Sociale anamnese bij CGA
Uitgangsvraag
Is er meerwaarde voor de patiënt om aandacht te besteden aan de belasting van de mantelzorgers?
Aangezien er geen onderzoek bekend is dat deze vraag direct kan beantwoorden, is gekozen om via een aantal deelvragen het antwoord op bovenstaande vraag aannemelijk te maken.
Deelvraag 1: Welke patiëntengroepen geven veel belasting aan mantelzorgers?
Deelvraag 2: Wat zijn de gevolgen van deze grote belasting van mantelzorgers?
Deelvraag 3: Welke interventies zijn mogelijk om de belasting van mantelzorgers te verminderen?
Aanbeveling
De sociale anamnese waarin sociale en biografische gegevens en aanwezige mantelzorg en professionele zorg geïnventariseerd worden, is een standaard onderdeel van het CGA.
De belasting van de mantelzorger dient geschat te worden binnen het CGA.
Overwegingen
Een anamnese waarin aandacht is voor sociale gegevens waaronder huidige woonsituatie, burgerlijke status, leefstijl met sociale activiteiten (patiënt in systeem), aanwezig mantelzorgsysteem en overige hulpvoorzieningen en biografie, vormt een belangrijk onderdeel van het CGA. Kennis hiervan geeft de mogelijkheid tot het opstellen van een individueel behandelplan. Uit ons literatuuronderzoek blijkt dat er aanwijzingen zijn dat vooral mantelzorgers van patiënten met valproblematiek, cognitieve stoornissen (dementie) en/of veel ADL-beperkingen belasting voelen. Aangezien geriatrische patiënten gekenmerkt worden door multi-problematiek, lijkt het zeer aannemelijk dat mantelzorgers van deze patiënten met name een risicogroep zijn voor hoge belasting.
Bij interventies gericht op vermindering van belasting van de mantelzorger zijn er aanwijzingen dat mentale ondersteuning en counseling ondersteuning bieden voor inwonende mantelzorgers. De noodzaak van opname in een instelling kan hiermee mogelijk worden uitgesteld of voorkomen. Hoewel dit niet specifiek is onderzocht, is het vanuit expertopinie aannemelijk dat vermindering van de belasting voor de mantelzorger leidt tot verbetering van de kwaliteit van leven van zowel mantelzorger als patiënt.
Onderbouwing
Achtergrond
Om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van de geriatrische patiënt, is het van belang in anamnese en heteroanamnese aandacht te besteden aan sociale en biografische gegevens. Informatie over huidige leefsituatie, sociale activiteiten en al aanwezige hulpvoorzieningen dragen bij aan het opstellen van een individueel behandelplan. Daarnaast is aangetoond dat sociale inactiviteit een belangrijke risicofactor vormt voor functionele achteruitgang (hoofdstuk 3). Biografische gegevens, zoals opleidingsniveau en werkervaring, dragen bij aan het bepalen van de ernst van cognitieve stoornissen. Daarnaast kan inventarisatie van persoonlijkheid, life events en coping mechanismen inzicht geven in de reactie van patiënten op veroudering en ziekte. Omdat geriatrische patiënten vaak in toenemende mate afhankelijk zijn van mantelzorgers, is inventarisatie van de aanwezigheid van een mantelzorgsysteem van belang voor het behandelplan. De visie van de mantelzorger(s) op het algemeen functioneren, het steunsysteem en de benodigde zorg geeft hierbij belangrijke informatie.
Conclusies
Conclusie deelvraag 1
|
Niveau 3 |
Uit cross-sectionele onderzoeken blijkt dat mantelzorgers van patiënten met een geschiedenis van valproblematiek, ernstige beperkingen in ADL-functies of cognitieve stoornissen een hoge belasting ervaren, vooral als zij veel verzorgingstaken uitvoeren en weinig steun van anderen krijgen.
Bronnen: Kuzuya, 2006 Asami, 2002 Razani, 2007 Baumgarten, 1992 Cuijpers, 1997 Thompson, 1993 |
Conclusie deelvraag 2
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat een hoge mantelzorgbelasting een voorspeller is voor het gebruik van thuiszorg en opnames in verzorgings en/of verpleeghuis.
Bronnen: Brown, 1990 McFall, 1992 |
Conclusie deelvraag 3
|
Niveau 3 |
Het lijkt waarschijnlijk dat interventies de belasting kunnen verlichten van mantelzorgers die bij een patiënt in huis wonen.
Bronnen: Mittelman, 2004 Gaugler, 2008 Andren & Elmstahl, 2008 |
Samenvatting literatuur
Deelvraag 1
Er werden 7 artikelen gevonden die zich richten op de belasting van de verzorger tijdens het verzorgen van de patiënt. Deze belasting was hoog bij patiënten met een geschiedenis van vallen (Kuzuya et al., 2006), bij patiënten met veel ADL-beperkingen (Asami et al., 2002; Razani et al., 2007) en patiënten met dementie (Baumgarten et al., 1992; Razani et al., 2007). Verder was de belasting zwaarder naarmate de verzorger meer verzorgingstaken op zich had genomen en minder steun kreeg van anderen (Cuijpers et al., 1997). De belasting van de verzorger vermindert als deze zich regelmatig kan ontspannen met vrienden en familie (Thompson, Jr. et al., 1993).
Deelvraag 2
Daarnaast werden 2 artikelen gevonden die beschrijven wat de meerwaarde van mantelzorg is voor de patiënt. Een hoge last bij verzorgers voorspelde het gebruik van thuishulp en verzorgingshuis en verpleeghuisopnames (Brown et al., 1990; McFall et al., 1992).
Deelvraag 3
Er werden vier gerandomiseerde trials en één vergelijkende studie gevonden die interventies beschrijven om de belasting van mantelzorgers te verminderen. Vier van deze studies waren uitgevoerd bij mantelzorgers van demente patiënten. Dit ging in drie studies om counseling en mentale ondersteuning, getest bij 559 mantelzorgers en vergeleken met 561 controle-mantelzorgers. De mantelzorg werd in twee studies uitsluitend door de partner verricht (Mittelman et al., 2004, Gaugler et al., 2008). Mantelzorgers in de interventiegroep hadden significant minder depressieve klachten dan de controlegroep die standaardzorg ontving (Mittelman et al., 2004) en daarnaast ervaarden ze ook een minder zware belasting (Gaugler et al., 2008). In drie andere studies werd de mantelzorg gedaan door partners, kinderen en/of vrienden (Andren et al., 2008; Gerdner et al., 2002; Weuve et al., 2000). Het duurde dan significant langer voordat patiënten uit de interventiegroep werden opgenomen in een verpleeghuis en ze konden significant langer thuis blijven wonen (Andren et al., 2008).
De interventie bestond in een andere studie uit een trainingsprogramma dat verzorgers leerde om beter met gedragsproblemen van de dementerende oudere om te gaan. Dit trainingsprogramma zorgde ervoor dat de mantelzorger significant beter kon omgaan met gedrag- en geheugenproblemen en ADL-beperkingen. Het trainingsprogramma kon het aantal ADL-beperkingen echter niet verminderen (Gerdner et al., 2002).
Een andere studie liet zien dat mantelzorgers van patiënten die thuis woonden en die regelmatig afspraken hadden met het multidisciplinaire geriatrische team een veel minder zware belasting rapporteerden dan mantelzorgers van patiënten die standaardzorg ontvingen (Weuve et al., 2000; Gerdner et al., 2002).
Referenties
- 1 - Andren, S., Elmstahl, S. Effective psychosocial intervention for family caregivers lengthens time elapsed before nursing home placement of individuals with dementia: a five-year follow-up study. Int.Psychogeriatr. 2008;20:1177-1192.
- 2 - Asami, T., Washio, M., Arai, Y., Hotokebuchi, T., Furukawa, T., Kugisaki, H. Burden among caregivers of elderly patients with osteoarthritis of hip joint. Fukuoka Igaku Zasshi 2002;93:96-103.
- 3 - Baumgarten, M., Battista, R. N., Infante-Rivard, C., Hanley, J. A., Becker, R., Gauthier, S. The psychological and physical health of family members caring for an elderly person with dementia. J Clin Epidemiol. 1992;45:61-70.
- 4 - Brown, L. J., Potter, J. F., Foster, B. G. Caregiver burden should be evaluated during geriatric assessment. J Am Geriatr Soc. 1990;38:455-460.
- 5 - Cuijpers, P., Salden, M. [Burden on caregivers of residents of homes for the aged. An exploratory study]. Tijdschr.Gerontol.Geriatr. 1997;28:219-223.
- 6 - Gaugler, J. E., Roth, D. L., Haley, W. E., Mittelman, M. S. Can counseling and support reduce burden and depressive symptoms in caregivers of people with Alzheimer's disease during the transition to institutionalization? Results from the New York University caregiver intervention study. J.Am.Geriatr.Soc. 2008;56:421-428.
- 7 - Gerdner, L. A., Buckwalter, K. C., Reed, D. Impact of a psychoeducational intervention on caregiver response to behavioral problems. Nurs.Res. 2002;51:363-374.
- 8 - Kuzuya, M., Masuda, Y., Hirakawa, Y., Iwata, M., Enoki, H., Hasegawa, J. Falls of the elderly are associated with burden of caregivers in the community. Int.J.Geriatr.Psychiatry 2006;21:740-745.
- 9 - McFall, S., Miller, B. H. Caregiver burden and nursing home admission of frail elderly persons. J.Gerontol. 1992;47:S73-S79.
- 10 - Mittelman, M. S., Roth, D. L., Coon, D. W., Haley, W. E. Sustained benefit of supportive intervention for depressive symptoms in caregivers of patients with Alzheimer's disease. Am.J.Psychiatry 2004;161:850-856.
- 11 - Razani, J., Kakos, B., Orieta-Barbalace, C., Wong, J. T., Casas, R., Lu, P. Predicting caregiver burden from daily functional abilities of patients with mild dementia. J.Am.Geriatr.Soc. 2007;55:1415-1420.
- 12 - Thompson, E. H., Jr., Futterman, A. M., Gallagher-Thompson, D., Rose, J. M., Lovett, S. B. Social support and caregiving burden in family caregivers of frail elders. J.Gerontol. 1993;48:S245-S254.
- 13 - Weuve, J. L., Boult, C., Morishita, L. The effects of outpatient geriatric evaluation and management on caregiver burden. Gerontologist 2000;40:429-436.
Evidence tabellen
Sociale anamnese
Uitgangsvraag 1 Is er meerwaarde voor de patiënt om aandacht te besteden aan de belasting van mantelzorgers?
Deelvraag 1: Welke patiëntengroepen geven veel belasting aan mantelzorgers?
|
Refe-rentie
|
Mate van bewijs
|
Studie type
|
Aantal patiënten
|
Patiënten kenmerken
|
Inclusie criteria
|
Indextest
|
Referentietest
|
Uitkomstmaten
|
Resultaten
|
Overige opmerkingen
|
Referentie
|
|
|
Kuzuya, 2006 |
C |
Cross-sectioneel onderzoek |
1478 paren |
Community dwelling frail elderly >65 jaar.
|
|
ZBI score |
geen |
Cross-sectioneel |
Zarit burden interview |
Gemiddelde ZBI score voor een patiënt die gevallen was, was significant hoger dan voor patiënten zonder vallen. Mannen, met een geschiedenis van vallen, gedragsveranderingen en dementie hadden de hoogste ZBI scores in vergelijking met andere patiënten |
Open deur |
|
|
Asami, 2002 |
C |
Cross-sectioneel |
?? |
Elderly patients met osteoarthritis van de heup |
Elderly patients met osteaoarthritis van de heup |
|
Frail elderly die regelmatig een zuster bezoeken |
|
|
Verzorgers van patiënten met weinig problemen bij het uitvoeren van ADL en die niet dement zijn, ervaren weinig last als verzorger. |
Dit is een open deur! Artikel niet beschikbaar. |
|
|
Razani, 2007 |
C |
Cross-sectioneel onderzoek |
34 paren, patiënten |
Milde dementie en thuiswonend |
Milde dementie (MMSE>17) |
geen |
geen |
? |
Functionele status volgens de informant, Verzorger belastings-vragenlijst, Korte symptom inventarisatie |
ADL volgens de verzorger en verzorgerbelasting en psychosociale stress waren gerelateerd (r=-0.34 to -0.71, P<0.05) Relatie tussen de DAFS (prestatie-gebaseerd) ADL maat en verzorgers belasting of stress scores (r= -0.32 to -0.43, P<.05). |
Geeft geen antwoord op de onderzoeksvraag. |
|
|
Cuijpers, 1997 |
C |
Cross sectioneel |
73 caregivers |
Niet dement |
? |
General Health Questionnaire |
Vergelijking met de algemene populatie |
burden |
Ongeveer kwart van de verzorgers voelde zich zwaar belast. Geslacht van de caregiver, van de patiënt, tijd besteed aan verzorging, aantal verzorgingstaken en de hoeveelheid steun van anderen was geassocieerd met de belasting van de verzorgers |
? |
Niet geschikt, beschrijft de belasting van verzorgers van niet dementerende patiënten Geeft geen antwoord op de onderzoeksvraag. |
|
|
Brotman, 1994 |
C |
Cross-sectioneel |
86 verzorgers |
Verzorgers die voor een patiënt van >60 zorgden en die Engels of Frans spraken |
Joodse gemeenschap in Montreal |
geen |
geen |
Demografische kenmerken, functionele status van de patient, gebruik van thuiszorg, en behoeften vragenlijst |
75% maakte geen gebruik van formele zorg, ongeveer de helft van de verzorgers was ontevreden met de aandacht van het gezondheidszorgsysteem, eenderde was getresst, depressief, had last van schuldgevoelens en isolatie |
|
Geeft geen antwoord op de onderzoeksvraag.
|
|
|
Thompson, 1993 |
C |
Cross-sectioneel |
217 verzorgers |
Frail elderly Leeftijd? |
? |
Social support |
|
burden |
Social engagement en recreatie verminderen de last bij de verzorgers |
De belasting van verzorgers vermindert als deze regelmatig met vrienden en familie kunnen ontspannen. Mogelijk kunnen de interventies zich hierop richten. |
Geeft geen antwoord op de onderzoeksvraag. Niet geschikt: alleen gericht op perspectief verzorgers |
|
|
Baumgarten, 1992 |
C |
Cross-sectioneel interviews |
?? |
Verzorgers van demente ouderen |
Dementie ??? |
|
Verzorgers van ouderen die een cataract chirurgie moesten ondergaan |
Psychologische en fysieke gezondheidsproblemen |
Verzorgers van patiënten met dementie werden significant zwaarder belast dan van cataract patiënten. De verzorging was zwaarder voor de partner dan voor de kinderen. Meer gedragsstoornissen bij de patient leiden tot meer morbiditeit bij de verzorgers. |
Dit zou kunnen betekenen dat de verzorger te weinig aandacht krijgt en dat er meer support services zouden moeten zijn. |
Geeft geen antwoord op de onderzoeksvraag. Niet geschikt: alleen gericht op perspectief verzorgers |
|
Deelvraag 2: Wat zijn de gevolgen van deze grote belasting van mantelzorgers?
|
Referentie
|
Mate van bewijs
|
Studie type
|
Aantal patiënten
|
Patiënten kenmerken
|
Inclusie criteria
|
Interventie
|
Controle
|
Follow-up duur
|
Uitkomstmaten
|
Resultaten
|
Overige opmerkingen
|
|
|
Brown, 1990 |
C |
Cross-sectioneel |
109 |
? |
> |
geen |
geen |
geen |
Gebruik van lange termijn hulp |
Hoge last bij verzorgers voorspelde het gebruik van thuishulp en opnames in verzorgingshuis |
Niet geschikt: beschrijft belasting van verzorgers
|
|
|
McFall, 1992 |
C |
Cross-sectioneel |
940 |
? |
? |
|
Continuous community residents |
|
Relatie tussen belasting verzorgers en verpleeghuisopnames |
? |
Aanvragen? Beschrijft relatie tussen verzorger belasting en opname in verpleeghuis van patiënten. Wel erg oud |
|
Deelvraag 3: Wat voor interventies kunnen worden uitgevoerd om de belasting van mantelzorgers te verminderen
|
Refe-rentie
|
Mate van bewijs
|
Studie type
|
Aantal patiënten
|
Patiënten kenmerken
|
Interventie
|
Controle
|
Follow-up
|
Uitkomstmaten
|
Resultaten
|
Overige opmerkingen
|
|
|
Andren, 2008 |
B |
Interventiestudie met controlegroep |
Interventiegroep: 153 familie mantelzorgers, controlegroep: 155 familie mantelzorgers |
Demente patiënten avn 70 jaar en ouder |
Counselling 5 wekelijkse counseling sessies en en drie maanden durende converstaie groep |
Usual care |
5 jaar of tot de dood of verhuizing naar een verpleeghuis |
institutionalisatie |
Het duurde significant langer (tot 6 maanden) voordat patiënten uit de interventiegroep werden opgenomen in een verpleeghuis en ze konden ook significant langer thuis blijven wonen dan patiënten in de controle groep |
Niet gerandomiseerd, twee verschillende groepen gevormd op basis van woonlocatie
Family caregivers bestonden uit partners, kinderen en vrienden. |
|
|
Gaugler, 2008 |
B |
Gerandomiseerde interventiestudie met controlegroep |
406 partner mantelzorgers |
Community dwelling demente patiënten |
Counselling: zes sessies individuele en familie Support Group participation Toegang tot telefonische counselling |
Usual care |
Voor 12% van de patiënten is dit >10 jaar |
Zarit Burden Interview en Geriatric Depression Scale |
Burden and depressive symptoms were significantly lower for caregivers in the treatment group than for controls receiving usual care at the time of and after institutionalization. Nursing home admission itself significantly reduced burden and depressive symptoms in the intervention and control groups. |
De mediane en gemiddelde follow-up duur is niet gegeven.
Mantelzorg werd verricht door de partner van de patiënt. |
|
|
Mittelman, 2004 |
B |
Gerandomiseerde interventiestudie met controlegroep |
406 spouse caregivers |
Demente patiënten |
Counseling and support treatment: individual and family counseling, support group participation and ad hoc counselling |
Usual care |
3 jaar |
Geriatric depression scale |
After baseline differences were controlled for, caregivers in the enhanced treatment group had significantly fewer depressive symptoms after the intervention than did the control subjects. These effects were sustained for 3.1 years after baseline, similar across gender and patient severity level, and sustained after nursing home placement or death of the patient. |
Mantelzorg werd verricht door de partner van de patiënt. |
|
|
Gerdner, 2002 |
B |
Interventie met controlegroep |
132 experimental, 105 controles |
Demente patiënten en hun verzorgers: 153 spouses en 84 nonspouse |
Psychoeducational nursing intervention that was conceptually grounded in the Progressively Lowered Stress Treshold model |
Routine information and referrals for case management, community-based services, and support groups |
12 maanden |
Frequentie en reactive op gedragsproblemen en functionele achteruitgang |
The Progressively Lowered Stress Threshold intervention had a statistically significant effect on spousal response to memory/behavioral problems (p<0.01) for all caregivers and on response to activities of daily living problems (p <0.01) for spousal caregivers. In addition, nonspouses in the experimental group reported a reduction in the frequency of memory/behavioral problems (p [1].01). No intervention effect on reports of activities of daily living frequencies was found for either spouses or nonspouses. |
Primaire doelstelling frequentie en respons op gedragsproblemen en functionele afname, daarnaast ook naar enkele psychosciale uitkomsten gekeken Gerandomiseerd
Mantelzorg werd verricht door de partner en ook door anderen. |
|
|
Weuve 2000 |
B |
Interventie met controlegroep |
568 high risk community dwelling older adults |
High risk community dwelling older adults, gescreend mbv de Pra |
Outpatient GEM: regelmatige afspraken met het multidisciplinaire geriatrische team en daaropvolgende behandeling |
Usual care |
6 maanden |
Burden ervaren door informal caregivers |
Compared with caregivers of participants in the usual care group, caregivers of participants in the GEM group were less than half as likely to report increased burden during the one-year follow-up period (16.7% vs 38.5%, p =.034). |
Mantelzorg werd verricht door partner, kinderen, vrienden en buren. |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2010
Laatst geautoriseerd : 01-11-2010
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2015 bepaalt de NVKG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Afbakening
De richtlijn volgt het zorgproces (diagnostiek en behandeling) voor de kwetsbare oudere. Het startpunt is de verwijzing door huisarts, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist in algemene ziekenhuizen en in GGZ-instellingen. De richtlijn eindigt bij de advisering van de klinisch geriater over het vervolgbeleid naar aanleiding van het CGA. De richtlijn doet uitspraken over de inhoud van het CGA bij patiënten op de klinische afdeling geriatrie of de polikliniek geriatrie, in algemene ziekenhuizen, universitaire centra en GGZ-instellingen, met als doelgroep kwetsbare ouderen met acute problematiek of ouderen met geriatrische syndromen. Voor sommige specifieke diagnostische aspecten is de aanbeveling om deze als standaard onderdeel in het CGA op te nemen; andere aanbevelingen kunnen op ruime indicatie toegepast worden. Een standaard onderdeel van het CGA hoeft echter niet bij alle patiënten daadwerkelijk te worden toegepast, aangezien bij sommige patiënten dit onderdeel niet zinvol wordt geacht of er gericht wordt gekozen voor andere/specifieke diagnostiek die dit onderdeel vervangt. Er is niet voor gekozen om aanpassingen binnen het CGA te beschrijven voor specifieke subgroepen van ouderen, zoals allochtonen of mensen met een specifieke aandoening zoals dementie of een verstandelijke handicap.
Uitgangsvragen
Functionele verbetering of vertraging van functionele achteruitgang is een van de belangrijkste doelen van het CGA. Daarom is in eerste instantie gekeken naar de risicofactoren voor functionele achteruitgang. Daarna is het CGA als ’black box’ bekeken en vervolgens op onderdelen. De vanzelfsprekende onderdelen zijn niet verder uitgediept met een literatuuronderzoek, maar alleen onderbouwd met expert opinion met richtlijnen en literatuur. Een gericht literatuuronderzoek is met name gedaan voor de onderdelen van het CGA waarover de werkgroep verschillende meningen verwachtte, binnen en buiten de beroepsgroep. Voor de aanvullende diagnostiek is een eerste aanzet gedaan met het bekijken van evidence van de nu meest gebruikte meetinstrumenten. Voor het behandelplan en de indicatiestelling voor een CGA is geen gericht literatuuronderzoek verricht. De werkgroep doet geen uitspraken over wie van het multidisciplinaire team welke onderdelen van het CGA moet uitvoeren.
Doel en doelgroep
Doel
Doel van de richtlijn CGA is verantwoording en optimalisering/kwaliteitsverbetering van het specialistisch geriatrisch onderzoek. De richtlijn geeft aanbevelingen over de optimale diagnostiek van de geriatrische patiënt in de tweede lijn, met als doel te komen tot een behandelplan dat de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt zo veel mogelijk behoudt of herwint. Het kan gaan over acute problematiek bij kwetsbare ouderen, die geriatrische analyse behoeven vanwege complexiteit of geriatrische syndromen.
Doelgroep
De doelgroep van de richtlijn zijn primair de klinisch geriaters en secundair alle andere zorgverleners die met een kwetsbare oudere patiënt te maken krijgen.
Samenstelling werkgroep
Deze werkgroep bestaat uit uit klinisch geriaters met een vertegenwoordiging vanuit bestuur en commissie kwaliteitszaken van de NVKG. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden. Een van de werkgroepleden heeft een dubbelregistratie als klinisch geriater/internist. Waar nodig zijn andere geriaters/deskundigen voor deelonderwerpen ingeschakeld. Hierbij werd ook een geriater van een GGZ-instelling betrokken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Drs. Gertie Golüke-Willemse, klinisch geriater (voorzitter)
Drs. Arend Arends, klinisch geriater
Drs. Elles Huinink, klinisch geriater
Drs. Willy van Maarschalkerweerd, klinisch geriater
Drs. Corrie Veen, internist/klinisch geriater
Ir. Teus van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Dr. Marja Molag, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Met hartelijke dank voor de medewerking van:
Drs. Ans Aarts, klinisch geriater
Drs. Huub Maas, klinisch geriater
Dr. Sophia de Rooij, internist/klinisch geriater
Drs. Carien van Rijn, klinisch geriater
Drs. Sonja Stalpers-Konijnenburg, AIOS klinische geriatrie, momenteel klinisch geriater
Prof. dr. ir. Lisette de Groot, hoogleraar voeding van de oudere mens
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatie van de richtlijn zal in samenhang met de implementatie van de Indicatorenset NVKG plaatsvinden onder de verantwoordelijkheid van de werkgroep richtlijnen en indicatoren, een werkgroep van de Commissie Kwaliteitszaken (CKZ) van de NVKG. Een substantieel deel van de indicatoren is gebaseerd op de richtlijn. Deze indicatoren moeten jaarlijks door alle vakgroepen via een web-based spreadsheet worden ingevuld. De werkgroep CKZ zal de discussie over een verbetertraject in de vakgroepen steeds voeren. De ingevulde indicatoren worden geanonimiseerd gebruikt als benchmark. Daarnaast worden de indicatoren getoetst in de kwaliteitsvisitaties, die voor alle klinisch geriaters verplicht is voor herregistratie. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVKG. De NVKG zal werkgroepen formuleren om de diverse onderdelen van het CGA verder te bestuderen en uit te werken.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 2 jaar (14 vergaderingen) aan de totstandkoming van de richtlijn CGA. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerk-groepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de richtlijn waarin deze literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de richtlijn.
Deze ()richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Deze richtlijn richt zich op door de werkgroep ervaren discussiepunten in de huidige geriatrische zorg. Daarvoor werden systematische literatuuronderzoeken verricht. De overige aspecten worden beschreven op basis van expertise.
De (methodologische) kwaliteit van de studies werd beoordeeld en relevante studies van goede kwaliteit werden geselecteerd. Bij elke zoekvraag is gewerkt volgens de PICO (Patiënt-Intervention-Comparison-Outcome) methode. Een uitwerking van de formulering van de P is te vinden in Bijlage 1: Zoekstrategie. De termen voor de andere PICO-onderdelen zijn steeds toegevoegd. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over onderdelen van het CGA geraadpleegd. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is voor de onderzoeken naar interventie en diagnostiek de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 1.
Een pragmatische overweging was ook het relatief beperkte budget: een systematisch literatuuronderzoek voor dit deel van de richtlijn paste niet binnen het beschikbare budget en zou naar verwachting (mening van de werkgroep) weinig opleveren. De uitgangspunten voor de aanbevelingen voor ’goed (medisch) handelen’ zijn daarom gebaseerd op expert opinie van de werkgroep. Er werd gebruik gemaakt van een gestructureerde consensusmethode. In enkele gevallen wordt deze consensus ondersteund door literatuur die door de experts is aangedragen.
Voor onderzoeken naar risicofactoren heeft de werkgroep een andere werkwijze gehanteerd. Deze onderzoeken werden beoordeeld aan de hand van negen methodologische criteria (zie bijlage 1 ). Vervolgens is per risicofactor een conclusie met niveau van bewijs geformuleerd. Hierbij werd de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 2.
Tabel 1 Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen over interventies: |
|
|
A1 |
Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie. |
|
B |
Gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek). |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
|
Voor artikelen over diagnostiek: |
|
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een vooraf gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A-2niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij vooraf criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van vooraf gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ’gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. In situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie. |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. |
|
Niveau van bewijs van de conclusies: |
|
|
1 |
Één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2. |
|
2 |
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C. |
|
4 |
Mening van deskundigen bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
Tabel 2 Indeling van de literatuur naar risicofactoren
|
Niveau van bewijs van de conclusies |
|
|
1 |
75-100% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
2 |
50-75% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
3 |
25-50% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is twee keer onderzocht (in onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken). |
|
4 |
0-25% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is slechts een keer onderzocht. |
|
Opmerking: wanneer een risicofactor twee keer is onderzocht, maar in dezelfde dataset, wordt dit aangemerkt als niveau 4. Er is dan geen onafhankelijk bewijs voor deze riscofactor geleverd. |
|
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ’Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. Uitzonderingen hierop vormen de conclusies over de risicofactoren. Hier worden de mate van bewijs en het niveau van de conclusie weergegeven op de hierboven beschreven manier.
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ’Overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de duidelijkheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.