Hoe kan optimale ketensamenwerking rondom het comprehensive geriatric assessment (CGA) worden gegarandeerd?

Resultaten enquête

Uit de enquête komt naar voren dat het belangrijk is om duidelijke werkafspraken te maken tussen de verschillende zorgprofessionals binnen en buiten het ziekenhuis (huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, klinisch geriaters, internisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen, paramedici en GGZ). Daarbij is het van belang om regionaal goed af te stemmen wie welk deel van het CGA uitvoert en wanneer daarvoor expertise nodig is van een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde. Concrete en structurele regionale werkafspraken bleken een goede randvoorwaarde voor het tijdig kunnen betrekken van de juiste expertise. 

Plaats in de keten:

• Onderdelen van het GA in de eerste lijn en GGZ (buiten het ziekenhuis) en het GA door Specialisten Ouderengeneeskunde in de eerste lijn volgens de handreiking Geriatrisch assessment  van Verenso.
• (C)GA in het ziekenhuis (SEH, polikliniek, kliniek, consult, medebehandeling), zie module Organisatie van de uitvoering van het CGA.
• Follow-up (C)GA na ziekenhuiszorg (ELV/GRZ, eerste lijn, poliklinische opvolging).

Organisatorisch werden enkele succesfactoren genoemd, zoals regelmatig gestructureerde regionale overleggen inplannen, het implementeren van een transmurale zorgbrug (zie beteroud.nl voor een voorbeeld van een best practice) en de gemaakte regionale werkafspraken inzichtelijk maken op een digitaal platform. Belangrijke randvoorwaarden voor een succesvolle ketensamenwerking waren onder andere het creëren van draagvlak binnen de regio en het formaliseren van de gemaakte werkafspraken.

Belemmerende factoren waren vooral het ontbreken van een goede digitale overdracht (met name tussen ziekenhuis en intramurale vervolgsetting/GGZ). Daarnaast kwam naar voren dat er kennislacunes zijn met betrekking tot de organisatie van zorg voor de groeiende groep thuiswonende ouderen met een toegekende WLZ-indicatie.

Aanvullende overwegingen

Het CGA wordt door klinisch geriaters en internisten ouderengeneeskunde in de tweede- en derde lijn verricht. Van oudsher werkt de klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde in en vanuit het ziekenhuis of een GGZ-instelling. Het CGA wordt dus verricht op de polikliniek en verpleegafdeling geriatrie of interne ouderengeneeskunde, bij klinische patiënten in medebehandeling, en in sommige ziekenhuizen op de SEH. Door middel van samenwerkingsafspraken kunnen deze taken uitgevoerd worden door een VS en/of PA en/of door een Arts (Niet) In Opleiding tot Specialist (A(N)IOS). Het cluster verwijst hiervoor ook naar de Handreiking Taakherschikking en Samenwerking in de Klinische Geriatrie/Interne Ouderengeneeskunde.

Met de toenemende ‘ontschotting’ van de zorg wordt samenwerking en afstemming tussen de verschillende professionals die betrokken zijn bij het (C)GA binnen en buiten het ziekenhuis steeds belangrijker. Dit is essentieel binnen het stepped care-model om continuïteit van zorg te waarborgen, dubbele of onnodige zorg te voorkomen en verlies van informatie tegen te gaan. Hierbij zal er over en weer meer expertise uitgewisseld moeten worden tussen de medisch specialisten in het ziekenhuis en de specialist ouderengeneeskunde en/of huisarts in de wijk.

Specialisten ouderengeneeskunde verrichten in de eerste lijn een geriatrisch assessment (GA) op basis van de handreiking Geriatrisch assessment. Lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend laboratoriumonderzoek kunnen binnen de reguliere huisartsenzorg worden uitgevoerd en leveren informatie op die aanvullend kan zijn voor het GA.

De handreiking GA en de richtlijn CGA wijken op onderdelen van elkaar af, passend bij de plaats in de keten waarin de zorg geleverd wordt (in de eerste lijn/verpleeghuis/ziekenhuis), waarbij andere zorgvragen aan bod komen. In grote lijnen is in de richtlijn CGA daarbij meer aandacht voor complexe- en/of acute somatische problemen, passend bij de medisch specialistische expertise van de klinisch geriater en internist ouderengeneeskunde. De Handreiking Geriatrisch assessment richt zich meer op een chronische zorgsetting (verpleeghuis, meest kwetsbare thuiswonende ouderen), waarbij de zorgvraag rondom het functioneren meer leidend is, passend bij de expertise van de specialist ouderengeneeskunde.

Daarnaast is ook de patiëntpopulatie verschillend: ouderen met een dermate hoge mate van kwetsbaarheid of palliatieve setting worden gezien door SO of huisarts, omdat ziekenhuis zorg niet meer passend is. Medisch specialistische expertise (ziekenhuiszorg) kan wel betrokken worden indien hulp nodig is bij het bereiken van symptoomverlichting. 

Het is wenselijk om onderlinge afspraken te maken wanneer een GA in de eerste lijn aanleiding geeft tot het betrekken van medisch specialistische expertise van een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde om met behulp van een CGA te komen tot een geïntegreerd behandelplan of op consultatieve basis te adviseren over complexe somatische problematiek. En andersom, wanneer het wenselijk is om tijdens of na een ziekenhuisopname de expertise van een specialist ouderengeneeskunde tijdig te betrekken voor passende nazorg of follow-up van bevindingen vanuit het CGA in het ziekenhuis.

Samenwerkingsafspraken

De complexiteit van deze transmurale samenwerking is beschreven en geanalyseerd in de leidraad Zorgpad kwetsbare oudere in het ziekenhuis en transmurale proces. De belangrijkste aandachtspunten voor het ziekenhuis en transmurale proces worden benoemd in hoofdstuk 4 van deze leidraad. Duidelijk is dat er per regio lokale afspraken gemaakt dienen te worden, passend bij de knelpunten en mogelijkheden in die betreffende regio.

Instroom

In steeds meer regio’s zijn er specialisten ouderengeneeskunde die werkzaam zijn in de eerste lijn, wat betekent dat huisartsen hen in consult kunnen vragen bij thuiswonende ouderen. Met deze groep specialisten ouderengeneeskunde bestaat enerzijds overlap qua patiëntenpopulatie en problematiek, maar anderzijds ook verschillen zoals hierboven beschreven. Door het bewegen van de patiënten over de verschillende domeinen (van eerste lijn, verpleeghuis en ziekenhuis) heen, is het verstandig om samen na te denken over verwijscriteria en onderlinge werkafspraken. Dit om twee redenen: enerzijds om elkaars expertise optimaal te benutten en anderzijds om een sluitend systeem voor diagnostiek, zorg en behandeling te borgen voor deze patiëntengroep met een kwetsbare gezondheid. Bij voorkeur vindt de zorg plaats in de eigen wijk volgens het stepped-care principe: als basis het GA in de eerste lijn/verpleeghuis bij een oudere met een kwetsbare gezondheid. Wanneer er op basis van de triage door huisarts/specialist ouderengeneeskunde toch een indicatie is voor medisch-specialistische zorg is het belangrijk hier heldere verwijsindicaties over af te spreken met ook onderlinge afspraken over de minimale input van de informatieoverdracht of wanneer vooraf overleg gewenst is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan concrete afspraken over de inhoud en locatie van somatische en cognitieve screening voorafgaand aan een crisisopname (ELV, GRZ, WLZ, PG, GGZ).

Intramurale doorstroom

Elke regio kent eigen knelpunten in intramurale doorstroomproblematiek (van ziekenhuis naar ELV, GRZ, WLZ, PG). Het is daarom verstandig om binnen de regio te zoeken naar passende oplossingen. Denk bijvoorbeeld aan oudere patiënten met psychiatrische co-morbiditeit, verslavingsproblematiek, nog niet gediagnostiseerde cognitieve stoornissen en/of niet aangeboren hersenletsel (NAH), of aan patiënten met complexe somatische problematiek, bij wie vaak ingewikkelde nazorgvragen spelen. Door zorginnovatie is er technisch steeds meer mogelijk, waarbij de impact van deze behandelingen op de nazorg niet altijd tijdig in kaart wordt gebracht. Door patiënten zo vroeg mogelijk tijdens de opname of het behandeltraject in het ziekenhuis met behulp van een (C)GA in kaart te brengen kan tijdig geanticipeerd worden op mogelijke knelpunten voor de rest van de keten. Indien er vanuit de huisarts en/of specialist ouderengeneeskunde vooraf al belangrijke informatie bekend is over de kwetsbaarheid en cognitieve, functionele en sociale status, is het wenselijk deze informatie mee te sturen bij een eventuele verwijzing naar het ziekenhuis.

Uitstroom

Het verdient aanbeveling om met alle betrokken ketenpartners na te denken over een goede transmurale overdracht naar de eerste lijn na ziekenhuisopname. Denk hierbij ook aan de betrokken paramedici in de keten. Daarbij is het van belang te bepalen welke informatie uit het (C)GA hierin moet worden opgenomen. Met tevens aandacht voor nieuwe danwel aangepaste wensen en afspraken m.b.t. proactieve zorgplanning. Een goed voorbeeld hiervan is het model van de transmurale zorgbrug, dat in veel ziekenhuizen is geïmplementeerd om de overdracht naar de thuissituatie en VVT-sector te verbeteren en een proactief zorgplan mee te geven.

Duurzaamheid

Het tijdig verrichten van een CGA en goede afstemming hierover met de verschillende ketenpartners draagt bij aan zowel passende zorg als de juiste zorg op de juiste plek. Dit voorkomt onnodige diagnostiek en verplaatsing van patiënten, wat bijdraagt aan het doelmatig inzetten van middelen.

Haalbaarheid

De aanbevelingen zijn deels standaardzorg in de praktijk en daarmee over het algemeen haalbaar. De haalbaarheid van de beschreven aanbevelingen hangt af van verschillende succesfactoren en mogelijke belemmeringen.

Mogelijke succesfactoren:

• Aanwezigheid van een regionale gestructureerde overlegstructuur met vaste feedback- en evaluatiemomenten.
• Formaliseren van gemaakte afspraken en zorgen dat deze digitaal continu inzichtelijk zijn.
• Een goede samenwerking tussen de verschillende lijnen met laagdrempelig intercollegiaal overleg.
• Draagvlak voor gezamenlijke opgave zonder ervaren van concurrentie.
• Specificeer transmurale afspraken altijd naar binnen én buiten kantoortijd.

Mogelijke belemmeringen

• Het ontbreken van een gezamenlijk communicatiesysteem tussen de verschillende lijnen. De uitwerking van de Wegiz (Wet elektronische gegevensuitwisseling) waarbij zorgaanbieders wettelijk verplicht worden om zorggegevens elektronisch uit te wisselen, zal hierbij ondersteunend kunnen zijn in de toekomst.
• Het blijven bestaan van de schotten in betaalstructuur voor bijvoorbeeld de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn kan beperkend werken in het stepped-care model, waardoor er beperkingen blijven in het verschuiven van een deel van het CGA naar de eerste lijn.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het snel veranderende zorglandschap en de fragmentatie van ketenpartners maken het uitdagend om tot regionaal gedragen afspraken te komen. Tegelijkertijd is er behoefte aan ontschotting van de zorg en het werken volgens het stepped-care model voor ouderen met een kwetsbare gezondheid. Deze combinatie van factoren maakt de situatie extra complex. Bovendien ontbreekt het op dit moment nog aan goed, kwalitatief wetenschappelijk onderzoek dat richting kan geven aan dit proces. De huidige aanbevelingen zijn gebaseerd op een enquête verricht door de NIV en NKVG. Ze steunen dus vooral op expert opinion. Het doel is om hiermee handvatten te bieden voor het maken van werkbare afspraken binnen de eigen regio en per setting in de keten.

Voor de huisartsen geldt dat zij geen (C)GA uitvoeren, maar wel onderdelen hiervan verzamelen. Het is wenselijk om regionale afspraken te maken welke informatie over specifieke onderdelen van het (C)GA transmuraal gedeeld dienen te worden. Bijvoorbeeld indien patiënt is aangemerkt als “kwetsbare oudere”, een zorgindicatie heeft, specifieke bevindingen uit het laboratoriumonderzoek etc.