Tot het onderzoek behoort het algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek, het psychiatrisch onderzoek  en het functionele onderzoek.

Algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek

Het lichamelijk onderzoek is een technisch hoogwaardig instrument dat als onderdeel van het diagnostisch medisch proces niet ter discussie staat. Gezien de vaak voorkomende multi-pathologie bij de geriatrische patiënt, draagt het lichamelijk onderzoek ertoe bij om een zo volledig mogelijk beeld te vormen van de (multipele) oorzaken van de problematiek. Communicatieproblemen, lichamelijke beperkingen en psychiatrische/psychische problemen zoals angst en cognitieve stoornissen onderstrepen het belang van het lichamelijk onderzoek als diagnostisch middel bij kwetsbare ouderen. Het lichamelijk onderzoek bevat een algemeen lichamelijk, oriënterend neurologisch en oriënterend orthopedisch onderzoek, aangevuld met specifieke aandacht voor problemen die veelvuldig voorkomen bij kwetsbare ouderen (van der Meer, 2008; Hijdra, 2003).

• Het algemeen onderzoek bestaat ten minste uit een algemene indruk, het onderzoek van hoofd/hals, thorax, abdomen, uitwendige genitalia en extremiteiten, zoals beschreven in diverse handboeken.

• Het oriënterend orthopedisch onderzoek bestaat uit inspectie en onderzoek van de gewrichtsfuncties, evenals beoordeling van transfers en looppatroon.
• Het oriënterend neurologisch onderzoek behelst ten minste het onderzoek van hogere hersenfuncties, hersenzenuwen, en extremiteiten, met aandacht voor motoriek, reflexen, coördinatie en sensibiliteit, zoals beschreven in diverse handboeken.

Gezien veel voorkomende aandoeningen bij kwetsbare ouderen, die vaak minder snel te herkennen zijn, is er bij het lichamelijk onderzoek specifieke aandacht voor: dehydratie, tekenen van slechte hygiëne, ondervoeding, decubitus, orthostatische hypotensie, ontbreken van arteriële pulsaties, obstipatie, urineretentie, prostaatproblematiek, atrofische vaginitis, gynaecologische prolaps, spierzwakte en spieratrofie.

Voor een uitgebreider beschrijving van het lichamelijk onderzoek wordt verwezen naar de diverse leerboeken. Studies specifiek gericht op uitvoeren/weglaten van (delen van) het lichamelijk onderzoek ontbreken, evenals studies die het lichamelijk onderzoek in gemuteerde vorm aanbieden. Er bestaat geen evidence omtrent nut of effectiviteit van (onderdelen van) het lichamelijk onderzoek binnen het CGA. De aanbeveling dat het lichamelijk onderzoek onderdeel dient te zijn van het CGA vindt dus plaats op basis van adviezen uit handboeken en expert-opinie.

Psychiatrisch onderzoek

Uit bevolkingsonderzoek onder ouderen blijkt dat één op de vier ouderen een psychische stoornis heeft. Dit betreft relatief vaak een depressie, cognitieve of gedragsstoornissen, een delier, een angststoornis of middelenmisbruik. Een depressie komt bij ongeveer 2% van de 55-plussers voor, de beperkte depressie (minor depressive disorder volgens DSM IV criteria) bij ongeveer 10% (Beekman et al., 1999). De prevalentie van de beperkte depressie lijkt toe te nemen met de leeftijd en die van de depressieve stoornis neemt af met de leeftijd. Of de prevalentie van depressieve syndromen bij hoogbejaarden hoger is, is niet geheel duidelijk. Uit het Leidse 85-plus onderzoek bleek een vergelijkbare prevalentie van een klinisch relevante stemmingsstoornis (ruim 15%) als bij jongbejaarden. (Stek et al., 2004). In het follow-up onderzoek bleken deze 85-plussers wel een slechtere prognose te hebben (Stek et al., 2004). Ook zijn er aanwijzingen dat de prevalentie van depressies bij allochtone ouderen mogelijk veel hoger is dan bij de autochtone ouderen (van der Wurff et al., 2004).

In verzorgingshuizen is de prevalentie van depressieve stoornis volgens Nederlands onderzoek ongeveer 4%, de prevalentie van beperkte depressie is eveneens ongeveer 4% (Eisses et al., 2005). In het verpleeghuis zijn deze prevalenties 8-15% voor de depressieve stoornissen en 14-25% voor de beperkte depressie (Falck et al., 1999) en (Jongenelis et al., 2003).

In het algemeen ziekenhuis worden in de literatuur hogere, maar sterk uiteenlopende prevalentiecijfers beschreven, variërend van 6-30% (Cole et al., 2002). De richtlijn Depressie voor ouderen (Trimbos, 2008) concludeert dat bij het verouderen de prevalentie van depressieve stoornis afneemt en die van beperkte depressie lijkt toe te nemen Bij ouderen is de beperkte depressie waarschijnlijk de meest voorkomende stemmingsstoornis. Prevalentie van depressie is in bepaalde populaties ouderen hoger dan in het algemene bevolking, zoals in verpleeghuis, algemeen ziekenhuizen en mogelijk bij allochtone ouderen. Er zijn veel aanwijzingen voor onderdiagnostiek van depressies bij ouderen in diverse echelons van de gezondheidszorg. Voor het bepalen of lichamelijke klachten onderdeel zijn van een depressie, van eventueel aanwezige lichamelijke ziekte of bij de leeftijd passen zijn diverse mogelijkheden beschreven in de literatuur.

Naast depressieve stoornissen zijn cognitieve stoornissen een veel voorkomende problematiek op oudere leeftijd. De richtlijn Dementie spreekt over een prevalentie in Nederland van 180.000 enkele jaren geleden oplopend tot 400.000 in 2050 (NVKG, 2005). Er is een toenemende incidentie van zo´n 20.000 patiënten per jaar. De prevalentie van cognitieve stoornissen ligt nog hoger.

Vrijwel alle patiënten met een dementie ontwikkelen in de loop van de tijd psychiatrische symptomen en gedragsstoornissen. Gedragsstoornissen kunnen ook voorkomen bij andere aandoeningen. Een literatuurstudie schatte de prevalentie van inadequaat gedrag bij somatische verpleeghuisbewoners op 20 - 50% (NVKG, 2005; NVVA, 2008).

Ook het delirium is een veel voorkomende aandoening op oudere leeftijd. De richtlijn Delirium toont wisselende prevalentiecijfers (NVVP et al., 2002). In een groot Amerikaans onderzoek onder de algemene bevolking was de geschatte prevalentie van het delirium voor 55-plussers 1,1%. Van de, vooral oudere, patiënten die worden opgenomen op een klinische afdeling voor een snijdend of beschouwend specialisme, ontwikkelt waarschijnlijk 10 tot 40 % tijdens opname een delirium.

Er is zowel voor het delirium als dementie sprake van onderdiagnostiek en het niet herkennen van de symptomen. Uit een onderzoek blijkt dat bij 46% van de patiënten onterecht geen diagnose delirium is gesteld. Er is geen onderzoek gedaan naar gedragsstoornissen of persoonlijkheidsstoornissen bij kwetsbare ouderen die worden verwezen naar de klinisch geriater, maar de prevalentie is volgens expertopinie zeer hoog (NVVP et al., 2002, Savva, 2009, NVVA, 2008).

Een aanzienlijk deel van de kwetsbare ouderen die worden verwezen naar de klinisch geriater heeft, al dan niet als comorbide aandoening, één of meer psychiatrische stoornissen. Juist de aanwezigheid van psychiatrische problematiek naast somatische problematiek bepaalt immers, dat een patiënt naar de klinisch geriater wordt verwezen. Naast cognitieve stoornissen (zoals dementie en depressie) zijn gedragsstoornissen en delier regelmatig de voornaamste reden van verwijzing. Vaak is sprake is van overlap van symptomen zoals moeheid en apathie, die zowel door psychiatrische als door somatische aandoeningen kunnen worden veroorzaakt. Verder kan sprake zijn van meerdere psychiatrische aandoeningen tegelijkertijd.

Het psychiatrisch onderzoek is bij uitstek het diagnosticum voor het stellen of uitsluiten van bovenstaande aandoeningen (NVVP, 2004). Screening met meetinstrumenten is vanwege de hoge prevalentie en de diagnostische problemen bij de kwetsbare ouderen onvoldoende specifiek. Meetinstrumenten, al dan niet afgenomen door de klinisch geriater of door leden van het multidisciplinaire team, kunnen wel gebruikt worden als aanvulling op het psychiatrisch onderzoek.

In hoofdstuk 3 zijn het delier, verminderde cognitieve functie en depressiviteit als onafhankelijke voorspellers van functionele achteruitgang benoemd.

Gezien bovenstaande is evident dat een volledig psychiatrisch onderzoek tot het standaard CGA dient te behoren. Voor de inhoud van het psychiatrisch onderzoek wordt verwezen naar de leerboeken.

Functioneel onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek hoort ook een functioneel onderzoek, dat in dit hoofdstuk wordt beschreven. Daarnaast bestaan voor diverse domeinen ook functionele schalen die deels standaard en deels op indicatie kunnen worden uitgevoerd. Dit wordt verder in hoofdstuk 5.8 uitgewerkt. In hoofdstuk 3 wordt beschreven dat verminderde ADL- en IADL-functie, ondervoeding, mobiliteitsstoornissen en incontinentie risicofactoren zijn voor verminderde zelfredzaamheid.

Naast het onderzoek dient ook in zowel anamnese als heteroanamnese aandacht te zijn voor functionaliteit. (Hoofdstuk 5.5)

Gehoor

Gehoorstoornissen worden bij de anamnese niet altijd goed gerapporteerd. Screenend onderzoek van het gehoor is daarom noodzakelijk voor het vaststellen van een eventuele beperking. Daarbij dient aandacht te zijn voor de gehoorfunctie (fluistertest) en lokalisatie van de stoornis, bijvoorbeeld door een otoscopisch onderzoek bij verdenking van gehoorstoornis (Brocklehurst et al., 2003).

Spraak en taal

Onderzoek van het begrip en de articulatie van spraak behoren tot het standaard neurologisch onderzoek. Dit is nodig om een eventuele taalbarrière en de ernst daarvan te bepalen. Een taalbarrière is een belangrijke beperking van het functioneren.

Visus

Visusstoornissen worden vaak noch door patiënt noch door mantelzorger onderkend. Het is daarom belangrijk om naast het neurologisch onderzoek ook de visus objectiveerbaar te beoordelen, bijvoorbeeld door een Snellenkaart (Brocklehurst et al., 2003; Tielsch et al., 1995).

Zie verder ook de functionele anamnese.

ADL-functie

Observatie van de ADL-functie is belangrijk. Deze observatie is vrij eenvoudig deels uit te voeren tijdens het lichamelijk onderzoek, of gedurende een korte klinische opname. Zo komt men discrepanties tussen anamnese en reëel functioneren op het spoor, evenals beperkingen in de ADL-functie. Bij duidelijke discrepanties kan gekozen worden voor een uitgebreid onderzoek. Een goede heteroanamnese door een zorgprofessional levert ook een betrouwbaar beeld op (Santos-Eggimann et al., 1999).

IADL

IADL-functie observeren tijdens het initieel onderzoek is praktisch niet uitvoerbaar en heeft weinig meerwaarde. Wel geven proxy interviews van zowel professionele zorgverleners als mantelzorgers op IADL-functies een gemiddeld grotere afhankelijkheid aan dan interviews bij de patiënten zelf. De correlatie tussen professionele en informele zorgverleners is bij verschillende categorieën redelijk. (Santos-Eggimann et al., 1999; Reuben et al., 1995; Rubenstein et al., 1984; Okonkwo et al., 2008; Albert et al., 2006; Gauggel et al., 2002). In specifieke gevallen kan op indicatie een uitgebreide IADL-observatie worden uitgevoerd.

Niet bewezen is dat een standaardonderzoek van de ADL – en IADL-functie behoort tot een CGA. Wel kan een standaard CGA en een globale beoordeling van de ADL-functie reden zijn een uitgebreide analyse uit te voeren. Ook de ADL- en IADL- functie kan in schalen worden gekwantificeerd. Hier wordt verder op ingegaan in de module Aanvullend onderzoek met meetinstrumenten.

Voeding

De meest eenvoudige maat is het meten van het gewicht, vooral voor het volgen van het gewicht in de tijd. Het gewicht op zich is geen goede maat voor de voedingstoestand, maar geeft wel een indicatie en kan dienen als uitgangsmeting om het beloop te kunnen beoordelen. Ook patiënten met overgewicht kunnen (punt)voedingsdeficiënties hebben. Verder zijn, zeker op de korte termijn, schommelingen in de vochttoestand van veel grotere invloed op het gewicht dan de voedingstoestand. Andere parameters als de BMI en de buikomtrek worden bij ouderen minder betrouwbaar. Huidplooimetingen en tekenen van de hydratietoestand zoals de turgor hebben eveneens een matige specificiteit en sensitiviteit. Vooral het gewichtsverlies in een bepaalde periode is van belang.

Mobiliteit

Zoals hiervoor beschreven bij de anamnese adviseert de richtlijn ’Preventie van valincidenten bij ouderen’ om na te gaan of er beperkingen zijn in de mobiliteit. Daarom dient onderzoek plaats te vinden naar stoornissen in de balans, het looppatroon en verminderde spierkracht. Diverse meetinstrumenten zijn hiervoor beschikbaar. De richtlijnwerkgroep beveelt aan om case-finding van het valrisico op een gestructureerde manier uit te voeren, waarbij een algoritme een hulpmiddel is. Er is geen bewijs dat een meetinstrument voor valrisico of mobiliteitsstoornissen tot het standaard CGA behoort (NVKG, 2004).

Continentie van feces en urine

Bij incontinentie dient onderzoek van de genitalia interna en externa te worden uitgevoerd, zoals bij het lichamelijk onderzoek is beschreven. Van belang is het meten van een blaasresidu en een rectaal onderzoek. Ook moet gelet worden op tekenen van incontinentie. Het meten van een residu behoort niet tot het standaard CGA, maar gebeurt op ruime indicatie. Zie hiervoor hoofdstuk 5.8. Op indicatie kan verder onderzoek worden gedaan (NVOG, 2004; NVU, 2003).