Welke aandachtspunten zijn er voor de lokale/regionale organisatie van zorg en uitvoering van het comprehensive geriatric assessment (CGA) en het geriatrisch assessment (GA) in het ziekenhuis/de GGZ?

De enquête werd ingevuld door 45 respondenten, waarvan 38 klinisch geriaters, vijf internisten ouderengeneeskunde, en twee specialisten met een gecombineerde klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde-functie. De respondenten waren werkzaam bij 41 verschillende ziekenhuizen/instellingen.

Organisatie van zorg rondom de uitvoering van het (C)GA

Het uitvoeren van zorg rondom oudere patiënten is een stapsgewijs proces (stepped-care).

Hierbij kunnen grofweg drie onderdelen worden onderscheiden:

1. Triage en screening
2. Het GA
   • MDO: multidisciplinair overleg
3. Het CGA
   • Regiebehandelaar (CGA): Het komen tot een geïntegreerd behandelplan: een passend diagnostisch en therapeutisch behandelplan afgestemd op de individuele patiënt. Alsmede ook regievoering en de controle daarop.
   • Medebehandeling of gestructureerde medebehandeling.

Bovenstaande onderdelen kunnen in verschillende settings plaatsvinden, zowel op de polikliniek, kliniek als SEH. Internisten ouderengeneeskunde en klinisch geriaters zijn bevoegd en bekwaam om een CGA te verrichten. Voor professionals die verbonden zijn aan een vakgroep geriatrie of interne ouderengeneeskunde moeten werkafspraken gemaakt worden over samenwerking en taakherschikking. Denk hierbij aan zorgprofessionals zoals verpleegkundig specialisten en physician assistents. De Handreiking Taakherschikking en Samenwerking in de Klinische Geriatrie/Interne Ouderengeneeskunde kan hierbij ondersteunend zijn. 

Toepassing van het CGA in relatie tot stepped care

In afstemming met de klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde dient het volledige spectrum van zorg rond het CGA voor de grote heterogene groep oudere patiënten met een kwetsbare gezondheid/patiënten met multimorbiditeit worden geleverd, waarbij ziekenhuizen in de regio (dat wil zeggen dicht bij de woonplaats van de patiënt) onderling afspraken maken welke zorg waar en wanneer wordt geleverd. Hierbij moet onderscheid gemaakt worden in welke setting en op welk moment deze zorg wordt geleverd. Uitgangspunt is daarbij het stepped care principe. Dat betekent dat de zorg zo dicht mogelijk bij de patiënt en zo laag mogelijk in de keten wordt geleverd. Wat in de eerste lijn kan, eventueel met behulp van de specialist ouderengeneeskunde, hoeft niet in de tweede lijn gedaan te worden. Maar ook dat ouderengeneeskundige expertise efficiënt wordt ingezet. Wat de orgaanspecialist zelf kan, moet hij zelf doen. Ouderengeneeskundige expertise wordt in stappen ingezet: maken van een protocol/werkwijze, zodat maatwerk geboden kan worden aan oudere patiënten, extra basis-geriatrische expertise bij behandelteam (GA), structureel bespreken van ouderen met een kwetsbare gezondheid met klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde en als laatste stap: een CGA door de klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde. Hierbij moet onderscheid gemaakt worden in welke setting en op welk moment deze zorg wordt geleverd. Hieronder worden verschillende settings benoemd met bijbehorende aandachtspunten in de organisatie van deze zorg. Voor de uitwerking van de onderdelen van het CGA wordt verwezen naar module Onderdelen van het CGA van deze richtlijn.

Triage

Op basis van de enquête wordt duidelijk dat triage van verwijzing vaak een goede onderlinge afstemming kent met de eerste lijn. De wijze van informatieoverdracht verschilt per regio. Hierbij lijkt een warme overdracht (telefonische verwijzing) bij een spoedopname de voorkeur te hebben. Er worden verschillen bemerkt wat betreft poliklinische verwijzingen. Er zijn ziekenhuizen waarbij alle verwijzingen worden getrieerd door een geriater of internist ouderengeneeskunde, triage wordt verricht door een andere zorgprofessional en alleen twijfelgevallen overlegd worden met een specialist, of eerst een MDO plaatsvindt bij complexe patiënten alvorens patiënten te plannen. Op basis hiervan kan geen eenduidige aanbeveling geformuleerd worden. Wel lijkt het van belang goede afspraken te maken zodat de patiënten met de meest kwetsbare gezondheid geïdentificeerd kunnen worden en de juiste zorgsetting kan worden gekozen. Een doel van de triage is ook om te beoordelen of patiënten eventueel in de eerste lijn door een zorgprofessional kan worden beoordeeld middels een GA in de eerste lijn. Voor de identificatie van kwetsbaarheid bij ouderen wordt verwezen naar module Identificatie van kwetsbaarheid bij ouderen van deze richtlijn.

Screening

Screening kan op verschillende manieren plaatsvinden. Er zijn die meetinstrumenten die kwetsbaarheid in kaart brengen, zoals dit bijvoorbeeld op basis van de G8 bij patiënten met een oncologische diagnose gebeurt. Hierbij kunnen patiënten worden geïdentificeerd die baat kunnen hebben bij een CGA. Ook de APOP en VMS-criteria zijn screeningsinstrumenten die kwetsbaarheid in verschillende settings in kaart brengen.

GA in het ziekenhuis/de GGZ

Naast screening middels een vragenlijst kan ook een GA ingezet worden voor het screenen op kwetsbaarheid. Het GA is gericht op het herkennen van risico’s op functieverlies. Omdat in de regel veel verschillende (para)medici betrokken zijn, is het essentieel dat bevindingen van het GA dat in het ziekenhuis of GGZ uitgevoerd wordt (door andere zorgmedewerkers dan klinisch geriaters of internisten ouderengeneeskunde) multidisciplinair kan worden besproken met een klinisch geriater en/of internist ouderengeneeskunde. Het GA dient in samenspraak met de lokale/regionale organisaties (bijvoorbeeld afdeling geriatrie of interne-ouderengeneeskunde) vormgegeven te worden. Dit wordt verder uitgewerkt in module Geriatrisch assessment (GA) van deze richtlijn.

Het ontwikkelen van zorgpaden voor een electieve operatie (gastro-enterologische oncologie of hartklepoperaties) of nierfalen of vaatlijden wordt gezien als een positieve ontwikkeling. Het cluster is van mening dat organisatie hiervan plaatsvindt in samenspraak met de vakgroep klinische geriatrie/interne ouderengeneeskunde. De module Geriatrisch assessment (GA) kan gezien worden als een handreiking voor zorgprofessionals (zonder specialisatie in de ouderengeneeskunde) om meer grip te krijgen op de identificatie van kwetsbaarheden van de oudere patiënt. Een MDO kan als middel dienen om dit onderling te bespreken. Er wordt geen CGA uitgevoerd maar de geriater of internist ouderengeneeskunde vervult een rol als medebehandelaar.

MDO

Binnen ziekenhuizen worden vele multidisciplinaire overleggen georganiseerd waarbij in meer of mindere mate ouderen met een kwetsbare gezondheid de revue passeren. Hier wordt het MDO bedoeld in het kader van stepped care bij ouderen met een kwetsbare gezondheid, die behandeld worden door een orgaanspecialist/ een orgaan-specialistisch team. Er zijn meerdere doelen mogelijk: onder andere het optimaliseren van het behandelbeleid in overleg met paramedici (bijvoorbeeld op afdeling geriatrie/ouderengeneeskunde), collega-specialisten van andere afdelingen adviseren, dan wel ouderen met een kwetsbare gezondheid te identificeren waarbij een CGA meerwaarde kan bieden. Hierbij is het denkbaar dat er lokale en of regionale verschillen bestaan in volgordelijkheid van het CGA, GA en het MDO.

Regiebehandelaar (CGA)

Het CGA in poliklinische setting

Bij het CGA op de polikliniek is de klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde regiebehandelaar en voert regie over de patiënt. De onderdelen van het CGA worden uitgesplitst in module Onderdelen van het CGA. Het komen tot het geïntegreerd behandelplan wordt beschreven in module Behandelplan.

CGA op de SEH/spoedpoli

Het CGA op de SEH dient er op gericht te zijn om de acute problemen op verschillende domeinen te identificeren om zo snel mogelijk tot een behandelplan te komen. Het bepalen van de mate van kwetsbaarheid is nodig om te komen tot een passend behandelplan aangepast op de behoeften, wensen en mogelijkheden van de patiënt.

Hierbij is het cluster van mening dat de doorstroomtijd op de SEH zo kort mogelijk dient te zijn. Uit de enquête is gebleken dat het wenselijk is om afspraken te maken over het indiceren van patiënten voor een psychogeriatrische (PG)crisisopname of GRZ. Hierbij kan het inrichten van spoedpoli’s helpend zijn. Het ontlasten van de SEH dient hierbij als uitgangspunt. 

Klinische setting

De literatuur is niet eenduidig over de effectiviteit van het CGA in de verschillende settings. Er lijken voordelen te zijn van een klinische afdeling met geriatrische/interne ouderen geneeskundige expertise; namelijk dat ouderen vaker naar huis werden ontslagen en tijdens follow-up zelfstandig woonden. Bij een CGA in medebehandeling lijkt er een voordeel te zijn voor patiënten met een heupfractuur, tevens is er mogelijk sprake van een lagere delier incidentie. Bij een CGA op de SEH of polikliniek lijkt er enig bewijs te zijn dat mensen langer zelfstandig wonen, en is er mogelijk een effect op duur van ziekenhuisopname. Dit wordt ook beschreven in module Effectiviteit van CGA. Er zijn geen studies die de effectiviteit van het verrichten van een CGA op een geriatrische/interne ouderen geneeskundige afdeling vergelijken met een CGA verricht in medebehandeling.

Op grond van expertise en ervaring is het cluster van mening dat er een specifieke groep ouderen met zeer kwetsbare gezondheid is waarvoor geïntegreerde geriatrische zorg op een afdeling van meerwaarde is. Er is echter tot dusver geen valide triage instrument met voldoende onderscheidend vermogen beschikbaar om deze groep specifiek te identificeren. Afstemming tussen verwijzer en klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde zijn hierbij essentieel.

Naar aanleiding van de uitkomsten van het CGA is het van belang afspraken te maken over de mate van regievoering van de klinisch geriater en/of internist ouderengeneeskunde en de setting waarin dit plaatsvindt. Het cluster is van mening dat de benodigde expertise zowel regionaal/lokaal als in ziekenhuizen aanwezig moet zijn om zorg aan ouderen met een kwetsbare gezondheid te bieden. De aanwezigheid van een klinische geriatrische/interne ouderengeneeskundige afdeling heeft tevens meerwaarde vanwege opleidingsredenen en onderzoek.

Medebehandeling of gestructureerde medebehandeling

Medebehandeling kent in het huidige zorglandschap meerdere uitwerkingsvormen. Voor de organisatie van zorg rondom het CGA is het belangrijk om onderscheid te maken tussen ‘gewone’ medebehandeling en gestructureerde (intensieve) medebehandeling. Het is belangrijk om in het kader van medebehandeling het doel van het consult af te bakenen en het CGA te richten op de hulpvraag van de regiebehandelaar. Bij deze reguliere medebehandeling heeft de geriater of internist ouderengeneeskunde een primair adviserende rol. Hoewel de effectiviteit (module Effectiviteit van CGA) van het CGA beperkt onderzocht is in verschillende settings, lijkt er een positief effect te zijn op verschillende uitkomstmaten. Dit wordt verder uitgewerkt in submodule Het CGA bij medebehandeling van deze richtlijn.

Bij structurele medebehandeling, zoals op een geriatrische trauma unit (GTU) wordt een regiefunctie bedoeld, waarbij de geriater of internist ouderengeneeskunde als regisseur van de behandeling tijdens opname wordt gezien in samenwerking met de orgaanspecialist. Hierbij is nadrukkelijk sprake van een proactieve rol. Dit wordt verder uitgewerkt in module Structurele geriatrische medebehandeling CGA van deze richtlijn.

Netwerkaspecten
Vanuit de enquête worden geen specifieke best practices benoemd die bijdragen aan de effectieve en doelgerichte uitvoering van het CGA, waarbij het cluster zich bewust is van de lokale en regionale verschillen die bestaan. Verdere aandachtspunten over ketensamenwerking en nazorg worden beschreven in module Ketensamenwerking en transmurale afspraken rondom het CGA.

Rationale van de aanbevelingen

Deze aanbevelingen zijn voorwaardelijk voor goede afstemming van zorg op zowel lokaal als regionaal niveau voor ouderen met een kwetsbare gezondheid, doordat zij sturen op duidelijke afspraken over toegankelijkheid, verantwoordelijkheden, taakverdeling, inhoud van het (C)GA en multidisciplinaire afstemming.