Classificatie van CMN

Laatst beoordeeld: 17-11-2017

Uitgangsvraag

Welke classificatie kan het beste worden gebruikt?

Aanbeveling

Gestandaardiseerde classificatie is van belang voor het kunnen bepalen van prognostische facoren en resultaten van behandeling, en daarmee van belang in het bepalen van beleid en voorlichting bij de individuele patiënt. De werkgroep beveelt aan aan te sluiten bij de internationaal voorgestelde cutane classificatie van Krengel et al. [Krengel 2013 JAAD, www.nevus.org/CMN-classification ]. Deze is gemakkelijk toe te passen in de spreekkamer, men heeft hierbij alleen een meetlint nodig.

 

De werkgroep beveelt aan elke patiënt met CMN éénmalig te classificeren volgens deze classificering, waarbij moet worden uitgegaan van de onbehandelde status en het aantal satellietnaevi in het eerste levensjaar (indien bekend). Alleen bij duidelijke morfologische veranderingen (spontaan, niet door behandeling) dient de classificatie hier tussentijds op te worden aangepast. Deze verandering dient bij de classificatie te worden vermeld.

 

Voor de classificering van CMN kan men het formulier in ‘Protocol classificatie CMN’ (bij de aanverwante producten) invullen en vervolgens inscannen in het dossier. Een voorbeeld van het vervolgens noteren van de volledige classificatie in de status:

“Krengel 2013 classificatie: onbehandelde status, leeftijd 1 jaar: L1, heup+bovenbeen, S1, C0, R1, H1, N0.”

Daarnaast noteert men maximale diameter van de CMN in lengte en breedte in centimeters, bijvoorbeeld: “maximale afmeting 12x10cm”

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat de voorgestelde classificatie van Krengel et al. gemakkelijk toepasbaar is in de spreekkamer en een accurate fenotypering geeft van CMN. Men heeft hiervoor enkel een meetlint nodig (evt. op ware grootte te printen van internet). Tevens acht de werkgroep het van belang internationaal bij deze classificatie aan te sluiten om in de toekomst meer duidelijkheid te verkrijgen over prognostische factoren en resultaten van behandeling bij CMN.

Met deze classificatie kan een crossectionele cutane classificering worden verkregen: de classificatie is vrij statisch, men hoeft deze daarom in principe slechts één keer te noteren. Alleen indien in het spontane beloop grote fenotypische veranderingen optreden (bijv. groter worden door ‘inkleuren’ van een lichte achtergrondvlek, of morfologische veranderingen waarbij men een categorie opschuift in de classificering) dient de classificatie hierop te worden aangepast. Voor het inschatten van het risico op complicaties is het van belang de ‘onbehandelde’ status te noteren, en indien deze onbekend is erbij te vermelden dat het een ‘behandelde’ status betreft. Verder wordt het aantal satellietnaevi in het eerste levensjaar aangehouden, indien bekend. Naast deze classificering vindt de werkgroep het belangrijk dat ook de daadwerkelijke afmeting van de CMN wordt genoteerd (maximale diameter in lengte en breedte, in cm). Zie het ‘Protocol classificatie CMN’ bij de aanverwante producten, dit formulier kan worden toegevoegd aan de status en eventueel ingescand.

 

Ten aanzien van de indeling in solitaire vs multipele CMN; ook de werkgroep heeft gevonden dat met name in de groep met multipele CMN er een verhoogd risico op complicaties lijkt te zijn (melanoom, NCM). Multipele CMN is gedefinieerd als een ‘moedernaevus’ met satellietnaevi of alleen multipele kleinere CMN zonder ‘moedernaevus’. In deze richtlijn zijn als risicofenotypen geïdentificeerd CMN >20cm PAS met satellieten of ≥3 CMN 1,5~20cm PAS al dan niet samengaand met multipele kleinere naevi [zie de module ‘Melanoom CMN’ en ‘Neurocutane melanocytose (NCM)’]. De werkgroep acht deze indeling voldoende meegenomen in de Krengel classificatie: grootte en aantal satellietnaevi (‘S’) worden geclassificeerd (S0 indien solitaire CMN, S1-S3 indien mutipele), met een apart fenotype voor multipele middelgrote CMN (≥3 mMCMN), Bovendien blijft aanvullende classificering van cutane kenmerken gewenst.

 

Er komen recent steeds meer inzichten in de ontstaanswijze en moleculaire signatuur van CMN (o.a. postzygotische NRAS/BRAF-mutatie). Mogelijk dat de classificering van CMN in de toekomst (ook) op genetische basis zal plaatsvinden.

Inleiding

Classificatie van CMN is van belang voor een heldere communicatie tussen artsen, het juist interpreteren en kunnen vergelijken van studies (prognostische factoren, resultaten behandeling) en daarmee het kunnen bepalen van beleid en voorlichting voor de individuele patiënt.

Conclusies

Niveau 3

In de literatuur over CMN zijn tot op heden veel verschillende classificatiesystemen gebruikt, vooral gebaseerd op alleen grootte van de CMN, en al dan niet gerelateerd aan verwachte grootte op volwassen leeftijd.

 

C Zaal 2004

 

Niveau 4

Vaak is in de literatuur niet duidelijk welke classificatie is toegepast, dit geeft onduidelijkheid bij de interpretatie van de literatuur (o.a. prognosische factoren, resultaten behandeling)

 

D Mening werkgroep

 

Niveau 3

Onder enkele internationale experts werd consensus bereikt over een nieuwe, completere classificatie van cutane kenmerken in CMN. In deze classificatie worden de volgende kenmerken meegenomen: grootste diameter in ‘projected adult size ‘(PAS), lokalisatie, aantal satellietnaevi en een viertal morfologische kenmerken (kleurheterogeniteit, ruwheid oppervlak, hypertrichose, noduli). Deze classificatie is recent in een studie getoetst op praktische toepasbaarheid.

 

C Price 2015, Krengel 2013

 

Niveau 3

Er zijn auteurs die een hoofdindeling in aantal CMN voorstellen: één versus meerdere CMN ongeacht de grootte, op grond van het risico op complicaties.

 

C Magaña 2015, Kinsler 2011

 

Samenvatting literatuur

Wetenschappelijke onderbouwing

Er werd een systematische search verricht (zie de zoekstrategie). In de literatuur zijn verschillende classificatiesystemen voor CMN gehanteerd [Zaal 2004]. Classificaties gebaseerd op alleen grootte zijn het meest toegepast: op basis van grootste diameter, oppervlakte in vierkante centimeters, percentage van het lichaamsoppervlak of mogelijkheid tot primaire excisie. Hierbij zijn door verschillende auteurs vaak verschillende afkappunten voorgesteld.* Behalve grootte werden in classificaties nauwelijks andere aspecten meegenomen. Ruiz-Maldonado includeerden als enige satellietnaevi in de classificatie [Ruiz-Maldonado 2004], maar in geen enkele classificatie was tevens aandacht voor morfologische kenmerken van CMN, zoals het oppervlak, beharing etc. De toepassing van vele verschillende classificaties in de literatuur, met vaak niet duidelijk aangegeven welke is gehanteerd, geeft onduidelijkheid bij de interpretatie van de literatuur (o.a. prognosische factoren, resultaten behandeling).

 

Recent (2013) is er binnen een internationaal team van experts een ‘consensus-based’ internationale classificatie ontwikkeld vanuit de behoefte aan een gestandaardiseerde en meer volledige cutane classificatie van CMN [Krengel 2013]. Voor de classificering van grootte is gekozen voor grootste diameter in ‘projected adult size’ (‘PAS’, verwachte grootte op volwassen leeftijd). Op basis van door de auteurs ontwikkelde diagrammen kan deze op elke leeftijd worden bepaald. Grootte wordt verdeeld in meerdere subcategorieën, met een apart subtype voor multipele middelgrote CMN al dan niet met tevens multipele kleinere CMN. Tevens zijn lokalisatie, aantal satelliet naevi (‘S’) en een viertal morfologische kenmerken van CMN meegenomen, te weten kleurheterogeniteit (‘C’), rugostiteit/rimpeligheid van het oppervlak (‘R’), aanwezigheid van hypertrichose (‘H’), aanwezigheid van dermale of subcutane noduli (‘N’). Zie fig. 1.

Onderzoek naar de toepasbaarheid toonde een snelle, accurate en gedetailleerde fenotypering van patiënten met een goede ‘inter-observer agreement’ [Price 2015, Krengel 2013]. Wel bleek in de praktijk het soms lastig de grootte te bepalen als patiënten geopereerd waren, was het inschalen van de morfologie soms lastig en was het aantal satellietnaevi in het eerste levensjaar vaak niet bekend.

 

Verder stellen Magaña en Kinsler een indeling in twee hoofdtypen CMN voor: te weten een enkele CMN (Type I) vs. mutipele CMN (Type II) ongeacht de grootte [Magaña 2015, Kinsler 2011]. Met name patiënten met multipele CMN zouden at risk zijn voor het ontwikkelen van complicaties in CMN.

 

*De meest gehanteerde classificatie van grootte is die van Kopf et al. [Kopf 1979], gebaseerd op de verwachte grootste diameter op volwassen leeftijd. Zij deelden CMN als volgt in: kleine zijn CMN <1,5cm PAS, middelgrote CMN 1,5 tot 19,9 cm PAS en grote CMN groter dan of gelijk aan 20 cm op volwassen leeftijd. Reuze CMN werden vaak geclassificeerd als groter dan 40 of 50 cm PAS [Zaal 2004]. Ruiz-Maldonado et al. deden een voorstel voor meerdere subcategorieën en verlegden de grens voor grote en reuze CMN naar respectievelijk 10 en 20 cm PAS. Niet in alle studies is er rekening gehouden met de ‘projected adult size’. Een andere regelmatig toegepaste classificatie voor grootte is die van Pers et al. [Pers 1963]. Zij classificeerden een naevus als reuze CMN als deze tenminste 2x handpalmgrootte betrof (2% ‘body surface area’, BSA), of 1x bij CMN op het hoofd of de nek. Dit afkappunt is door anderen ook voor grote (ipv reuze) CMN gehanteerd.

 

F1 Fig. 1: Voorgestelde internationale classificatie Krengel et al. [bron: Krengel 2013, www.nevus.org/CMN-classification]

Referenties

  1. Kinsler V. Satellite lesions in congenital melanocytic nevi--time for a change of name. Pediatr Dermatol. 2011;28(2):212-3.
  2. Kopf AW, Bart RS, Hennessey P. Congenital nevocytic nevi and malignant melanomas. J Am Acad Dermatol. 1979;1(2):123-30.
  3. Krengel S, Scope A, Dusza SW, Vonthein R, Marghoob AA. New recommendations for the categorization of cutaneous features of congenital melanocytic nevi. J Am Acad Dermatol. 2013;68(3):441-51.
  4. Magana M, Sanchez-Romero E, Magana P, Beck-Magana A, Magana-Lozano M. Congenital melanocytic nevus: two clinicopathological forms. Am J Dermatopathol. 2015;37(1):31-7.
  5. Pers M. Naevus pigmentosus giganticus.. Ugekr Laeger. 1963(125):613—9.
  6. Price HN, O'Haver J, Marghoob A, Badger K, Etchevers H, Krengel S. Practical application of the new classification scheme for congenital melanocytic nevi. Pediatr Dermatol. 2015;32(1):23-7.
  7. Ruiz-Maldonado R. Measuring congenital melanocytic nevi. Pediatr Dermatol. 2004;21(2):178-9.
  8. Zaal LH, Mooi WJ, Sillevis Smitt JH, van der Horst CM. Classification of congenital melanocytic naevi and malignant transformation: a review of the literature. Br J Plast Surg. 2004;57(8):707-19.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-11-2017

Laatst geautoriseerd : 17-11-2017

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te evalueren om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Om de richtlijn ‘levend’ te houden is modulaire herziening mogelijk, waarbij slechts een deel of delen van de richtlijn kunnen worden gereviseerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering in de begeleiding van patiënten met congenitale melanocytaire naevi (CMN) en hun directe omgeving. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, door experts, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV uit zijn SKMS-programma heeft vrijgemaakt.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe tenminste behoren: dermatologen, plastisch chirurgen, pathologen, kinderartsen, neurologen, huisartsen, verpleegkundigen en huidtherapeuten. Tevens is in een samenwerking tussen patiëntenvereniging NNN en de VSOP een huisartsbrochure ontwikkeld.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van de bij CMN betrokken disciplines. Bij het samenstellen van de werkgroep is getracht rekening te houden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

Werkgroepleden

Vereniging

Prof.dr. Suzanne Pasmans (voorzitter)

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs. Céline Eggen (secretaris)

Promovendus kinderdermatologie Erasmus MC (NVDV)

 

Prof.dr. Wilma Bergman

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. Nicole Kukutsch

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. Albert Wolkerstorfer

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. Simone Stadhouders-Keet

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. Marianne Crijns

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs. Annelies Lommerts

 

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Prof.dr. Chantal van der Horst

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Dr. Corstiaan Breugem

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Prof.dr. Wolter Mooi

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Dr. Hanneke Rijk-van Gent

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Prof.dr. Michèl Willemsen

Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)

Mw. Anja Ebus

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Verpleegkundig Specialist (V&VN VS) en V&VN Dermatologie.

Mw. Marjolein van Kessel

Nevus Netwerk Nederland (NNN)

 

Verder hebben aan deze richlijn meegewerkt drs. Joep Wijnand en drs. Michéle Hennekam.

Inbreng patiëntenperspectief

Reeds sinds de start van het richtlijntraject is de patiëntenvereniging Nevus Netwerk Nederland (NNN) zeer betrokken geweest bij de totstandkoming van deze richtlijn, door afvaarding van een bestuurslid in de werkgroep. Zij zijn in deze hoedanigheid tijdens het gehele richtlijntraject betrokken geweest, door actieve participatie tijdens werkgroepvergaderingen, en het aandragen van knelpunten die vanuit patiëntenperspectief van groot belang zijn, evenals het deelgenoot maken van lopende initiatieven in het veld. Nevus Netwerk Nederland heeft ook zijn fiat verleend aan de inhoud van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de conceptrichtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt gepubliceerd op de website van de NVDV, de website van de richtlijnen database en wordt tevens verspreid onder alle bij CMN betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenvereniging. De richtlijn is ondergebracht in huidhuis.nl (vanuit de NVDV) en gekoppeld aan het persoonlijk gezondheidsdossier van Patient1 in huidhuis.nl voor mensen met een huidafwijking en de betrokken professionals.

Werkwijze

De richtlijn congenitale melanocytaire naevi is een geheel nieuwe richtlijn. In de richtlijn melanoom (goedgekeurd op 13.08.2012) wordt reeds verwezen naar de in wording zijnde richtlijn CMN. De richtlijnwerkgroep is opgestart in het najaar van 2011, maar heeft tussendoor enkele malen stil gelegen onder andere vanwege een andere prioritering op de richtlijnagenda van de NVDV.

In de eerste vergadering(en) werden de knelpunten en wensen ten aanzien van het onderwerp CMN geïnventariseerd binnen de werkgroep. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Ook werd aan de start van het traject een enquête uitgezet onder dermatologen en plastisch chirurgen in Nederland om het huidige beleid omtrent CMN te inventariseren. De doelen van deze enquête waren het vastleggen van de uitgangssituatie om tot een richtlijn te komen die aansluit op de werkvloer, en het identificeren van aanvullende knelpunten.

 

De uitgangsvragen werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) uitgewerkt tot PICO-zoekvragen. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De secretaris van de richtlijn en studenten hebben samen met de werkgroepleden de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn er teksten geschreven waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidencetabellen met de verwerkte literatuur, zijn tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep is de tekst verder afgestemd.

 

De uiteindelijke tekst werd in september 2016 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de betrokken verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

Relevante artikelen zijn gezocht via een systematische, oriënterende zoekopdracht in Pubmed, overkoepelend voor het onderwerp congenitale melanocytaire naevi (van 1987 tot november 2014, talen Nederlands, Engels, Frans, Duits). Voor specifieke uitgangsvragen werd nog een aanvullende systematische search verricht met meer specifieke zoektermen voor de desbetreffende vraag, en in aanvullende databases (zoals Embase, CENTRAL, Cochrane library etc). Tevens is voor enkele uitgangsvragen en passages de search meer recent herhaald (2014~2016). Zie ook de zoekstrategie.

 

De zoekacties zijn met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk de volgende structuur is gehanteerd: Patiënt-Interventie-Controle-Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijk onderdeel, de overige onderdelen van de PICO zijn geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Het merendeel van de zoekcriteria is afhankelijk van de uitgangsvraag.

 

Algemeen werden de volgende zoek- en selectiecriteria opgesteld:

Taal

Engels, Nederlands, Duits, Frans

Populatie

Congenitale melanocytaire naevi (in alle synoniemen), alle groottes, alle leeftijden (exclusie van verworven melanocytaire naevi, of als niet gespecifieerd was of de naevi congenitaal waren)

level of evidence

Literatuurselectie volgens piramide van bewijs (EBRO-methode). Vanwege het veelal ontbreken van studies van goede kwaliteit (gerandomiseerd of prospectief) is er niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie

grootte van de studies

Hier is in het algemeen geen limiet aangesteld, omdat voor de meeste uitgangsvragen slechts caseseries met enkele patiënten beschikbaar zijn. Wel zijn bij meerdere uitgangsvragen casereports en caseseries met <5 patiënten geëxcludeerd, omdat deze een nog grotere selectiebias geven en daarmee een mogelijk te vertekend beeld van de werkelijkheid.

 

Van de geselecteerde referenties op basis van titel en/of abstract werd de full-text aangevraagd. Op basis van full-text artikelen is vervolgens verder geselecteerd en zijn artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen zijn full-text beoordeeld op kwaliteit en inhoud.

 

Tijdens de search werden geen (buitenlandse) richtlijnen over dit onderwerp geïdentificeerd, maar wel enkele relevante en betrouwbare ‘learning articles’, waarin op gedegen wijze relevante literatuur over het onderwerp CMN in zijn totaliteit is samengebracht. Deze artikelen vormen deels de basis voor de enkele richtlijnteksten [Alikhan 2012, Ibrahimi 2012, Viana 2013], aangevuld met andere relevante literatuur.

 

F1

Fig. 1: Piramide van wetenschappelijk bewijs

 

Methode van literatuurbeoordeling

De richtlijn is ontwikkeld volgens de EBRO-methode (Evidence-based Richtlijn Ontwikkeling). Per deelonderwerp is van de relevante artikelen een ‘evidencetabel’ opgesteld, waarin de literatuur is samengevat en beoordeeld op kwaliteit. De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende module onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’, en de literatuur is vervolgens samengevat in ‘conclusies’. De kwaliteit van de artikelen en het niveau van het relevante bewijs is volgens de EBRO-methode gegradeerd, aan de hand van de indeling in tabel 1.

Daarnaast is voor de beoordeling van uitgangsvraag 12 gekozen voor de GRADE methodiek (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), waarbij per uitkomstmaat het beschikbare bewijs is ‘gepooled’ en beoordeeld op de kwaliteit van het bewijs, zie tabel 2. De toepassing van GRADE voor deze richtlijn was lastig omdat er alleen observationele studies zijn, geen vergelijkende studies, en de studies erg heterogeen zijn qua patiënt- en naevuskenmerken. Deze methodiek is daarom alleen toegepast bij behandelmodaliteiten waarbij ‘pooling’ van resultaten volgens de werkgroep mogelijk was.

 

Tabel 1: EBRO methode; A. niveau van conclusies volgens EBRO; B. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

A.

niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

B.

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2: GRADE methode; A. niveau van bewijs volgens GRADE; C. wijze van beoordelen niveau van bewijs per uitkomstmaat

 

A.

GRADE Working Group grades of quality of evidence

High

We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect

Moderate

We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different

Low

Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect

Very low

We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

B.

Startpunt van beoordelen kwaliteit van bewijs

RCT’s

Beginnen als ‘high quality’

Observationele studies

Beginnen als ‘low quality’

Per uitkomstmaat over de studies heen evt quality of evidence één of twee niveaus downgraden (1-5) of upgraden (6-8)

1.

risk of bias

2.

inconsistency

3.

indirectness

4.

imprecision

5.

publication bias

6.

large effect

7.

plausible confounding

8.

dose response gradient

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s) onder ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen vanuit expert opinion. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen.

 

F2

Fig. 2: Schematisch weergave methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling

 

Innovatie

Het veld van de congenitale melanocytaire naevi is in beweging. Enerzijds wordt langzamerhand de moleculaire signatuur van CMN ontrafeld, hetgeen belangrijke nieuwe aanknopingspunten geeft voor nieuwe (genetische) diagnostiek en (niet-chirurgische) therapieën. Daarnaast is er in de loop der jaren een verschuiving opgetreden van invasief en agressief behandelen om zoveel mogelijk naevusweefsel te verwijderen in het kader van een vermeend hoog melanoomrisico, naar minder agressief en meer oppervlakkig of partieel ingrijpen met meer oog voor het cosmetisch resultaat. Verder is er in het verleden veelal slechts retrospectief onderzoek verricht met een hoog risico op bias. Er zijn inmiddels enkele prospectieve studies verschenen over melanoomrisico, maar nog niet over therapie in CMN.

 

Advies voor onderzoek

Over de gehele linie ontbreekt het aan goed uitgevoerde studies op het gebied van CMN. Veelal zijn er alleen caseseries en casereports verschenen, met een hoog risico op bias. Dit is ergens inherent aan het onderwerp, waarbij met name grotere CMN zeldzaam zijn, en CMN daarnaast nog in grote mate interindividueel verschillen. Met name op het gebied van therapieën ontbreekt het aan betrouwbaar onderzoek. Bijna alle auteurs meten verschillende of niet-gevalideerde uitkomstmaten, en ‘patient-important outcomes’, zoals kwaliteit van leven, patiënttevredenheid maar ook veiligheid, worden vrijwel niet onderzocht. In de studies over melanoomrisico ontbreekt het aan studies in volwassen patiënten en kleinere CMN, en studies met langere follow-up duur (>10 jaar). Dit geldt ook voor studies naar het risico op NCM, hierbij zijn tevens veel verschillende definities voor NCM gehanteerd.

Onderzoek naar CMN zou moeten bestaan uit prospectief onderzoek, met nauwkeurige en gestandaardiseerde registratie van patiëntkenmerken, en gevalideerde en gestandaardiseerde registratie van uitkomsten, over een lange tijd. Hierbij moet er ten aanzien van behandeling ook meer aandacht komen voor voor de patiënt belangrijke uitkomsten en veiligheid. Op het gebied van melanoomrisico is dit internationaal reeds opgepakt, door het in diverse landen opzetten van (nationale) prospectieve registries. De werkgroep is van plan op korte termijn een dergelijke registry op te zetten in Nederland (via huidhuis.nl vanuit de NVDV), waarbij ook de uitkomsten van therapieën zullen worden meegenomen. Later zal deze gekoppeld worden aan internationale registries.

Daarnaast is meer en beter onderzoek nodig naar diagnostische modaliteiten bij CMN, zoals dermatoscopie en MRI, en diagnostische technieken om melanoom in CMN te ontdekken en te kunnen onderscheiden van benigne naevusweefsel of proliferaties.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en waar nodig in overleg met de patiënt worden gedaan.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.