het in de nabije toekomst waarschijnlijk belangrijk, zo niet noodzakelijk, aan te kunnen tonen dat de gegeven behandelingen doelmatig zijn. Ook voor verzekeringsmaatschappijen speelt het meetbaar maken van de ernst van de aandoening en het verloop in de tijd een steeds grotere rol.
Door de zorg meetbaar te maken kunnen we ook behandeldoelen stellen. Tevens kan de therapietrouw mogelijk positief worden beïnvloed door meer betrokkenheid van de patiënt. In de
JGZ-richtlijn Huidafwijkingen en NHG-Standaard Eczeem wordt het scoren van de ernst van CE (facultatief) geadviseerd in de vorm van de TIS-score.
Psychometrische eigenschappen
Elk scoresysteem zou in het ideale geval moeten worden getest op validiteit, betrouwbaarheid, gevoeligheid voor veranderingen in klinisch beeld en praktisch gebruik [Charman 2000]. Bij de validiteit (meet het systeem wat het moet meten?) gaat het om inhoud, constructie en criterium. De inhoud van het scoresysteem moet relevante klinische kenmerken bevatten naar het oordeel van een expert. Bij de constructie vraagt men zich af, of de score gecorreleerd is aan een andere, verwante maat voor de ernst van het CE. Men denke aan het gebruik van corticosteroïden, arbeidsverzuim, etc. Bij het criterium gaat het om de vergelijking van het onderhavige scoresysteem met andere, langer bestaande systemen. De betrouwbaarheid wordt geschat door onderzoek te doen naar de variatie in scoretoekenning tussen verschillende artsen en van één en dezelfde arts (inter- en intra-observer variatie). Betrouwbaarheid betreft ook de interne consistentie: correleren de scores van de verschillende parameters met elkaar en met de uiteindelijke score?
HOME-initiatief
In 2010 is er een belangrijk initiatief gestart met als doel het harmoniseren van scoresystemen voor CE wereldwijd: HOME (Harmonizing Outcome Measures for Eczema, www.homeforeczema.org). Het doel is om een consensus-based ‘core’set van uitkomstparameters voor CE te selecteren voor het registreren van CE-activiteit in klinisch onderzoek en in de dagelijkse praktijk. Consensus is bereikt dat 4 domeinen voor scoren belangrijk zijn bij CE voor klinisch onderzoek: ziekte-ernst, symptomen, kwaliteit van leven en lange termijn controle. Er is geen scoresysteem dat alle domeinen bestrijkt. Per domein zal er met een HOME werkgroep worden gezocht naar consensus over een score als core outcome. Om te worden aanbevolen moeten uitkomstmaten valide zijn, discrimineren in ernst van de aandoening, en toepasbaar zijn in termen van gebruiksgemak, kosten, prestaties en interpretatie.
Conclusies
(Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen kinderen en volwassenen)
|
Niveau 1 |
Er zijn veel scoresystemen voor CE gepubliceerd (>20), waarvan de meeste onvoldoende getest / gevalideerd zijn.
A1 Schmitt 2013, Schmitt 2007 |
|
Niveau 1 |
Van alle scoresystemen voor CE voldoen alleen de EASI, POEM en SCORAD aan de criteria voor goede scoresystemen (psychometrische eigenschappen) voor gebruik in zowel klinisch onderzoek als in de dagelijkse praktijk. Gebruiksgemak is hierbij niet als criterium meegewogen.
A1 Schmitt 2007 |
|
Niveau 4
|
De TIS-score / SASSAD voldoen aan minder psychometrische eigenschappen dan de EASI / SCORAD, en moeten in de toekomst beter worden gevalideerd. Of ze dan mogelijk acceptabeler en praktischer zijn als ‘objectieve’ scoresystemen voor toepassing in de dagelijkse praktijk moet dan blijken.
D Mening werkgroep |
|
Niveau 4
|
Er zijn vele varianten van de IGA. De IGA’s zijn nog in afwachting van standaardisatie en validatie. IGA is een gemakkelijk en veelvuldig toegepast scoresysteem in de dagelijkse praktijk, en ook in studies worden scoresystemen regelmatig tegen (een variant van) de IGA afgezet (soms als ‘gouden standaard’).
D Mening werkgroep |
|
Niveau 4 |
In het kader van HOME wordt momenteel een internationale ‘core’ set ontwikkeld van scoresystemen voor CE voor klinisch onderzoek en dagelijkse praktijk in 4 domeinen: ziekte-ernst, symptomen, kwaliteit van leven en lange termijn controle.
D www.homeforeczema.org |
Samenvatting literatuur
Charman et al. vonden in een systematische review dat slechts 27% van de onderzoekers die in RCT’s bij CE (1994-2001) een ‘objectieve’ scoring voor ernst van CE als uitkomstmaat van de therapie hanteerden, in hun studie een scoringssysteem toepasten dat al eens eerder was gepubliceerd [Charman 2003]. Naast een slechte standaardisatie van uitkomstmaten, is er ook een groot gebrek aan validatie van de meetmethoden. Charman en Williams beschreven in 2000 dat van 13 gepubliceerde uitkomstmaten het merendeel onvoldoende getest / gevalideerd was [Charman 2000].
Schmitt et al. publiceerden in 2007 een systematische review om een antwoord te vinden op de vraag welk scoresysteem bij CE het beste kan worden toegepast in klinisch onderzoek en in de dagelijkse praktijk [Schmitt 2007]. In de review van Schmitt et al. werden de psychometrische eigenschappen en gebruiksgemak van de in de literatuur bekende uitkomstmaten voor CE geëvalueerd. De auteurs identificeerden 45 studies met daarin 20 verschillende uitkomstmaten, zowel ingevuld door arts / onderzoeker als zelfscorelijsten door de patiënt.
Tussen de uitkomstmaten bestond er substantiële heterogeniteit in de domeinen meegenomen in de somscore, de items die worden gehanteerd om het domein te meten, het relatieve gewicht van de domeinen in de somscore, schalen gebruikt om de items te meten (bv. 5 punts Likert schaal of VAS- schaal), en de personen die de assessment uitvoeren (arts, patiënt, ouder). De 20 verschillende uitkomstmaten meten dus niet hetzelfde.
Qua psychometrische eigenschappen bleek geen enkele uitkomstmaat aan alle criteria te voldoen om als goed aanbevolen te kunnen worden. Samengevat voldeden de EASI, de SCORAD (‘objectieve’ ziekte-ernst) en de POEM (‘subjectieve’ ziekte-ernst) aan de meeste validiteitscriteria, en werden daarom aanbevolen voor toepassing in zowel klinisch onderzoek als in de dagelijkse praktijk. Vijf andere uitkomstmaten (IGADA, NESS, SA-EASI, SASSAD, TIS-score) voldeden weliswaar aan minder criteria maar zijn bestempeld als acceptabel totdat verdere validatie studies beschikbaar zouden komen. De overige 12 uitkomstmaten (BCSS, ADAM, ADASI, OSAAD, SSS, WAZ-S, ADSI, FSSS, Leicester index, RL score, SIS, TBSA) werden niet aanbevolen omdat data over validiteit ontbraken of slecht presteerden als wel gevalideerd. Schmitt et al. bepaalde het gebruiksgemak. De SCORAD voldeed aan de meeste de criteria, maar was tijdrovend (de beoordelingstijd lag tussen de 7 en 10 minuten per patiënt). Bij de TIS-score was de beoordelingstijd gemiddeld minder dan 1 minuut (range 7 tot 170 seconden).
De veelheid aan gepubliceerde scoresystemen en het veelal ontbreken van validatie van scoresystemen gaf aanleiding voor het HOME-initiatief. In dit kader werd binnen de eerste werkgroep (ziekte-ernst) een vervolg gegeven aan de review van Schmitt uit 2007, dit keer toegespitst op het domein ‘clinical signs’ en toepassing in klinisch onderzoek [Schmitt 2013]. De reviewers includeerden 45 studies met 16 verschillende uitkomstmaten.
Van alle scoresystemen kwamen de EASI en de SCORAD als meest valide en betrouwbare scoresystemen naar voren om de ziekte-ernst van CE vast te stellen. Zij scoorden adequaat op de meeste criteria en kennen als enige een goede ‘content validity’. Er werd ook een goede correlatie gevonden tussen EASI en SCORAD (r = 0,84-0,93). De SASSAD en de TIS-score voldoen aan enkele belangrijke kwaliteitscriteria, maar de prestaties op andere belangrijke eigenschappen zijn onduidelijk. Mogelijk kunnen deze in de toekomst wel worden aanbevolen als verdere validatiestudies de ontbrekende gegevens positief invullen. Een nadeel ten opzichte van de EASI / SCORAD is met name dat de SASSAD en TIS-score een gemiddelde (i.p.v. goede) ‘content validity’ hebben, een voordeel van de TIS-score is de korte beoordelingstijd ‘acceptability’. Zeven scoresystemen (ADAM, ADQ, BCSS, OSAAD, POEM, SSS, W-AZS) scoren onvoldoende in één van de vereiste OMERACT domeinen en kunnen daarom niet worden aanbevolen. Van deze 7 is de POEM wel betrouwbaar, sensitief en gemakkelijk in gebruik, maar het is wel vooral een symptomenschaal die de ‘clinical signs’ niet voldoende vastlegt. Voor deze review naar ziekte-ernst voldoet deze schaal dus niet. De overige 5 (PO-SCORAD, SA-EASI, ADASI, unnamed scale 1, unnamed scale 2) zijn nauwelijks gevalideerd.
Binnenkort zullen de aanbevelingen van de HOME werkgroep ten aanzien van de belangrijkste uitkomst, namelijk mate van ziekte ernst, bekend worden (zie www.homeforeczema.org). Soortgelijke reviews en consensusbijeenkomsten zullen volgen voor de andere 3 domeinen, symptomen, kwaliteit van leven en lange termijn controle.
De focus binnen HOME heeft tot nu toe gelegen op klinische studies. Momenteel wordt er echter ook gediscussieerd over de belangrijkste uitkomst parameters voor de klinische praktijk.
‘Physician-reported assessment’
De EASI en de SCORAD zijn de beste scoresystemen nu beschikbaar voor het meten van ziekte-ernst van CE, en worden het meest toegepast in klinische studies. Bij de SCORAD wordt de uitgebreidheid van het CE met de bekende regel van 9 aangegeven, terwijl 6 intensiteitsparameters (roodheid, oedeem / papels, nattend / crustae, excoriatie, lichenificatie en droge huid) voor één representatieve plaats wordt bepaald. Subjectieve parameters als slapeloosheid en jeuk staan apart en kunnen eventueel worden weggelaten (bij de oSCORAD). Omdat de SCORAD betrekkelijk tijdrovend is om uit te voeren, en het systeem vooral is geëvalueerd bij kinderen, werd de EASI als alternatief ontwikkeld. Op 4 plaatsen (hoofd / hals, armen, romp en benen) wordt de uitgebreidheid geschat, terwijl een score wordt gegeven voor 4 intensiteitsparameters, nl. erytheem, infiltratie / papels, excoriaties en lichenificatie. Een nadeel van de SCORAD is dat de score wordt ingevuld aan de hand van een gemiddeld representatief gebied, terwijl bij de EASI meerdere laesies op het lichaam kunnen worden beschreven. Een nadeel van de EASI is dat er nog geen data beschikbaar zijn voor de classificatie in ernst (mild – matig – ernstig), deze zijn er wel voor de SCORAD [Darsow 2010].
De TIS-score zou eventueel geschikter kunnen zijn voor de dagelijkse praktijk [Schmitt 2013]. De TIS-score is de som van de scores van drie intensiteitsparameters (erytheem, oedeem / papels, excoriatie) op een schaal van 0 tot 3, met daarmee een score variërend van 0-9. De TIS-score is gevalideerd in 7 studies (n=926), hoofdzakelijk onder kinderen, maar ook onder volwassenen. Toch concludeert Schmitt et al. dat de TIS-score beter gevalideerd zou moeten worden [Schmitt 2013]. De TIS-score is gevalideerd t.o.v. de SCORAD in een groep van 126 kinderen, waarbij een positieve correlatie werd gevonden [Wolkerstorfer 1999].
Ook de IGA (Investigator Global Assessment) is een gemakkelijke en snelle score voor toepassing in de dagelijkse praktijk. Er is veel variatie in de beschikbare IGA’s, er zijn statische en dynamische varianten. De statische IGA is een evaluatie instrument zonder baseline referentie en correleert mogelijk goed met de EASI in de follow-up van patiënten [Barbier 2004]. De dynamische IGA geeft een verandering weer in de tijd. De IGA wordt gebruikt bij de goedkeuring van geneesmiddelen door de FDA. De IGA wordt veel toegepast in de dagelijkse praktijk en in klinische studies (zelfs soms als gouden standaard gehanteerd), maar validatiestudies ontbreken tot op heden. De meest toegepaste vorm van een statistische IGA is de 6 punts score: ‘Clear, Almost Clear, Mild, Moderate, Severe, Very Severe’, zonder afzonderlijke score van bijvoorbeeld erytheem, excoriaties en uitgebreidheid. In het kader van HOME loopt momenteel een project om de IGA te standaardiseren en valideren.
De SASSAD score (Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis) is primair ontwikkeld als objectieve scoring van de ernst van CE in therapeutische trials. De validiteit van de SASSAD is inmiddels in verschillende clinical trials onderzocht (m.n. naar effect immunosuppressieve middelen), maar is net als de TIS-score nog in afwachting van verdere validatie [Schmitt 2013]. Bij de SASSAD worden 6 intensiteitsparameters gescoord (erytheem, purulentie, excoriaties / custae, droogheid / schilfering, kloven / fissuren en lichenificatie) op 6 verschillende lichaamsdelen (hoofd / hals, romp, armen, benen, handen en voeten). Er wordt een schaal gebruikt van 0-3 (afwezigheid, mild, matig, ernstig) en de maximum score is 108. Charman et al. onderzochten de inter- and intraobserver variabiliteit van de SASSAD [Charman 2002], door 6 ervaren observatoren te laten scoren bij 6 patiënten met matig tot ernstig CE. De intraclass correlatie coëfficiënt voor de totale scores tussen de 6 observatoren was vrij hoog (0.7), maar interobserver agreement voor de verschillende individuele componenten was matig tot laag. De maximale intraobserver variatie in de totale SASSAD score was 8 punten. Ook blijkt er een significante correlatie tussen de SASSAD (in artikel benoemd als LSS ernst) en serum TARC (biomarker voor CE ernst, zie hoofdstuk H1 diagnostiek en begrippenlijst in bijlage 1) [Hijnen 2004].
‘Patient-reported assessment’
Naast door de behandelend arts kan de ziekteactiviteit ook gemeten worden door de patiënt zelf. Deze zelfscorelijsten kunnen naast de klinische kenmerken ook de symptomen en de impact op kwaliteit van leven bevatten. Voor de klinische kenmerken kunnen de SA-EASI (self-assessed EASI), de PO-SCORAD (patient-oriented SCORAD) en de POEM (Patient-Oriented Eczema Measure) gebruikt worden. De POEM kwam in beide reviews van Schmitt als best gevalideerd naar voren, en de POEM werd in de review van Schmitt 2007 aanbevolen in de top 3 van scoresystemen naast de EASI en de SCORAD [Schmitt 2007]. De PO-SCORAD en de SA-EASI zijn de voor patiënten afgeleide versies van de SCORAD en de EASI. De SA-EASI werd in de review van Schmitt et al. als acceptabel bestempeld [Schmitt 2007]. Een andere studie heeft de correlatie gemeten tussen de SASSAD en de SA-EASI bij kinderen (r=0,43 ; p = <0,001) [van Velsen 2010]. Ook is er gekeken naar de correlatie SA-EASI en de SCORAD objective (r=0,61, p<0,001) [van Velsen 2010].
De PO-SCORAD is een relatief nieuw, maar veelbelovend scoreysteem, ontwikkeld door de European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD) en onderzocht in een grote Europese populatie [Stalder 2011]. Verder validatie van deze scoresystemen is nodig.
Voor een uitgebreider inzicht in de kwaliteit van leven van de patiënt kan er gebruik gemaakt worden van generieke (bv. SF-36), dermatologie specifieke (bv. DLQI, SKINDEX) en ziekte specifieke vragenlijsten (bv. MELASQOL, IDQoL, CADIS, QoLIAD, DFI [Rehal 2010]. De European Taskforce for Quality of Life adviseert om kwaliteit van leven te meten maar er is nog geen consensus over welk instrument het beste gebruikt kan worden [Prinsen 2013].
In het kader van HOME zal dit nog worden uitgezocht.
Referenties
- Barbier N, Paul C, Luger T, Allen R, De Prost Y, Papp K, Eichenfield LF, Cherill R, Hanifin J. Validation of the Eczema Area and Severity Index for atopic dermatitis in a cohort of 1550 patients from the pimecrolimus cream 1% randomized controlled clinical trials programme. Br J Dermatol. 2004 Jan;150(1):96-102.
- Charman C, Chambers C, Williams H. Measuring atopic dermatitis severity in randomized controlled clinical trials: what exactly are we measuring? J Invest Dermatol. 2003
- Charman C, Williams H. Outcome measures of disease severity in atopic eczema. Arch Dermatol. 2000 Jun;136(6):763-9.
- Charman CR, Venn AJ, Williams HC. Reliability testing of the Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis severity score. Br J Dermatol. 2002 Jun;146(6):1057-60.
- Darsow U, Wollenberg A, Simon D, Taïeb A, Werfel T, Oranje A, Gelmetti C, Svensson A, Deleuran M, Calza AM, Giusti F, Lübbe J, Seidenari S, Ring J; European Task Force on Atopic Dermatitis / EADV Eczema Task Force. ETFAD / EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Mar;24(3):317-28.
- Hijnen D, De Bruin-Weller M, Oosting B, Lebre C, De Jong E, Bruijnzeel-Koomen C, Knol E. Serum thymus and activation-regulated chemokine (TARC) and cutaneous T cell- attracting chemokine (CTACK) levels in allergic diseases: TARC and CTACK are disease-specific markers for atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2004 Feb;113(2):334-40.
- Prinsen CA, de Korte J, Augustin M, Sampogna F, Salek SS, Basra MK, Holm EA, Nijsten TE; EADV Taskforce on Quality of Life. Measurement of health-related quality of life in dermatological research and practice: outcome of the EADV Taskforce on Quality of Life. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Oct;27(10):1195-203.
- Rehal B, Armstrong AW. Health outcome measures in atopic dermatitis: a systematic review of trends in disease severity and quality-of-life instruments 1985-2010. PLoS One. 2011 Apr 13;6(4):e17520.
- Schmitt J, Langan S, Deckert S, Svensson A, von Kobyletzki L, Thomas K, Spuls P; Harmonising Outcome Measures for Atopic Dermatitis (HOME) Initiative. Assessment of clinical signs of atopic dermatitis: A systematic review and recommendation. J Allergy Clin Immunol. 2013 Dec;132(6):1337-47.
- Schmitt J, Langan S, Williams HC; European Dermato-Epidemiology Network. What are the best outcome measurements for atopic eczema? A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2007 Dec;120(6):1389-98.
- Stalder JF, Barbarot S, Wollenberg A, Holm EA, De Raeve L, Seidenari S, Oranje A, Deleuran M, Cambazard F, Svensson A, Simon D, Benfeldt E, Reunala T, Mazereeuv J, Boralevi F, Kunz B, Misery L, Mortz CG, Darsow U, Gelmetti C, Diepgen T, Ring J, Moehrenschlager M, Gieler U, Taïeb A; PO-SCORAD Investigators Group. Patient-Oriented SCORAD (PO-SCORAD): a new self-assessment scale in atopic dermatitis validated in Europe. Allergy. 2011 Aug;66(8):1114-21.
- van Velsen SG, Knol MJ, Haeck IM, Bruijnzeel-Koomen CA, Pasmans SG. The Self-administered Eczema Area and Severity Index in children with moderate to severe atopic dermatitis: better estimation of AD body surface area than severity. Pediatr Dermatol. 2010 Sep-Oct;27(5):470-5.
- Wolkerstorfer A, de Waard van der Spek FB, Glazenburg EJ, Mulder PG, Oranje AP. Scoring the severity of atopic dermatitis: three item severity score as a rough system for daily practice and as a pre-screening tool for studies. Acta Derm Venereol. 1999 Sep;79(5):356-9.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep uit 2014 gedeeltelijk in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn(modules) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over constitutioneel eczeem is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met constitutioneel eczeem.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met constitutioneel eczeem. Zoals dermatologen, gespecialiseerd verpleegkundigen, huisartsen, bedrijfsartsen, jeugdgezondheidsartsen, allergologen, kinderartsen, klinische chemici, apothekers en psychologen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en op www.thuisarts.nl.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met constitutioneel eczeem en patiëntenvertegenwoordiger(s) vanuit de Huidpatiënten Nederland en Vereniging voor mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabellen hieronder). Wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen zoals de NVK, NVZA, NVvA, V&VN, NHG, NVAB en NIP en stakeholders zoals VIG, ZN, NVZ, en NFU werden voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd. Voor de modulaire update in 2018 van de richtlijn werden bovenstaande partijen weer uitgenodigd.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroepleden – (modulaire) herziening 2019
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Dhr. B.W.M. Arents |
VMCE |
|
Mw. Dr. M.A. Breukels, kinderarts |
Elkerliek ziekenhuis, NVK |
|
Mw. Dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog (voorzitter) |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. Drs. Y.Y. Chung, arts-onderzoeker (secretaris) (tot december 2017) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (tot 2018) |
|
Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV |
|
Mw. Dr. F.M. Garritsen, AIOS dermatologie |
UMC Utrecht |
|
Mw. Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris) (vanaf januari 2018) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (vanaf 2018) |
|
Dhr. Drs. W.N.M. Kouwenhoven |
VMCE |
|
Dhr. Dr. T. Rustemeyer, dermatoloog |
VUMC, NVDV |
|
Mw. Drs. A.A.J. van der Sande, arts-onderzoeker (secretaris) (tot december 2017) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (tot 2018) |
|
Mw. Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog |
UMC Groningen, NVDV |
|
Mw. Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris) (januari tot december 2018) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (vanaf 2018) |
|
Dhr. Dr. R. Tupker, dermatoloog |
St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein, NVDV |
|
Werkgroep vroege introductie voedingsallergenen |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. Dr. M. de Graaf dermatoloog |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. Dr. I. M. Haeck, dermatoloog |
Reinier de Graaf Groep, NVDV |
|
Dhr. Dr. A.C. Knulst, dermatoloog |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. Dr. T. M. Le, dermatoloog |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. Prof. dr. S.G.M.A. Pasmans, dermatoloog |
Erasmus MC, NVDV |
|
Mw. Drs. L.S. van der Schoot, arts-onderzoeker (secretaris), vanaf april 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (vanaf 2019) |
Werkgroepleden – versie 2014
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. Dr. M.A. Breukels, kinderarts |
NVK |
|
Mw. Prof. dr. C.A.F.M. Bruijnzeel-Koomen, dermatoloog (voorzitter) |
NVDV |
|
Mw. Dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Drs. C.A.M. Eggen, arts-onderzoeker (secretaris) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (tot 2014) |
|
Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV |
|
Dhr. Dr. F. Jungbauer, bedrijfsarts |
NVAB |
|
Dhr. Drs. W.N.M. Kouwenhoven |
VMCE |
|
Mw. Drs, R.A. Kuin, arts-onderzoeker (secretaris) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV (vanaf 2014) |
|
Dhr. Prof. dr. A. Oranje, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Dr. J.N.G. Oude Elberink, internist-allergoloog |
Vakgroep Allergologie (+NVvA) |
|
Mw. Dr. H. van Os-Medendorp |
V&VN |
|
Mw. Prof. dr. S. G.M.A. Pasmans, dermatoloog |
NVDV |
|
Dhr. Dr. T. Rustemeyer, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Dr. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Prof. dr. P.I. Spuls, dermatoloog |
NVDV |
|
Dhr. Dr. R.A. Tupker, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Drs. C.J.H. de Vries, huisarts |
NHG (RL) |
|
Mw. Drs. W. Zijlstra |
NIP |
|
Ondersteuning werkgroep |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. Drs. K.B. Fieten |
NAD |
|
Mw. C. Frima |
student UMCU |
|
Mw. Drs. F.M. Garritsen |
AIOS UMCU |
|
Mw. Drs K. Hiemstra |
student UMCU |
|
Mw. Drs. E. Roekevisch |
AIOS AMC |
|
Mw. Drs. J.L. Thijs |
student UMCU |
|
Mw. Dr. S.G.A. van Velsen |
AIOS VUmc |
|
Dhr. Drs. G. Weststrate |
student UMCU |
|
Mw. Dr. M.J. Wiegman |
AIOS UMCG |
Werkgroepleden – versie 2007
|
Werkgroeplid (kernwerkgroep) |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. Prof. dr. C.A.F.M. Bruijnzeel-Koomen, dermatoloog (voorzitter) |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Mw. drs. P.C.M. Eland-de Kok, verpleegkundig specialist |
UMC Utrecht |
|
Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog |
CBO, secretaris vanaf 1 januari 2006 |
|
Mw. dr.ir. C.W.P.M. Hukkelhoven, epidemioloog, |
CBO, secretaris tot 1 januari 2006 |
|
Dr. J.P.C. Jaspers stafmedewerker vakinhoudelijke ontwikkeling |
UMC Groningen |
|
Dhr. Dr. J.H. Sillevis Smitt, dermatoloog |
AMC Amsterdam |
|
Werkgroep |
|
|
B.W.M. Arents |
VMCE (tot 27 november 2005) |
|
Mw. Drs. F.S. Boukes, huisarts |
NHG |
|
Mw. Dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog |
UMC Utrecht |
|
Dr. B.J.G. Daemen, apotheker |
Den Haag, KNMP/WINAP |
|
Mw. drs. P.C. Dirven-Meijer, huisarts |
Huisartsenpraktijk Renswoude |
|
Dr. M.O. Hoekstra, kinderarts |
UMC Utrecht |
|
Drs. E.J. Jansen, verpleegkundig consulent |
UMC Groningen |
|
Dr. E.J.M. van Leent, dermatoloog |
AMC Amsterdam |
|
Mw. Dr. J.N.G. Oude Elberink, internist-allergoloog |
UMC Groningen |
|
Drs. W.P. Piebenga, bedrijfsarts |
Velp |
|
Mw. drs. J.G.M. Rijntjes, kinderarts |
Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam |
|
Dr. K.H. Tjiam, dermatoloog |
Renier de Graaf Groep, Delft |
|
Dr. A.W. van Toorenenbergen, klinisch chemicus |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
Dr. R.A. Tupker, dermatoloog |
Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein |
|
Mw. Y. de Vries, hulplijn/columnist |
VMCE |
|
Mw. drs. C.L. Wensing-Souren, jeugdarts |
Huisartsenpraktijk Chaam |
Belangenverklaringen
Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen is opgenomen in bijlage A. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVDV.
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging VMCE in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De deelnemers zijn betrokken geweest bij het opstellen van de conceptteksten. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VMCE.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren, zoals het niet meer vergoeden van bepaalde behandelingen (lichttherapie en (ureumhoudende) indifferente middelen) en de introductie van nieuwe systemische medicatie (dupilumab). Het implementatieplan is te vinden op de richtlijnen database (RLDB) onder aanverwante producten. Omdat de maatschappelijke impact van het gebruik van het nieuwe geneesmiddel dupilumab als groot werd ingeschat, is in 2019 een doorrekening van de gewijzigde kosten bij integrale implementatie van de richtlijn gerealiseerd in een zogenaamde Budget Impact Analyse (BIA). De volledige rapportage is opgenomen in de aanverwante producten.
Werkwijze
De werkgroep constitutioneel eczeem heeft de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2007. De richtlijn is in 2012-2014 herzien op een groot aantal onderdelen, de hoofdstukken ‘diagnostiek’, ‘lokale therapie’ en ‘overige systemische therapie’ gedeeltelijk herzien. Per hoofdstuk staat aangegeven in welk jaartal deze al dan niet herzien is.
De ontwikkeling van de modulaire herziening in 2019 is o.a. gebaseerd op de update van de systematische review van Roekevisch et al. over de effectiviteit en veiligheid van systemische immunomodulerende middelen bij patiënten met matig tot ernstig constitutioneel eczeem. [Roekevisch 2014] Ook is gebruik gemaakt van de ‘Guidelines of care for the management of atopic dermatitis, section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents‘. [Sidbury 2014]
Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijnontwikkeling toegelicht.
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden. De werkgroep heeft de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn (NVDV, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de patiëntenvereniging. Tevens zijn de VIG, ZN, NVZ en NFU uitgenodigd om knelpunten aan te dragen tijdens de eerste bijeenkomst.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft deze uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Specifieke uitkomstmaten per uitkomstvraag worden in de betreffende paragrafen uitgewerkt. Klinische uitkomstmaten zoals het proportie patiënten die IGA response (clear/almost clear) behaalt en de reductie in ernst van het constitutioneel eczeem (EASI50 en SCORAD50). Maar ook patiënt gerapporteerde uitkomsten zoals afname en/of controle van symptomen (NRS-jeuk), verandering in DLQI score. Met betrekking tot daily practice research is drug survival de meest gebruikte uitkomstmaat. Deze werd meegenomen voor de lange-termijnveiligheid van systemische therapie.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases Embase, MEDLINE en Cochrane. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De gevonden studies zijn steeds door twee arts-onderzoekers van de NVDV dan wel werkgroepleden onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria. De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is gedaan door arts-onderzoekers van de NVDV en werkgroepleden. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie is te vinden in bijlage B.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs
De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en onderzoeksgegevens is in de (modulaire herziening van de) richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de EBRO-methode. De paragraaf ‘Dupilumab’ uit het hoofdstuk ‘systemische immunosuppressieve therapie’ is met de GRADE-methode uitgewerkt net als de paragraaf ‘effectiviteit van ureum bij patiënten met constitutioneel eczeem’ uit het addendum Ureum.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE
Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]
Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV en/of terug te vinden in bijlage C. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011] GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings (zie bijlage C).
Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, www.gradeworkinggroup.org]
Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE
|
GRADE-systeem |
||
|
Kwaliteitsindeling bewijs |
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
|
Laag |
|
|
|
Zeer laag |
|
|
|
Startkwalificatie |
- Gerandomiseerd onderzoek = hoog - Observationele studie = laag |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen* |
- Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie - Indirectheid van het bewijs - Belangrijke inconsistentie tussen studies - Imprecisie - Grote kans op ‘publicatiebias’ |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen** |
- Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1) - Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2) - Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1) - Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1) |
|
* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias
Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs middels EBRO
Bij de EBRO-methode (Evidence Based RichtlijnOntwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (zie tabel 2). [van Everdingen 2004] Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO
|
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse- onderzoek |
Schade/ bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2
|
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (zie tabel 3). [van Everdingen 2004]
Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie bijlage C. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Formuleren van conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de EBRO- of GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht (zie bijlage G).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor paragraaf ‘Autorisatie’.
Autorisatie
In 2014 werd de gehele richtlijn geautoriseerd door: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE)
De in 2019 herziene modules in deze richtlijn werden geautoriseerd door: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA) en de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) op 15 november 2019. De V&VN en HPN onderschrijven de richtlijn Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) gaf een verklaring van geen bezwaar af. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) heeft de richtlijn geautoriseerd onder voorwaarde dat de module over monitoring en dosering van systemische en immunosuppressieve therapie bij kinderen herzien wordt conform de aanbevelingen van het Kinderformularium én de NVK richtlijn Medicamenteuze behandeling van kinderen met juveniele idiopathische artritis.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/
- van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Roekevisch E, Spuls PI, Kuester D, et al. Efficacy and safety of systemic treatments for moderate-to-severe atopic dermatitis: A systematic review. J Allergy Clin Immunol 2014;133(2):429-438
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
- Sidbury R, Davis DM, Cohen DE et al. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014 Aug;71(2):327-49.