Congenitale melanocytaire naevi (CMN) zijn aangeboren melanocytaire proliferaties die variëren in grootte, kleur en morfologie. Hoewel de meeste CMN een goedaardig beloop kennen, kunnen sommige naevi proliferatieve noduli (PN) ontwikkelen of in zeldzame gevallen maligne ontaarden in een melanoom. Het klinisch en histopathologisch onderscheid tussen een benigne proliferatieve nodus en een zich ontwikkelend melanoom binnen een CMN vormt een diagnostische uitdaging, met belangrijke implicaties voor patiëntmanagement en prognose. De congenitale melanocytaire naevus berust meestal op een mutatie in NRAS of BRAF (meestal V600E). Bij grote congenitale naevi is dit vaker NRAS. In meer zeldzame gevallen zijn er ook andere drivers beschreven, waaronder drivers die bekend zijn uit de Spitz pathway zoals een BRAF fusie en ook kan het een blauwe congenitale naevus zijn met driver in deze pathway (meestal GNAQ, GNA11).

Stellen van de diagnose CMN
De diagnose wordt primair klinisch gesteld op basis van:

• Anamnese: aanwezig bij of binnen 3 maanden na geboorte.
• Lichamelijk onderzoek: grootte, typische klinische kenmerken.

Dermatoscopie en histologie dragen in de meeste gevallen niet bij aan de initiële diagnose. Een naevus >1,5 cm bij een kind of >3 cm bij een volwassene mag als congenitaal worden beschouwd.

Benodigde klinische informatie voor pathologen
Voeg bij het pathologieverzoek altijd toe:

• Vermelding dat het een CMN betreft.
• Locatie van de biopsie.
• Klinische aanleiding (bijv. verandering in kleur/structuur/groei).
• Beschrijving van dermatoscopisch beeld.
• Indien mogelijk: klinische foto en dermatoscopische foto van het verdachte deel, met markering van geëxcideerd gebied.

Routing en expertise

• Eerste beoordeling kan door een reguliere patholoog.
• Bij twijfel: medebeoordeling door patholoog met specifieke expertise in melanocytaire laesies, bij voorkeur in een (regionaal) melanocytaire laesies panel.
• Er is een voorkeur voor een diagnostische excisie boven een biopt.

Voor uitgebreide informatie voor pathologen zie bijlage Informatie voor pathologen van deze module.

Procedurele aandachtspunten
Bij kinderen is het belangrijk goede pijnstilling en leeftijdsadequate voorbereiding volgens de richtlijn ‘Procedurele sedatie en/of analgesie (PSA)’ (Sedatie, Analgesie en niet-farmacologische interventies voor begeleiding van kinderen bij medische procedures - Richtlijn - Richtlijnendatabase). In laatstgenoemde richtlijn worden voor diverse interventies zowel farmacologische als non-farmacologische adviezen beschreven. Zie voor Algemene adviezen m.b.t. kindzorg in de bijlage van deze module.

Kwaliteit van bewijs

De bewijskracht voor de diagnostische accuratesse van immunohistochemische kleuringen en moleculaire diagnostiek om onderscheid te maken tussen een proliferatieve nodus of een melanoom bij patiënten met CMN is zeer laag. De bewijskracht werd verlaagd vanwege een hoog risico op bias in de geïncludeerde studies en grote heterogeniteit in de gevonden sensitiviteit en specificiteit (Tabel 1, samenvatting van sensitiviteit en specificiteit). Ook waren de patiëntaantallen, zeker het aantal cases in de studies, zeer laag. Dit heeft geleid tot onnauwkeurigheid waarvoor de bewijskracht met twee niveaus is verlaagd. 

GRADE tabellen

Er wordt een GRADE tabel gepresenteerd voor de immunohistochemische kleuring met PRAME. Niet van alle losse kleuringen is een GRADE tabel gepresenteerd aangezien de bewijskracht van allen laag is. Alle GRADE tabellen zijn vergelijkbaar aan onderstaande. De sensitiviteit en specificiteit van verschillende diagnostische testen worden in een losse tabel gepresenteerd, echter de studiepopulaties waren klein (n=23, n=18, n=25).

Tabel 2. GRADE tabel voor de immunohistochemische kleuring met PRAME

Vraagstelling: Moet immunohistochemische kleuring met PRAME gebruikt worden voor de diagnose van melanomen of proliferatieve noduli bij patiënten met congenitale melanocytaire naevi?

_Explanations

_{^a. Retrospectief studiedesign, kleine studiepopulatie}

In de databases Embase.com en Ovid/Medline is tot 31-07-2024 met relevante zoektermen systematisch gezocht naar systematische reviews, clinical trials, observationele studies en richtlijnen. De literatuurzoekactie leverde 599 unieke treffers op. Er werden in totaal 45 studies geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na screening van de volledige artikelen 41 studies geëxcludeerd. Vier studies zijn definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. In de exclusietabel in bijlage ‘Overzicht geëxcludeerde studies’ is de reden voor exclusie van de overige referenties toegelicht.

Beschrijving van de studies

De zoekactie identificeerde vier observationele studies: twee retrospectieve case-controle studies (Bastian, 2002; Boutko, 2023) en twee retrospectieve cohortstudies (Busam, 2016; Vergier, 2016) die van toepassing zijn op de onderzoeksvraag.

Bastian et al. (2002) voerden een case-controle studie uit met als doel om chromosomale afwijkingen in verschillende proliferaties die ontstaan in congenitale melanocytaire naevi te onderzoeken.

Deze studie werd uitgevoerd op laesie niveau. Er werden zes groepen gemaakt op basis van histologische patronen:

• Groep I: Typische congenitale naevi (n = 6)
• Groep II: CMN met focale toename in cellulaire dichtheid (n = 4)
• Groep III: CMN met proliferaties die lijken op oppervlakkig spreidend melanoom in situ (n = 3)
• Groep IV: CMN met proliferaties die lijken op nodulair melanoom (n = 9)
• Groep V: Prolifererende neurocristische hamartomen (n = 1)
• Groep VI: Melanomen ontstaan in CMN (n = 6)

Niet in alle groepen werd de Ki-67 analyse verricht. De laesies werden vergeleken met 122 primaire cutane melanomen.

De patiënten die deze laesies hadden waren 1 dag tot 20 jaar oud. Alle proliferatieve noduli (PN) waren van kinderen van 2 dagen tot 4 maanden oud.

De onderzoekers gebruikten comparatieve genomische hybridisatie om de afwijkingen te analyseren en vergeleken de bevindingen met typische congenitale naevi, melanomen die ontstaan in CMN, en primaire cutane melanomen die niet geassocieerd zijn met CMN.

Monsters werden retrospectief verzameld en onderzocht met de indextest (CGH en immunohistochemische kleuring). De immunohistochemische kleuring werd uitgevoerd om de proliferatie-index van de cellen te bepalen met behulp van een Ki-67-antilichaam. Dit werd uitgevoerd nadat de referentietest werd toegepast (histopathologische classificatie). De tijd tussen afname van weefsel en analyse was niet gespecificeerd in het artikel.

De CGH array is in de hedendaagse praktijk grotendeels vervangen door de SNP array (single nucleotide polymorphism). Dit artikel werd gebruikt om de immunohistochemische kleuring van Ki-67 te onderzoeken. Dit werd gebruikt om onderscheid te maken tussen goedaardige en meer agressieve laesies op basis van proliferatieactiviteit.

Boutko et al. (2023) voerden een case-controle studie uit om het gebruik te onderzoeken van PRAME-immunohistochemie en TERT-promotermutatieanalyse als aanvullende diagnostische hulpmiddelen om proliferatieve noduli (PN) te onderscheiden van melanomen die ontstaan in congenitale naevi.

PRAME-immunohistochemische kleuring werd toegepast bij 21 PN-gevallen en 2 melanomen die ontstonden in congenitale naevi. TERT-promotermutatieanalyse werd uitgevoerd indien voldoende weefselmateriaal beschikbaar was. De resultaten van de PRAME-kleuring en TERT-mutatiestatus werden vervolgens vergeleken tussen de PN- en melanoomgroepen om hun potentiële rol als aanvullende diagnostische hulpmiddelen te beoordelen.

Busam et al. (2016) voerden een retrospectieve cohortstudie uit om het verschil te onderzoeken in expressie van het H3K27me3-eiwit tussen nodulaire melanomen en proliferatieve noduli (PN) die ontstaan binnen middelgrote congenitale melanocytaire naevi (CMN) bij kinderen. De patiëntpopulatie is onderverdeeld in 5 casussen van nodulair melanoom en 20 casussen met proliferatieve noduli. Histopathologische en immunohistochemische analyses werden uitgevoerd op reeds opgeslagen biopten van nodulaire melanomen en PN. H3K27me3-expressie werd beoordeeld met behulp van kleuringstechnieken. De onderzoekers hebben ook 10 primaire melanomen van volwassenen geëvalueerd. Een geautomatiseerd systeem voor immunohistochemische kleuring (IHC) (Leica Bond, polymer) is gebruikt, met een commercieel beschikbaar antilichaam voor H3K27me3 (clone C36B11; Cell Signalling).

De indextest is de IHC analyse van H3K27me3-expressie. De referentietest is de histopathologische beoordeling van de weefselmonsters door ervaren dermatopathologen. Pathologen baseren zich hierbij op morfologische kenmerken zoals cellulaire atypie, mitotische activiteit en infiltratief gedrag. De gouden standaard is de definitieve histopathologische diagnose op basis van klinische, histologische en eventueel genetische correlatie. De exacte tijdslijn voor het afnemen van de indextest (H3K27me3-immunohistochemie) en de referentietest (histopathologische diagnose) bij de patiënten wordt niet expliciet vermeld in het artikel.

Vergier et al. (2016) voerden een retrospectieve cohortstudie uit om te onderzoeken of IHC en traditionele fluorescence in situ hybridization (FISH) bruikbaar kan zijn bij het onderscheiden van PN en melanomen ontstaan in CMN op kinderleeftijd. Casussen zijn verzameld tussen 1989 en 2009 met follow-up van 3 tot 21 jaar. De patiëntpopulatie met PN’s en melanomen bestond uit 18 kinderen; 13 kinderen met PN’s in CMN en 5 kinderen met melanomen ontstaan uit CMN. De controlegroepen waren 5 kinderen met grote CMN zonder nodules (negatieve controle) en 6 volwassenen met melanomen ontstaan in CMN (positieve controle). Er werd gebruikt gemaakt van histopathologie, immunohistochemie (IHC) en fluorescence in situ hybridization (FISH) om onderscheid te maken tussen PN’s en melanomen.

Het doel van de studie was om de immunohistochemische kleuring van markers (Ki67, HMB45 en p16) te onderzoeken. Voor de richtlijn was met name interesse in next-generation sequencing (NGS) en SNP array, deze technieken werden echter niet toegepast in deze studie.

De indextest is de IHC kleuring voor verschillende markers (Ki67, HMB45en p16) en de referentietest is een histopathologische evaluatie. De exacte tijdslijn voor het afnemen van de indextest (IHC) en de referentietest (histopathologische diagnose) bij de patiënten wordt niet expliciet vermeld in het artikel.

Risk of bias

Alle studies zijn onderzocht op het risico op bias. De resultaten worden hier bondig beschreven. De volledige risk of bias analyse is te vinden onder het kopje Evidence tabellen.  

De case-controle studie van Bastian et al. (2002) heeft een hoog risico op bias. Dit is met name het resultaat van het studiedesign. Het case-controle design heeft als groot nadeel dat de onderzoekers bekend zijn met de diagnose ten tijde van het onderzoeken van de testen. Wat betreft toepasbaarheid is er geen reden tot bezorgdheid dat de geïncludeerde patiënten niet voldoen aan de onderzoeksvraag en de indextest wordt in de dagelijkse praktijk uitgevoerd.

De case-controle studie van Boutko et al. (2023) heeft een hoog risico op bias. Dit is met name het resultaat van het studiedesign en het ontbreken van blindering van onderzoekers. Daarnaast kan het uitsluiten van patiënten met onvoldoende weefsel leiden tot bias. Van de referentiestandaard mag verwacht worden dat het de diagnose kan bevestigen. Het was echter onduidelijk of de pathologen geblindeerd waren voor de resultaten van de indextest. Wat betreft toepasbaarheid is er geen reden tot bezorgdheid dat de geïncludeerde patiënten niet voldoen aan de onderzoeksvraag en de indextest wordt in de dagelijkse praktijk uitgevoerd.

De retrospectieve cohortstudie van Busam et al. (2016) heeft een hoog risico op bias. Dit is met name het resultaat van het studiedesign (patiëntselectie) en het ontbreken van blindering van onderzoekers voor de uitslag van de indextest. Van de referentiestandaard mag verwacht worden dat het de diagnose kan bevestigen. Het was echter onduidelijk of de pathologen geblindeerd waren voor de resultaten van de indextest. Wat betreft toepasbaarheid is er geen reden tot bezorgdheid dat de geïncludeerde patiënten niet voldoen aan de onderzoeksvraag en de indextest wordt in de dagelijkse praktijk uitgevoerd.

De retrospectieve cohortstudie studie van Vergier et al. (2016) heeft een hoog risico op bias. Er ligt een mogelijk risico in de patiëntenselectie en interpretatie van de index test, hoewel de studie een robuuste referentiestandaard en adequate follow-up gebruikte. Alle patiënten ondergingen dezelfde referentie standaard. Wat betreft toepasbaarheid is er geen reden tot bezorgdheid dat de geïncludeerde patiënten niet voldoen aan de onderzoeksvraag en de indextest wordt in de dagelijkse praktijk uitgevoerd.

Beschrijving van de resultaten

Met de case-controle studie van Bastian et al. (2002) kon van de melanomen ontstaan uit CMN (n=6) geen Ki-67 proliferatie ratio bepaald waardoor sensitiviteit en specificiteit niet berekend kunnen worden. Een hoge Ki-67-proliferatie-index (≥5%) wordt geassocieerd met atypische nodulaire proliferaties en mogelijk maligniteit. Een lage index (≤1%) suggereert een benigne karakter. Hoewel Ki-67 nuttig lijkt voor het differentiëren tussen benigne en atypische proliferaties, wordt in het artikel niet vermeld hoe goed de test onderscheid maakt tussen atypische proliferaties en melanomen.

De case-controle studie van Boutko et al. (2023) toonde dat van de 21 PN-gevallen er 2 een diffuse PRAME-positiviteit (≥75% van de cellen) vertoonden.

De 2 melanomen die ontstonden in congenitale naevi waren ook PRAME-positief. TERT-promotermutaties werden niet gedetecteerd in de PN-gevallen.

PRAME-immunohistochemie kan nuttig zijn bij het onderscheiden van PN van melanomen in congenitale naevi, waarbij een diffuse PRAME-positiviteit meer consistent is met melanoom. Het ontbreken van TERT-promotermutaties in PN suggereert dat deze mutaties mogelijk geen rol spelen in de pathogenese van PN.

De retrospectieve cohortstudie van Busam et al. (2016) toonde dat 4 van de 5 melanomen significant verlies van H3K27me3-expressie vertoonden, terwijl alle PN’s (20) H3K27me3-expressie behielden. De sensitiviteit 80% (95%BI: 38 tot 96). De specificiteit is 100% (95%BI: 84 tot 100). Het lage aantal gevallen van melanomen (n = 5) draagt bij aan de brede betrouwbaarheidsintervallen voor de sensitiviteit en zorgen voor imprecisie.

H3K27me3 lijkt een waardevolle diagnostische marker te zijn met een hoge specificiteit, maar vervolgonderzoek met een grotere steekproef en een prospectieve opzet is nodig om de sensitiviteit beter te definiëren en bias te minimaliseren.

De retrospectieve cohortstudie van Vergier et al. (2016) toonde dat van 13 patiënten met PN’s die bij de geboorte aanwezig waren, deze alle 13 stabiel bleven. HMB45 en p16 hadden een sterke expressie in PN’s en melanomen bij kinderen, maar konden geen consistent onderscheid maken. Volwassenen met melanomen waren vaker p16-negatief. De expressie van p16 was sterk positief bij de meeste patiënten met kindertijd-PN’s (10 van de 11 patiënten) en bij alle patiënten met melanoom, maar negatief bij 4 patiënten met melanoom dat op volwassen leeftijd begon.

IHC was beperkt in het onderscheiden van PN’s van kindermelanomen. In totaal 8 patiënten met PN’s en 4 van de 5 patiënten met melanoom op kinderleeftijd toonden homogene kleuring voor HMB45, terwijl heterogene kleuring voor HMB45 gezien werd in 3 van 6 patiënten met melanoom ontstaan op volwassen leeftijd. De studie beschrijft dat Ki67 niet gebruikt kan worden om te differentiëren tussen atypische PN’s en melanomen.

Tabel 1. Samenvatting van sensitiviteit en specificiteit

_{BI; betrouwbaarheidsinterval.}

_{^2. Boutko, A., Hagstrom, M., Lampley, N., Roth, A., Olivares, S., Dhillon, S., Fumero-Velázquez, M., Benton, S., Zhao, J., Zhang, B., Dittmann, D., Asadbeigi, S., Busam, K. J., & Gerami, P. (2023). PRAME Immunohistochemical Expression and TERT Promoter Mutational Analysis as Ancillary Diagnostic Tools for Differentiating Proliferative Nodules From Melanoma Arising in Congenital Nevi. American Journal Of Dermatopathology, 45(7), 437–447.} 

_{^3. Busam, K. J., Shah, K. N., Gerami, P., Sitzman, T., Jungbluth, A. A., & Kinsler, V. (2016). Reduced H3K27me3 Expression Is Common in Nodular Melanomas of Childhood Associated With Congenital Melanocytic Nevi But Not in Proliferative Nodules. The American Journal Of Surgical Pathology, 41(3), 396–404.} 

_{^4. Vergier, B., Laharanne, E., Prochazkova-Carlotti, M., De La Fouchardière, A., Merlio, J., Kadlub, N., Avril, M., Bodemer, C., Lacoste, C., Boralevi, F., Taieb, A., Ezzedine, K., & Fraitag, S. (2016). Proliferative Nodules vs Melanoma Arising in Giant Congenital Melanocytic Nevi During Childhood. JAMA Dermatology, 152(10), 1147.}

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor dit onderzoek is de volgende PICO opgesteld:

Uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Primair (cruciaal):

• Diagnostische accuratesse (sensitiviteit/specificiteit)

Belangrijk:

• Belasting voor de patiënt
• Kosten

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd onder het kopje Zoekverantwoording. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:

Inclusie- en exclusiecriteria

1. Bastian, B. C., Xiong, J., Frieden, I. J., Williams, M. L., Chou, P., Busam, K., Pinkel, D., & LeBoit, P. E. (2002). Genetic changes in neoplasms arising in congenital melanocytic nevi. American Journal Of Pathology, 161(4), 1163–1169. https://doi.org/10.1016/s0002-9440(10)64393-3.
2. Boutko, A., Hagstrom, M., Lampley, N., Roth, A., Olivares, S., Dhillon, S., Fumero-Velázquez, M., Benton, S., Zhao, J., Zhang, B., Dittmann, D., Asadbeigi, S., Busam, K. J., & Gerami, P. (2023). PRAME Immunohistochemical Expression and TERT Promoter Mutational Analysis as Ancillary Diagnostic Tools for Differentiating Proliferative Nodules From Melanoma Arising in Congenital Nevi. American Journal Of Dermatopathology, 45(7), 437–447. https://doi.org/10.1097/dad.0000000000002357.
3. Busam, K. J., Shah, K. N., Gerami, P., Sitzman, T., Jungbluth, A. A., & Kinsler, V. (2016). Reduced H3K27me3 Expression Is Common in Nodular Melanomas of Childhood Associated With Congenital Melanocytic Nevi But Not in Proliferative Nodules. The American Journal Of Surgical Pathology, 41(3), 396–404. https://doi.org/10.1097/pas.0000000000000769.
4. Vergier, B., Laharanne, E., Prochazkova-Carlotti, M., De La Fouchardière, A., Merlio, J., Kadlub, N., Avril, M., Bodemer, C., Lacoste, C., Boralevi, F., Taieb, A., Ezzedine, K., & Fraitag, S. (2016). Proliferative Nodules vs Melanoma Arising in Giant Congenital Melanocytic Nevi During Childhood. JAMA Dermatology, 152(10), 1147. https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2016.2667.
5. Lacoste, C., Avril, M., Frassati-Biaggi, A., Dupin, N., Chrétien-Marquet, B., Mahé, E., Bodemer, C., Vergier, B., Fouchardière, A., & Fraitag, S. (2015). Malignant Melanoma Arising in Patients with a Large Congenital Melanocytic Naevus: Retrospective Study of 10 Cases with Cytogenetic Analysis. Acta Dermato Venereologica, 95(6), 686–690. https://doi.org/10.2340/00015555-2049.
6. Martin, S. B., Polubothu, S., Bruzos, A. L., Kelly, G., Horswell, S., Sauvadet, A., Bryant, D., Zecchin, D., Riachi, M., Michailidis, F., Sadri, A., Muwanga-Nanyonjo, N., Lopez-Balboa, P., Knöpfel, N., Bulstrode, N., Pittman, A., Yeh, I., & Kinsler, V. A. (2023). Mosaic BRAF Fusions Are a Recurrent Cause of Congenital Melanocytic Nevi Targetable by MAPK Pathway Inhibition. Journal Of Investigative Dermatology, 144(3), 593-600.e7. https://doi.org/10.1016/j.jid.2023.06.213.