Keuze voor en tussen biologics en JAK-remmers
Uitgangsvraag
Welke zaken zijn relevant ten aanzien van het maken van een keuze voor de behandeling middels biologics en JAK-remmers van patiënten met CE?
Aanbeveling
- De richtlijnwerkgroep beveelt het gebruik van biologics en JAK-remmers aan bij volwassen patiënten met CE, waarbij het CE niet goed genoeg onder controle is ondanks optimale topicale therapie én een periode van minimaal 4 maanden behandeling met één of meer orale conventionele immunosuppressiva (ciclosporine A (CsA), methotrexaat (MTX), azathioprine (AZA) en mycofenolaat mofetil/mycofenolzuur (MMF/MPA)) in een afdoende dosis, tenzij er contra-indicaties zijn voor of bijwerkingen zijn van deze middelen.
Aanvullend zijn de volgende aanbevelingen/voorwaarden van toepassing:
-
- Bevestig de diagnose CE alvorens te starten met elk nieuw systemisch middel met name bij falen van behandeling en/of atypische presentatie.
- Overweeg in het geval van erythrodermie, late onset eczeem zonder atopische constitutie, forse aanhoudende exacerbatie, en/of therapieresistentie de diagnose cutaan T-cellymfoom.
- Verifieer correct gebruik van de huidige therapie en beoordeel de therapietrouw.
- Ga na of u als zorgverlener voldoet aan de voorwaarden om nieuwe systemische behandelingen bij CE voor te mogen schrijven. Verwijs zo nodig.
- Maak een keuze door middel van ‘samen beslissen’. Houd daarbij rekening met patiëntkenmerken, comorbiditeiten, effectiviteit, bijwerkingenprofiel en de wensen en voorkeuren van de patiënt. Bespreek de verschillen tussen biologics en JAK-remmers en uw overwegingen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de overwegingen zoals gepresenteerd in deze module. Voor verdere diepgang kunnen de individuele modules per middel geraadpleegd worden.
- Volg na het maken van een keuze de aanbevelingen uit deze richtlijn bij het specifieke middel op.
- Registreer bij starten, waar mogelijk, patiënten in een landelijk register zoals BioDay (www.BioDay.nl) of TREAT NL/BE (www.treatregister.nl).
Overwegingen
Indicaties om te starten met systemische therapie
De volgende aanbevelingen dienen in acht te worden genomen om de start van systemische therapie (in eerste instantie conventionele systemische therapie: CsA, MTX, AZA en MMF/MPA), te rechtvaardigen:
- De zorgverlener dient de diagnose CE alvorens te starten met een nieuw systemisch middel te bevestigen; met name bij falen van behandeling en/of atypische presentatie.
- Overweeg in het geval van erythrodermie, late onset eczeem zonder atopische constitutie, forse aanhoudende exacerbatie, en/of therapieresistentie de diagnose cutaan T-cellymfoom.[Adam et al., 2023].
- De zorgverlener dient zich te verzekeren dat de voorgaande stap in de behandeling, namelijk intensieve lokale therapie, faalt door de ernst van de aandoening of een gebrek aan therapietrouw.[Simpson et al., 2017] Patiënten met ernstig CE waarbij conventionele systemische therapie wordt overwogen, krijgen vaak naast lokale therapie o.a. antihistaminica, orale corticosteroïden en/of lichttherapie, maar gebruiken deze (combinatie van) behandelingen niet altijd zoals voorgeschreven; patiënten maken zich zorgen over bijwerkingen (66%) of hebben een negatieve perceptie ten aanzien van de behandeling.[EFA, 2018] Als therapie falen het resultaat is van therapieontrouw of corticofobie is de eerste stap educatie.[Simpson et al., 2017].
- Indien initiële behandeling met een klasse III-IV topicaal corticosteroïd met een proactief smeerschema resulteert in frequente exacerbaties, het onvermogen tot afbouwen of regelmatige noodzaak van orale- of intramusculaire corticosteroïden is er een indicatie voor het starten van systemische therapie.[Simpson et al., 2017].
Indicaties om te starten met biologics/JAK-remmers
Het CE is niet goed genoeg onder controle ondanks optimale topicale therapie én een periode van minimaal 4 maanden behandeling met één of meer orale conventionele immunosup-pressiva (CsA, MTX, AZA, MMF/MPA) in een afdoende dosis, tenzij er contra-indicaties zijn voor of bijwerkingen zijn van deze middelen.
In principe kan elke dermatoloog biologics en JAK-remmers voorschrijven, mits aan de volgende voorwaarden is voldaan:
- De zorgverlener dient (opnieuw) de diagnose CE te confirmeren.
- Het ziekenhuis/behandelcentrum geeft aantoonbaar instructie en begeleiding bij topicale therapie.
- De dermatoloog heeft ervaring met het voorschrijven en monitoren van minstens twee van de volgende systemi¬sche middelen: CsA, MTX, AZA, of MMF/MPA.
- Het ziekenhuis/behandelcentrum/de dermatoloog evalueert het effect van de behandeling en legt dit vast in het dossier.
Keuze tussen biologics en JAK-remmers
De in deze herziening besproken biologics en JAK-remmers worden door de richtlijnwerkgroep aanbevolen voor de behandeling van volwassen patiënten met CE die niet uitkomen met conventioneel systemische middelen waarbij aan aanvullende voorwaarden is voldaan (zie aanbevelingen).
Een trapsgewijs advies kan niet voldoende worden gerealiseerd. Er is nog onvoldoende lange termijn onderzoek gedaan om een uitspraak te doen over superioriteit qua effectiviteit en veiligheid van het ene middel boven het ander. Er is tevens weinig zicht op het (collectieve) perspectief van CE-patiënten over de besproken middelen in deze herziening en wat zij belangrijk vinden. Om de bovenstaande zaken in de toekomst inzichtelijker te maken adviseert de werkgroep om patiënten die met deze middelen starten op te nemen in een landelijk register, BioDay (www.BioDay.nl) of TREAT NL/BE (www.treatregister.nl).
Het wordt aanbevolen om een keuze te maken door middel van ‘samen beslissen’. Houd bij het maken van een keuze rekening met individuele patiëntkenmerken en comorbiditeiten, het veiligheids- en effectiviteitsprofiel en de wensen en voorkeuren van de patiënt. De specifieke modules per middel kunnen hier ondersteuning bij bieden.
Keuze op basis van effectiviteit
De effectiviteitgegevens van de middelen zijn terug te vinden in de specifieke modules per middel. Ter ondersteuning van het maken van een keuze zijn alhier vergelijkingen samengevat uit enkele netwerk meta-analyses; deze uitkomsten zijn gebaseerd op korte termijn data, tevens betreft het hier geen ‘head-to-head’ vergelijking.
In verscheidene netwerk meta-analyses, van resultaten uit klinische trials, werd naar de werkzaamheid en veiligheid tussen de verschillende middelen gekeken. Uit de netwerk meta-analyse van Drucker et al., 2022 kan – dit betreft effectiviteit na 16 behandelweken – het volgende worden geconcludeerd: abrocitinib 200 mg en upadacitinib 30 mg, eendaags, resulteerden in een iets grotere gemiddelde afname van de Eczema Area and Severity Index (EASI)-scores dan dupilumab (600 mg éénmalig, daarna 300 mg elke 2 weken). Abrocitinib 100 mg, baricitinib 4 mg, baricitinib 2 mg, eendaags, en tralokinumab (600 mg éénmalig, daarna 300 mg elke 2 weken) gaven een iets minder sterke daling in gemiddelde EASI-score dan dupilumab. Bovendien was er weinig tot geen verschil tussen upadacitinib 15 mg eendaags en dupilumab (volgens bovengenoemde dosering en frequentie). De resultaten waren vergelijkbaar voor deze middelen betreft de verandering in de Patient Oriented Eczema Measure- (POEM), Dermatology Life Quality Index- (DLQI) en de Peak Pruritus Numerical Rating Scale- (PP-NRS) scores. Deze effectiviteitsgegevens worden ondersteund door de netwerk meta-analyse van Pereyra-Rodriguez et al., 2021. Deze analyse, betreffende het percentage patiënten met 75% reductie in EASI-score (EASI-75) na 12-16 weken behandeling, liet zien dat upadacitinib 30 mg de hoogste werkzaamheid had, en vervolgens abrocitinib 200 mg en upadacitinib 15 mg, en daarna abrocitinib 100 mg, baricitinib 4 mg en baricitinib 2 mg.[Pereyra-Rodriguez et al., 2021] Tralokinumab had een vergelijkbare effectiviteit als baricitinib.
Betreft de bijwerkingen die zijn waargenomen in de klinische monotherapie-onderzoeken was de incidentie van bijwerkingen hoger bij upadacitinib en abrocitinib dan in klinische onderzoeken met baricitinib en biologics. Een soortgelijke trend werd waargenomen in andere netwerk meta-analyses.[Drucker et al., 2022; Wan et al., 2022].
Voor een snelle respons bij exacerbaties of bij een wens van kortdurende of intermitterende behandeling (bijvoorbeeld in bepaalde seizoenen) zijn JAK-remmers te overwegen boven biologics.[Kamata & Tada, 2023].
Keuze op basis van veiligheidsgegevens/bijwerkingen, patiëntkenmerken en comorbiditeiten
Een overzicht van de contra-indicaties, beleid o.b.v. patiëntkenmerken en co-morbiditeiten en bijwerkingen/veiligheidsgegevens van de verschillende middelen zijn te raadplegen in de specifieke modules per middel. De werkgroep is voornemens om in de nabije toekomst een keuzematrix/stroomdiagram te publiceren.
Keuze op basis van patiëntvoorkeuren
CE is een ziekte van de huid en de gevolgen zijn daarom goed zichtbaar. De impact van de ziekte is echter veel groter dan de zichtbaarheid; de symptomen hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven.[EFA, 2018] Derhalve is het een groot goed voor patiënten om zelfmanagement te kunnen bereiken. Voor de ene patiënt zal subcutane toediening de voorkeur hebben (dupilumab en tralokinumab), voor de andere orale medicatie (baricitinib, upadacitinib en abrocitinib). Hierbij kan een eventuele fobie voor naalden ook een rol spelen; er kan onderscheid worden gemaakt in angst voor (zelf)injectie (subcutaan toedienen van het medicament) en angst voor venapunctie bij bijvoorbeeld laboratoriumcontroles. Het wordt aangeraden om samen met de patiënt de behandeldoelen te definiëren (bijvoorbeeld focus op jeuk vermindering). Soms kan dit doorslaggevend zijn in de keuze voor het ene boven het andere middel. Maak voor het opstellen en monitoren van behandeldoelen eventueel gebruik van de module ‘Behandeldoelen’.
Keuze tussen biologics
Ten tijde van schrijven zijn er geen vergelijkende studies tussen dupilumab en tralokinumab. Het effect van tralokinumab op de klachten lijkt mogelijk wat langzamer op te treden dan bij dupilumab [SmPC, 2023], maar kan uiteindelijk vergelijkbare niveaus qua effectiviteit bereiken, al verschilt dit tussen individuele patiënten.
Er is sinds 2017 ervaring met dupilumab voor de behandeling van CE in de dagelijkse praktijk, dit kan voor de patiënt (en/of behandelaar) een belangrijke overweging zijn om voor dit middel te kiezen. Dupilumab-associated ocular surface disease (DAOSD), en een verhoogde kans hierop, kan een reden zijn om tralokinumab te prefereren, waarbij OSD minder frequent lijkt op te treden.[Achten et al., 2023] Dupilumab is heden ook geregistreerd voor de behandeling van astma, chronische rhinosinusitis met neuspoliepen, eosinofiele oesofagitis, en prurigo nodularis. Patiënten met deze comorbiditeiten kunnen derhalve ook een positief effect op deze klachten ondervinden tijdens behandeling met dupilumab. Bij het maken van een keus kan hier rekening mee gehouden worden.
Keuze tussen JAK-remmers
Ondanks de relatief lagere effectiviteit t.o.v. van abrocitinib en upadacitinib, kan baricitinib juist bij patiënten met matig CE worden overwogen, want er lijkt een correlatie te zijn tussen de mate van effectiviteit en de ernst van bijwerkingen.[Kamata & Tada, 2023] De mate van effectiviteit zou voldoende kunnen zijn voor deze patiëntengroep om controle van ziekte te bereiken. Bij patiënten met ernstig CE hebben upadacitinib of abrocitinib de voorkeur.
Er zijn beperkte veiligheidsgegevens over langdurig gebruik (langer dan 1 jaar) van JAK-remmers bij patiënten met CE. Echter, inmiddels zijn er wel al meer lange termijn gegevens bekend bij patiënten met reumatoïde artritis (RA). Bij patiënten met RA die gedurende een mediane periode van 4,6 jaar behandeld werden met baricitinib, 2,5 jaar met upadacitinib 15 mg en 3 jaar met upadacitinib 30 mg, werden géén additionele veiligheidsrisico’s aangetoond. Deze middelen kunnen derhalve wellicht goed verdragen worden bij langdurig gebruik.[Kamata & Tada, 2023].
Bij patiënten met CE en een indicatie voor biologics of JAK-remmers en comorbide alopecia areata, die een wens hebben tot teruggroei van haar, kan baricitinib te prefereren zijn, omdat baricitinib ook voor deze indicatie geregistreerd is. Aangezien de andere JAK-remmers een vergelijkbaar werkingsmechanisme hebben, kan het zijn dat in de toekomst ook andere JAK-remmers voor deze indicatie goedgekeurd zullen worden. Voor patiënten met CE en een indicatie voor biologics of JAK-remmers en comorbide reumatoïde artritis, artritis psoriatica, axiale spondyloartritis, ziekte van Crohn of colitis ulcerosa, kan het te prefereren zijn om voor een JAK-remmer te kiezen gezien sommige bewezen effectief en geïndiceerd zijn voor deze aandoeningen. De keuze voor welke JAK-remmer kan het beste gemaakt worden in samenspraak met de behandelend specialist van de comorbide aandoening.
Onderbouwing
Conclusies
Niet van toepassing
Samenvatting literatuur
Overwegingen en aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van expert opinie. Hierbij is gebruik gemaakt van internationale consensusartikelen, effectiviteits- en veiligheidsgegevens uit netwerk meta-analyses, de SmPC-teksten en het patiëntenperspectief. Het patiëntenperspectief is gerealiseerd door nauwe samenwerking met een patiëntvertegenwoordiger (tevens werkgroeplid) van de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE).
Zoeken en selecteren
Voor deze uitgangvragen zijn geen systematische literatuuranalyses verricht.
Referenties
- Achten R, Dekkers C, Bakker D, van Luijk C, de Graaf M, van Wijk F, de Boer J, de Bruin-Weller M, Thijs J. Switching from dupilumab to tralokinumab in atopic dermatitis patients with ocular surface disease: Preliminary case series. Clin Exp Allergy. 2023 May;53(5):586-589. doi: 10.1111/cea.14305. Epub 2023 Mar 16. PMID: 36924265.
- Adam DN, Gooderham MJ, Beecker JR, Hong CH, Jack CS, Jain V, Lansang P, Lynde CW, Papp KA, Prajapati VH, Turchin I, Yeung J. Expert consensus on the systemic treatment of atopic dermatitis in special populations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 Jun;37(6):1135-1148. doi: 10.1111/jdv.18922. Epub 2023 Feb 8. PMID: 36695072.
- Drucker AM, Morra DE, Prieto-Merino D, Ellis AG, Yiu ZZN, Rochwerg B, et al. Systemic Immunomodulatory Treatments for Atopic Dermatitis: Update of a Living Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2022;158; 523-532.
- Drucker AM. Systemic immunomodulatory treatments for atopic dermatitis: a living systematic review and network meta-analysis. 2022.
- EFA: Giuseppe de Carlo, Sofia Romagosa, Isabel Proaño, Susanna Palkonen. Itching for Life: Quality of Life and costs for people with severe atopic eczema in Europe. EFA, European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients’ Associations. 2018 July.
- Kamata M, Tada Y. Optimal Use of Jak Inhibitors and Biologics for Atopic Dermatitis on the Basis of the Current Evidence. JID Innov. 2023 Feb 24;3(3):100195. doi: 10.1016/j.xjidi.2023.100195. PMID: 37180768; PMCID: PMC10173000.
- Pereyra-Rodriguez JJ, Alcantara-Luna S, Domínguez-Cruz J, Galán-Gutiérrez M, Ruiz-Villaverde R, Vilar-Palomo S, Armario-Hita JC. Short-Term Effectiveness and Safety of Biologics and Small Molecule Drugs for Moderate to Severe Atopic Dermatitis: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Life (Basel). 2021 Sep 6;11(9):927. doi: 10.3390/life11090927. PMID: 34575076; PMCID: PMC8470048.
- Silverberg JI, Hong HC, Thyssen JP, Calimlim BM, Joshi A, Teixeira HD, Collins EB, Crowell MM, Johnson SJ, Armstrong AW. Comparative Efficacy of Targeted Systemic Therapies for Moderate to Severe Atopic Dermatitis without Topical Corticosteroids: Systematic Review and Network Meta-analysis. Dermatol Ther (Heidelb). 2022 May;12(5):1181-1196. doi: 10.1007/s13555-022-00721-1. Epub 2022 Apr 18. PMID: 35435637; PMCID: PMC9110624.
- Simpson EL, Bruin-Weller M, Flohr C, Ardern-Jones MR, Barbarot S, Deleuran M, Bieber T, Vestergaard C, Brown SJ, Cork MJ, Drucker AM, Eichenfield LF, Foelster-Holst R, Guttman-Yassky E, Nosbaum A, Reynolds NJ, Silverberg JI, Schmitt J, Seyger MMB, Spuls PI, Stalder JF, Su JC, Takaoka R, Traidl-Hoffmann C, Thyssen JP, van der Schaft J, Wollenberg A, Irvine AD, Paller AS. When does atopic dermatitis warrant systemic therapy? Recommendations from an expert panel of the International Eczema Council. J Am Acad Dermatol. 2017 Oct;77(4):623-633. doi: 10.1016/j.jaad.2017.06.042. Epub 2017 Aug 10. PMID: 28803668.
- SmPC – Adtralza, INN-tralokinumab. Geraadpleegd via Adtralza, INN-tralokinumab (europa.eu). Laatste update: 29-11-2023.
- Wan H, Jia H, Xia T, Zhang D. Comparative efficacy and safety of abrocitinib, baricitinib, and upadacitinib for moderate-to-severe atopic dermatitis: A network meta-analysis. Dermatol Ther. 2022 Sep;35(9):e15636. doi: 10.1111/dth.15636. Epub 2022 Jul 27. PMID: 35703351; PMCID: PMC9541568.
- Worm M, Simpson EL, Thaçi D, Bissonnette R, Lacour JP, Beissert S, Kawashima M, Ferrándiz C, Smith CH, Beck LA, Chan KC, Chen Z, Akinlade B, Hultsch T, Staudinger H, Gadkari A, Eckert L, Davis JD, Rajadhyaksha M, Graham NMH, Pirozzi G, Stahl N, Yancopoulos GD, Ardeleanu M. Efficacy and Safety of Multiple Dupilumab Dose Regimens After Initial Successful Treatment in Patients With Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2020 Feb 1;156(2):131-143. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.3617. PMID: 31876900; PMCID: PMC6990756.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-05-2024
Laatst geautoriseerd : 14-05-2024
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van het richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van deze richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Aanleiding en afbakening onderwerp
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is de richtlijn Constitutioneel Eczeem (CE) in de periode 2022-2024 gedeeltelijk herzien. Deze herziening betreft de toevoeging van modules over de ‘nieuwe systemische middelen’: biologics en JAK-remmers.
CE is een veel voorkomende aandoening met een grote impact op het leven van patiënten. Ondanks goede therapeutische opties hebben nog steeds veel patiënten suboptimale behandeling van hun CE. In een in Europa uitgevoerde enquête onder 1189 patiënten met ernstig CE, geven tot wel 1 op de 4 patiënten aan niet goed om te kunnen gaan met hun eczeem en het gevoel te hebben de aandoening niet onder controle te kunnen houden. Daarnaast geeft 23% aan géén positieve kijk te hebben op hun leven (met eczeem). Patiënten ervaren tevens veel problemen als gevolg van onbeheersbare en persisterende jeuk, die een groot deel (57%) drijft tot wanhoop.[EFA, 2018]
Het Nationaal CE Project [NCEP (nvdv.nl)], opgesteld door meerdere partijen, heeft als doel het verbeteren van de CE-zorg in en voor de gehele keten; onder meer door het verschaffen van goede voorlichting die aansluit bij de behoefte van de patiënt, verbeterde voorlichting over de behandelmogelijkheden en goede voorlichting en begeleiding tijdens de behandeling. Dit zijn bij uitstek doelen die aan bod dienen te komen in medisch specialistische richtlijnen (als ook die van de NVDV), te meer sinds de komst van relatief nieuwe medicamenten.
Met de komst van biologics en Januskinase (JAK)-remmers voor patiënten met CE is het arsenaal aan behandelmogelijkheden uitgebreid, hetgeen bijdraagt om patiënten met CE die niet uitkomen met conventioneel systemische middelen controle van ziekte te bieden, met inherent een betere kwaliteit van leven.
Derhalve zijn de modules over de herziene en toegevoegde onderwerpen (biologics, JAK-remmers) zo opgesteld dat ze relevante en praktische aanbevelingen bieden voor de verschillende momenten (indicatiestelling en keuze van middel, vóór start behandeling/screening, tijdens de behandeling/monitoring en bij het stoppen van de behandeling) van de specialistische dermatologische zorg in de tweede/derde lijn.
De module over dupilumab is herzien t.o.v. de richtlijn uit 2019. De overige modules in deze richtlijn zijn toegevoegd. Eind 2024 volgt naar verwachting een toevoeging over de behandeling van kinderen met CE middels biologics en JAK-remmers.
Doel en doelgroep
Doel
Deze modulaire herziening is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming (expert opinion) gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Deze modulaire herziening geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met CE die in aanmerking komen voor een biologic of JAK-remmer.
Doelgroep
De richtlijn is primair bestemd voor dermatologen. Alhoewel de indicatiestelling en het voorschrijven van biologics en JAK-remmers bij CE primair door de dermatoloog plaatsvindt, zijn verpleegkundig specialisten en physician assistants nauw betrokken bij de zorg voor patiënten met CE. Derhalve is de richtlijn ook relevant voor deze doelgroep. Secundair is de richtlijn eventueel nuttig voor oogartsen, internisten, (ziekenhuis)apothekers, allergologen en gynaecologen. Voor patiënten werd informatie ontwikkeld voor www.thuisarts.nl. Voor huisartsen geldt primair de NHG-Standaard. Vooralsnog zijn biologics en JAK-remmers voor de behandeling van CE middelen die in de 2de, maar met name in de 3de lijn worden voorgeschreven.
Overzicht betrokken partijen Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024
Het merendeel van de partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase. Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.
Overzicht werkgroepleden - Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024
Werkgroepleden – Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024 |
Vereniging/affiliatie |
mw. drs. S. van den Ham-Stewart, dermatoloog (voorzitter) |
NVDV |
mw. dr. F.M. Garritsen, dermatoloog |
NVDV |
mw. dr. J.M. Oldhoff, dermatoloog |
NVDV |
mw. dr. L.A.A. Gerbens, dermatoloog |
NVDV |
mw. dr. M. de Graaf, (kinder)dermatoloog |
NVDV |
mw. dr. I.M. Haeck, dermatoloog |
NVDV |
mw. dr. J.L. Thijs, dermatoloog |
NVDV |
mw. dr. G.E. Hoogslag, aios interne geneeskunde |
NIV/ NVvAKI |
mw. K. Sterkenburg, huidtherapeut |
NVH |
dhr. drs. F. Korving, ziekenhuisapotheker |
NVZA |
mw. dr. M.A.J. van Rossum, kinderarts |
NVK |
mw. dr. C.M. van Luijk, oogarts |
NOG |
dhr. drs. W. Kouwenhoven, patiëntvertegenwoordiger |
VMCE |
mw. F. Schussler-Raymakers, verpleegkundig specialist |
V&VN |
Ondersteuning – Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024 |
Vereniging/affiliatie |
dhr. drs. M.O. Hoogeveen, arts-onderzoeker (vanaf januari 2023) |
NVDV |
mw. drs. S.L. Wanders, arts-onderzoeker (tot januari 2023) |
NVDV |
mw. dr. W.A. van Enst, klinisch epidemioloog |
NVDV |
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel (tabel 3). De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
Overzicht belangenverklaringen werkgroepleden - Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024
Werkgroep lid |
Hoofdfunct- ie(s) |
Nevenfunctie(s) |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Acties |
drs. S. van den Ham-Stewart |
Dermatoloog IJsselland ziekenhuis |
Project Huid in de Klas – Huidpatiënten Nederland: 1 sessie betaald, de rest onbetaald |
Geen |
Geen |
IJsselland ziekenhuis neemt deel aan Bioday Registry |
Geen |
Geen |
13 maart 2022 |
- |
dr. F.M. Garritsen |
Dermatoloog Haga ziekenhuis |
Lid domeingroep kinderdermatologie NVDV |
In 2021 deelname aan adviesraad over eczeem bij Abbvie en LeoPharma |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17 maart 2022 |
- |
dr. J.M. Oldhoff |
Dermatoloog UMC Groningen |
Voorzitter domeingroep SOA en huidinfecties Lid MDR SOA Lid leidraad PeIN Lid richtlijn alopecia
Allen onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29 maart 2022 |
- |
dr. L.A.A. Gerbens |
Dermatoloog Amsterdam UMC en Huid Medisch Centrum |
- Co-auteur European Dermatology Forum (EDF) EuroGuiDerm Atopic Dermatitis guideline, geleid doorprof. dr. A. Wollenberg en prof. dr. C. Flohr. Onbetaald.
- Projectleider UPDATE trial, beurs ZonMw. Mijn functie is in-kind.
- Data Monitoring Board (DMC) van A-STAR registry UK/Ireland. Onbetaald.
- Lid Board of Directors C3: The CHORD COUSIN Collaboration for Dermatology Outcomes. Onbetaald.
- Lid Scientific Committee Skin Inflammation & Psoriasis International Network (SPIN). Onbetaald.
- Advisory journal editor of Dutch Amsterdam Medical Student journal (AMSj). Onbetaald.
- Lid Executive Committee Harmonising Outcome Measurements for Eczema (HOME) initiative. Onbetaald.
- Lid steering committee of the international TREatment of ATopic eczema (TREAT) Registry Taskforce and of the Dutch TREAT NL registry. Onbetaald. |
Geen |
Geen |
Geen. Wel projectleider UPDATE trial; NB-UVB bij atopisch eczeem. Geen systemische medicatie is hierbij betrokken. |
Geen |
Geen |
11 maart 2022 |
- |
dr. M. de Graaf |
Dermatoloog, met aandachtsgebied kinderen (kinderdermatoloog) UMC Utrecht |
Geen |
Geen financieel belang Wel lid van adviesraad over systemische medicatie voor Constitutioneel Eczeem (CE) van Sanofi Genzyme, Eli Lilly en Leo Pharma. |
Geen |
Betrokken bij CE onderzoek naar: - JAK remmers (Eli Lilly, Abbvie, Pfizer) - Biologicals (Sanofi Genzyme, Leo Pharma) - anti bacteriële verbandmiddelen (ZonMW) |
Geen |
Geen |
11 maart 2022 |
- |
dr. I.M. Haeck |
Dermatoloog Reinier de Graaf ziekenhuis |
Adviesraad/consultant voor: Lilly, Abbvie, Sonofi/Regeneron, LEO Pharma
M18-891 studie Abbvie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29 maart 2022 |
- |
dr. J.L. Thijs |
AIOS dermatologie en post-doctoraal onderzoeker UMC Utrecht |
Spreker voor Sanofi, LeoPharma, Almirall (betaald) |
Geen |
Geen |
Medewerking aan wetenschappelijk onderzoek gefinancierd door Sanofi-Regeneron en LeoPharma |
Geen |
Geen |
16 maart 2022 |
- |
AIOS interne geneeskunde, fellow allergologie/klinische immunologie UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29 maart 2022 |
- |
|
dr. C.M. van Luijk |
Oogarts UMC Utrecht.
Subspecialisme voorsegment: chirurgisch en medisch cornea, conjunctiva en complexe cataract operaties. |
Eenmalig betaalde nascholing door Santen (4-2021)
Eenmalig deelname adviescommissie bijwerkingen dupilumab waarvoor vergoeding door Regeneron (12-2019) |
Geen |
Geen |
Beurs voor onderzoek te besteden aan ciclosporine door Santen. Onderzoek nog niet gestart. Onafhankelijkheid verklaard in overeenkomst. |
Bijzondere en unieke expertise in atopische oogpathologie binnen multidisciplinair eczeem zorg team in UMC Utrecht |
Geen |
29 maart 2022 |
- |
dr. M.A.J. van Rossum |
Kinderarts-reumatoloog/immunoloog Amsterdam UMC en gedetacheerd naar Reade Reumatologie Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17 maart 2022 |
- |
drs. F. Korving |
Poliklinisch ziekenhuis apotheker Tergooi MC |
Werkgroeplid NVDV-richtlijn psoriasis Beoordeling NVDV-richtlijn Acne Vulgaris |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
23 maart 2022 |
- |
mw. K. Sterkenburg |
Beleidsmedewerker onderzoek & kwaliteit bij de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten |
Projectlid 'Eczeemvriendelijk Veenendaal'. Betaald. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17 maart 2022 |
- |
mw. F. Schussler-Raymakers |
Verpleegkundig specialsist UMC Utrecht |
Adviesraad Sanofi genzyme (betaald) Adviesraad Leo Pharma (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
10 juni 2022 |
- |
dhr. W. Kouwenhoven |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
14 maart 2022 |
- |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep en verwerking van het patiëntperspectief in de modules. Het conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Huid Nederland (HN) en de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE).
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst Raming |
Toelichting |
Betreft gehele herziening over biologics en JAK-remmers voor de behandeling van volwassenen met CE en een indicatie voor systemische therapie. |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen toepasbaar zijn op ongeveer 5.000 en maximaal 10.000 patiënten (zowel volwassenen als kinderen meegenomen).
Uit de toetsing volgt dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Verwacht wordt dat deze middelen niet substantieel vaker zullen worden ingezet dan dat ze heden worden ingezet. Budget impact analyse (BIA) betreft deze middelen is reeds uitgevoerd bij het beoordelen van de vergoedingsdossiers door het Zorginstituut Nederland en de CieBAG. Heden zijn alle in deze herziening besproken systemische middelen (biologics en JAK-remmers) vergoed voor de genoemde indicatie. Het ene systemische middel (hiermee bedoelende biologics en JAK-remmers) wordt niet aanbevolen boven het andere. Er wordt geen ander voorschrijfgedrag aanbevolen dan heden in de praktijk/kliniek gangbaar is.
Er worden concluderend geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het richtlijn is rekening gehouden met de implementatie van het richtlijn(modules) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan deze richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt.
Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen. Daarnaast is er een ‘kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen’ van de aanbevelingen uitgewerkt zoals beschreven onder Inbreng patiëntenperspectief.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden en gemandateerden van verschillende wetenschappelijke verenigingen en stakeholders. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar tabel Overzicht betrokken partijen Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024 .
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Module: Keuze voor en tussen biologics en JAK-remmers
Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse verricht. Overwegingen en aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van expert opinie, waarbij gebruik is gemaakt van internationale consensusartikelen, effectiviteits- en veiligheidsgegevens uit netwerk meta-analyses, SmPC-teksten en het patiëntenperspectief. Het patiëntenperspectief is gerealiseerd door nauwe samenwerking met een patiëntvertegenwoordiger (tevens werkgroeplid) van de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE).
Module: Behandeldoelen
Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse verricht. Overwegingen en aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van expert opinie, hierbij is gebruik gemaakt van een internationaal consensusartikel en enkele real-world evidence (RWE) publicaties.
Module: Switchen tussen de verschillende nieuwe systemische middelen
Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse verricht. Op het moment van schrijven van deze richtlijn (2023) is er beperkte literatuur beschikbaar over het switchen tussen de verschillende nieuwe middelen. De overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op ervaring en expert opinie van de werkgroepleden en beschikbare literatuur.
Modules: Biologics en JAK-remmers
Ten tijde van het begin van de modulaire herziening van de richtlijn werd de EDF-richtlijn ‘Living EuroGuiDerm Guideline for systemic treatment of Atopic Eczema’ (gepubliceerd juni 2022, geüpdatet in december 2022). Deze internationale richtlijn geeft met name informatie over de effectiviteit en veiligheid van de systemische middelen en is gebaseerd op de ‘Living Systematic Review en Network Meta-analyse van Drucker et al. [Drucker et al., 2022a; Drucker et al., 2022b], die regelmatig geüpdatet wordt. Zie bijlage 2 voor de ‘evidence synthese’ door de EDF-werkgroep.
Voor de modulaire herziening van de CE-richtlijn is deze EDF-richtlijn als basis gebruikt voor de toegevoegde modules over (de in Nederland goedgekeurde) biologics en JAK-remmers. Er is echter onvoldoende informatie te vinden in de EDF-richtlijn over zaken rondom het voorschrijven van deze middelen waarmee een behandelaar te maken krijgt. Biologics en JAK-remmers voor de behandeling van CE zijn relatief nieuw maar worden reeds toegepast in de praktijk. Derhalve heeft de richtlijnwerkgroep zich ingezet om meer zaken uit te diepen die nodig zijn voor een goede opstart en verloop van de behandeling. Zodoende is aanvullend gebruik gemaakt van recenter gepubliceerd bewijs en de SmPC-teksten ter ondersteuning van expert opinion van de richtlijnwerkgroep. De voortvloeiende aanbevelingen zijn toegespitst op de Nederlandse situatie. De richtlijnwerkgroep is zich ervan bewust dat op het moment van publicatie de data alweer verouderd of onvolledig kan zijn door voortdurende publicaties van real-world evidence (RWE).
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
De uitgangsvragen van de EDF-guideline werden geadapteerd naar de Nederlandse situatie. De modules over de herziene onderwerpen (biologics, JAK-remmers,) zo opgesteld dat ze relevante en praktische aanbevelingen bieden voor de verschillende momenten (indicatiestelling en keuze van middel, vóór start behandeling/screening, tijdens de behandeling/monitoring en bij stoppen van de behandeling) van de specialistische dermatologische zorg in de tweede/derde lijn.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen nieuwe indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn. De huidige indicatoren volstaan.
Kennislacunes
Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, als uitgangsvraag beschreven, is te vinden in de kennislacunes zie bijlagen.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist en na overleg met de patiënt, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is medio december 2023 t/m medio februari 2024 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar.
Referenties
Drucker AM, Morra DE, Prieto-Merino D, Ellis AG, Yiu ZZN, Rochwerg B, et al. Systemic Immunomodulatory Treatments for Atopic Dermatitis: Update of a Living Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2022;158; 523-532.
Drucker AM. Systemic immunomodulatory treatments for atopic dermatitis: a living systematic review and network meta-analysis. 2022. https://eczematherapies.com/research/.
EFA: Giuseppe de Carlo, Sofia Romagosa, Isabel Proaño, Susanna Palkonen. Itching for Life: Quality of Life and costs for people with severe atopic eczema in Europe. EFA, European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients’ Associations. 2018