De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van het richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van deze richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Aanleiding en afbakening onderwerp

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is de richtlijn Constitutioneel Eczeem (CE) in de periode 2022-2024 gedeeltelijk herzien. Deze herziening betreft de toevoeging van modules over de ‘nieuwe systemische middelen’: biologics en JAK-remmers.

CE is een veel voorkomende aandoening met een grote impact op het leven van patiënten. Ondanks goede therapeutische opties hebben nog steeds veel patiënten suboptimale behandeling van hun CE. In een in Europa uitgevoerde enquête onder 1189 patiënten met ernstig CE, geven tot wel 1 op de 4 patiënten aan niet goed om te kunnen gaan met hun eczeem en het gevoel te hebben de aandoening niet onder controle te kunnen houden. Daarnaast geeft 23% aan géén positieve kijk te hebben op hun leven (met eczeem). Patiënten ervaren tevens veel problemen als gevolg van onbeheersbare en persisterende jeuk, die een groot deel (57%) drijft tot wanhoop.[EFA, 2018]

Het Nationaal CE Project [NCEP (nvdv.nl)], opgesteld door meerdere partijen, heeft als doel het verbeteren van de CE-zorg in en voor de gehele keten; onder meer door het verschaffen van goede voorlichting die aansluit bij de behoefte van de patiënt, verbeterde voorlichting over de behandelmogelijkheden en goede voorlichting en begeleiding tijdens de behandeling. Dit zijn bij uitstek doelen die aan bod dienen te komen in medisch specialistische richtlijnen (als ook die van de NVDV), te meer sinds de komst van relatief nieuwe medicamenten.

Met de komst van biologics en Januskinase (JAK)-remmers voor patiënten met CE is het arsenaal aan behandelmogelijkheden uitgebreid, hetgeen bijdraagt om patiënten met CE die niet uitkomen met conventioneel systemische middelen controle van ziekte te bieden, met inherent een betere kwaliteit van leven.

Derhalve zijn de modules over de herziene en toegevoegde onderwerpen (biologics, JAK-remmers) zo opgesteld dat ze relevante en praktische aanbevelingen bieden voor de verschillende momenten (indicatiestelling en keuze van middel, vóór start behandeling/screening, tijdens de behandeling/monitoring en bij het stoppen van de behandeling) van de specialistische dermatologische zorg in de tweede/derde lijn.

De module over dupilumab is herzien t.o.v. de richtlijn uit 2019. De overige modules in deze richtlijn zijn toegevoegd. Eind 2024 volgt naar verwachting een toevoeging over de behandeling van kinderen met CE middels biologics en JAK-remmers.

Doel en doelgroep

Doel

Deze modulaire herziening is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming (expert opinion) gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Deze modulaire herziening geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met CE die in aanmerking komen voor een biologic of JAK-remmer.

Doelgroep

De richtlijn is primair bestemd voor dermatologen. Alhoewel de indicatiestelling en het voorschrijven van biologics en JAK-remmers bij CE primair door de dermatoloog plaatsvindt, zijn verpleegkundig specialisten en physician assistants nauw betrokken bij de zorg voor patiënten met CE. Derhalve is de richtlijn ook relevant voor deze doelgroep. Secundair is de richtlijn eventueel nuttig voor oogartsen, internisten, (ziekenhuis)apothekers, allergologen en gynaecologen. Voor patiënten werd informatie ontwikkeld voor www.thuisarts.nl. Voor huisartsen geldt primair de NHG-Standaard. Vooralsnog zijn biologics en JAK-remmers voor de behandeling van CE middelen die in de 2^de, maar met name in de 3^de lijn worden voorgeschreven.

Overzicht betrokken partijen Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024

Het merendeel van de partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase. Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.

Overzicht werkgroepleden - Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep en verwerking van het patiëntperspectief in de modules. Het conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Huid Nederland (HN) en de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE).

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het richtlijn is rekening gehouden met de implementatie van het richtlijn(modules) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan deze richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt.

Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen. Daarnaast is er een ‘kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen’ van de aanbevelingen uitgewerkt zoals beschreven onder Inbreng patiëntenperspectief.

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden en gemandateerden van verschillende wetenschappelijke verenigingen en stakeholders. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar tabel Overzicht betrokken partijen Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024 .

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Module: Keuze voor en tussen biologics en JAK-remmers

Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse verricht. Overwegingen en aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van expert opinie, waarbij gebruik is gemaakt van internationale consensusartikelen, effectiviteits- en veiligheidsgegevens uit netwerk meta-analyses, SmPC-teksten en het patiëntenperspectief. Het patiëntenperspectief is gerealiseerd door nauwe samenwerking met een patiëntvertegenwoordiger (tevens werkgroeplid) van de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE).

Module: Behandeldoelen

Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse verricht. Overwegingen en aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van expert opinie, hierbij is gebruik gemaakt van een internationaal consensusartikel en enkele real-world evidence (RWE) publicaties.

Module: Switchen tussen de verschillende nieuwe systemische middelen

Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse verricht. Op het moment van schrijven van deze richtlijn (2023) is er beperkte literatuur beschikbaar over het switchen tussen de verschillende nieuwe middelen. De overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op ervaring en expert opinie van de werkgroepleden en beschikbare literatuur.

Modules: Biologics en JAK-remmers

Ten tijde van het begin van de modulaire herziening van de richtlijn werd de EDF-richtlijn ‘Living EuroGuiDerm Guideline for systemic treatment of Atopic Eczema’ (gepubliceerd juni 2022, geüpdatet in december 2022). Deze internationale richtlijn geeft met name informatie over de effectiviteit en veiligheid van de systemische middelen en is gebaseerd op de ‘Living Systematic Review en Network Meta-analyse van Drucker et al. [Drucker et al., 2022a; Drucker et al., 2022b], die regelmatig geüpdatet wordt. Zie bijlage 2 voor de ‘evidence synthese’ door de EDF-werkgroep.

Voor de modulaire herziening van de CE-richtlijn is deze EDF-richtlijn als basis gebruikt voor de toegevoegde modules over (de in Nederland goedgekeurde) biologics en JAK-remmers. Er is echter onvoldoende informatie te vinden in de EDF-richtlijn over zaken rondom het voorschrijven van deze middelen waarmee een behandelaar te maken krijgt. Biologics en JAK-remmers voor de behandeling van CE zijn relatief nieuw maar worden reeds toegepast in de praktijk. Derhalve heeft de richtlijnwerkgroep zich ingezet om meer zaken uit te diepen die nodig zijn voor een goede opstart en verloop van de behandeling. Zodoende is aanvullend gebruik gemaakt van recenter gepubliceerd bewijs en de SmPC-teksten ter ondersteuning van expert opinion van de richtlijnwerkgroep. De voortvloeiende aanbevelingen zijn toegespitst op de Nederlandse situatie. De richtlijnwerkgroep is zich ervan bewust dat op het moment van publicatie de data alweer verouderd of onvolledig kan zijn door voortdurende publicaties van real-world evidence (RWE).

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De uitgangsvragen van de EDF-guideline werden geadapteerd naar de Nederlandse situatie. De modules over de herziene onderwerpen (biologics, JAK-remmers,) zo opgesteld dat ze relevante en praktische aanbevelingen bieden voor de verschillende momenten (indicatiestelling en keuze van middel, vóór start behandeling/screening, tijdens de behandeling/monitoring en bij stoppen van de behandeling) van de specialistische dermatologische zorg in de tweede/derde lijn.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen nieuwe indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn. De huidige indicatoren volstaan.

Kennislacunes

Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, als uitgangsvraag beschreven, is te vinden in de kennislacunes zie bijlagen.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist en na overleg met de patiënt, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is medio december 2023 t/m medio februari 2024 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar.