Comprehensive geriatric assessment (CGA)

Initiatief: NVKG Aantal modules: 33

Risicofactoren functionele achteruitgang bij CGA

Uitgangsvraag

Wat zijn risicofactoren voor negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit en mortaliteit bij kwetsbare ouderen?

Aanbeveling

Op verschillende geriatrische/ouderengeneeskundige domeinen zijn risico factoren gevonden voor negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit en mortaliteit (zie conclusies en overwegingen onder tabblad ‘onderbouwing’).

 

Maak een inventarisatie van de risicofactoren op de verschillende geriatrische/ouderengeneeskundige domeinen.

Overwegingen

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag heeft de werkgroep systematische reviews geselecteerd die een verscheidenheid aan risicofactoren beschrijven. Op deze wijze heeft de werkgroep gepoogd een zo compleet mogelijke beschrijving te geven van de risicofactoren voor negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit en mortaliteit bij ouderen. De werkgroep is zich bewust van het feit dat er beperkingen zijn aan deze keuze. De definitie van negatieve uitkomsten verschilt tussen de studies en de geïdentificeerde risicofactoren zijn niet gevalideerd in een externe onderzoekspopulatie maar kennen een associatief karakter. Desondanks, geven deze studies wel een indicatie voor de verscheidenheid aan factoren die mogelijk geassocieerd zijn met functionele achteruitgang en daarmee wordt het belang bevestigd van een uitgebreide, adequate inventarisatie van risicofactoren. In de literatuur komen risicofactoren naar voren op de verschillende geriatrische/ouderengeneeskundige domeinen: somatisch, psychisch, sociaal en functioneel.

 

Individuele studies werden niet uitgewerkt in de literatuuranalyse (zie ‘zoeken en selecteren’) waardoor een aantal Nederlandse cohortstudies niet zijn uitgewerkt (zoals de Rotterdamstudie, Leiden 85-plus studie, LASA studie). Omdat dit Nederlands cohortonderzoek betreft waarin risicofactoren worden onderzocht in ouderenpopulaties om factoren te identificeren die een hoger risico geven op negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit en mortaliteit, haalt de werkgroep belangrijke bevindingen uit deze studies aan in de overwegingensectie. De belangrijkste bevinden uit deze studies komen in grote lijn overeen met de studies die werden uitgewerkt in de literatuuranalyse. De Rotterdam studie onderzocht risicofactoren voor kwetsbaarheid in een cohort ouderen met een leeftijd van ≥55 jaar (n=2833). (Lahousse, 2014) De vijf Fried Frailty criteria werden gebruikt om kwetsbaarheid te duiden (gewichtsverlies, beperkte fysieke activiteit, lage loopsnelheid, zwakke handknijpkracht en uitgeputheid). Lahousse (2014) rapporteerde de volgende risicofactoren voor kwetsbaarheid: hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht, lage kwaliteit van leven en in het afgelopen jaar gevallen zijn of opgenomen geweest zijn in het ziekenhuis. De studie van Op het Veld (2015) beschrijft een Nederlands cohort onderzoek uitgevoerd in Limburg, includeerde 8684 ouderen (˃65 jaar) en onderzocht risicofactoren voor kwetsbaarheid waarbij de vijf Fried Frailty criteria werden gebruikt voor de bepaling van kwetsbaarheid. Op het Veld (2015) rapporteerde de volgende risicofactoren voor kwetsbaarheid: hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht, ongehuwde status, alleenwonend en een lager opleidingsniveau. De leiden 85-plus studie beschrijft een populatie ouderen (≥85 jaar) waarin de voorspellende waarde van verschillende factoren werd onderzocht. (Drewes, 2011; van Houwelingen, 2013) De studie van Drewes (2011) laat zien dat multimorbiditeit een belangrijke voorspeller is voor ADL-afhankelijkheid, en dat deze relatie afhankelijk is van het cognitief functioneren, alleen bij een goede cognitieve functie (MMSE-score: 28-30) wordt deze relatie bevestigd, bij ouderen met een lager cognitief functioneren niet (lagere MMSE-score). (Drewes, 2011) De studie van Van Houwelingen (2013) onderzocht de voorspellende waarde van afwijkende labwaarden (hoogvolume lipoproteïne cholesterol, albumine, alanine transaminase, hemoglobine, creatinineklaring, C-reactief proteïne en homocysteïne) op de mortaliteit in een cohort ouderen (≥ 85 jaar, n=562). De resultaten in de studie van Van Houwelingen (2013) laten zien dat de het aantal afwijkende labwaarden voorspellend is voor mortaliteit, en dat de voorspellende waarde hiervan gelijk stond aan de voorspellende waarde van loopsnelheid en IADL-afhankelijkheid (gemeten met Groningen Activity Restriction Scale). Een andere studie uit de Leiden 85-plus studie laat zien dat een hogere systolische bloeddruk en polsdruk zijn geassocieerd met lagere ADL-afhankelijkheidsscores. (Sabayan, 2012) De Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) beschrijft ook een cohort ouderen en onderzocht risicofactoren voor functionele achteruitgang; de resultaten laten zien dat een lager executief functioneren (processing snelheid) en een lagere loopsnelheid voorspellers zijn voor mortaliteit (Sander, 2017). Verder laat de studie zien dat fysieke activiteit, mobiliteit en opleidingsniveau voorspellers zijn kwetsbaarheid (Hoogendij, 2014; Visser, 2002).

 

Een interventie gericht op het voorkomen of behoud van functieverlies dient in ieder geval rekening te houden met de verschillende geriatrische/ouderengeneeskundige assen. Dit betekent dat er een goede inventarisatie van de voorgeschiedenis en anamnese moet plaatsvinden (diagnose is van belang). Ook een algeheel lichamelijk, neurologisch en psychiatrisch onderzoek is daaraan inherent, bijvoorbeeld voor het opsporen van nieuwe morbiditeit als decubitus. Daarnaast is aandacht voor stemming en cognitie onderdeel van het CGA. Vervolgens moet een delier als comorbiditeit worden geïnventariseerd. Dit betekent dat een goede heteroanamnese van cognitie en stemming evenals een psychiatrisch onderzoek, eventueel ondersteund door gestructureerde testen naar cognitie en stemming tot het standaard CGA behoren. Ook blijken diverse functionele parameters van invloed op de functionele uitkomst, zoals ADL en IADL functie, mobiliteit, loopsnelheid, handknijpkracht, vallen, continentie en voedingsstatus. Een adequate inventarisatie van functionele status met een anamnese, een heteroanamnese (waarheidsvinding) en een functioneel onderzoek zijn van belang. Tot slot is de sociale situatie van een patiënt van belang (alleenwonend zijn en mate van zorggebruik zijn een risicofactor) waarvoor een sociale anamnese noodzakelijk is. Bij het aanvullend onderzoek is een oriënterend laboratoriumonderzoek eveneens geïndiceerd. Leeftijd en geslacht zijn ook geassocieerd met de functionaliteit, maar deze zijn niet modificeerbaar.

 

De onderzoeken identificeren risicofactoren voor functionele achteruitgang op verschillende domeinen. Naast de onderzochte risicofactoren zijn er ook factoren die niet zijn onderzocht maar volgens de werkgroep wel een mogelijk risico vormen voor functionele achteruitgang. De werkgroep is van mening dat ouderen die zorg mijden, chronisch meerdere medicijnen gebruiken (> 5), een psychiatrisch belaste voorgeschiedenis hebben, bekend zijn met verslavingsproblematiek, lage gezondheidsvaardigheden hebben, frequent contact hebben met de huisartspraktijk of frequent worden opgenomen, een beperkt sociaal netwerk/ geen mantelzorger hebben, eveneens een hoger risico hebben op negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit en mortaliteit.

 

De werkgroep neemt aan dat wanneer men rekening houdt met de risicofactoren, de negatieve uitkomsten waaronder het functioneren mogelijk positief beïnvloed kunnen worden. Dit maakt het volgens de werkgroep voldoende aannemelijk dat het uitvoeren van de verschillende domeinen van het CGA noodzakelijk is. De werkgroep adviseert een nadere onderbouwing van deze aannames in de toekomst te onderzoeken. Het zoeken naar risicofactoren voor negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang gebeurt vaak met meetinstrumenten. Lagere scores op de meetinstrumenten voor ADL-functie, IADL-functie en cognitietesten zijn op zichzelf een indicator voor negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit en mortaliteit. Daarnaast is polyfarmacie een bekende risicofactor. In de module ‘identificatie kwetsbare ouderen’ worden testen beschreven om de kwetsbare ouderen te identificeren, in de module ”effectiviteit CGA” wordt beschreven dat het geheel van het CGA leidt tot een betere uitkomst. Hoewel bovenstaande laat zien dat onderdelen van het CGA risicofactoren identificeren, is de werkgroep van mening dat het CGA uitgevoerd moet worden op een geïntegreerde en multidisciplinaire wijze.

Onderbouwing

Het belangrijkste doel van een CGA is het opsporen van problemen die een bedreiging vormen voor functionaliteit en/of verlies van zelfredzaamheid. Deze doelstelling is additioneel op de geijkte doelen, zoals de preventie van mortaliteit, de effecten/bijwerkingen van behandeling, preventie van morbiditeit en verbetering van de kwaliteit van leven die in een CGA ook aan de orde zijn.

 

Om deze doelstelling te behalen moeten in het CGA risicofactoren voor negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit en mortaliteit in kaart gebracht worden. In deze module wordt aan de hand van de literatuur uitgezocht wat risicofactoren zijn hiervoor. Hierbij zal onderscheid gemaakt worden in risicofactoren in de verschillende geriatrische/ouderengeneeskundige domeinen, wat bijdraagt aan de identificatie van kwetsbare ouderen.

 

*Gezien de aard van deze uitgangsvraag kan geen aanbeveling geformuleerd worden, maar alleen een conclusie gegeven worden.

-

GRADE

In de literatuur zijn de volgende risicofactoren voor negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit en mortaliteit in de algemene oudere populatie gevonden:

 

Somatisch domein - gewichtsverlies, co-morbide aandoeningen, nierfunctiestoornissen, cardiovasculaire pathologie, diabetes en polyfarmacie (>5);

 

Psychische domein - verminderde cognitieve functie en depressie;

 

Sociale domein - lager opleidingsniveau en alleenwonend/ongehuwd.

 

Functionele domein - lage loopsnelheid, beperkte fysieke activiteit, balansproblemen, urine incontinentie, beperkte functie onderste extremiteit, zit-tot-stand vaardigheidsprobleem, immobiliteit en beperkte spier(knijp)kracht;


Domein overstijgend - hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht.

 

Bronnen: (Apostolo, 2017; Corsonello, 2018; Furtado, 2018; Veronese, 2018; Lee, 2017)

 

-

GRADE

In de literatuur zijn de volgende risico factoren voor negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit en mortaliteit in gehospitaliseerde kwetsbare ouderen gevonden:

 

Somatische domein - gewichtsverlies, lagere serum albumine level, decubitus, co-morbiditeit waaronder specifiek oncologische pathologie;

 

Psychische domein - verminderde cognitieve functie, depressie en delier;

 

Sociale domein - opleidingsniveau, alleenwonend/ongehuwd en een beperkt sociaal netwerk;

 

Functionele domein - beperkte fysieke activiteit, balansproblemen, mobiliteitsproblemen, gebruik van loopondersteuning, beperkte spier(knijp)kracht, beperkte ADL-functie waaronder specifiek niet zelfstandig naar het toilet kunnen of een transfer kunnen maken en urine incontinentie.

 

Domein overstijgend - hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, zelf gerapporteerde gezondheid.

 

Bronnen: (Hogerduijn, 2006; Huisman, 2017; McCusker, 2002)

In totaal werden acht studies geselecteerd: één umbrella review (Apostolo, 2017) en zeven systematische reviews (Corsonello, 2018; Furtado, 2018; Hoogerduijn, 2007; Huisman, 2017; Lee, 2017; McCusker, 2002; Veronese, 2018). In deze module worden systematische reviews beschreven waarin risicofactoren op individueel niveau zijn onderzocht. Meer informatie over het identificeren van kwetsbare ouderen met behulp van meetinstrumenten is te vinden in de module: ‘Identificatie kwetsbare ouderen’.

 

De studie van Apostolo (2017) beschrijft een umbrella review waarin de voorspellende waarde van acht risicofactoren werd onderzocht op functionele achteruitgang in een oudere populatie (≥ 60 jaar). Risicofactoren zijn afgezet tegen ADL-functie, gemeten met gevalideerde vragenlijsten. Apostolo (2017) dekt de literatuur tot oktober 2015 en includeerde vijf systematische reviews (Clegg, 2015; Carpenter, 2015; Drubbel, 2014; Pialoux, 2012; Vermeulen, 2011). Geïncludeerde studies onderzochten de voorspellende waarde van risicofactoren op functionele achteruitgang, welke werd gekenmerkt door een verzwakte reactie op stressoren en een verhoogd risico op slechte klinisch uitkomsten, welke werden afgezet tegen referentietesten (zoals het Comprehensive Geriatric Assessment (CGA), het fenotype model van de Cardiovascular Health Study (CHS), het cumulatieve beperkingen model (Clinical Frailty Scale, CFS) en de frailty-index bij het CGA (FI-CGA)of vergelijkbare referentietesten.

 

Furtado (2018) onderzocht in een systematische review het effect van cognitief functioneren op functionele achteruitgang in een algemene oudere populatie (≥ 60 jaar). Furtado (2018) dekt de literatuur tot september 2017. Furtado (2018) includeerde studies waarin cognitief functioneren, gemeten met de Mini Mental State Examination (MMSE)-test, werd afgezet tegen de functionele achteruitgang. Furtado (2018) includeerde in totaal 14 studies, deze studies zijn van overwegend matige methodologische kwaliteit. In totaal beschrijven drie studies een longitudinaal onderzoeksdesign (Avila-Funes, 2009; Ottenbacher, 2009; Samper-Ternent, 2008), vier studies een cohort (Abizanda, 2013; Alencar, 2013; Jacobs, 2011; Tay, 2016), zes studies een cross-sectioneel onderzoek (Al-Kuwaiti, 2015; Furtado, Caldo, 2017; Han, 2014; Macuco, 2012; Robertson, 2014; Yassuda, 2012) en één studie een observationeel onderzoeksdesign (Kiely, 2009). Functionele achteruitgang werd in kaart gebracht met behulp van het Fried’s phenotype model. Het verschil in cognitief functioneren werd vervolgens onderzocht in kwetsbare en niet-kwetsbare ouderen.

 

Corsonello (2018) onderzocht in een systematische review de relatie tussen de nierfunctie en functionele status bij ouderen (≥65 jaar). Corsonello (2018) dekt de literatuur tot maart 2018. In totaal werden 16 studies geïncludeerd (n= 45.381). De studies zijn van overwegend matige methodologische kwaliteit. In totaal beschrijven zes studies een cross-sectioneel onderzoeksdesign (Odden, 2006; Lin, 2008; Plantinga, 2011; Lattanzio, 2012; Dalrymple, 2013; Reese, 2013; Tufan, 2016) en tien studies een longitudinaal onderzoeksdesign (Adunsky, 2011; Bowling, 2011; Chin, 2014; Dalrymple, 2013; Feng, 2012; Fried, 2006; Liu, 2014; Wang, 2014; Yang, 2014). Nierfunctie werd bepaald aan de hand van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid. De gekozen methode om functionele status te bepalen was zeer divers, er werden studies geïncludeerd die zelf-gerapporteerde functionele status onderzochten, maar ook studies die de functionele status objectief hebben gemeten (bijvoorbeeld. 400 meter wandeltest; knijpkracht, knie extensiekracht, loopsnelheid, short physical performance battery, frailty assessment). Vanwege de grote heterogeniteit kan de data niet worden gepoold en zullende de resultaten descriptief worden beschreven.

 

De systematische review van Veronese (2018) onderzocht of urine incontinentie een voorspellende factor is voor functionele achteruitgang in de algemene oudere populatie. Veronese (2018) dekt de literatuur tot maart 2018. Veronese (2018) includeerde studies waarin de prevalentie urine incontinentie werd bepaald in niet-kwetsbare, pre-kwetsbare en kwetsbare ouderen. In totaal werden 11 studies geïncludeerd (n= 3.784). De deelnemers hadden een gemiddelde leeftijd van 78,2 jaar (SD= 6,1). Tien studies hadden cross-sectioneel onderzoeksdesign (Barradas-Calado, 2016; Berardelli, 2013; Bilotta, 2010; Chang, 2011; Erekson, 2015; Goeteyn, 2017; Jung, 2016; Kang, 2015; Matsushita, 2017; Wang, 2017) en had één studie een longitudinaal onderzoeksdesign (Chong, 2018). Acht studies gebruikten de Fried-criteria voor het vaststellen van kwetsbaarheid en drie studies gebruikten de Clinical Frailty Scale voor het in kaart brengen van kwetsbaarheid. Het hebben van urine incontinentie werd uitgevraagd in zeven studies en onderzocht middels een gestructureerde vragenlijst in één studie. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies werd beoordeeld met de Newcastle-Ottawa Scale (NOS), de studies waren van overwegend matige kwaliteit.

 

De systematische review van Lee (2017) onderzocht risicofactoren die zijn geassocieerd met kwetsbaarheid bij een oudere populatie in de eerstelijnszorg. Lee (2017) dekt de literatuur tot maart 2016. In totaal zijn 12 prognostische studies opgenomen in de literatuuranalyse (Barzilay, 2007; Baylis, 2013; Cawthom, 2009; Doba, 2012; Garcia-Esquinas, 2015; Gruenewald, 2009; Lakey, 2012; Paulson en Litchtenberg, 2013; Reiner, 2009; Semba, 2006; Woods, 2005; Xue, 2008). Lee (2017) includeerde studies waarbij kwetsbaarheid op een objectieve manier werd gemeten en afgezet tegen minimaal twee risicofactoren voor functionele achteruitgang. Lee (2017) onderzocht baseline karakteristieken van ouderen die op de baselinemeting niet kwetsbaar zijn maar wel kwetsbaar worden op de follow-up meting, in vergelijking met mensen die niet kwetsbaar blijven. Daarnaast analyseerde Lee (2017) ook risicofactoren die kwetsbaarheid voorspellen. De methodologische heterogeniteit tussen de studies; studie-opzet, gebruikte meetinstrumenten en tijdstip van eindmeting bemoeilijken een goede vergelijking. Daarom zijn de resultaten descriptief beschreven.

 

Algemene ziekenhuispopulatie ouderen

De systematische review van Hoogerduijn (2007) onderzocht voorspellende factoren van functionele achteruitgang bij gehospitaliseerde oudere patiënten. Er werden acht cohortstudies geïncludeerd waarvan zeven een prospectief studiedesign hadden gebruikt (Covinsky, 1997; Covinsky, 2003; Inouye, 1993; Mahoney, 1999; Murray, 1993, Sager, 1996; Wu, 2000) en één studie een aanvullende analyse van een RCT beschreef (Mahoney, 1999). De verschillen tussen de studies in studie-opzet, gebruikte meetinstrumenten en tijdstip van eindmeting bemoeilijken een goede vergelijking. Voor uitkomstmaten werden losse ADL en IADL-functies gebruikt, of de Katz of DASI vragenlijst voor beoordeling van de ADL-functie en de Lawton-scale voor de IADL-functie. De resultaten zullen descriptief worden beschreven. De geïncludeerde studies hebben een overwegend matige methodologische kwaliteit.

 

In de systematische review van McCusker (2002) werden voorspellende factoren van functionele achteruitgang of opname in een verzorgingshuis onderzocht bij gehospitaliseerde oudere patiënten. McCusker (2002) dekt de literatuur tot januari 1990. Er werden 27 studies gevonden die voldeden aan de selectiecriteria. Uit de review bleek een grote methodologische variabiliteit tussen studies, waardoor vergelijken bemoeilijkt werd en het niet mogelijk is om data te poolen. De resultaten zullen descriptief worden beschreven.

 

De systematische review van Huisman (2017) onderzocht de voorspellende waarde van geriatrische risicofactoren op slechte postoperatieve uitkomsten in onco-geriatrische patiënten. Huisman (2017) dekt de literatuur tot mei 2015. In totaal werden negen systematische reviews geïncludeerd waarin in totaal 20 publicaties worden beschreven over 17 verschillende cohorten. De geïncludeerde systematische reviews zijn van een redelijke methodologische kwaliteit. Huisman (2017) includeert systematische reviews waarin oudere oncologische patiënten worden beschreven die een operatie ondergaan. De studies beschrijven risicofactoren en relateren deze aan slechte postoperatieve uitkomsten zoals ernstige complicaties en mortaliteit. De volgende risicofactoren werden geanalyseerd: functionele status (ADL-/IADL-functie), loopsnelheid, voedingsstatus, cognitie, sociale ondersteuning, stemming en emotioneel welbevinden, co-morbiditeit en polyfarmacie.

 

Resultaten

Algemene oudere populatie (65y)

De studie van Apostolo (2017) identificeerde in totaal negen risicofactoren voor functionele achteruitgang (ADL-functie). De evidentie aangaande de voorspellende waarde van een individuele risicofactor wordt per risicofactor beschreven, een overzicht van de risicofactoren is gepresenteerd in tabel 1. Twaalf studies (n= 23.277) rapporteerden over de voorspellende waarde van loopsnelheid als een individuele risicofactor voor functionele achteruitgang (Ostir, 1998; Guralnik, 2000; Rothman, 2008; Gill, 2004; Shinkai, 2003; Shinkai, 2000; Ishizaki, 2000; Gill, 1995; Sonn, 1995; Sarkisian, 2000; Onder, 2005; Tinetti, 1995). Alle studies concludeerden dat ouderen met een langzamere loopsnelheid een hoger risico hebben op functionele achteruitgang. De gebruikte afkapwaarde was echter divers. Negen studies (n= 20.899) rapporteerden over de voorspellende waarde van fysieke activiteit op functionele achteruitgang (Rothman, 2008; Jacobs, 2008; Stessman, 2002; van den Brink, 2005; Lee, 2000; Sarkisian, 2000; Wu, 1999; Balzi, 2010; Wang, 2002). Alle negen studies concludeerden dat ouderen die vaker aan lichaamsbeweging doen, een lager risico hebben op functionele achteruitgang. De definitie van lichaamsbeweging was divers. Vier studies (n= 6.752) rapporteerde over de voorspellende waarden van ongewenst gewichtsverlies op functionele achteruitgang (Al Sinh, 2005; Rothman, 2008; Arnold, 2010; Ritchie, 2008). De studies baseerden hun resultaten op cohortonderzoek in een populatie oudere zonder beperkingen op baseline. De resultaten van de studies lieten zien dat ongewenst gewichtsverlies (variabel gedefinieerd) zorgt voor een groter risico op functionele achteruitgang. Zes studies (n= 5.076) rapporteerden over de voorspellende waarde van de balansvaardigheid van ouderen, (Ostir, 1998; Shinkai, 2003; Shinkai, 2000; Gill, 1995; Onder, 2005; Tinetti, 1995), vijf studies concludeerden dat ouderen met een verminderde balansvaardigheid (variabel gedefinieerd) een hoger risico hebben op functionele achteruitgang (Ostir, 1998; Shinkai, 2003; Shinkai, 2000; Gill, 1995; Onder, 2005). Vijf studies (n= 10.050) rapporteerden over de voorspellende waarde van de functie van de onderste extremiteit. In alle vijf de studies bleek de functie van de onderste extremiteit (variabel gedefinieerd) een significante voorspeller te zijn van functionele achteruitgang (Guralnik, 2000; Guralnik, 1995; Gill, 2009; Gill, 1996; Balzi, 2010). Drie studies (n= 2812) onderzochten de voorspellende waarde van de zit-tot-stand vaardigheid (variabel gedefinieerd) op functionele achteruitgang en concludeerden dat deze vaardigheid een significante voorspeller is van functionele achteruitgang (Ostir, 1998; Gill, 1995; Onder, 2005). Eén studie (n= 563) onderzocht de voorspellende waarde van mobiliteit op functionele achteruitgang (Gill, 1995). De studie concludeerde dat mobiliteit, gemeten met vier fysieke prestatietesten, een significante voorspeller was voor functionele achteruitgang. Tien studies (n= 13.916) rapporteerde over de voorspellende waarde van handknijpkracht op functionele achteruitgang (Al Snih, 2005; Rothman, 2008; Gill, 2009; Shinkai, 2003; Shinkai, 2000; Ishizaki, 2000; Giampaoli, 1999; Sonn, 1995; Sarkisian, 2000; Onder, 2005). Zeven studies concludeerden dat handknijpkracht een significante voorspeller is van ADL-beperkingen (Al Snih, 2005; Gill, 2009; Shinkai, 2003; Shinkai, 2000; Ishizaki, 2000; Giampaoli, 1999; Sonn, 1995). Drie studies concludeerden dat knijpkracht geen significante voorspeller is voor ADL-beperkingen (Rothman, 2008; Sarkisian, 2000; Onder, 2005). Eén studie (n= 754) rapporteerde over de voorspellende waarde van uitgeputheid, gedefinieerd als het gevoel dat alles teveel is, op functionele achteruitgang (Rothman, 2008). Deze studie concludeerde dat het gevoel van uitgeputheid geen significante voorspeller is voor toekomstige ADL-beperkingen.

 

De studie van Furtado (2018) includeerde 14 studies (n= 12.729) en onderzocht het verschil in cognitief functioneren in drie groepen: ‘niet-kwetsbare’ (n= 12.729), ‘pre-kwetsbare’ (n= 11.559) en ‘kwetsbare’ ouderen (n= 2452) om te onderzoeken of cognitief functioneren gemeten met de MMSE een risicofactor is voor functionele achteruitgang. De resultaten toonden aan dat de gemiddelde MMSE-score statistisch significant verschilde tussen de ‘niet-kwetsbare’ versus de ‘pre-kwetsbare’ ouderen (gemiddeld verschil= 0,60 punten; 95BI= (0,50 tot 0,62); p< 0,001) en ook significant verschilde tussen de ‘niet-kwetsbare’ versus de ‘kwetsbare’ groep ouderen (gemiddeld verschil= 2,43 punten; 95%BI= (2,26 tot 4,60); p< 0,001). Cognitief disfunctioneren gedefinieerd als een MMSE-score < 25 punten komt frequenter voor bij patiënten met ‘pre-kwetsbaarheid’ en ‘kwetsbaarheid’ dan bij ‘niet-kwetsbare’ ouderen.

 

De systematische review van Corsonello (2018) onderzocht of achteruitgang in de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid, als indicator voor de nierfunctie, een voorspeller is voor functionele achteruitgang (variabel gedefinieerd). Twaalf studies werden geïncludeerd en waren uitgevoerd in een algemene ouderen populatie. Twee studies toonden aan dat de op cystatine C gebaseerde achteruitgang in de eGFR was geassocieerd met een groter risico op functionele achteruitgang. Vier longitudinale onderzoeken leverden vergelijkbare gegevens op. Twee studies rapporteerden vergelijkbare associaties tussen creatinine gebaseerde eGFR en functionele achteruitgang. Eén studie toonde aan dat achteruitgang in eGFR niet was geassocieerd met functionele achteruitgang. Corsonello (2018) concludeerde dat een lage eGFR significant was geassocieerd met een verminderde functionele status in een algemene oudere populatie.

 

De studie van Veronese (2018) onderzocht in een systematische review of urine incontinentie een voorspeller is voor functionele achteruitgang (gemeten aan de hand van een gevalideerde Clinical Frailty Scale). Veronese (2018) bepaalde de prevalentie van urine incontinentie in ‘niet-kwetsbare’ en ‘kwetsbare’ ouderen. De prevalentie van urine incontinentie in ‘niet-kwetsbare’ ouderen was 19,4%, terwijl de prevalentie van urine incontinentie 39,1% was in de groep ‘kwetsbare’ ouderen. Een vergelijkende meta-analyse liet een significant hogere prevalentie van urine incontinentie zien in ‘kwetsbare’ ouderen in vergelijking met ‘niet-kwetsbare’ ouderen (OR= 2,28; 95%BI= (1,35 tot 3,86); p=0,002; n= 1.540 ouderen). Veronese (2018) concludeerde dat urine incontinentie vaker voor kwam bij ‘kwetsbare’ dan bij ‘niet-kwetsbare’ ouderen en dat urine incontinentie daarmee een indicator is voor functionele achteruitgang.

 

De studie van Lee (2017) onderzocht in een systematische literatuuranalyse risicofactoren voor kwetsbaarheid in de eerstelijnszorg. In deze studie werden baselineverschillen onderzocht tussen mensen die niet ‘kwetsbaar’ zijn op baseline maar wel als ‘kwetsbaar’ werden aangemerkt tijdens de follow-up meting. De vergelijking werd getrokken met mensen die niet als ‘kwetsbaar’ werden geclassificeerd tijdens de follow-up meting. De ouderen die kwetsbaar zijn geworden hadden een hogere leeftijd (Woods, 2005, Barzilay, 2007; Doba, 2012; Greunewald, 2009), vrouwelijk geslacht (Garcia-Esquinas, 2015; Barzilay, 2007; Doba, 2012), waren lager opgeleid (Woods, 2005; Reiner, 2009; Barzilay, 2007; Semba, 2006; Xue, 2008), woonde alleen (Woods, 2005), hadden een hogere body mass index (Woods, 2005, Semba, 2006; Xue, 2008), meer chronische co-morbide aandoeningen (Barzilay, 2007; Xue, 2008; Gruenewald, 2009), cardiovasculaire pathologie (Woods, 2005; Reiner, 2009; Semba, 2006; Xue, 2008) of frequenter diabetes (Woods, 2005; Reiner, 2009; Barzilay, 2007).

 

Ziekenhuispopulatie

Hoogerduijn (2006) identificeerde factoren voor functionele achteruitgang in gehospitaliseerde oudere patiënten. De volgende risicofactoren werden gevonden: hogere leeftijd (Covinsky, 2003; Sager, 1996; Sager, 1996; Wu, 2000), verminderde functionele status (ADL of IADL afhankelijkheid) (Inouye, 1993; Mahoney, 1999; Sager, 1996; Wu, 2000), verminderde cognitieve functie (Inouye, 1993; Sager, 1996; Sager, 1996) en aanwezigheid van depressiviteit (Covinsky, 2003; Wu, 2000). Factoren die in één studie werden genoemd zijn verminderde mobiliteit (Mahoney, 1999), het gebruik van een loophulpmiddel (Murray, 1993), lagere score op de MMSE als maat voor cognitie (Sager, 2006), aanwezigheid van maligniteit als comorbiditeit (Sager, 1996; Wu, 2000), verlaagd serum albumine, urine incontinentie, bedlegerigheid, aanwezigheid van decubitus en beperkte sociale activiteiten (Sager, 2006; Inouye, 1993). De review van McCusker (2002) onderzocht voorspellende factoren voor functionele achteruitgang of opname in een verpleeghuis. De volgende risicofactoren werden gevonden: hogere leeftijd, verminderde cognitieve functie, geslacht (vrouw), ADL afhankelijkheid, gehuwde status, alleenstaand, IADL afhankelijkheid, institutionalisering, aanwezigheid van co morbiditeit en een eerder delier.

 

Huisman (2017) includeerde negen studies en onderzocht de voorspellende waarde van risicofactoren voor functionele achteruitgang of complicaties in onco-gereriatrische patiënten. De volgende risicofactoren werden gevonden: functionele status gemeten aan de hand van ADL/ IADL-functie (Balley, 2004; Fukuse, 2005; Pace 2008; Clough-Gorr, 2010; Korouklan, 2010; Kristjansson, 2010; Hamaker, 2011; Puts, 2011; Badgwell, 2013, Huisman, 2015), voedingsstatus (Fukuse, 2005; Clough-Gorr, 2010; Kristjansson, 2010; Puts, 2011; Badgwell, 2013), fysieke (in)activiteit (Fukuse, 2005; Pace 2008), cognitieve functie (Fukuse, 2005; Pace 2008; Kristjansson, 2010; Hamaker, 2011; Puts, 2011; Badgwell, 2013, Giantin, 2013), sociale ondersteuning (Clough-Gorr, 2010), emotioneel welbevinden (Fukuse, 2005; Pace 2008; Clough-Gorr, 2010; Kristjansson, 2010; Puts, 2011; Badgwell, 2013, Giantin, 2013), depressie gemeten met geriatric depression scale (GDS) (Pace 2008; Kristjansson, 2010; Badgwell, 2013, Giantin, 2013) en de aanwezigheid van co-morbide aandoeningen (Fukuse, 2005; Bo, 20107; Pace, 2008; Koroukian, 2009; Clough-Gorr, 2010; Kristjansson, 2010; Hamaker, 2011; Giantin, 2013). Polyfarmacie bleek geen voorspeller te zijn voor functionele achteruitgang in de onco-geriatrische populatie (Kristjansson, 2010; Hamaker, 2011; Badgwell, 2013).

 

Tabel 1 Risicofactoren voor functionele achteruitgang, morbiditeit en mortaliteit in oudere populaties

Risicofactor

Uitkomst

Algemene oudere populatie

Ziekenhuis populatie ouderen

Beschrijvende analyse

Somatisch domein

 

 

 

 

Gewichtsverlies

ADL-beperking, mortaliteit

6 studies (n= 9.964)

7 studies (n= 3.802)

*slechte voedingsstatus

Ongewild gewichtsverlies (range: >5% tot >10%) en slechte voedingsstatus (MNA-SF < 12) is geassocieerd met een groter risico op functionele achteruitgang (range OR: 1,27 tot 1,43). Dit geldt ook in een subset onco-geriatrische patiënten (n=1190)

Hogere BMI

ADL-beperking

3 studies (n= 28181)

-

Een hogere BMI is significant geassocieerd met ADL-beperkingen (P<0.05)

Nierfunctie

Functionele status

12 studies (n= 45.381)

-

Lage eGFR eGFR (<60 ml/min/1.73m2) is significant geassocieerd met beperkte functionele status (variabel gedefinieerd).

Serum Albumine level

ADL-beperkingen

-

2 studies (n=804)

Lagere serum albumine waarden zijn significant geassocieerd met beperkte functionele status (OR= 1,9).

Decubitus

Functionele achteruitgang, opname verpleeghuis

-

2 studies (n= 1494)

Decubitus is een significante voorspeller voor functionele achteruitgang gedefinieerd als zelf-gerapporteerde IADL-functie (RR= 2,7; p< 0,05).

Co-morbide aandoeningen

Functionele achteruitgang

3 studie (n=40.657)

8 studies (n= 1.306)

Ouderen met meer co-morbide aandoeningen, Charlson Comorbidity Index (CCI) ≥ 1, hebben grotere kans op functionele achteruitgang (gemeten met de frailty index) en mortaliteit.

Oncologische pathologie

Functionele achteruitgang

-

1 studie (n= 1.279)

Ouderen met oncologische co-morbiditeit hebben een grotere kans op functionele achteruitgang (OR= 2,3; p<0,001) gedefinieerd als verlies van ADL-functie.

Cardiovasculaire pathologie

Functionele achteruitgang

4 studies (n=3.803)

-

Ouderen met cardiovasculaire pathologie in het verleden hebben een grotere kan op zelf-gerapporteerde achteruitgang in ADL-functie.

Diabetes

Functionele achteruitgang

3 studies (n= 43.271)

-

Ouderen met diabetes hebben grotere kans op functionele achteruitgang (variabel gedefinieerd).

Polyfarmacie (>5)

Functionele achteruitgang

26 studie (n=26.267)

 

Polyfarmacie was significant geassocieerd met kwetsbaarheid (OR 1.45; 95% CI 1.22–1.71).

Psychisch domein

 

 

 

 

Cognitie

Functionele achteruitgang

14 studies (n= 12.729)

 

8 studies (n= 2716)

Cognitief disfunctioneren gedefinieerd als een MMSE-score < 25 is een voorspeller voor functionele achteruitgang (variabel gedefinieerd) in ouderen (gemiddeld verschil op de MMSE-score= 2,43; 95%BI= (2,26 tot 4,60); p< 0,001) en in oudere opgenomen in het ziekenhuis (MMSE-score 0-14 versus 15-20: OR= 1,8; p<0,05). Dit geldt ook voor een subset onco-geriatrische patiënten (n=1.437).

Depressie

Functionele achteruitgang

-

15 studies (n= 2382)

Oudere vrouwen met depressieve klachten hadden een grotere kans op het ontwikkelen van kwetsbaarheid. Depressieve klachten (≥ 6 symptomen) tijdens ziekenhuisopname is een voorspeller van functionele achteruitgang (OR= 2,47; p< 0,05). Dit geldt ook voor een subset onco-geriatrische patiënten (n=1.810)

Delier

Institutionalisering (opname verpleeghuis)

-

2 studies (n= 1.631)

Delier is een significante voorspeller voor institutionalisering van ouderen opgenomen in het ziekenhuis (x2= 6,54; p< 0,01; positief voorspellende waarde: 0,78; 95%BI= (0,60 tot 1,01)).

Sociaal domein

 

 

 

 

Opleidingsniveau

Functionele achteruitgang.

5 studies (n= 46.724)

1 studie (1279)

 

Ouderen met een lager opleidingsniveau hebben grotere kans op functionele achteruitgang (variabel gedefinieerd) (p< 0,001).

Alleenwonend / gehuwde status

Functionele achteruitgang, institutionalisering, mortaliteit

1 studie (n= 40.657)

 

3 studies (n= 2671)

Ouderen die alleen wonen hebben grotere kans op functionele achteruitgang (Woonds, 2005). Ouderen opgenomen in het ziekenhuis hebben een grotere kans op institutionalisering en mortaliteit als zij alleen wonen. (Dhaussy, 2012; Dramé, 2012, Minee, 2011)

Sociale activiteit

IADL beperkingen

-

1 studie (n=188)

Een beperkt sociaal netwerk, met weinig sociale activiteiten is een risicofactor voor functionele achteruitgang gedefinieerd als achteruitgang in IADL: RR= 2,4; p<0,05 (Inouye, 1993).

Functioneel domein

 

 

 

 

Loopsnelheid*

Functionele achteruitgang#,*

12 studies (n= 23.277)

-

Lagere loopsnelheid (variabel gedefinieerd) is geassocieerd met een groter risico op functionele achteruitgang (HR varieerde van 1,31 (1,14 tot 1,50) tot 6,18 (3,16 tot 12,1), RR= 2,1 (1,4 tot 3,0), OR= 5,4 (1,2 tot 23,6).

Fysieke (in)activiteit

Functionele achteruitgang#

9 studies (n= 20.899)

2 studies (n= 916)

 

Lage fysieke activiteit (variabel gedefinieerd) is geassocieerd met een hoger risico op functionele achteruitgang (OR varieerde van 0,30 (0,12-0,76) tot 0,56 (0,32 tot 0,99); HR= 2,1 (1,7 tot 2,6). Bedrust is een voorspeller voor functionele achteruitgang in een oudere ziekenhuispopulatie (OR= 2,4; p< 0,05). Dit geldt in een subset onco-geriatrische patiënten (n=112)

Balansvaardigheid

Functionele achteruitgang#

6 studies (n= 5.076)

1 studie (n= 1.047)

 

Beperkte balans (variabel gedefinieerd) is geassocieerd met groter risico op functionele achteruitgang; HR varieerde van 1,41 (1,22 tot 1,62) tot 6,18 (3,16 tot 12,1) en OR= 2,4 (1,0 tot 5,4).

Functie onderste extremiteit

Functionele achteruitgang#

5 studies (n= 10.050)

-

Lagere functie van onderste extremiteit (variabel gedefinieerd) is geassocieerd met een groter risico op ADL-beperkingen; RR varieerde van 3,4 (1,7 tot 7,1) tot 7,4 (1,8-30,5); en OR varieerde van 1,10 (1,04 tot 1.17) tot 1,35 (1,24-1,47).

Zit-tot-stand vaardigheid

Functionele achteruitgang#

3 studies (n= 2.812)

-

Lagere prestatie op de zit-tot-stand test (variabel gedefinieerd) is geassocieerd met een groter risico op functionele achteruitgang; OR varieerde van 2,1 (1,4 tot 3,0) tot 5,4 (1,2 tot 23,6).

Mobiliteit*

Functionele achteruitgang#

1 studie (n= 563)

2 studies (n=637)

 

Lagere prestatie op mobiliteits-score is geassocieerd met een groter risico op functionele achteruitgang; RR varieerde van 1,2 (0,7-2.0) tot 2,4 (1,4-4,2). Dit geldt ook in een subset onco-geriatrische patiënten (n=637)

Gebruik van loopondersteuning

Functionele achteruitgang#

-

1 studie (n= 1.212)

 

Het gebruikt van een loopondersteuning is een significante voorspeller voor functionele achteruitgang (OR= 2,77; p< 0,001).

Spierkracht (handknijpkracht)

ADL-beperking #

10 studies (n= 13.916)

2 studies (n=348)

 

In zeven studies was een beperkte spierkracht (handknijpkracht, variabel gedefinieerd) geassocieerd met een groter risico op ADL-beperkingen terwijl dit in drie studies niet het geval was.

ADL-functie

ADL-beperkingen opname, Mortaliteit, postoperatieve complicaties

-

14 studies (n= 7370)

 

Beperkte ADL-functie tijdens ziekenhuisopname is geassocieerd met functionele achteruitgang (OR= 3,7; p< 0,001). Een beperkte ADL-functie tijdens opname (gedefinieerd als een Katz-ADL ≥ 5) is geassocieerd met hogere mortaliteit. Dit geldt ook in een subset onco-geriatrische patiënten (n=3291)

Niet zelfstandig naar het toilet kunnen

Institutionalisering

-

1 studie (n= 1.047)

Niet zelfstandig naar het toilet kunnen gaan is een significante voorspeller voor institutionalisering.

Urine Incontinentie

Functionele achteruitgang

11 studies (n= 3.784)

1 studie (n= 804)

Urine incontinentie komt frequenter voor bij kwetsbare dan bij niet kwetsbare ouderen in de algemene populatie (OR= 2,28; 95%BI= (1,35 tot 3,86); p=0,002) en in een oudere ziekenhuispopulatie (OR= 1,5; p<0,05); daarmee wordt urine incontinentie gezien als een risicofactor voor functionele achteruitgang.

Domein overstijgend

 

 

 

 

Leeftijd

Functionele achteruitgang.

4 studies (n= 43.271)

 

4 studies (n= 5.446)

 

Vrouwen met een hogere leeftijd hebben een grotere kans op functionele achteruitgang gedefinieerd als achteruitgang in ADL-activiteiten (≥ 85 jaar versus 70-75 jaar: OR= 2,7; p< 0,001).

Geslacht (vrouw)

Functionele achteruitgang.

3 studies (n= 6.162)

 

1 studie (n=1279)

Vrouwen hebben grotere kans op functionele achteruitgang gedefinieerd als achteruitgang in ADL-activiteiten dan mannen (11.9% versus 5.2%; OR=1,4; p<0,05). ()

Zelf-gerapporteerde gezondheid

Functionele achteruitgang

-

1 studie (n= 175)

 

Ouderen die een lagere zelf-gerapporteerde gezondheid hebben groter risico op functionele achteruitgang gedefinieerd als beperkte AD-functie (p< 0,01). (Chang, 2012)

*Loopsnelheid variabel geanalyseerd zoals: < 0,09 m/s, laagte kwartiel van de groep

#Mobiliteit gemeten door evaluatie van zitten en staan, snelle loop, 360° draaien om de as, voorover leunen, voet tappen en handschrift

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur is niet gegradeerd omdat de prognostische factoren niet zijn gevalideerd in een externe populatie. De gevonden determinanten zijn beschrijvend gepresenteerd.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

‘Wat zijn risicofactoren voor functionele achteruitgang bij kwetsbare ouderen?’

 

P: kwetsbare ouderen in de algemene- en ziekenhuispopulatie;

I: aanwezigheid risicofactoren: leeftijd, kwetsbaarheid, lagere functionele basislijnstatus (ADL of IADL), cognitieve achteruitgang, depressie, oncologie, opnameduur in het ziekenhuis, voedingsstatus, delier, lagere MMSE, verminderde mobiliteit, gebruik van loophulpmiddel, immobiliteit, decubitus, incontinentie, sociale isolatie, institutionalisme, laag serumalbumine, polyfarmacie, diagnose voor chirurgie, systemische therapie, chemotherapie, invasieve therapie, (colorectale) chirurgie, TAVI, heupfractuur, veerkracht, verminderd herstel;

C: afwezigheid van prognostische factoren;

O: negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit, mortaliteit.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 22 oktober 2018 met relevante zoektermen gezocht naar publicaties die prognostische factoren onderzochten voor functionele achteruitgang bij ouderen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 626 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische literatuurstudies, studies waarin multivariabelemodellen worden onderzocht voor functionele achteruitgang in een populatie ouderen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 69 studies voorgeselecteerd. Prognostische uitgangsvragen worden idealiter onderbouwd met studies waarin een multivariabel model is onderzocht en gevalideerd in een externe populatie. Echter vanwege het veelvoud aan risicofactoren dat is beschreven in de literatuur, zijn in deze module systematische reviews geselecteerd. Op deze wijze heeft de werkgroep gepoogd een zo compleet mogelijk beeld te geven van risicofactoren voor functionele achteruitgang Na raadpleging van de volledige tekst, zijn 61 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en acht studies definitief geselecteerd. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

  1. 1 - Apóstolo J, Cooke R, Bobrowicz-Campos E, Santana S, Marcucci M, Cano A, Vollenbroek-Hutten M, Germini F, Holland C. Predicting risk and outcomes for frail older adults: an umbrella review of frailty screening tools. JBI Database System Rev Implement Rep. 2017 Apr;15(4):1154-1208. doi: 10.11124/JBISRIR-2016-003018. Review. PubMed PMID: 28398987; PubMed Central PMCID: PMC5457829.
  2. 2 - Carpenter CR, Heard K, Wilber S, Ginde AA, Stiffler K, Gerson LW, Wenger NS, Miller DK; Society for Academic Emergency Medicine (SAEM) Geriatric Task Force. Research priorities for high-quality geriatric emergency care: medication management, screening, and prevention and functional assessment. Acad Emerg Med. 2011 Jun;18(6):644-54. doi: 10.1111/j.1553-2712.2011.01092.x. PubMed PMID: 21676064; PubMed Central PMCID: PMC3117251.
  3. 3 - Clegg A, Rogers L, Young J. Diagnostic test accuracy of simple instruments for identifying frailty in community-dwelling older people: a systematic review. Age Ageing. 2015 Jan;44(1):148-52. doi: 10.1093/ageing/afu157. Epub 2014 Oct 29. Review. PubMed PMID: 25355618.
  4. 4 - Corsonello A, Roller-Wirnsberger R, Di Rosa M, Fabbietti P, Wirnsberger G, Kostka T, Guligowska A, Tap L, Mattace-Raso F, Gil P, Guardado-Fuentes L, Meltzer I, Yehoshua I, Artzi-Medevdik R, Formiga F, Moreno-González R, Weingart C, Freiberger E, Ärnlöv J, Carlsson AC, Lattanzio F; Screening for Chronic Kidney Disease among Older people across Europe (SCOPE) Study Investigators. Estimated glomerular filtration rate and functional status among older people: A systematic review. Eur J Intern Med. 2018 Oct;56:39-48. doi: 10.1016/j.ejim.2018.05.030. Epub 2018 Jun 21. PubMed PMID: 29936073.
  5. 5 - Drewes YM, den Elzen WP, Mooijaart SP, de Craen AJ, Assendelft WJ, Gussekloo J. The effect of cognitive impairment on the predictive value of multimorbidity for the increase in disability in the oldest old: the Leiden 85-plus Study. Age Ageing. 2011 May;40(3):352-7. doi: 10.1093/ageing/afr010. Epub 2011 Mar 17. PMID: 21414945; PMCID: PMC3080242.
  6. 6 - Drubbel I, Numans ME, Kranenburg G, Bleijenberg N, de Wit NJ, Schuurmans MJ. Screening for frailty in primary care: a systematic review of the psychometric properties of the frailty index in community-dwelling older people. BMC Geriatr. 2014 Mar 6;14:27. doi: 10.1186/1471-2318-14-27. Review. PubMed PMID: 24597624; PubMed Central PMCID: PMC3946826.
  7. 7 - Furtado GE, Caldo A, Rieping T, Filaire E, Hogervorst E, Teixeira AMB, Ferreira JP. Physical frailty and cognitive status over-60 age populations: A systematic review with meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2018 Sep - Oct;78:240-248. doi: 10.1016/j.archger.2018.07.004. Epub 2018 Jul 6. PubMed PMID: 30029093.
  8. 8 - Guralnik JM, Ferrucci L, Pieper CF, Leveille SG, Markides KS, Ostir GV, Studenski S, Berkman LF, Wallace RB. Lower extremity function and subsequent disability: consistency across studies, predictive models, and value of gait speed alone compared with the short physical performance battery. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000 Apr;55(4):M221-31. doi: 10.1093/gerona/55.4.m221. PMID: 10811152.
  9. 9 - Hoogerduijn JG, Buurman BM, Korevaar JC, Grobbee DE, de Rooij SE, Schuurmans MJ. The prediction of functional decline in older hospitalised patients. Age Ageing. 2012 May;41(3):381-7. doi: 10.1093/ageing/afs015. Epub 2012 Feb 28. PubMed PMID: 22378613.
  10. 10 - Huisman MG, Kok M, de Bock GH, van Leeuwen BL. Delivering tailored surgery to older cancer patients: Preoperative geriatric assessment domains and screening tools - A systematic review of systematic reviews. Eur J Surg Oncol. 2017 Jan;43(1):1-14. doi: 10.1016/j.ejso.2016.06.003. Epub 2016 Jun 21. Review. PubMed PMID: 27406973.
  11. 11 - Lahousse L, Maes B, Ziere G, Loth DW, Verlinden VJ, Zillikens MC, Uitterlinden AG, Rivadeneira F, Tiemeier H, Franco OH, Ikram MA, Hofman A, Brusselle GG, Stricker BH. Adverse outcomes of frailty in the elderly: the Rotterdam Study. Eur J Epidemiol. 2014 Jun;29(6):419-27. doi: 10.1007/s10654-014-9924-1. Epub 2014 Jun 17. PMID: 24935872.
  12. 12 - Lee L, Patel T, Hillier LM, Maulkhan N, Slonim K, Costa A. Identifying frailty in primary care: A systematic review. Geriatr Gerontol Int. 2017 Oct;17(10):1358-1377. doi: 10.1111/ggi.12955. Epub 2017 Apr 12. Review. PubMed PMID: 28401737.
  13. 13 - McCusker J, Kakuma R, Abrahamowicz M. Predictors of functional decline in hospitalized elderly patients: a systematic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002 Sep;57(9):M569-77. Review. PubMed PMID: 12196493.
  14. 14 - Op het Veld LP, van Rossum E, Kempen GI, de Vet HC, Hajema K, Beurskens AJ. Fried phenotype of frailty: cross-sectional comparison of three frailty stages on various health domains. BMC Geriatr. 2015 Jul 9;15:77. doi: 10.1186/s12877-015-0078-0. PMID: 26155837; PMCID: PMC4496916.
  15. 15 - Pialoux T, Goyard J, Lesourd B. Screening tools for frailty in primary health care: a systematic review. Geriatr Gerontol Int. 2012 Apr;12(2):189-97. doi: 10.1111/j.1447-0594.2011.00797.x. Epub 2012 Jan 10. Review. PubMed PMID: 22233158.
  16. 16 - Sabayan B, Oleksik AM, Maier AB, van Buchem MA, Poortvliet RK, de Ruijter W, Gussekloo J, de Craen AJ, Westendorp RG. High blood pressure and resilience to physical and cognitive decline in the oldest old: the Leiden 85-plus Study. J Am Geriatr Soc. 2012 Nov;60(11):2014-9. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.04203.x. Epub 2012 Nov 5. PMID: 23126669.
  17. 17 - Vermeulen J, Neyens JC, van Rossum E, Spreeuwenberg MD, de Witte LP. Predicting ADL disability in community-dwelling elderly people using physical frailty indicators: a systematic review. BMC Geriatr. 2011 Jul 1;11:33. doi: 10.1186/1471-2318-11-33. Review. PubMed PMID: 21722355; PubMed Central PMCID: PMC3142492.
  18. 18 - Veronese N, Soysal P, Stubbs B, Marengoni A, Demurtas J, Maggi S, Petrovic M, Verdejo-Bravo C, The Special Interest Group on Urinary Incontinence & The Special Interest Group of Systematic Reviews and Meta-Analysis for Healthy Aging, Association between urinary incontinence and frailty: a systematic review and meta-analysis European Geriatric Medicine Society (EuGMS). European Geriatric Medicine. Volume 9, pages 571–578(2018) 
  19. 19 - Visser M, Pluijm SM, Stel VS, Bosscher RJ, Deeg DJ; Longitudinal Aging Study Amsterdam. Physical activity as a determinant of change in mobility performance: the Longitudinal Aging Study Amsterdam. J Am Geriatr Soc. 2002 Nov;50(11):1774-81. doi: 10.1046/j.1532-5415.2002.50504.x. PMID: 12410894.
Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics – Inclusion/ exclusion

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Estimates of prognostic effect

Comments

Apostolo (2017)

Umbrella review included quantitative

systematic reviews, meta-analyses and pooled analyses (that provide an overall summary of subgroup

data or data from a number of related studies) identifying relevant scientific evidence related to

reliability, validity and diagnostic accuracy to detect pre-frail and frail conditions

This umbrella review included systematic

reviews that included older adults (male and female) aged 65 years or older in any type of setting (including

primary care, long-term residential care and hospitals).

In total, the selected reviews included 227,381 participants. The number of participants reported in the reviews varied from 2585 to 137,545 and

the number of participants included in individual primary studies from 49 to 36,424.

Frailty indicators: low gait

speed, unintended weight loss, low muscle strength or hand grip strength, low physical activity, low balance, low lower extremity function, exhaustion, poor performance on chair stands, 360 turn, bending over, foot taps and hand signature

 

NA

low gait speed: Lower gait speed is

associated to higher risk of developing ADL disability;  methodological (measures of average

vs highest/lowest gait speed were used; different distances were used)

Clinical (older adults free or not free of ADL disability at baseline were assessed) : 12 studies (n=23,277)

 

Physical activity: More physical activity or regular participation

in exercise are associated to a lower

risk of developing ADL disability. Methodological (different criteria for definition of exercisers were used)

Clinical (older adults free and not free of ADL disability at baseline

were assessed). 9 studies (n=20,899)

 

unintended weight loss:  Unintended weight loss is associated to higher risk of developing ADL disability. Methodological (loss of 5% or more of the total body weight vs loss of more than 10 pounds were considered). 4 studies (n=6752)

 

Balance: Low balance is associated

to higher risk of developing ADL disability. Methodological (different

balance tasks were used)

Clinical (older adults free and not free of ADL disability at baseline

were assessed). 6 studies (n=5076)

 

Lower extremity function Low lower extremity function is associated

to higher risk of developing ADL disability. Methodological (different

balance tasks were used)

Clinical (older adults free and not free of ADL disability at baseline

were assessed). 5 studies (n=10,050)

 

Chair stands: Low performance on

chair stands is associated to higher risk of developing ADL disability. Clinical (older adults free and not free of ADL disability at baseline

were assessed). 3  studies (n=2812)

 

360- turn, bending over, foot taps and hand signature. Lower performance in 3608 turn, bending

over, foot taps and hand signature is

associated to higher risk of developing ADL disability. 1 studie (n=563).

 

Muscle strength or hand grip

Strength. Seven studies concluded

that poor muscle strength or hand grip strength are predictors of ADL disability Three studies concluded

that poor muscle strength or hand grip strength are not predictors of ADL disability. 10 studies (n=13,916)

 

 

This Evidence table is organised based on the results presented in Apostolo (2017).

Corsonello, 2018

Type of study: A systematic literature review

 

Inclusion:

Study design: Either cross-sectional or cohort (retrospective and

prospective) studies were included. All study settings and design

(cross sectional/ longitudinal cohort) were included in further evaluation.

- Participants: studies not including people older than 65 years were

excluded, while studies including also people younger than 65 were

included for further evaluation.

- Reference assessment of eGFR: Creatinine-based CKD-EPI equation

was considered as the reference assessment of eGFR on the basis of

current recommendations.

- Comparators: We searched for studies comparing creatinine-based

CKD-EPI to other equations in regards to their association with

functional status. However, in order to obtain a comprehensive review,

we also included papers investigating only one eGFR equation.

- Outcomes: physical functional status outcomes were considered.

Studies including self-reported and/or objectively measured functional

status were gathered and analysed.

- Measures for cross-sectional studies: β coefficients for continuous

outcomes and ORs for binary outcomes. Measures for longitudinal

studies: HRs for survival analyses, β coefficients for continuous

outcomes and ORs for binary outcomes. Relative risk for eGFR

value<60 ml/min/1.73m2 was also extracted or calculated from

data reported in retrieved longitudinal studies.

Frailty indicator: eGFR

NA

Lage eGFR eGFR (<60 ml/min/1.73m2) is significant geassocieerd met beperkte functionele status (variabel gedefinieerd). 12 studies (n= 45.381)

 

 

 

Furtado, 2018

Type of study: Systematich review with meta-analysis

Methods were followed by a pre-determined and published protocol

available in PROSPERO 2017: number registration CRD42017057360

original articles of

epidemiological studies of cross-sectional, observational, cohort and population-based published between 2000-2017; The exclusion criteria of the present study comprised the elimination of all articles that did not meet the initial selection criteria (include both MMSE and FPS), had poorly defined  dimensions, did not report MSSE scores as mean and standard deviation, examination of middleaged adults was omitted. Extended or congress abstracts, systematic reviews, book chapters, letters to editor, short surveys, study protocols,

and interventional studies were also excluded.

Frailty indicator: cognitive outcome (MMSE). The MMSE is an instrument composed by 30 questions, and is able to assess the cognitive profile based on the evaluation of six areas of cognition: orientation, immediate recall, attention, calculation, delayed recall, and language (Han, Lee, & Kim, 2014; Mungas, 1991). It is a continuous score, ranging from 0 to 30 points (pts) and according to the criteria established in several studies, the following cut-off values that

classify individuals (categorical scores) on cognitive profiles are: a) severe cognitive impairment (from 1 to 9 pts); b) moderate cognitive impairment (10 to 18 pts) mild cognitive impairment (19 to 24 pts), d) normal cognitive status (25 pts and above) (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975).

 

 

NA

Cognitief disfunctioneren gedefinieerd als een MMSE-score < 25 is een voorspeller voor functionele achteruitgang (variabel gedefinieerd) in ouderen (gemiddeld verschil op de MMSE-score= 2,43; 95%BI= [2,26 tot 4,60]; p< 0,001) en in oudere opgenomen in het ziekenhuis (MMSE-score 0-14 versus 15-20: OR= 1,8; p<0,05). Dit geldt ook voor een subset onco-geriatrische patiënten (n=1.437).

 

(Adjusted) Factor-outcome

The results showed that the global

effects of MMSE mean and standard deviation differences were statistically significant for both NFvsPF (M ± SD=0.60, 95%CI: 0.50-0.62, p < 0.001) and NFvsF (M ± SD=3.43, 95%CI: 2.26–4.60,

p < 0.001) comparisons. The results of Z-values test scores showed

that we may reject the null hypothesis as the frail subgroups-effect was not associated with cognitive performance) in both comparisons (NFvsPF, Z=18.31 and NFvsF, Z=5.73).

:

 

 

Hoogerduin, 2012

Type of study: First a cohort study was conducted between April 2006

and April 2008 to develop and internally validate a prediction

model.

patients ≥65 years acutely admitted and hospitalised for at least 48 h

pre-admission need for assistance in instrumental activities of daily living, use of a walking device, need for assistance in travelling and no education after age 14, are the items of a prediction model to identify older patients at risk for functional decline following hospital admission.

 

thirty-five per cent of all patients in the development cohort and 32% in the validation cohort developed functional decline. A four-item model could accurately predict functional decline with an AUC of 0.71. At threshold 2 sensitivity, specificity, positive and negative predictive values were 87, 39, 43 and 85%, respectively. In the validation study, this was, respectively, 0.68, 89, 41, 41 and 89%.

 

Huisman, 2017

Type of study: - Systematic review: reviews were defined as systematic if

they included explicit inclusion criteria for studies.

 

The review contained studies specifically focussing on older patients (mean age [1]60).

The review contained studies on cancer patients undergoing

surgery. At least one of the studies had to contain patients undergoing surgery for solid tumours.

- Predictors of adverse outcomes after cancer treatment

were investigated. At least other outcomes than mortality

had to be investigated.

- The above mentioned predictors were (parts of) a GA or screening tools assessing GA domains.

Frailty indicator: polypharmacy >5, co-morbidities, depression, cognitive status, functional limitations.

NA

Ouderen met meer co-morbide aandoeningen, Charlson Comorbidity Index (CCI) ≥ 1, hebben grotere kans op functionele achteruitgang (gemeten met de frailty index) en mortaliteit. (8 studies, n= 1306); cognitieve achteruitgnag in oudere opgenomen in het ziekenhuis (MMSE-score 0-14 versus 15-20: OR= 1,8; p<0,05). Dit geldt ook voor een subset onco-geriatrische patiënten (n=1.437).

 

1 Incremental predictive value is the predictive value beyond standard demographic factors and the established risk factors (e.g. smoking, blood pressure, lipid levels, diabetes, cancer stage, etc.), for example change in c-statistic

 

Risk of Bias

Study

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

Assessment of scientific quality of included studies?6

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

Yes/no/unclear

Apostolo, 2017

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Unclear

Corsonello, 2018

Yes

Yes

Yes

No

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Unclear

Furtado, 2018

Yes

Yes

Yes

No

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Unclear

Hoogerduin, 2012

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Unclear

Huisman, 2017

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Unclear

Lee, 2017;

Yes

Yes

Yes

No

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Unclear

McCusker, 2002;

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Unclear

Veronese, 2018

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Unclear

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studiesBased on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist  (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-09-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-09-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKG is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie NL

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is verantwoording en optimalisering/ kwaliteitsverbetering van het specialistisch geriatrisch onderzoek. Er is nieuwe literatuur beschikbaar, waardoor een herziening gerechtvaardigd is. Daarnaast is er sinds het opleveren van de richtlijn in 2010 op het gebied van patiënten inbreng bij richtlijnen veel veranderd. De gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) heeft een belangrijke plaats ingenomen in het zorgproces en is een belangrijk onderdeel van het CGA. Daarom zal in dit herzieningstraject een module worden ontwikkeld over Gezamenlijke besluitvorming binnen het CGA.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is in eerste instantie bestemd voor klinisch geriaters en internisten ouderengeneeskunde in de tweede lijn. Ook voor verpleegkundig specialisten, geriatrie verpleegkundigen en paramedici die samenwerken met klinisch geriaters of internisten ouderengeneeskunde bevat deze richtlijn relevante informatie. Daarnaast is deze richtlijn geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten waarbij het geriatrisch/ouderengeneeskundig team in medebehandeling is gevraagd. Tevens zal de mogelijkheid worden beschreven voor medisch specialisten niet gespecialiseerd in de ouderengeneeskunde om elementen van het CGA uit te voeren om inzicht krijgen in de mogelijke kwetsbaarheden zodat de patiënt de meest optimale en gepaste zorg krijgt.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van deze richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het CGA. De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • drs. M. Hartgerink, klinisch geriater, werkzaam in het Wilhelmina Ziekenhuis, Assen, NVKG (voorzitter)
  • drs. E.J. Huinink-Broeshart, klinisch geriater, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NVKG
  • drs. A.C. van der Meer, klinisch geriater, werkzaam in het Groene Hart Ziekenhuis, Gouda, NVKG
  • drs. F.M.M. Oud, AIOS en promovendus klinische geriatrie, werkzaam bij Cluster midden en Gelre ziekenhuis Apeldoorn & Zutphen en UMC Groningen NVKG
  • dr. T.R. Ruiter, internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, werkzaam in het Maassstad Ziekenhuis, Rotterdam, NIV
  • drs. G. Labots, internist-ouderengeneeskunde, werkzaam in het HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
  • R.M.J. Warnier MANP., verpleegkundig specialist AGZ, afd. ouderengeneeskunde, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN (tot december 2018)
  • drs. H.P.J.M. Habets, verplegingswetenschapper & seniordocent, werkzaam in het Zuyderland MC, Sittard-Geleen, V&VN (vanaf januari 2019)
  • R. Lammers MSc., patiëntvertegenwoordiger, PFNL

 

Klankbordgroep

  • dr. N.S.M Schoonenboom, neuroloog, Spaarnegasthuis, NVvN
  • drs. M.A. Sluman, cardioloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVVC
  • dr. A.M.J.S. Vervest, orthopedisch chirurg, Tergooi, NOV
  • drs. M. Bezemer, specialist ouderengeneeskunde, Zorgspectrum, Verenso
  • dr. I. Groeneweg-Koolhoven, psychiater ouderenpsychiatrie, Bavo Europoort (onderdeel van Parnassia Groep), NVvP

 

Met ondersteuning van

  • dr. W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.
  • A.A. Lamberts MSc., senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaand tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Gemelde belangen

Ondernomen acties

Warnier

Verpleegkundig Specialist Ouderengeneeskunde MUMC+

- Promovendus MUMC "Opsporen van kwetsbare ouderen
- Bestuurslid Stichting Geriatric Giants Limburg (onbetaald)

geen

geen

Habets

Verplegingswetenschapper & seniordocent, werkzaam in het Zuyderland MC, Sittard-Geleen

- Senior lecturer Hogeschool Zuyd

geen

geen

Huinink

- Klinisch geriater Medisch Centrum Leewarden
- Opleider klinische geriatrie

geen

geen

nee

Ruiter

- Internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

- Postdoctoraal wetenschappelijk onderzoeker afdeling Epidemiologie, Erasmus MC
- Lid NIV Kerngroep ouderengeneeskunde

geen

geen

Oud

- AIOS Klinische Geriatrie
- Promovendus Expertisecentrum Ouderengeneeskunde Gelre Ziekenhuizen

Bestuurslid opleiding, onderwijs en wetenschap, Nederlandse Vereniging voor Geriatrie Junior (onbetaald)

geen

geen

Meer, van der

Klinisch geriater, Groene Hart Ziekenhuis te Gouda

geen

geen

geen

Hartgerink

Klinisch geriater Wilhelmina Ziekenhuis, Assen

-

 geen

geen

Labots

- Internist-ouderengeneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag
- Klinisch-farmacoloog in opleiding, CHDR, geen formele aanstelling, onbetaald

nvt

geen

nvt

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie te vragen om input te leveren tijdens de schriftelijke knelpuntenanalyse. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2012), op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een rapportage hiervan kan worden aangevraagd via de Richtlijnendatabase. De werkgroep prioriteerde de knelpunten vervolgens en stelde het raamwerk vast.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de modules is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Volgende:
Identificatie kwetsbare ouderen