Baricitinib

Beoordeeld: 14-05-2024

Uitgangsvraag

Voorafgaand aan de behandeling

Wat moet er worden gedaan voorafgaand aan een behandeling met baricitinib?

Tijdens de behandeling

Wat moet er worden gedaan tijdens een behandeling met baricitinib?

Na de behandeling

Wat moet er worden gedaan na het staken van de behandeling met baricitinib?

Laboratoriumcontroles

Welke laboratoriumcontroles moeten er worden verricht voorafgaand aan en tijdens een behandeling met baricitinib?

Aanbeveling

Voorafgaand aan de behandeling

Beoordeel de ernst van de ziekte met ten minste één arts-gerapporteerd meetinstrument (zoals EASI, vIGA-AD) en ten minste één patiënt-gerapporteerd meetinstrument (zoals NRS jeuk, POEM, PO-SCORAD, DLQI, RECAP/ADCT).[Williams et al. 2022 + HOME website]
Anamnese: neem een anamnese af gericht op klachten passend bij of een voorgeschiedenis van: maligniteit (inclusief de huid), cardiovasculaire ziekten en risicofactoren (m.n.: roken (of in het verleden)), myocardinfarct, herseninfarct, DVT/longembolie), nier- en leverfunctiestoornissen, actieve/chronische infecties, herpesinfecties. Vraag tevens naar: zwangerschap, lactatie, (actieve) kinderwens, vaccinatiestatus en toekomstige reisplannen.
Lichamelijk onderzoek:
- Beoordeel het eczeem (EASI en/of vIGA-AD)
- Wees bij het lichamelijk onderzoek alert op huidmaligniteiten inclusief cutaan T-cellymfoom (in het bijzonder in het geval van erythrodermie, late onset eczeem zonder atopische constitutie, forse aanhoudende exacerbatie, en/of therapieresistentie), aanwezigheid van secundaire infecties, herpes simplex/zoster infectie, en acne.
Aanvullend onderzoek: Laboratoriumonderzoek conform Tabel 5.
Adviseer, idealiter vóór start, het recombinante herpes zoster vaccin (Shingrix®) aan patiënten die voor een beoogde duur van ≥3 maanden behandeld worden met een JAK-remmer. Let op: in Nederland wordt dit herpes zoster vaccin (nog) niet vergoed voor deze indicatie.
Inventariseer eventuele geplande/benodigde vaccinaties met een (verzwakt) levend vaccin in de toekomst EN adviseer pneumokokkenvaccinatie en jaarlijkse influenzavaccinatie conform LCI-richtlijn: Vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen.
Adviseer bij verbetering van het eczeem de topicale steroïden geleidelijk af te bouwen en niet abrupt te staken.
Geef algemene adviezen over zonbescherming vanwege verhoogde kans op huidmaligniteiten bij immuunsuppressie.
Adviseer vrouwen die zwanger kunnen worden om effectieve anticonceptie te gebruiken tijdens en tot tenminste 1 week na de laatste dosis. Een zwangerschap moet vóór start en bij alle controlemomenten anamnestisch worden uitgesloten, bij twijfel wordt een zwangerschapstest aanbevolen (zie ook Tabel 5).
Definieer doormiddel van ‘samen beslissen’ behandeldoelen en overweeg gebruik te maken van de module ‘Behandeldoelen’).
Overweeg laagdrempelig om de dosis te verlagen of de behandeling te onderbreken bij het optreden van bijwerkingen (bijv. (ernstige) infecties, laboratorium afwijkingen) of comorbiditeiten (bijv. maligniteiten, cardiovasculaire events).
Bespreek eventuele dosisverlaging bij gecontroleerde ziekte (zie ‘Dosering’ bij ‘Overwegingen’).

Tijdens de behandeling

Beoordeel de ernst van de ziekte met ten minste één arts-gerapporteerd meetinstrument (zoals EASI, vIGA-AD) en ten minste één patiënt-gerapporteerd meetinstrument (zoals NRS jeuk, POEM, PO-SCORAD, DLQI, RECAP/ADCT).[Williams et al. 2022 + HOME website]
Anamnese: neem een anamnese af gericht op klachten passend bij of een voorgeschiedenis van maligniteit (inclusief de huid), recente cardiovasculaire events, actieve infecties, herpesinfecties, spierklachten, acne en (actieve) kinderwens.
Lichamelijk onderzoek:
- Beoordeel het eczeem (EASI en/of vIGA-AD)
- Wees bij het lichamelijk onderzoek alert op huidmaligniteiten inclusief cutaan T-cellymfoom (in het bijzonder in het geval van erythrodermie, late onset eczeem zonder atopische constitutie, forse aanhoudende exacerbatie, en/of therapieresistentie), en aanwezigheid van secundaire infecties, herpes simplex/zoster infectie, en acne.
Aanvullend onderzoek: Laboratoriumonderzoek conform Tabel 5.
Een zwangerschap moet vóór start en bij alle controlemomenten anamnestisch worden uitgesloten, bij twijfel wordt een zwangerschapstest aanbevolen (zie ook Tabel 5).
Overweeg te staken met de behandeling bij patiënten die na 8-12 weken behandeling geen tekenen van therapeutisch voordeel hebben laten zien.
Overweeg laagdrempelig om de dosis te verlagen of de behandeling te onderbreken bij het optreden van bijwerkingen (bijv. (ernstige) infecties, laboratorium afwijkingen) of comorbiditeiten (bijv. maligniteiten, cardiovasculaire events).
Overweeg dosisverlaging bij gecontroleerde ziekte (zie ‘Dosering’ bij ‘Overwegingen’).

Na de behandeling

Monitor de ziekteactiviteit, bijwerkingen en behandelwensen van patiënt, en pas hier toekomstige therapie op aan.
Vrouwen die zwanger kunnen worden dienen het advies te krijgen om effectieve anticonceptie te gebruiken tijdens en tot tenminste 1 week na de laatste dosis.

Laboratoriumcontroles

Voer laboratoriumcontroles uit voor de parameters genoemd in Tabel 5 volgens aangegeven frequentie.

Screening

In de praktijk wordt door de richtlijnwerkgroep voor alle JAK-remmers dezelfde screening en onderzoeken ter monitoring van de behandeling aanbevolen. Screening en monitoring betreft een volledig bloedbeeld inclusief leukocyten differentiatie, nierfunctie, leverfunctie, en lipidenspectrum. Infectiescreening op hiv, hepatitis B en C en tuberculose is aan te raden voordat de therapie wordt gestart (voor tuberculosescreening bestaat een vast algoritme, zie Tabel 5 voor meer informatie). Het bepalen van de creatinekinase(CK)-waarde is op indicatie. Een zwangerschap moet vóór start en bij alle controlemomenten anamnestisch worden uitgesloten, bij twijfel wordt een zwangerschapstest aanbevolen.

De behandeling mag niet gestart worden bij patiënten met een absolute lymfocytentelling van minder dan 0,5 x 10⁹/L, een absolute neutrofielentelling van minder dan 1 x 10⁹/L, of met een hemoglobinewaarde van minder dan 5 mmol/L. De behandeling kan worden ingesteld zodra de waarden tot boven deze limieten hersteld zijn.

Monitoring

Zie Tabel 5 voor adviezen en afkapwaarden.

Tabel 5. Laboratoriumcontroles (baricitinib)

Parameter	Bij intake	Bij 4 weken	Bij 12-16 weken	Tijdens onderhoudsdosering (elke 3-6 maanden)
Bloedonderzoek
Hb, leukocyten met differentiatie, trombocyten	x	x	x	x
ALAT	x	x	x	x
Serum kreatinine (eGFR)	x	x	x	x
CK	(x)	(x)	(x)	(x)
Cholesterol (HDL, LDL en totaal) en triglyceriden	x		x	Jaarlijks
Hiv*	x
HBV/HCV*	x
Zwangerschap**	x	x	x	x
TBC screening***	x
Grenswaarden: Hemoglobine <5 mmol/L à de behandeling moet worden onderbroken en mag worden hervat als het boven deze waarde is teruggekeerd. Absoluut lymfocyten aantal <0,5 x 10⁹/L à de behandeling moet worden onderbroken en mag worden hervat als het boven deze waarde is teruggekeerd. Absoluut neutrofielen aantal <1 x 10⁹/L de behandeling moet worden onderbroken en mag worden hervat als het boven deze waarde is teruggekeerd. Leukocyten <3,0 x 10⁹/L. à de behandeling moet worden onderbroken en mag worden hervat als het boven deze waarde is teruggekeerd. Trombocyten <50 x 10⁹/L. à de behandeling moet worden onderbroken en mag worden hervat als het boven deze waarde is teruggekeerd, streef naar >100 x 10⁹/L. Bij 2x trombocyten tussen de 50-100 x 10⁹/L: overweeg ook te onderbreken. ALAT ≥3 x de bovengrens van normaalwaarde → overleg/verwijzen MDL-arts. Cholesterol en triglyceriden à indien van toepassing verwijs naar de huisarts bij afwijkingen. Serum kreatinine >130% boven de uitgangswaarde van de patiënt → intensivering frequentie van controles en evt. aanpassing van de dosering. CK >5 x bovengrens van normaalwaarde à (sport)anamnese uitvragen, opnieuw controle binnen een week, indien persisterend overleg met reumatoloog. Waarden met een klinische consequenties zijn een veelvoud hiervan, waarbij >10.000 vaak pas sprake kan zijn van rhabdomyolyse of myositis. Een verhoogd CK behoeft maar zelden tot staken van de medicatie te leiden.
(X) = op indicatie (spierzwakte, spierstijfheid, verminderde inspanningstolerantie, snel optredende spierpijn met spierkrampen na inspanning, roodbruine urine, verwardheid). Screenen middels serologie; bij recente test (<6 maanden) dient de indicatie ingeschat te worden door het uitvragen van het risico op deze infecties. Anamnestisch uitsluiten en bij twijfel testen middels zwangerschapstest. **Zie FMS-richtlijn Tuberculosescreening voorafgaande aan immunosuppressieve medicatie.

Overwegingen

Uitgangsvraag

Welke andere gegevens zijn van belang bij behandeling met baricitinib?

Indicatie

Baricitinib is geïndiceerd en goedgekeurd door de EMA voor de behandeling van matig tot ernstig constitutioneel eczeem (CE) bij volwassenen die in aanmerking komen voor systemische behandeling.

Effectiviteit

Baricitinib is getest in één fase II- en verschillende fase III-onderzoeken bij volwassenen met matig tot ernstig CE in de dosering 1 mg, 2 mg en 4 mg eenmaal daags, vergeleken met placebo. Er werd een significante verbetering gezien met betrekking tot afname van EASI-score vanaf baseline tot 16 weken, in het bijzonder in de twee hogere doses (2 mg per dag (gemiddeld verschil, verlaging van 5,6 punten; 95% CI, 0,4-10,9 [GRADE beoordeling: moderate]) en 4 mg per dag (gemiddeld verschil, verlaging van 5,2 punten; 95% CI, 0,1-10,4 [GRADE-beoordeling: moderate]). [Drucker et al. 2020] In deze onderzoeken is een vergelijkbare werkzaamheid aangetoond met betrekking tot de IGA- en NRS jeuk-scores. In één onderzoek was gelijktijdig gebruik van topicale corticosteroïden toegestaan.[Reich et al. 2020] Op dit moment zijn baricitinib-gegevens beschikbaar tot een follow-up van 52 weken [Silverberg et al. 2021], waarbij een aanhoudende werkzaamheid werd aangetoond. Er is geen onderzoek waarin is gekeken naar de behandeling van acute opvlammingen.

In een netwerk meta-analyse uitgevoerd door Drucker et al., werd baricitinib 4 mg en 2 mg éénmaal daags geassocieerd met enigszins lagere effectiviteit dan dupilumab.[Drucker et al 2022]

Veiligheid

De meest voorkomende bijwerkingen van baricitinib in klinische onderzoeken zijn een verhoging van LDL-cholesterol, infecties van de bovenste luchtwegen en hoofdpijn. Acne vulgaris komt minder vaak voor dan bij andere JAK-remmers. Ook herpes simplex infecties zijn gemeld bij baricitinib. De meest voorkomende ernstige bijwerkingen die gerapporteerd zijn in een gecombineerd veiligheidsonderzoek met 2531 patiënten uit 8 RCT's die baricitinib kregen gedurende 2247 patiëntjaren (mediane duur 310 dagen), was over het algemeen laag: eczema herpeticum (n = 11), cellulitis (n = 6) en longontsteking (n = 3). Er werden vier opportunistische infecties gemeld. [Bieber et al. 2020] Een tijdelijke verhoging van CK kan worden gezien, vooral na uitgebreide lichamelijke inspanning. Er werden geen maligniteiten, gastro-intestinale perforaties, cardiovasculaire aandoeningen of tuberculose gemeld in de placebo-gecontroleerde periode bij met baricitinib behandelde patiënten. De frequentie van herpes simplex infecties was hoger in de 4 mg- (6,1%) vergeleken met de 2 mg- (3,6%) en placebogroepen (2,7%). Veiligheidsgegevens betreft de lange termijn (na 16 weken) zijn bekend uit een geïntegreerde database met voornamelijk patiënten die baricitinib kregen voor RA, met een follow-up duur tot 9,3 jaar. [Taylor et al. 2021]

Combinatie met andere behandelingen

Het klinisch effect van baricitinib wordt duidelijk versterkt door toevoegen van topicale corticosteroïden [NVDV standpunt baricitinib].

Gelijktijdige toediening met OAT3-remmers: de aanbevolen dosering is 2 mg eenmaal daags bij patiënten die organische aniontransporter 3 (OAT3)-remmers met een sterk remmend potentieel gebruiken, zoals probenecide.[SmPC, 2023]

Tot op heden zijn er geen onderzoeken gepubliceerd waarin het gebruik van baricitinib met andere systemische therapieën bij CE-patiënten werd beoordeeld. Met de combinatietherapie MTX en baricitinib voor patiënten met CE is zeer beperkte ervaring, hoewel dit een gangbare combinatie is bij de behandeling van reumatoïde artritis.[Fleischmann et al. 2017]

Bijwerkingen

De belangrijkste bijwerkingen zijn hieronder weergeven (Tabel 6).

Tabel 6. Overzicht van belangrijke bijwerkingen bij CE populatie, volgends MedDRA. Zie de SmPC voor een volledige lijst.

Frequentie	Bijwerking
Zeer vaak (≥10%)	Hypercholesterolemie, bovenste luchtweginfecties.
Vaak (1-10%)	Herpes zoster infectie*, herpes simplex infectie, gastro-enteritis, urineweginfecties, hoofdpijn, buikpijn, rash, acne, verhoogd CK >5 x ULN
Soms (0,1-1%)	Neutropenie <1 x 109 cellen/l, trombocytose >600 x 109 cellen/l, opzwellen van het gezicht, urticaria, hypertriglyceridemie, misselijkheid, pneumonie, diepveneuze trombose**, longembolie, diverticulitis, gewichtstoename, ASAT en ALAT verhoogd ≥3 x ULN.
De frequentie komt uit studies bij patiënten met RA; bij CE patiënten kwam dit zeer zelden voor (<0,0001%). *De frequentie komt uit studies bij patiënten met RA; voor patiënten met CE onvoldoende gegevens.

Real-world evidence

Hoewel het bijwerkingenprofiel inmiddels redelijk bekend is (met name bij patiënten met RA) wordt hedendaags toenemend gepubliceerd over bijwerkingen vanuit de ervaringen met middelen in de dagelijkse praktijk (real-world evidence [RWE]).

Lage bloedsuikerwaardes

De JAK-remmer(s) baricitinib, updacitinib en tofacitinib hebben mogelijk een bloedglucose verlagend effect bij patiënten met diabetes mellitus. In een Europese database zijn in totaal 43 meldingen gedaan van verlaagde glucosewaarden bij de JAK-remmers tofacitinib (twintig meldingen), baricitinib (negentien meldingen) en upadacitinib (vier meldingen). Vier van deze meldingen komen uit Nederland. Bij alle meldingen was een verlaagde of zelfs te lage glucosewaarde in het bloed te zien na starten met de JAK-remmer. Soms moest de dosering van diabetesmedicatie hierdoor worden verlaagd. Ook moest de dosering van diabetesmedicatie juist weer worden opgehoogd nadat was er gestopt werd met de JAK-remmer.[Van Lint et al., 2022]

Omdat de bewijskracht van deze ‘nieuwe’ bijwerking nog te laag is verbindt de werkgroep hier geen aanbevelingen voor de praktijk aan.

Dosering

Baricitinib is verkrijgbaar in 2 mg en 4 mg. De standaard dosis van baricitinib is 4 mg éénmaal daags. De werkzaamheid van baricitinib kan worden versterkt als het gegeven wordt in combinatie met topicale corticosteroïden. Stoppen met de behandeling moet worden overwogen bij patiënten die na 8-12 weken behandeling geen tekenen van therapeutisch voordeel hebben laten zien. Bij leeftijd ≥75 jaar wordt 2 mg per dag aanbevolen.

Dosisaanpassing of tijdelijke onderbreking

Chronische of recidiverende infecties: aanpassing van de dosis naar 2 mg per dag dient overwogen te worden. Zie ook paragraaf: speciale overwegingen.
Afwijkingen in screenend en monitorend laboratoriumonderzoek: zie de paragraaf laboratoriumcontroles: screening en monitoring.
Leverfunctiestoornissen: er is geen dosis aanpassing nodig bij patiënten met milde (Child Pugh A), of matige (Child Pugh B) levercirrose. Baricitinib mag niet worden voorgeschreven aan patiënten met ernstige levercirrose (Child Pugh C). Voor berekenen van de Child Pugh classificatie zie hier. Overleg met MDL-arts indien er twijfel is over de ernst van de levercirrose en altijd bij iemand met de diagnose ernstige levercirrose.
Nierfunctiestoornissen: de aanbevolen dosering is 2 mg eenmaal daags bij patiënten met een kreatinineklaring (eGFR) tussen 30 en 60 ml/min. Baricitinib wordt niet aanbevolen bij patiënten met een kreatinineklaring (eGFR) < 30 ml/min [SmPC, 2023]
Vaccinaties: bij vaccineren met levend (verzwakt) vaccin: zie paragraaf vaccinaties.

Dosisreductie/interval verlenging

Een dosis van 2 mg eenmaal daags valt tevens te overwegen voor patiënten bij wie de ziekteactiviteit met 4 mg eenmaal daags stabiel onder controle is gekomen en die in aanmerking komen voor het afbouwen van de dosering.[NVDV-standpunt baricitinib]

Wijze van toediening

Baricitinib wordt eenmaal daags oraal met of zonder voedsel ingenomen en kan op elk moment van de dag worden ingenomen.[SmPC,2023]

Contra-indicaties

Absolute contra-indicaties

Ernstige actieve infecties, zoals actieve tuberculose (TBC)
Onbehandelde latente TBC
Actieve maligniteit
Ernstige levercirrose (Child Pugh C)
Ernstige nierfunctiestoornis: bij eGFR < 30 ml/min
Actieve zwangerschap
Het geven van borstvoeding
Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstoffen

Relatieve contra-indicaties

Leeftijd ≥65 jaar*
Verhoogd risico op of voorgeschiedenis van ernstige cardiovasculaire problemen (zoals myocardinfarct of herseninfarct)*
Rokers of patiënten die in het verleden gedurende een langere tijd hebben gerookt*
Patiënten met een verhoogd risico op maligniteiten*
Maligniteit in de voorgeschiedenis, met uitzondering van non-melanoma skin cancer (NMSC)*
Diepveneuze trombose of longembolie (in de voorgeschiedenis) of hoog risico hierop* (leeftijd, obesitas, grote chirurgische ingreep, immobilisatie)
Recente of geplande vaccinatie met levend vaccin (zie paragraaf: speciale overwegingen)
Diverticulitis
Gastro-intestinale perforatie
Diabetes, hypertensie en hypercholesterolemie (NB: indien lifestyleaanpassing en/of medicatie, met goed effect: géén contra-indicatie voor start JAK-remmer)
Patiënten blootgesteld aan tuberculose (TBC) of woonachtig geweest of gereisd in gebieden met endemische TBC of endemische mycoses
Behandelde hiv, hepatitis B en/of C (in de voorgeschiedenis); overleg met internist-infectioloog danwel MDL-arts
Chronische of recidiverende infecties
Onderliggende conditie met verhoogde kans op infecties
Voorgeschiedenis van een ernstige of opportunistische infectie

*dringend advies van EMA om geen JAK-remmer voor te schrijven tenzij er geen alternatieve behandeling voorhanden is.[EMA]

Speciale overwegingen

Voor starten van de behandeling

Infecties: behandeling met baricitinib mag niet worden gestart wanneer een patiënt een ernstige actieve infectie heeft.
Tuberculose: patiënten moeten vóór instelling van therapie op tuberculose (TBC) worden gescreend (zie Tabel 5). Baricitinib mag niet worden gegeven aan patiënten met actieve TBC. Bij patiënten met niet eerder behandelde, latente TBC moet anti-TBC-therapie vóór de start van de behandeling worden gegeven. Hierin wijkt de werkgroep af van de SmPC, welke dit ter overweging laat.
Vaccinaties:

Vóór start behandeling wordt geadviseerd toekomstige reisplannen waarvoor vaccinaties nodig zijn in kaart te brengen en te zorgen voor een goede vaccinatiestatus.

Geïnactiveerde/dode/niet-levende vaccins

Deze vaccins kunnen in het algemeen zonder problemen worden gegeven; de respons op vaccinaties kan echter verminderd zijn.

Het wordt aanbevolen om geïnactiveerde vaccins bij voorkeur 2 weken voorafgaand aan de start van systemische therapie te geven. Als patiënten reeds systemische immunosuppressieve therapie krijgen zou een geïnactiveerd vaccin moeten worden gegeven zonder onderbreking van de behandeling.[Wagner et al., 2019]
Het wordt aanbevolen om het recombinante herpes zoster vaccin (Shingrix®) voor te schrijven aan patiënten die voor een beoogde duur van ≥3 maanden behandeld worden, vóór de start met een JAK-remmer (idealiter 2 vaccinaties voor start behandeling, waarbij tussen de laatste vaccinatie en start 2 weken zit). In de praktijk zal de 2^de vaccinatie vaak tijdens de behandeling plaatsvinden, om onnodig uitstellen van de behandeling te voorkomen.[NVDV-standpunt recombinant zoster vaccin] Let op: in Nederland wordt dit herpes zoster vaccin (nog) niet vergoed voor deze indicatie.
Adviseer pneumokokkenvaccinatie (eerst PCV13 gevolgd door PPV23 na ≥ 2 maanden, meestal tijdens behandeling met JAK-remmer; PPV23-booster herhalen elke 5 jaar) en jaarlijkse influenzavaccinatie conform LCI-richtlijn: Vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen.

Levende en levende verzwakte vaccins

Deze vaccins worden niet aanbevolen tijdens of vlak voor start van baricitinib. Er zijn geen data beschikbaar over de veiligheid en respons op deze vaccins bij baricitinib gebruik. Verwijs hiervoor bij voorkeur naar een gespecialiseerd vaccinatiecentrum met ervaring m.b.t. vaccinatie bij patiënten die immuun-modulerende middelen gebruiken.

Het is aanbevolen om patiënten te vaccineren met levende en levende verzwakte immunisaties in overeenstemming met de huidige vaccinatierichtlijnen minstens 4 weken voorafgaand aan de start van de behandeling met baricitinib.[ACR, 2022]
In het geval van noodzakelijke indicatie tijdens behandeling, wordt aangeraden baricitinib minstens 1 week te onderbreken alvorens het toedienen van (verzwakt) levende vaccins. Na vaccinatie met een levend (verzwakt) vaccin moet minstens 4 weken gewacht worden met (her)start baricitinib.[ACR, 2022]

Tijdens de behandeling

Infecties: bij patiënten met chronische of recidiverende infecties dient dosisaanpassing of staken overwogen te worden. De behandeling mag worden hervat wanneer de infectie onder controle is.
Herpes zoster infectie: de incidentie van herpes zoster virus reactivatie bij patiënten op een JAK-remmer is verhoogd. Het is daarom belangrijk patiënten te instrueren over symptomen die passen bij een reactivatie, zodat de patiënt vroegtijdig contact op kan nemen met de behandelaar. De werkgroep adviseert tijdelijke onderbreking van de behandeling, tot er duidelijk herstel optreedt en er geen uitbreiding van huidlaesies meer is. Vaccinatie tegen herpes zoster voorafgaand aan de start met een JAK-remmer wordt aanbevolen.
Herpes simplex infectie: bij het gebruik van JAK-remmers bestaat er een verhoogde incidentie van reactivering van het herpes simplex virus. Omdat een herpes simplex infectie ernstiger kan verlopen tijdens het gebruik van een JAK-remmer is het te overwegen, afhankelijk van de ernst, om tijdelijk te stoppen met de JAK-remmer. De richtlijnwerkgroep adviseert zo nodig gedurende een aantal dagen te stoppen, tot er duidelijk herstel optreedt en er geen uitbreiding van huidlaesies meer is (vaak is dat 1 week).[NTvDV, 2023 Jan] Bij patiënten met frequent recidiverende herpes simplex infecties kan een onderhoudsbehandeling met valaciclovir overwogen worden.

Maligniteit:

Er zijn onvoldoende gegevens in de CE-populatie om specifieke uitspraken te doen over het risico op maligniteiten als gevolg van behandeling met een JAK-remmer. Hoewel gegevens uit fase 3 klinische onderzoeken naar systemische behandelingen voor CE geen signalen laten zien van verhoogde incidentie hebben deze studies onvoldoende follow-up tijd en zijn ze niet geschikt om veranderingen in de incidentie van kanker op te sporen.[Adam et al., 2023] Het risico op maligniteiten, waaronder lymfoom, is bij patiënten met reumatoïde artritis, die met een JAK-remmer werden behandeld, verhoogd. Dit is bij CE-patiënten die behandeld werden met een JAK-remmer nog niet gerapporteerd.

Start géén JAK-remmer bij patiënten met een actieve maligniteit.
De risico’s en voordelen van baricitinib behandeling dienen overwogen te worden voor het starten van de behandeling bij patiënten met een maligniteit in de voorgeschiedenis (anders dan non-melanoma skin cancer (NMSC)).[SmPC, 2023] JAK-remmers dienen alleen te worden gebruikt als er géén geschikte behandelalternatieven beschikbaar zijn. Overleg bij patiënten met een maligniteit in de voorgeschiedenis waarvoor nog follow-up, met de desbetreffende behandelaar voorafgaande aan start met een JAK-remmer. Bij het ontwikkelen van een maligniteit tijdens de behandeling adviseert de richtlijnwerkgroep, op basis van expert opinion, de behandeling te onderbreken en te overleggen met een aangewezen specialist.
Wees bij het lichamelijk onderzoek (voor en tijdens de behandeling) alert op huidmaligniteiten inclusief cutaan T-cellymfoom (in het bijzonder in het geval van erythrodermie, late onset eczeem zonder atopische constitutie, forse aanhoudende exacerbatie, en/of therapieresistentie).

Zwangerschap, lactatie en kinderwens

Zwangerschap: de JAK/STAT-route blijkt een rol te spelen bij celadhesie en celpolariteit wat van invloed kan zijn op de vroegembryonale ontwikkeling. Er zijn geen adequate gegevens beschikbaar over het gebruik van baricitinib bij zwangere vrouwen. Uit dieronderzoek is reproductietoxiciteit gebleken. Bij ratten en konijnen was baricitinib teratogeen. De resultaten van dieronderzoek duiden erop dat baricitinib in hogere doseringen een ongunstig effect kan hebben op de botontwikkeling in utero. Baricitinib is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten effectieve anticonceptie gebruiken tijdens en tot minstens 1 week na de laatste dosis. Als een patiënt tijdens het gebruik van baricitinib zwanger wordt, moeten de ouders worden geïnformeerd over het potentiële risico voor de foetus.[SmPC, 2023]
Lactatie: het is niet bekend of baricitinib/metabolieten in de moedermelk wordt/worden uitgescheiden. Uit beschikbare farmacodynamische/toxicologische gegevens bij dieren blijkt dat baricitinib in de moedermelk wordt uitgescheiden. Risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten en baricitinib dient niet te worden gebruikt tijdens de periode van borstvoeding. Er moet worden besloten of borstvoeding moet worden gestaakt of dat behandeling moet worden gestaakt, waarbij het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van behandeling voor de vrouw in overweging moeten worden genomen.[SmPC, 2023]
Kinderwens: onderzoeken bij dieren duiden erop dat behandeling met baricitinib het potentieel heeft om de vruchtbaarheid van vrouwen tijdens de behandeling te verlagen, maar er was bij mannelijke dieren geen effect op de spermatogenese. [SmPC, 2023] Niet onderzocht bij mensen.

Overige indicaties baricitinib

Baricitinib is geregistreerd voor de indicatie reumatoïde artritis, artritis psoriatica en ernstige alopecia areata bij volwassenen.[SmPC, 2023] CE-patiënten die ook een inflammatoire aandoening hebben, zoals reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica en artritis psoriatica zullen mogelijk op beide aandoeningen een gunstig effect ervaren.

Onderbouwing

Achtergrond

Baricitinib is een immunosuppressivum. Het remt reversibel en selectief Januskinase (JAK)1 en JAK2. Januskinasen zijn enzymen die intracellulaire signalen van celoppervlaktereceptoren omzetten voor een aantal cytokinen en groeifactoren die een rol spelen bij hematopoëse, ontsteking en de afweerfunctie. Door een gedeeltelijke remming van de enzymactiviteit van JAK1 en JAK2 moduleert het intracellulaire signaalroutes van 'signal transducers and activators of transcription' (STAT's).[FK baricitinib, 2023]

Referenties

ACR 2022: Bass, A.R., Chakravarty, E., Akl, E.A., Bingham, C.O., Calabrese, L., Cappelli, L.C., et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for Vaccinations in Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care Res, 75: 449-464. https://doi.org/10.1002/acr.25045
Adam DN, Gooderham MJ, Beecker JR, Hong CH, Jack CS, Jain V, Lansang P, Lynde CW, Papp KA, Prajapati VH, Turchin I, Yeung J. Expert consensus on the systemic treatment of atopic dermatitis in special populations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 Jun;37(6):1135-1148. doi: 10.1111/jdv.18922. Epub 2023 Feb 8. PMID: 36695072.
Bieber T, Thyssen JP, Reich K, Simpson EL, Katoh N, Torrelo A, et al. Pooled safety analysis of baricitinib in adult patients with atopic dermatitis from 8 randomized clinical trials. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020.
Drucker AM, Ellis AG, Bohdanowicz M, Mashayekhi S, Yiu ZZN, Rochwerg B, et al. Systemic Immunomodulatory Treatments for Patients With Atopic Dermatitis: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2020;156; 659-667.
EMA - Janus kinase inhibitors (JAKi) - referral | European Medicines Agency (europa.eu)
Farmacotherapeutisch Kompas - Baricitinib. Geraadpleegd in juni 2023 via baricitinib (farmacotherapeutischkompas.nl).
Fleischmann R, Schiff M, van der Heijde D, Ramos-Remus C, Spindler A, Stanislav M, et al. Baricitinib, Methotrexate, or Combination in Patients With Rheumatoid Arthritis and No or Limited Prior Disease-Modifying Antirheumatic Drug Treatment. Arthritis Rheumatol. 2017;69; 506-517.
Harmonising Outcome Measures for Eczema (HOME) initiative. http://www.homeforeczema.org/research/index.aspx en www.homeforeczema.org/clinical-practice-set.aspx
Lareb: Lage bloedsuikerwaardes bij JAK-remmers (lareb.nl) geraadpleegd op 28-9-2023.
Domeingroep Allergie en Eczeem, VMCE. NVDV-Standpunt voorschrijven baricitinib bij volwassen patiënten met constitutioneel eczeem. NTvDV. 2021 Jan;31(1):48-51.
Domeingroep Allergie en Eczeem, domeingroep Inflammatoire Dermatosen. NVDV-Standpunt voorschrijven recombinant zoster vaccin ter preventie van Herpes Zoster bij volwassen patiënten die behandeld worden met immunosuppressiva voor chronische inflammatoire huidaandoeningen. Geraadpleegd op 25-7-2023 via Standpunt Shingrix_.pdf (nvdv.nl).
Hijnen DJ, Gerbens LAA, Spuls PhI, de Bruin-Weller MS, Haeck IM. Frequently asked questions JAK remmers bij volwassen patiënten met constitutioneel eczeem. NTvDV. 2023 Jan;33(1):17-18
Reich K, Kabashima K, Peris K, Silverberg JI, Eichenfield LF, Bieber T, et al. Efficacy and Safety of Baricitinib Combined With Topical Corticosteroids for Treatment of Moderate to Severe Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2020;156; 1333-1343.
Silverberg JI, Simpson EL, Wollenberg A, Bissonnette R, Kabashima K, DeLozier AM, et al. Long-term Efficacy of Baricitinib in Adults With Moderate to Severe Atopic Dermatitis Who Were Treatment Responders or Partial Responders: An Extension Study of 2 Randomized Clinical Trials. JAMA Dermatol. 2021;157; 691-699.
SmPC Olumiant, INN-baricitinib. Geraadpleegd via Olumiant, INN-baricitinib (europa.eu). Laatste update: 30-10-2023.
Taylor PC, Takeuchi T, Burmester GR, Durez P, Smolen JS, Deberdt W, et al. Safety of baricitinib for the treatment of rheumatoid arthritis over a median of 4.6 and up to 9.3 years of treatment: final results from long-term extension study and integrated database. Ann Rheum Dis. 2021.
van Lint JA, van Hunsel FPAM, Tas SW, Vonkeman HE, Hoentjen F, van Doorn MBA, Hebing RCF, Nurmohamed MT, van den Bemt BJF, van Puijenbroek EP, Jessurun NT. Hypoglycaemia following JAK inhibitor treatment in patients with diabetes. Ann Rheum Dis. 2022 Apr;81(4):597-599. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221840. Epub 2021 Dec 16. PMID: 34916208.
Wagner N, Assmus F, Arendt G et al. Impfen bei Immundefizienz: Anwendungshinweise zu den von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Impfungen. (IV) Impfen bei Autoimmunkrankheiten, bei anderen chronischentzündlichen Erkrankungen und unter immunmodulatorischer Therapie. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz 2019; 62: 494-515
Williams HC, Schmitt J, Thomas KS, Spuls PI, Simpson EL, Apfelbacher CJ, et al. The HOME Core outcome set for clinical trials of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2022;149(6): 1899-1911.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 14-05-2024

Laatst geautoriseerd : 14-05-2024

Geplande herbeoordeling :

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van het richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van deze richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem
Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie

Algemene gegevens

Aanleiding en afbakening onderwerp

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is de richtlijn Constitutioneel Eczeem (CE) in de periode 2022-2024 gedeeltelijk herzien. Deze herziening betreft de toevoeging van modules over de ‘nieuwe systemische middelen’: biologics en JAK-remmers.

CE is een veel voorkomende aandoening met een grote impact op het leven van patiënten. Ondanks goede therapeutische opties hebben nog steeds veel patiënten suboptimale behandeling van hun CE. In een in Europa uitgevoerde enquête onder 1189 patiënten met ernstig CE, geven tot wel 1 op de 4 patiënten aan niet goed om te kunnen gaan met hun eczeem en het gevoel te hebben de aandoening niet onder controle te kunnen houden. Daarnaast geeft 23% aan géén positieve kijk te hebben op hun leven (met eczeem). Patiënten ervaren tevens veel problemen als gevolg van onbeheersbare en persisterende jeuk, die een groot deel (57%) drijft tot wanhoop.[EFA, 2018]

Het Nationaal CE Project [NCEP (nvdv.nl)], opgesteld door meerdere partijen, heeft als doel het verbeteren van de CE-zorg in en voor de gehele keten; onder meer door het verschaffen van goede voorlichting die aansluit bij de behoefte van de patiënt, verbeterde voorlichting over de behandelmogelijkheden en goede voorlichting en begeleiding tijdens de behandeling. Dit zijn bij uitstek doelen die aan bod dienen te komen in medisch specialistische richtlijnen (als ook die van de NVDV), te meer sinds de komst van relatief nieuwe medicamenten.

Met de komst van biologics en Januskinase (JAK)-remmers voor patiënten met CE is het arsenaal aan behandelmogelijkheden uitgebreid, hetgeen bijdraagt om patiënten met CE die niet uitkomen met conventioneel systemische middelen controle van ziekte te bieden, met inherent een betere kwaliteit van leven.

Derhalve zijn de modules over de herziene en toegevoegde onderwerpen (biologics, JAK-remmers) zo opgesteld dat ze relevante en praktische aanbevelingen bieden voor de verschillende momenten (indicatiestelling en keuze van middel, vóór start behandeling/screening, tijdens de behandeling/monitoring en bij het stoppen van de behandeling) van de specialistische dermatologische zorg in de tweede/derde lijn.

De module over dupilumab is herzien t.o.v. de richtlijn uit 2019. De overige modules in deze richtlijn zijn toegevoegd. Eind 2024 volgt naar verwachting een toevoeging over de behandeling van kinderen met CE middels biologics en JAK-remmers.

Doel en doelgroep

Doel

Deze modulaire herziening is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming (expert opinion) gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Deze modulaire herziening geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met CE die in aanmerking komen voor een biologic of JAK-remmer.

Doelgroep

De richtlijn is primair bestemd voor dermatologen. Alhoewel de indicatiestelling en het voorschrijven van biologics en JAK-remmers bij CE primair door de dermatoloog plaatsvindt, zijn verpleegkundig specialisten en physician assistants nauw betrokken bij de zorg voor patiënten met CE. Derhalve is de richtlijn ook relevant voor deze doelgroep. Secundair is de richtlijn eventueel nuttig voor oogartsen, internisten, (ziekenhuis)apothekers, allergologen en gynaecologen. Voor patiënten werd informatie ontwikkeld voor www.thuisarts.nl. Voor huisartsen geldt primair de NHG-Standaard. Vooralsnog zijn biologics en JAK-remmers voor de behandeling van CE middelen die in de 2^de, maar met name in de 3^de lijn worden voorgeschreven.

Overzicht betrokken partijen Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024

Overzicht betrokken partijen	Zitting neming in werkgroep	Knelpunten analyse	Commentaarfase	Autorisatie	Opmerkingen
Wetenschappelijke verenigingen
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)	X	X	X	X
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) - Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)	X	X	X	-*	*Kindermodule wordt later in 2024 gepubliceerd, daarvoor volgt een aparte commentaar- en autorisatiefase. NVK zal daarvoor benaderd worden.
Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers (NVZA)	X	Niet aanwezig	X	X	Geen commentaar geleverd.
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)	X	X	X	X	Geen commentaar geleverd.
Nederlandse Vereniging voor Huidtherapeuten (NVH)	X	X	X	X	Geen commentaar geleverd.
Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)	-	X	X	-	Niet gelukt een vertegenwoordiger af te vaardigen om in de werkgroep deel te nemen. Geen commentaar geleverd.
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)	-	Niet aanwezig	X	-
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)	-	-	X	-
Patiëntenverenigingen
VMCE	X	X	X	X
Huid Nederland (HN)	-	-	X	-	Geen commentaar geleverd.
Stakeholders
Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ)	-	Niet aanwezig	X	-
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)	-	Niet aanwezig	X	-	Geen commentaar geleverd.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)	-	Niet aanwezig	X	-	Geen commentaar geleverd.
Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG)	-	-	X	-
Zorginstituut Nederland (ZiN)		Niet aanwezig	X	-	Geen commentaar geleverd.
Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)	-	Niet aanwezig	X	-	Geen commentaar geleverd.

Het merendeel van de partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase. Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.

Overzicht werkgroepleden - Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024

Werkgroepleden – Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024	Vereniging/affiliatie
mw. drs. S. van den Ham-Stewart, dermatoloog (voorzitter)	NVDV
mw. dr. F.M. Garritsen, dermatoloog	NVDV
mw. dr. J.M. Oldhoff, dermatoloog	NVDV
mw. dr. L.A.A. Gerbens, dermatoloog	NVDV
mw. dr. M. de Graaf, (kinder)dermatoloog	NVDV
mw. dr. I.M. Haeck, dermatoloog	NVDV
mw. dr. J.L. Thijs, dermatoloog	NVDV
mw. dr. G.E. Hoogslag, aios interne geneeskunde	NIV/ NVvAKI
mw. K. Sterkenburg, huidtherapeut	NVH
dhr. drs. F. Korving, ziekenhuisapotheker	NVZA
mw. dr. M.A.J. van Rossum, kinderarts	NVK
mw. dr. C.M. van Luijk, oogarts	NOG
dhr. drs. W. Kouwenhoven, patiëntvertegenwoordiger	VMCE
mw. F. Schussler-Raymakers, verpleegkundig specialist	V&VN
Ondersteuning – Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024	Vereniging/affiliatie
dhr. drs. M.O. Hoogeveen, arts-onderzoeker (vanaf januari 2023)	NVDV
mw. drs. S.L. Wanders, arts-onderzoeker (tot januari 2023)	NVDV
mw. dr. W.A. van Enst, klinisch epidemioloog	NVDV

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel (tabel 3). De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

Overzicht belangenverklaringen werkgroepleden - Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024

Werkgroep lid	Hoofdfunct- ie(s)	Nevenfunctie(s)	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Acties
drs. S. van den Ham-Stewart	Dermatoloog IJsselland ziekenhuis	Project Huid in de Klas – Huidpatiënten Nederland: 1 sessie betaald, de rest onbetaald	Geen	Geen	IJsselland ziekenhuis neemt deel aan Bioday Registry	Geen	Geen	13 maart 2022	-
dr. F.M. Garritsen	Dermatoloog Haga ziekenhuis	Lid domeingroep kinderdermatologie NVDV	In 2021 deelname aan adviesraad over eczeem bij Abbvie en LeoPharma	Geen	Geen	Geen	Geen	17 maart 2022	-
dr. J.M. Oldhoff	Dermatoloog UMC Groningen	Voorzitter domeingroep SOA en huidinfecties Lid MDR SOA Lid leidraad PeIN Lid richtlijn alopecia Allen onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	29 maart 2022	-
dr. L.A.A. Gerbens	Dermatoloog Amsterdam UMC en Huid Medisch Centrum	- Co-auteur European Dermatology Forum (EDF) EuroGuiDerm Atopic Dermatitis guideline, geleid doorprof. dr. A. Wollenberg en prof. dr. C. Flohr. Onbetaald. - Projectleider UPDATE trial, beurs ZonMw. Mijn functie is in-kind. - Data Monitoring Board (DMC) van A-STAR registry UK/Ireland. Onbetaald. - Lid Board of Directors C3: The CHORD COUSIN Collaboration for Dermatology Outcomes. Onbetaald. - Lid Scientific Committee Skin Inflammation & Psoriasis International Network (SPIN). Onbetaald. - Advisory journal editor of Dutch Amsterdam Medical Student journal (AMSj). Onbetaald. - Lid Executive Committee Harmonising Outcome Measurements for Eczema (HOME) initiative. Onbetaald. - Lid steering committee of the international TREatment of ATopic eczema (TREAT) Registry Taskforce and of the Dutch TREAT NL registry. Onbetaald.	Geen	Geen	Geen. Wel projectleider UPDATE trial; NB-UVB bij atopisch eczeem. Geen systemische medicatie is hierbij betrokken.	Geen	Geen	11 maart 2022	-
dr. M. de Graaf	Dermatoloog, met aandachtsgebied kinderen (kinderdermatoloog) UMC Utrecht	Geen	Geen financieel belang Wel lid van adviesraad over systemische medicatie voor Constitutioneel Eczeem (CE) van Sanofi Genzyme, Eli Lilly en Leo Pharma.	Geen	Betrokken bij CE onderzoek naar: - JAK remmers (Eli Lilly, Abbvie, Pfizer) - Biologicals (Sanofi Genzyme, Leo Pharma) - anti bacteriële verbandmiddelen (ZonMW)	Geen	Geen	11 maart 2022	-
dr. I.M. Haeck	Dermatoloog Reinier de Graaf ziekenhuis	Adviesraad/consultant voor: Lilly, Abbvie, Sonofi/Regeneron, LEO Pharma M18-891 studie Abbvie	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	29 maart 2022	-
dr. J.L. Thijs	AIOS dermatologie en post-doctoraal onderzoeker UMC Utrecht	Spreker voor Sanofi, LeoPharma, Almirall (betaald)	Geen	Geen	Medewerking aan wetenschappelijk onderzoek gefinancierd door Sanofi-Regeneron en LeoPharma	Geen	Geen	16 maart 2022	-
dr. G.E. Hoogslag	AIOS interne geneeskunde, fellow allergologie/klinische immunologie UMC Groningen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	29 maart 2022	-
dr. C.M. van Luijk	Oogarts UMC Utrecht. Subspecialisme voorsegment: chirurgisch en medisch cornea, conjunctiva en complexe cataract operaties.	Eenmalig betaalde nascholing door Santen (4-2021) Eenmalig deelname adviescommissie bijwerkingen dupilumab waarvoor vergoeding door Regeneron (12-2019)	Geen	Geen	Beurs voor onderzoek te besteden aan ciclosporine door Santen. Onderzoek nog niet gestart. Onafhankelijkheid verklaard in overeenkomst.	Bijzondere en unieke expertise in atopische oogpathologie binnen multidisciplinair eczeem zorg team in UMC Utrecht	Geen	29 maart 2022	-
dr. M.A.J. van Rossum	Kinderarts-reumatoloog/immunoloog Amsterdam UMC en gedetacheerd naar Reade Reumatologie Amsterdam	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	17 maart 2022	-
drs. F. Korving	Poliklinisch ziekenhuis apotheker Tergooi MC	Werkgroeplid NVDV-richtlijn psoriasis Beoordeling NVDV-richtlijn Acne Vulgaris	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	23 maart 2022	-
mw. K. Sterkenburg	Beleidsmedewerker onderzoek & kwaliteit bij de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten	Projectlid 'Eczeemvriendelijk Veenendaal'. Betaald.	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	17 maart 2022	-
mw. F. Schussler-Raymakers	Verpleegkundig specialsist UMC Utrecht	Adviesraad Sanofi genzyme (betaald) Adviesraad Leo Pharma (betaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	10 juni 2022	-
dhr. W. Kouwenhoven	Patiëntvertegenwoordiger	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	14 maart 2022	-

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep en verwerking van het patiëntperspectief in de modules. Het conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Huid Nederland (HN) en de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE).

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst Raming

Toelichting

Betreft gehele herziening over biologics en JAK-remmers voor de behandeling van volwassenen met CE en een indicatie voor systemische therapie.

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen toepasbaar zijn op ongeveer 5.000 en maximaal 10.000 patiënten (zowel volwassenen als kinderen meegenomen).

Uit de toetsing volgt dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Verwacht wordt dat deze middelen niet substantieel vaker zullen worden ingezet dan dat ze heden worden ingezet. Budget impact analyse (BIA) betreft deze middelen is reeds uitgevoerd bij het beoordelen van de vergoedingsdossiers door het Zorginstituut Nederland en de CieBAG. Heden zijn alle in deze herziening besproken systemische middelen (biologics en JAK-remmers) vergoed voor de genoemde indicatie. Het ene systemische middel (hiermee bedoelende biologics en JAK-remmers) wordt niet aanbevolen boven het andere. Er wordt geen ander voorschrijfgedrag aanbevolen dan heden in de praktijk/kliniek gangbaar is.

Er worden concluderend geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het richtlijn is rekening gehouden met de implementatie van het richtlijn(modules) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan deze richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt.

Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen. Daarnaast is er een ‘kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen’ van de aanbevelingen uitgewerkt zoals beschreven onder Inbreng patiëntenperspectief.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden en gemandateerden van verschillende wetenschappelijke verenigingen en stakeholders. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar tabel Overzicht betrokken partijen Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024 .

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Module: Keuze voor en tussen biologics en JAK-remmers

Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse verricht. Overwegingen en aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van expert opinie, waarbij gebruik is gemaakt van internationale consensusartikelen, effectiviteits- en veiligheidsgegevens uit netwerk meta-analyses, SmPC-teksten en het patiëntenperspectief. Het patiëntenperspectief is gerealiseerd door nauwe samenwerking met een patiëntvertegenwoordiger (tevens werkgroeplid) van de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE).

Module: Behandeldoelen

Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse verricht. Overwegingen en aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van expert opinie, hierbij is gebruik gemaakt van een internationaal consensusartikel en enkele real-world evidence (RWE) publicaties.

Module: Switchen tussen de verschillende nieuwe systemische middelen

Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse verricht. Op het moment van schrijven van deze richtlijn (2023) is er beperkte literatuur beschikbaar over het switchen tussen de verschillende nieuwe middelen. De overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op ervaring en expert opinie van de werkgroepleden en beschikbare literatuur.

Modules: Biologics en JAK-remmers

Ten tijde van het begin van de modulaire herziening van de richtlijn werd de EDF-richtlijn ‘Living EuroGuiDerm Guideline for systemic treatment of Atopic Eczema’ (gepubliceerd juni 2022, geüpdatet in december 2022). Deze internationale richtlijn geeft met name informatie over de effectiviteit en veiligheid van de systemische middelen en is gebaseerd op de ‘Living Systematic Review en Network Meta-analyse van Drucker et al. [Drucker et al., 2022a; Drucker et al., 2022b], die regelmatig geüpdatet wordt. Zie bijlage 2 voor de ‘evidence synthese’ door de EDF-werkgroep.

Voor de modulaire herziening van de CE-richtlijn is deze EDF-richtlijn als basis gebruikt voor de toegevoegde modules over (de in Nederland goedgekeurde) biologics en JAK-remmers. Er is echter onvoldoende informatie te vinden in de EDF-richtlijn over zaken rondom het voorschrijven van deze middelen waarmee een behandelaar te maken krijgt. Biologics en JAK-remmers voor de behandeling van CE zijn relatief nieuw maar worden reeds toegepast in de praktijk. Derhalve heeft de richtlijnwerkgroep zich ingezet om meer zaken uit te diepen die nodig zijn voor een goede opstart en verloop van de behandeling. Zodoende is aanvullend gebruik gemaakt van recenter gepubliceerd bewijs en de SmPC-teksten ter ondersteuning van expert opinion van de richtlijnwerkgroep. De voortvloeiende aanbevelingen zijn toegespitst op de Nederlandse situatie. De richtlijnwerkgroep is zich ervan bewust dat op het moment van publicatie de data alweer verouderd of onvolledig kan zijn door voortdurende publicaties van real-world evidence (RWE).

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De uitgangsvragen van de EDF-guideline werden geadapteerd naar de Nederlandse situatie. De modules over de herziene onderwerpen (biologics, JAK-remmers,) zo opgesteld dat ze relevante en praktische aanbevelingen bieden voor de verschillende momenten (indicatiestelling en keuze van middel, vóór start behandeling/screening, tijdens de behandeling/monitoring en bij stoppen van de behandeling) van de specialistische dermatologische zorg in de tweede/derde lijn.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen nieuwe indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn. De huidige indicatoren volstaan.

Kennislacunes

Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, als uitgangsvraag beschreven, is te vinden in de kennislacunes zie bijlagen.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist en na overleg met de patiënt, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is medio december 2023 t/m medio februari 2024 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar.

Referenties

Drucker AM, Morra DE, Prieto-Merino D, Ellis AG, Yiu ZZN, Rochwerg B, et al. Systemic Immunomodulatory Treatments for Atopic Dermatitis: Update of a Living Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2022;158; 523-532.

Drucker AM. Systemic immunomodulatory treatments for atopic dermatitis: a living systematic review and network meta-analysis. 2022. https://eczematherapies.com/research/.

EFA: Giuseppe de Carlo, Sofia Romagosa, Isabel Proaño, Susanna Palkonen. Itching for Life: Quality of Life and costs for people with severe atopic eczema in Europe. EFA, European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients’ Associations. 2018

Richtlijnendatabase

Constitutioneel eczeem

Constitutioneel eczeem

Baricitinib

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Referenties

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Implementatie

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Indicatorontwikkeling

Kennislacunes

Juridische betekenis van richtlijnen

Commentaar- en autorisatiefase

Referenties

Bijlagen