Voorafgaand aan de behandeling

Wat moet er worden gedaan voorafgaand aan een behandeling met tralokinumab?

Tijdens de behandeling

Wat moet er worden gedaan tijdens een behandeling met tralokinumab?

Na de behandeling

Wat moet er worden gedaan na het staken van de behandeling met tralokinumab?

Laboratoriumcontroles

Welke laboratoriumcontroles moeten er worden verricht voorafgaand aan en tijdens een behandeling met tralokinumab?

Uitgangsvraag

Welke andere gegevens zijn van belang bij de behandeling met tralokinumab?

Indicatie

Tralokinumab is goedgekeurd en geïndiceerd door de EMA voor de behandeling van o.a. volwassenen met matig tot ernstig eczeem.

Effectiviteit en veiligheid

In twee dubbelblinde, placebogecontroleerde fase III-onderzoeken met een duur van 52 weken (ECZTRA 1 en 2) werden volwassenen met matig tot ernstig CE gerandomiseerd naar subcutaan tralokinumab 300 mg elke 2 weken of placebo.[Wollenberg et al. 2021] Tralokinumab monotherapie was superieur aan placebo na 16 weken behandeling kijkend naar de co-primaire eindpunten (IGA-score van 0 of 1 en EASI-75 in week 16); IGA score van 0 of 1: 15.8% vs. 7.1% in ECZTRA 1 [difference 8.6%, 95% confidence interval (CI) 4.1–13.1; P = 0.002] en 22.2% vs. 10.9% in ECZTRA 2 (11.1%, 95% CI 5.8–16.4; P < 0.001) en EASI 75: 25.0% vs. 12.7% (12.1%, 95% CI 6.5–17.7; P < 0.001) and 33.2% vs. 11.4% (21.6%, 95% CI 15.8–27.3; P < 0.001). Patiënten die een IGA-score van 0 of 1 en/of EASI-75 bereikten met tralokinumab in week 16 werden opnieuw gerandomiseerd naar tralokinumab Q2W of Q4W of placebo gedurende 36 weken. Het merendeel van de tralokinumab responders in week 16 behield de respons in week 52 met voortzetting van de behandeling met tralokinumab zonder enige noodmedicatie. 

In de ECZTRA 1 en 2 werden bijwerkingen gemeld bij respectievelijk 76,4% en 61,5% van de patiënten die tralokinumab kregen en bij 77,0% en 66,0% van de patiënten die placebo kregen in de eerste 16 weken van de behandeling.[Wollenberg et al. 2021]

Combinatietherapie met TCS, topicale calcineurineremmers (TCI) en ultraviolet (UV)-lichtbehandeling is mogelijk.

In een aanvullende dubbelblinde, placebo-gecontroleerde fase III-studie werden de werkzaamheid en veiligheid van tralokinumab, in combinatie met TCS zo nodig, geëvalueerd bij patiënten met matig tot ernstig CE. Na 16 weken behandeling bereikten significant meer patiënten behandeld met tralokinumab een IGA-score van 0 of 1 en EASI-75 ten opzichte van de placebogroep. Negen van de tien EASI-75-responders in week 16 behielden respons in week 32 na continueren van tralokinumab en TCS zo nodig.[Silverberg et al. 2021]

In de voortdurende open-label extensie studie (ECZTEND)[Blauvelt et al. 2022] zijn patiënten gevolgd uit de ECZTRA 1 t/m 8 studies, waarbij er geconcludeerd werd dat er progressieve en aanhoudende verbetering optrad over een periode van 2 jaar, zonder verandering van het veiligheidsprofiel. Bijwerkingen in deze langere follow-up periode waren vergelijkbaar met de bijwerkingen in de eerdere studies. De meest genoemde bijwerkingen waren bovenste luchtweginfectie en exacerbatie eczeem.

Real-world evidence

Een Nederlandse prospectieve observationele studie evalueerde het effect van tralokinumab in de dagelijkse praktijk bij 37 patiënten, die eerder met dupilumab of JAK-remmers behandeld waren. [Schlösser et al. 2023] Tweeëntwintig patiënten (59%) lieten een goed effect zien op tralokinumab, de overige 15 patiënten moesten stoppen vanwege ineffectiviteit of bijwerkingen na gemiddeld 14 weken (range 1-36 weken). De gerapporteerde bijwerkingen waren mild (o.a. conjunctivitis, haarverlies en head-neck dermatitis).[Schlösser et al., 2023]

Bijwerkingen

De belangrijkste bijwerkingen zijn hieronder weergeven (Tabel 4).

Tabel 4. Overzicht van belangrijke bijwerkingen volgens MedDRA. Zie de SmPC voor een volledige lijst.

Real-world evidence

Hedendaags wordt toenemend gepubliceerd over bijwerkingen vanuit de ervaringen met middelen in de dagelijkse praktijk (real-world evidence [RWE]). De verwachting is dan ook dat het scala aan bijwerkingen zal gaan toenemen wegens een toename van het aantal patiënten dat wordt behandeld met tralokinumab voor, onder andere, CE en de langere follow-up tijd.

Dosering

De aanbevolen dosering van tralokinumab voor volwassen patiënten is een startdosis van 600 mg subcutane injectie (4 injecties van 150 mg in een wegwerpspuit of 2 injecties van 300 mg in een pen), gevolgd door 300 mg (2 injecties van 150 mg in een wegwerpspuit of 1 injectie van 300 mg in een pen) per 2 weken. Bij een goede respons na 16 weken behandeling kan de dosering aangepast worden naar 300 mg iedere 4 weken.[SmPC, 2023] Zie ook ‘Interval verlenging’.

Dosisaanpassing of tijdelijke onderbreking

• Hoog lichaamsgewicht: bij patiënten met een hoog lichaamsgewicht (>100 kg) bij ziektecontrole is bereikt na 16 behandelingsweken, is verlaging van de dosering naar om de vier weken mogelijk niet passend.
• Oudere patiënten: er is geen dosisaanpassing nodig bij oudere patiënten (>65 jaar)(NB: Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over patiënten >75 jaar).
• Nier- en leverfunctiestoornissen: bij patiënten met milde tot matige lever- en nierfunctiestoornissen is geen dosisaanpassing nodig. Er zijn weinig data bekend bij patiënten met ernstige nier- en leverfunctiestoornissen.
• Vaccinaties: zie paragraaf speciale overwegingen; vaccinaties.
• Maligniteit: zie paragraaf speciale overwegingen; maligniteit.

N.B.: de te verwachten effectiviteit (op basis van expert opinion) na herstart komt overeen met de initiële effectiviteit.

Interval verlenging

Fase III-onderzoeken hebben ook gekeken naar het effect van interval verlenging of stoppen van tralokinumab na 16 weken behandeling. Patiënten met goed effect op tralokinumab (IGA 0/1of EASI-75) werden na 16 weken opnieuw gerandomiseerd om de behandeling eens per 2 weken voort te zetten, af te bouwen naar eens per 4 weken, of een placebo te gebruiken. Na 52 weken, zonder het gebruik van topicale corticosteroïden, behield meer dan 55% van de patiënten die de behandeling elke 2 weken voortzetten EASI-75, evenals ongeveer 50% van de eens per vier weken behandelde patiënten. Meer dan 51% van de patiënten die de dosering elke twee weken bleven gebruiken, behield een IGA-score van 0 of 1, tegenover 39% en 45% van de patiënten die overgingen op de dosering eens per 4 weken, respectievelijk. [Drucker et al. 2022a; Drucker et al. 2022b] Overweeg een dosering 1x/4 weken bij patiënten bij patiënten bij wie het eczeem (bijna) volledig is verdwenen (IGA 0 of 1) na 16 behandelweken. Bij een partiele respons op 16 weken kan het zinvol zijn de behandeling voort te zetten, omdat bij doorbehandelen na 16 weken er nog een verbetering kan optreden.[Drucker et al. 2022a; Drucker et al. 2022b] Op basis van klinische praktijk ervaring wordt aanvullend aangeraden om in het geval van goed gecontroleerde ziekte en EASI≤7 en NRS jeuk≤4, intervalverlenging te overwegen.

Wijze van toediening

Tralokinumab wordt toegediend via een subcutane injectie in de dijbeen of buik, behalve in het gebied 5 cm rondom de navel. Als iemand anders de injectie toedient, kan ook de bovenarm worden gebruikt.

De voorgevulde spuit mag niet worden geschud. Nadat de voorgevulde spuit uit de koelkast is gehaald, moet deze gedurende ten minste 30 minuten op kamertemperatuur komen voordat het wordt geïnjecteerd.

Het is raadzaam om de injectieplaats bij elke dosering te wisselen. Tralokinumab mag niet worden geïnjecteerd in een gevoelige of beschadigde huid of een huid met blauwe plekken of littekens.

Een patiënt of zijn/haar mantelzorger mag tralokinumab zelf injecteren of de zorgverlener van de patiënt kan tralokinumab toedienen als de zorgprofessional dit aangewezen acht. Patiënten en/of zorgverleners dienen vóór het gebruik de juiste training te krijgen over de toediening van tralokinumab. NB: Aan het einde van de bijsluiter is een gedetailleerde gebruiksaanwijzing opgenomen.[SmPC, 2023]

Contra-indicaties

Absolute contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of hulpstof(fen)
• Actieve zwangerschap
• Het geven van borstvoeding

Relatieve contra-indicaties

• Onbehandelde parasitaire infectie van de darmen
• Recente of geplande vaccinatie met levend vaccin

Speciale overwegingen

Intestinale worminfectie

Patiënten met reeds bestaande worminfecties dienen te worden behandeld voorafgaand aan de behandeling met tralokinumab. Als patiënten geïnfecteerd raken terwijl ze tralokinumab krijgen en niet op de wormbehandeling reageren, dient de behandeling met tralokinumab te worden stopgezet totdat de infectie is verdwenen/behandeld.[SmPC, 2023]

Maligniteit

Er zijn onvoldoende gegevens in de CE-populatie om specifieke uitspraken te doen over het risico op maligniteiten als gevolg van behandeling met een biologic. Hoewel gegevens uit fase 3 klinische onderzoeken naar systemische behandelingen voor CE geen signalen laten zien van verhoogde incidentie hebben deze studies onvoldoende follow-up tijd en zijn ze niet geschikt om veranderingen in de incidentie van kanker op te sporen.[Adam et al., 2023]

• Wees bij het lichamelijk onderzoek alert op huidmaligniteiten inclusief cutaan T-cellymfoom (in het bijzonder in het geval van erythrodermie, late onset eczeem zonder atopische constitutie, forse aanhoudende exacerbatie, en/of therapieresistentie).
• Overweeg bij patiënten met een actieve maligniteit of maligniteit in de voorgeschiedenis waarvoor nog follow-up, met de desbetreffende behandelaar te overleggen voorafgaande aan start met biologic. Bij het ontwikkelen van een maligniteit tijdens de behandeling adviseert de richtlijnwerkgroep, op basis van expert opinion, overleg met een aangewezen specialist over het onderbreken.

Vaccinaties

Vóór start behandeling wordt geadviseerd toekomstige reisplannen waarvoor vaccinaties nodig zijn in kaart te brengen en te zorgen voor een goede vaccinatiestatus.

Geïnactiveerde/dode/niet-levende vaccins

De immuunrespons op niet-levende vaccins is onderzocht in een studie met volwassen CE patiënten behandeld met het normale doseringsschema (oplaaddosering 600 mg, daarna 300 mg/2 weken).[Merola et al. 2021] Na 12 weken behandeling werden patiënten gevaccineerd met een gecombineerd vaccin (tetanus, difterie en acellulair kinkhoestvaccin) en met een meningococcenvaccin. De immuunrespons werd 4 weken later gemeten. De antilichaamrespons was hetzelfde bij de patiënten in de tralokinumab-groep vergeleken met patiënten in de placebogroep. Deze vaccins kunnen in het algemeen zonder problemen worden gegeven; de respons op vaccinaties kan echter verminderd zijn.

• Het wordt het aanbevolen om geïnactiveerde vaccins bij voorkeur 2 weken voorafgaand aan de start van systemische therapie te geven. Als patiënten reeds systemische immunosuppressieve therapie krijgen zou een geïnactiveerd vaccin moeten worden gegeven zonder onderbreking van de behandeling.[Wagner et al., 2019]
• In tegenstelling tot JAK-remmers, is vooralsnog geen verhoogde incidentie van herpesinfecties gemeld bij patiënten met CE die behandeld worden met tralokinumab. De overweging om toch te immuniseren met het recombinante herpes zoster vaccin (Shingrix®) is vooral relevant rekening houdend met een mogelijke switch naar een JAK-remmer in de toekomst. Ook kan overwogen worden om deze vaccinatie pas te geven bij daadwerkelijk switchen naar een JAK-remmer, of bij patiënten met recidiverende HZV-infecties. Idealiter 2 vaccinaties voor start behandeling, waarbij tussen de laatste vaccinatie en start 2 weken zit. In de praktijk zal de 2^de vaccinatie vaak tijdens de behandeling plaatsvinden, om onnodig uitstellen van de behandeling te voorkomen. Let op: in Nederland wordt dit herpes zoster vaccin (nog) niet vergoed voor deze indicatie.

Levende en levende verzwakte vaccins

Deze vaccins dienen (vooralsnog) niet gedurende de periode van behandeling met tralokinumab te worden toegediend aangezien gegevens over de klinische veiligheid en werkzaamheid ontbreken. Verwijs hiervoor bij voorkeur naar een gespecialiseerd vaccinatiecentrum met ervaring m.b.t. vaccinatie bij patiënten die immuun-modulerende middelen gebruiken.

• Het is aanbevolen om patiënten te vaccineren met levende en levende verzwakte immunisaties in overeenstemming met de huidige vaccinatierichtlijnen minstens 4 weken voorafgaand aan de start van de behandeling met tralokinumab.[ACR, 2022]
• In het geval van noodzakelijke indicatie tijdens behandeling, wordt aangeraden tralokinumab één dosisinterval te onderbreken alvorens het toedienen van (verzwakt) levende vaccins. Tralokinumab kan 4 weken later herstart worden.[ACR, 2022]

OSD als bijwerking van tralokinumab

Tralokinumab lijkt minder OSD te veroorzaken dan dupilumab op basis van de resultaten uit de ECZTRA 1 en 2 trials, waaronder minder gevallen van conjunctivitis.[Wollenberg et al. 2021] 

Sommige patiënten met OSD gerelateerd aan dupilumab, kunnen baat hebben bij een overstap naar een behandeling met tralokinumab, maar het bewijs hiervoor is zeer schaars.[Achten et al. 2023] Voor uitgebreide informatie betreft achtergrond en beleid ten aanzien van OSD, wordt verwezen naar de sectie ‘Overige zaken’ in de ‘Dupilumab’ module.

Overige indicaties voor tralokinumab

Géén (d.d. 07-2023).

Zwangerschap, lactatie en kinderwens

Zwangerschap: Er is een beperkte hoeveelheid gegevens over het gebruik van tralokinumab bij zwangere vrouwen.[SmPC, 2023] In uitgebreide pre- en postnatale onderzoeken naar tralokinumab bij apen werden geen bijwerkingen in moederdieren of hun nageslacht tot 6 maanden na de geboorte vastgesteld. In een consensus gebaseerd expert opinie stuk over het gebruik van systemische therapie wordt geopperd dat dupilumab veilig lijkt te kunnen worden gebruikt bij zwangerschap, gebaseerd op de farmacologie en data van een relatief klein aantal zwangerschappen.[Adam et al. 2023] Deze data ontbreken voor tralokinumab. Derhalve dient tralokinumab gebruik tijdens de zwangerschap uit voorzorg vermeden te worden. De werkgroep adviseert (wegens gebrek aan data op basis van expert opinie) vrouwen om effectieve anticonceptie te gebruiken tijdens en tot 3 maanden na het staken van de behandeling.

Lactatie: Het is niet bekend of tralokinumab in de moedermelk wordt uitgescheiden of dat het na inname (bij de zuigeling) systemisch wordt geabsorbeerd.[SmPC, 2023] In een consensus gebaseerd expert opinie stuk over het gebruik van systemische therapie wordt geopperd dat dupilumab veilig lijkt te kunnen worden gebruikt bij lactatie, gebaseerd op de farmacologie en data van een relatief klein aantal zwangerschappen.[Adam et al. 2023] Deze data ontbreken voor tralokinumab. Er moet worden besloten om de borstvoeding te staken dan wel de behandeling met tralokinumab te stoppen, waarbij het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van behandeling voor de vrouw afgewogen moet worden.[SmPC, 2023]

Kinderwens: De resultaten van dieronderzoek duiden niet op effecten op de mannelijke en vrouwelijke voortplantingsorganen en op de telling, motiliteit en morfologie van het sperma.[SmPC, 2023] Niet onderzocht bij mensen.