Heteroanamnese bij CGA
Uitgangsvraag
Behoort een heteroanamnese standaard onderdeel te zijn van een CGA?
Aanbeveling
Een heteroanamnese is een standaard onderdeel van het CGA.
De heteroanamnese dient minimaal de volgende onderdelen te bevatten:
- Probleemverheldering door de heteroanamnestische informant met aandacht voor therapietrouw
- Een inventarisatie naar de cognitieve functies, het gedrag en psychiatrische symptomatologie
- Een heteroanamnestische indruk van het functioneren
- Een overzicht van de sociale situatie en de zorgconsumptie
- Een indruk van het systeem en de belasting van mantelzorgers.
Overwegingen
Heteroanamnese van een mantelzorger kan een waardevolle aanvulling geven op de autoanamnese om de benodigde informatie rond de patiënt te verkrijgen. De meeste studies naar heteroanamnese waren gericht op cognitieve of depressieve stoornissen. Aangezien veel geriatrische patiënten deze stoornissen hebben, waren deze studies relevant voor het beantwoorden van de huidige uitgangsvraag. De werkgroep is van mening dat een goede heteroanamnese bij iedere geriatrische patiënt nuttig en zinnig is, hoewel daarover geen literatuur beschikbaar is.
Volgens de Richtlijn ‘Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie’ (NVKG, 2005) is een heteroanamnese essentieel bij diagnostiek naar cognitieve stoornissen en stemmingsstoornissen. Ook wordt in het addendum ouderen bij de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (Trimbos 16-9-2008) de heteroanamnese als essentieel instrument gezien bij diagnostiek naar stemmingstoornissen.
Geriatrische patiënten zijn tijdens het ziektebeloop in hun functioneren veelal steeds meer afhankelijk van de mantelzorger. De visie van de mantelzorger(s) op het algemeen functioneren, het steunsysteem en de benodigde hulp is daarom essentieel. Eventuele systeemproblematiek is van belang bij het vaststellen van het behandelplan. Een inschatting van de draagkracht van de mantelzorger en van de noodzaak tot ondersteuning en psycho-educatie is van belang voor het beleid rond interventies. Doel van de heteroanamnese is ook het (opnieuw) betrekken van mantelzorgers bij de patiënt (zie ook sociale anamnese). Het getuigt van goed hulpverlenerschap en respect voor de privacy om de patiënt toestemming te vragen bij anderen verdere gegevens op te vragen. Dit is ook van belang bij het besluit om de hetero-anamnese al dan niet in het bijzijn van de patiënt af te nemen.
Wettelijk kader: hetero-anamnese en rechten van de patiënt
Artikel 7:454 BW (is WGBO) lid 1 beschrijft:
‘De hulpverlener richt een dossier in over de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is.’
Met andere woorden: het opnemen van de heteroanamnese in het dossier lijkt doorgaans noodzakelijk, je bepaalt immers mede op grond daarvan wat er aan de hand is met de patiënt.
‘De hulpverlener verstrekt aan de patiënt desgevraagd zo spoedig mogelijk inzage in en afschrift van de bescheiden, bedoeld in artikel 454. De verstrekking blijft achterwege voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. De hulpverlener mag voor de verstrekking van het afschrift een redelijke vergoeding in rekening brengen.’
Met andere woorden: het uitgangspunt is dat de patiënt inzage heeft in het dossier, dus ook in de heteroanamnese. De uitzondering hierop is dat inzage door de patiënt achterwege blijft als dat noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. De arts moet bij de inzage een inschatting maken of de belangen van de patiënt (op inzage) zwaarder wegen dan het privacybelang van de ander, bijvoorbeeld de dochter van de patiënt. Als de gegevens erg compromitterend zijn, dan kan het zijn dat de privacy van de ander zwaarder weegt. Als de arts weet dat degene bij wie de heteroanamnese is afgenomen niet wil dat de gegevens bekend worden bij de patiënt, dan mag hij ze niet ter inzage aan de patiënt geven. Eigenlijk dient de arts tijdens het afnemen van de heteroanamnese een inschatting hierover te maken. Als hij merkt dat die persoon de informatie niet zomaar wil prijsgeven, moet hij melden dat de gegevens in beginsel ter inzage voor de patiënt zijn.
Artikel 7: 456 BW (is WGBO) zegt:
Belangrijke bronnen voor de heteroanamnese zijn familieleden of andere naasten en (in)formele hulpverleners. Onderdelen van de heteroanamnese kunnen ook door paramedici of andere professionals worden afgenomen, onder regie van de klinisch geriater. In de status en de brief/bericht aan de verwijzer dienen de verschillende elementen van de heteroanamnese gestructureerd te worden weergegeven. Er moet vermeld staan wie de informatie heeft verkregen en bij welke mantelzorger.
Er bestaan verschillende visies op het proces van de heteroanamnese. Er zijn argumenten voor zowel de aan- als de afwezigheid van de patiënt bij de heteroanamnese. Als de patiënt aanwezig is, kan de zorgverlener een betere indruk krijgen van de interactie en van het systeem. Daarnaast kan directe toetsing leiden tot een betrouwbaardere anamnes, vooral voor lichamelijke toestand, medicatie, biografie en sociale situatie. Een argument voor afwezigheid van de patiënt is dat dat mogelijk leidt tot een betrouwbaarder beeld voor de arts, omdat zowel de patiënt als de mantelzorger zich gehinderd kan voelen om zich waarheidsgetrouw uit te spreken als de ander aanwezig is. Een heteroanamnese kan confronterend zijn, waardoor de neiging kan bestaan om klachten te verdoezelen.
Beide argumenten zijn valide. Verder kan overwogen worden om een gestuctureerde vragenlijst te gebruiken, bijvoorbeeld als anderen de heteroanamnese afnemen. De werkgroep doet geen uitpraak over dit proces.
Er is geen duidelijke evidence voor gestructureerde heteroanamnese vragenlijsten. Toch is de werkgroep van mening dat de heteroanamnese van een mantelzorger bij geriatrische patiënten onontbeerlijk is bij een CGA. Er zijn immers vaak beperkingen vanwege cognitieve of psychiatrische stoornissen en/of functionele beperkingen zoals neurologische aandoeningen of communicatieproblemen. De richtlijnen rond dementie en stemmingstoornis en de recent ontwikkelde kwaliteitscriteria voor de oudere patiënt met delier vanuit patiëntenperspectief steunen ons hierin. De heteroanamnese dient de volgende onderdelen te bevatten:
-probleemverheldering
- therapiecompliance, waaronder medicatiecompliance
- een (gestructureerd) interview over de cognitieve functies, het gedrag en psychiatrische symptomatologie
-een heteroanamnestische indruk van het functioneren
-een overzicht van de sociale situatie
-de zorgconsumptie
-een indruk van het systeem en de belasting van mantelzorgers (zie ook bij sociale anamnese).
Bij het verzamelen van hetero-anamnestische gegevens dienen geldende regels over privacy en ‘informed consent’ in acht te worden genomen.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij geriatrische patiënten wordt de autoanamnese vaak beperkt door cognitieve of psychiatrische stoornissen en/of functionele beperkingen, zoals neurologische aandoeningen of hardhorendheid. Heteroanamnese van een mantelzorger kan een waardevolle aanvulling geven op de autoanamnese om om toch informatie over de patiënt te kunnen verkrijgen. Nut en noodzaak van de heteroanamnese wordt door klinisch geriaters breed gedragen. Er is gekeken naar wetenschappelijke evidence voor een heteroanamnese als onderdeel van het CGA. Daarnaast wordt het wettelijke kader geschetst.
Conclusies
|
Niveau 2 |
Het lijkt waarschijnlijk dat informantenvragenlijsten bij depressieve patiënten en patiënten met cognitieve achteruitgang een (meer)waarde hebben als screeningsinstrument ten opzichte van testen/vragenlijsten gedaan of gerapporteerd door de patiënt zelf.
Bronnen: Jorm 1997, MacKinnon, 1998 MacKinnon, 2003, Davison, 2009 Erzigkeit, 2001, Folquitto, 2007 Ready, 2004, Neri, 2001 Tierney, 2003, Farias, 2009 Teri, 1992, Auer, 1996 |
|
Niveau 4 |
Er is geen eenduidige voorkeur voor één bepaalde informantvragenlijst. |
Samenvatting literatuur
De gevonden artikelen waren erg heterogeen wat betreft studiedesign, studiepopulatie, informantvragenlijsten en vergelijkende testen. Hierdoor is het moeilijk om resultaten te vergelijken en eenduidige conclusies te trekken over de (meer)waarde van heteroanamnese als screeningsinstrument voor cognitieve achteruitgang of dementie. Een veelgebruikte informantvragenlijst is de Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) die in 1994 is geïntroduceerd (Jorm et.al., 1994).
Er werd 1 meta-analyse gevonden van 10 studies die een informantvragenlijst met een korte cognitieve test vergeleken (Jorm et.al., 1997). Hoewel de studies verschilden in studiepopulatie (ziekenhuispatiënten of thuiswonende patiënten), in informantvragenlijst (IQCODE, DECO of PAS) en in vergelijkende cognitieve test (MMSE, AMT of PAS), werd toch een meta-analyse gedaan. De uitkomstmaat was de gewogen gemiddelde effectiviteit, die vertaald werd in sensitiviteit en specificiteit. Deze waren 0,86 en 0,80 voor de informantvragenlijsten en 0,79 en 0,80 voor de cognitieve testen.
Verschillende studies gebruikten de receiver operating characteristic (ROC) analyse (om de sensitiviteit en specificiteit van individuele testen of een combinatie van testen te bepalen) om te screenen op dementie (Flicker et al., 1997; Knafelc et al., 2003; Mackinnon & Mulligan et al., 1998; Mackinnon et al., 2003). Drie studies gebruikten dezelfde methode (Knafelc et al., 2003; Mackinnon & Mulligan, 1998; Mackinnon et al., 2003). Twee hiervan hadden een klinische steekproef en 1 studie gebruikte een steekproef uit de algemene bevolking. De 2 klinische studies onderzochten beide de toegevoegde waarde van de IQCODE ten opzichte van de MMSE (Knafelc et al., 2003; Mackinnon & Mulligan et. al., 1998). Dit deden ze door de ‘area under the ROC curve’ (AUC) van de combinatie IQCODE en MMSE te vergelijken met de AUC van de individuele testen (respectievelijk IQCODE en de MMSE). Hoe hoger de AUC-waarde (van 0-1) hoe beter de combinatie van sensitiviteit en specificiteit en dus hoe beter het onderscheidend vermogen van een test. MacKinnon et al. (Mackinnon & Mulligan et al., 1998) vonden een significant hogere AUC-waarde voor de combinatie van beide testen vergeleken met de AUC van beide individuele testen, terwijl Knafelc et al. (Knafelc et al., 2003) net geen significant hogere AUC (p=0,06) vonden voor de combinatie in vergelijking met de AUC van de MMSE.
De studie met de bevolkingssteekproef deed eenzelfde analyse en vond geen significant toegevoegde waarde van de IQCODE ten opzichte van de MMSE (Mackinnon et al., 2003).
De twee studies van MacKinnon et al. keken ook naar de sensitiviteit en specificiteit als de MMSE ≥ 23/24 óf de IQCODE > 4 was. De klinische studie had een hogere sensitiviteit (93% versus 58%) en lagere specificiteit (81% versus 97%) dan de community-based studie. Dit werd vooral veroorzaakt doordat dementie relatief veel meer voorkwam in de klinische setting dan in een community setting (71% versus 6%). In de community studie is een hoger afkappunt voor de MMSE (≥ 26/27) óf een lagere IQCODE (> 3,6) sensitiever (92%). Een andere studie, die patiënten van een geheugenkliniek vergeleek met een willekeurige selectie patiënten die verwezen werden naar een ‘aged care assessment team’ (ACAT), vond dat bij verschillende afkappunten voor MMSE en IQCODE de testen sensitiever waren in het screenen op dementie bij MC-patiënten dan bij ACAT-patiënten (Flicker et al., 1997).
Er werden 2 Nederlandse studies gevonden die de IQCODE onderzochten. Eén studie keek naar discrepanties tussen de IQCODE en cognitieve testen bij patiënten op een psycho-geriatrische dagbehandeling (Diesfeldt, 2007). De studie was een retrospectieve analyse van de IQCODE uit het dossier van 169 bezoekers. Er werd gekeken in hoeverre de IQCODE een eendimensionale schaal was en naar correlaties tussen de IQCODE en cognitieve testen (o.a. cognitieve screeningtest CST12, 5 afbeeldingentest 5AT, behavioral dyscontrol scale BDS, Amsterdamse dementie-screeningstest ADS5). Over het algemeen was er weinig correlatie tussen de IQCODE en de cognitieve testen (-0,12 tot -0,25). De conclusie van het onderzoek was dat de IQCODE vaak een onderschatting geeft van de uitslagen op cognitieve tests. Het informantoordeel over cognitieve achteruitgang werd als minder bruikbaar beschouwd wanneer er behoefte is aan actueel inzicht in het individuele patroon van beperkingen en behouden vaardigheden. Beperkingen van dit onderzoek waren dat het om een gelegenheidssteekproef ging, dat er geen controlegroep was en dat het een retrospectief dossieronderzoek was.
De andere studie werd gedaan onder patiënten in een psychiatrisch geriatrisch ziekenhuis. Er werden significante relaties gevonden tussen de IQCODE en respectievelijk ADS (-0,62), Nurses'
Behavioural Rating Scale GIP (-0,28 tot 0,71 voor individuele items) en global assessment of severity of dementia (0,72). Bij 88% van de 49 patiënten werd dementie correct geclassificeerd door de IQCODE. Bij 33 patiënten met een psychiatrische stoornis was dit 79% (de Jonghe et al., 1997).
Andere informantvragenlijsten die getest werden in verschillende studies waren een voor informanten aangepaste versie van de Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (SCID) voor het screenen op ernstige depressie (Davison, McCabe, & Mellor, 2009), ADL vragenlijsten (o.a. afgeleide van Barthel-index en de Bayer-ADL vragenlijst (Dorevitch et al., 1992; Erzigkeit et al., 2001; Folquitto et al., 2007; Zanetti, Geroldi, Frisoni, Bianchetti, & Trabucchi, 1999), kwaliteit van leven (o.a. MMSE, GDS, WHOQOL) (Ready et.al., 2004; Scocco et.al., 2006), de Cambridge Mental Disorders Examination (CAMDEX) (Neri et al., 2001; Tierney et.al., 2003), de Everyday Cognition (ECog) (Farias et al., 2008), de revised memory and behavior problems checklist (RMBPC) (Teri et al., 1992), de Current Financial Capacity Form (CFCF) (Okonkwo et al., 2008) en de Empirical Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale (E-BEHAVE-AD) (Auer et.al., 1996).
Hoewel de studies verschilden in studiedesign, studiegroepen en uitkomstmaten, kwamen de meeste studies tot de conclusie dat informantvragenlijsten een (meer)waarde hebben als screeningsinstrument ten opzichte van testen/vragenlijsten gedaan of gerapporteerd door de patiënt zelf.
Referenties
- 1 - Dautzenberg, P. L., van Rijn, C. A., & Schaaf, J. H. The geriatric model as a source of inspiration. Tijdschr.Gerontol.Geriatr. 2008;39:77-79.
- 2 - JAGS Public Policy Committee Comprehensive geriatric assessment. Journal of the American Geriatrics Society 1989;37:473-474.
- 3 - Bogardus,S.T.; Bradley, E.H.; Williams,C.S.; Maciejewski,P.K.; van,Doorn C.; Inouye,S.K. Goals for the care of frail older adults: do caregivers and clinicians agree?. Am J Med. 2001;110:97-.
- 4 - Glazier,S.R.; Schuman, J.; Keltz,E.; Vally,A.; Glazier,R.H. Taking the next steps in goal ascertainment: a prospective study of patient, team, and family perspectives using a comprehensive standardized menu in a geriatric assessment and treatment unit. x 2004;52:284-9.
- 5 - Auer, S. R., Monteiro, I. M., Reisberg, B. The Empirical Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease (E-BEHAVE-AD) Rating Scale. Int.Psychogeriatr. 1996;8:247-266.
- 6 - Davison, T. E., McCabe, M. P., Mellor, D. An examination of the "gold standard" diagnosis of major depression in aged-care settings. Am J Geriatr Psychiatry. 2009;17:359-367.
- 7 - de Jonghe, J. F. Differentiating between demented and psychiatric patients with the Dutch version of the IQCODE. Int J Geriatr Psychiatry. 1997;12:462-465.
- 8 - Diesfeldt, H. F. Discrepancies between the IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) and cognitive test performance. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2007;38:225-236.
- 9 - Dorevitch, M. I., Cossar, R. M., Bailey, F. J., Bisset, T., Lewis, S. J., Wise, L. A. The accuracy of self and informant ratings of physical functional capacity in the elderly. J Clin Epidemiol. 1992;45:791-798.
- 10 - Erzigkeit, H., Lehfeld, H., Pena-Casanova, J., Bieber, F., Yekrangi-Hartmann, C., Rupp, M. The Bayer-Activities of Daily Living Scale (B-ADL): results from a validation study in three European countries. Dement Geriatr Cogn Disord. 2001;12:348-358.
- 11 - Farias, S. T., Mungas, D., Reed, B. R., Cahn-Weiner, D., Jagust, W., Baynes, K. The measurement of everyday cognition (ECog): scale development and psychometric properties. Neuropsychology. 2008;22:531-544.
- 12 - Flicker, L., LoGiudice, D., Carlin, J. B., Ames, D. The predictive value of dementia screening instruments in clinical populations. Int J Geriatr Psychiatry 1997;12:203-209.
- 13 - Folquitto, J. C., Bustamante, S. E., Barros, S. B., Azevedo, D., Lopes, M. A., Hototian, S. R. The Bayer: Activities of Daily Living Scale (B-ADL) in the differentiation between mild to moderate dementia and normal aging. Rev Bras Psiquiatr. 2007;29:350-353.
- 14 - Jorm, A. F. A short form of the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE): development and cross-validation. Psychol.Med. 1994;24:145-153.
- 15 - Jorm, A. F. Methods of screening for dementia: a meta-analysis of studies comparing an informant questionnaire with a brief cognitive test. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1997;11:158-162.
- 16 - Knafelc, R., Lo, G. D., Harrigan, S., Cook, R., Flicker, L., Mackinnon, A. The combination of cognitive testing and an informant questionnaire in screening for dementia. Age Ageing. 2003;32:541-547.
- 17 - Mackinnon, A., Khalilian, A., Jorm, A. F., Korten, A. E., Christensen, H., Mulligan, R. Improving screening accuracy for dementia in a community sample by augmenting cognitive testing with informant report. J Clin Epidemiol. 2003;56:358-366.
- 18 - Mackinnon, A., Mulligan, R. Combining cognitive testing and informant report to increase accuracy in screening for dementia. Am J Psychiatry. 1998;155:1529-1535.
- 19 - NVKG Richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie.. Alphen aan den Rijn Van Zuiden Communications 2005;1:1-.
- 20 - Neri, M., Roth, M., Rubichi, S., DeVreese, L. P., Bolzani, R., Cipolli, C. The validity of informant report for grading the severity of Alzheimer's dementia. Aging (Milano.) 2001;13:22-29.
- 21 - Okonkwo, O. C., Wadley, V. G., Griffith, H. R., Belue, K., Lanza, S., Zamrini, E. Y. Awareness of deficits in financial abilities in patients with mild cognitive impairment: going beyond self-informant discrepancy. Am J Geriatr Psychiatry. 2008;16:650-659.
- 22 - Ready, R. E., Ott, B. R., Grace, J. Patient versus informant perspectives of Quality of Life in Mild Cognitive Impairment and Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:256-265.
- 23 - Scocco, P., Fantoni, G., Caon, F. Role of depressive and cognitive status in self-reported evaluation of quality of life in older people: comparing proxy and physician perspectives. Age Ageing. 2006;35:166-171.
- 24 - Teri, L., Truax, P., Logsdon, R., Uomoto, J., Zarit, S., Vitaliano, P. P. Assessment of behavioral problems in dementia: the revised memory and behavior problems checklist. Psychol Aging. 1992;7:622-631.
- 25 - Tierney, M. C., Herrmann, N., Geslani, D. M., Szalai, J. P. Contribution of informant and patient ratings to the accuracy of the mini-mental state examination in predicting probable Alzheimer's disease. J Am Geriatr Soc. 2003;51:813-818.
- 26 - Zanetti, O., Geroldi, C., Frisoni, G. B., Bianchetti, A., Trabucchi, M. Contrasting results between caregiver's report and direct assessment of activities of daily living in patients affected by mild and very mild dementia: the contribution of the caregiver's personal characteristics. J Am Geriatr Soc. 1999;47:196-202.
Evidence tabellen
Uitgangsvraag: Behoort een heteroanamnese standaard onderdeel te zijn van een CGA?
|
Refe-rentie
|
Mate van bewijs
|
Studie type
|
Aantal patiënten
|
Patiënten kenmerken
|
Inclusie criteria
|
Indextest
|
Referentietest
|
Uitkomstmaten
|
Resultaten
|
Overige opmerkingen
|
|
|
De Jonghe 1997 |
B (DSM alleen bij inpatients gedaan) |
Diagnostisch accuratesse onderzoek
|
299 opeenvolgende informanten in Psychiatrisch geriatrisch ziekenhuis in NL
|
124 inpatients en 156 outpatients Gem. Leeftijd: 77,7 jr (SD 8,9). M/F: 40%/ 60% Van inpatients 49 dementie en 33 pschych stoornis |
Niet beschreven |
IQCODE (Nederlandse versie) Dementia Screening Test (ADS) Nurses' Behavioural Rating Scale for Geriatric Inpatients (GIP) |
DSM-III-R classificatie Amsterdam Dementia Screening Test (ADS) Nurses' Behavioural Rating Scale for Geriatric Inpatients (GIP) |
Correcte classificatie van dementie of psych stoornis Spearman correlatie Screenen op cognitieve achteruitgang |
Correcte classificatie volgens DSM-III-R: 87,8% dementie (n=49) 78,8% psychiatrische stoornis (n=33) (bij cut-off van 3,9 punten) Correlatie IQCODE en ADS (n=177): -0,62 Correlatie IQCODE en GIP (n=102): 0,71 voor geheugenstoornis Correlatie IQCODE en global assessment of severity of dementia (n=102): 0,72 |
Opeenvolgende patiënten: Opeenvolgende informanten, maar 19 informanten konden IQCODE niet volledig invullen Alle patiënten index en referentietest: Nee, alleen inpatients DSM-III Blindering van beoordelaar: Ja, voor IQCODE
|
|
|
MacKinnon 1998 |
A2/B (onduide lijk of het ging om opeenvolgende patiënten) |
Diagnostisch accuratesse onderzoek
|
106 |
Gem. Leeftijd: 80,3 jr (SD 8,1). M/F: 30/76 58/106 patiënten dementie (55%) |
Franssprekend |
IQCODE MMSE |
DSM-IV
|
Voorspelling van dementie met ‘area under receiver operating characteristic curve‘ (AUC) |
AUC MMSE+ IQCODE vs IQCODE: 0,96 vs 0,89 (p<0,01) AUC MMSE+ IQCODE vs MMSE: 0,96 vs 0,92 (p<0,05) Sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp) en positief voorspellende waarde (PPV): Weighted sum (Pr(case)≥0,5): 0,93 Se, 0,85 Sp en 0,89 PPV MMSE (23|24) or IQCODE >4: 0,93 Se, 0,81 Sp en 0,86 PPV |
Opeenvolgende patiënten: onduidelijk Alle patiënten index en referentietest: Ja, MMSE, IQCODE en DSM Blindering van beoordelaar: Ja, voor IQCODE en MMSE 55% dementie (clinical sample) Screenen op dementie In geriatrisch ziekenhuis en geheugenkliniek academisch zhs Zwitserland |
|
|
Knafelc 2003 |
A2/B (onduide lijk of het ging om opeenvolgende patiënten) |
Diagnostisch accuratesse onderzoek
|
519 waarvan 323 beide MMSE en IQCODE en Engelssprekend |
Gem. Leeftijd: 74,4 jr (SD 8,8). M/F: 120/203 229 /323 patiënten dementie (71%)
|
Engelssprekend |
IQCODE MMSE |
DSM-III-R
|
Voorspelling van dementie met area under ROC |
AUC MMSE+ IQCODE vs IQCODE: 0,89 vs 0,82 (p<0,01) AUC MMSE+ IQCODE vs MMSE: 0,89 vs 0,86 (p=0,06) Sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp) en positief voorspellende waarde (PPV): Weighted sum (Pr(case)≥0,5): 0,91 Se, 0,63 Sp en 0,86 PPV
|
Opeenvolgende patiënten: onduidelijk Alle patiënten index en referentietest: Nee, 323/519 MMSE en IQCODE Blindering van beoordelaar: Ja, voor IQCODE en MMSE 71% dementie (clinical sample) Zelfde methode als MacKinnon 1998. Screenen op dementie. Geheugen kliniek geriatrisch ziekenhuis Australië |
|
|
MacKinnon 2003 |
A2/B (onduide lijk of het ging om opeenvolgende patiënten) |
- Diagnostisch accuratesse onderzoek - community sample Canada - Screenen op dementie |
945 waarvan 646 beide MMSE en IQCODE |
Gem. Leeftijd: 76,5 jr (70-97). M/F: 52%/48% 36/646 patiënten dementie (6%) uit community sample Canada |
Niet beschreven |
IQCODE MMSE
|
DSM-III-R
|
Voorspelling van dementie met area under ROC |
AUC MMSE+ IQCODE vs IQCODE: 0,92 vs 0,86 (p=0,02) AUC MMSE+ IQCODE vs MMSE: 0,92 vs 0,87 (p=0,09) Sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp) en positief voorspellende waarde (PPV): Weighted sum (Pr(case)≥0,5): 0,50 Se, 0,97 Sp en 0,53 PPV MMSE (23|24) or IQCODE >4: 0,58 Se, 0,94 Sp en 0,38 PPV MMSE (26|27) or IQCODE >3,6: 0,92 Se, 0,78 Sp en 0,20 PPV |
Opeenvolgende patiënten: onduidelijk Alle patiënten index en referentietest: Nee, 646/945 MMSE en IQCODE Blindering van beoordelaar: Ja, voor IQCODE en MMSE 6% dementie (community sample) Zelfde methode als MacKinnon 1998 Screenen op dementie.
|
|
|
Flicker 1997 |
A2/B (geen opeenvolgende patiënten bij ACAT sample) |
Diagnostisch accuratesse onderzoek
|
MC: 437 opeenvolgende patiënten waarvan 299 beide MMSE en IQCODE en Engelssprekend ACAT: At random 100 patiënten geselecteerd die bij ACAT kwamen waarvan 87 consent gaven |
MC: Gem. Leeftijd: 73,4 jr (SD 9,3). M/F: 113/186 216/299 patiënten dementie (72%) ACAT: Gem. Leeftijd: 79,7 jr (SD 8,9). M/F: 30/48 32/78 patiënten dementie (41%) |
Niet beschreven |
IQCODE MMSE
|
DSM-III-R
|
Voorspelling van dementie met area under ROC |
Sensitiviteit (Se) en specificiteit (Sp): MMSE (23|24) or IQCODE (3,79|3,80): ACAT: 0,83 Se en 0,83 Sp MC: 0,71 Se en 0,83 Sp MMSE (23|24) or IQCODE (3,89|3,90): ACAT: 0,79 Se en 0,94 Sp MC: 0,68 Se en 0,85 Sp MMSE (23|24) or IQCODE (3,99|4,00): ACAT: 0,75 Se en 0,94 Sp MC: 0,65 Se en 0,85 Sp |
Opeenvolgende patiënten: Ja, bij outpatients Alle patiënten index en referentietest: Nee, 299/437 MMSE en IQCODE Blindering van beoordelaar: Niet beschreven 72% dementie (MC) en 41% dementia (ACAT) Screenen op dementie outpatients geheugenkliniek (MC) en random selectie patiënten verwezen naar aged care assessment team (ACAT) Autralie |
|
|
Diesfeldt 2007 |
C (retrospectief dossieronderzoek) |
- Diagnostisch accuratesse onderzoek - bezoekers van patiënten op psychogeriatrische dagbehandeling die IQCODE hadden ingevuld en die terug te vinden was in dossier van de patiënt Nederland - Screenen op dementie |
238 patiënten waarvan 169 een IQCODE |
Gem. Leeftijd: 78,6 jr (SD 5,8). M/F: 34%/66% 89% van de patiënten dementie |
Patiënten die van januari 2000 - juli 2006 met dagbehandeling zijn begonnen en waarvan IQCODE was ingevuld |
IQCODE
|
DSM-IV CST12 (Cognitieve Screening Test) 5AT (5 Afbeeldingen Test) CWp (Categoriegebonden Woordproductie) EMCT (Expanded Mental Control Test) BDS (Behavioral Dyscontrol Scale) ADS5 (Amsterdamse DementieScreeningstest) |
Correlaties |
Zie onder tabel 1 |
Opeenvolgende patiënten: onduidelijk Alle patiënten index en referentietest: Nee, 169/238 IQCODE Blindering van beoordelaar: Niet beschreven 89% dementie |
|
|
Hannum, 2007 |
C |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
438 frail elderly |
Frail elderly veterans, 55 jaar en ouder |
Veteranen van 55 jaar of ouder, die zorg ontvingen van een geïdentificeerde primary care arts in een VA ambulatory primary care clinic, en die twee of meer beperkingen hebben in ADL activiteiten of die hulp nodig hebben bij medicijnen innemen. |
Patient centered family focused care (PCFFC) vragenlijst |
objective burden |
ADL beperkingen, kwaliteit van zorg volgens de patiënt
|
Metingen van PCFFC waren positief geassocieerd met ADL beperkingen van de patiënt (p=0.04) en de kwaliteit van zorg volgens de patient (P<0.001). |
Om caregiver assessment te vertalen in de klinische praktijk is training nodig |
|
|
Long, 1998 |
C |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
340 paren van frail elderly en verzorger |
>65 jaar |
|
Elder-proxy response |
Self-reports bij older person en medical history |
ADL IADL Medische geschiedenis |
ADL items overeenkomst van 97%-100%, IADL overeenkomst 72-94% Medische geschiedenis overeenkomst 76-98% Respons bias marginaal beïnvloedt door caregiver burden F=1.75, de response bias nam toe bij een grotere zorglast OR=1.10 [1.00; 1.19], bias groter bij kinderen. Depressiviteit van de verzorger had geen invloed op de mate van overeenkomst. Maar bij een hoge caregiver burden kan de functionele status en IADL veel slechter lijken. |
Het is me niet geheel duidelijk of de gegevens van de verzorger vergeleken werden met rapportage door de patiënt of met hun medische dossier
Interessant artikel, aanvragen! |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2010
Laatst geautoriseerd : 01-11-2010
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2015 bepaalt de NVKG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Afbakening
De richtlijn volgt het zorgproces (diagnostiek en behandeling) voor de kwetsbare oudere. Het startpunt is de verwijzing door huisarts, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist in algemene ziekenhuizen en in GGZ-instellingen. De richtlijn eindigt bij de advisering van de klinisch geriater over het vervolgbeleid naar aanleiding van het CGA. De richtlijn doet uitspraken over de inhoud van het CGA bij patiënten op de klinische afdeling geriatrie of de polikliniek geriatrie, in algemene ziekenhuizen, universitaire centra en GGZ-instellingen, met als doelgroep kwetsbare ouderen met acute problematiek of ouderen met geriatrische syndromen. Voor sommige specifieke diagnostische aspecten is de aanbeveling om deze als standaard onderdeel in het CGA op te nemen; andere aanbevelingen kunnen op ruime indicatie toegepast worden. Een standaard onderdeel van het CGA hoeft echter niet bij alle patiënten daadwerkelijk te worden toegepast, aangezien bij sommige patiënten dit onderdeel niet zinvol wordt geacht of er gericht wordt gekozen voor andere/specifieke diagnostiek die dit onderdeel vervangt. Er is niet voor gekozen om aanpassingen binnen het CGA te beschrijven voor specifieke subgroepen van ouderen, zoals allochtonen of mensen met een specifieke aandoening zoals dementie of een verstandelijke handicap.
Uitgangsvragen
Functionele verbetering of vertraging van functionele achteruitgang is een van de belangrijkste doelen van het CGA. Daarom is in eerste instantie gekeken naar de risicofactoren voor functionele achteruitgang. Daarna is het CGA als ’black box’ bekeken en vervolgens op onderdelen. De vanzelfsprekende onderdelen zijn niet verder uitgediept met een literatuuronderzoek, maar alleen onderbouwd met expert opinion met richtlijnen en literatuur. Een gericht literatuuronderzoek is met name gedaan voor de onderdelen van het CGA waarover de werkgroep verschillende meningen verwachtte, binnen en buiten de beroepsgroep. Voor de aanvullende diagnostiek is een eerste aanzet gedaan met het bekijken van evidence van de nu meest gebruikte meetinstrumenten. Voor het behandelplan en de indicatiestelling voor een CGA is geen gericht literatuuronderzoek verricht. De werkgroep doet geen uitspraken over wie van het multidisciplinaire team welke onderdelen van het CGA moet uitvoeren.
Doel en doelgroep
Doel
Doel van de richtlijn CGA is verantwoording en optimalisering/kwaliteitsverbetering van het specialistisch geriatrisch onderzoek. De richtlijn geeft aanbevelingen over de optimale diagnostiek van de geriatrische patiënt in de tweede lijn, met als doel te komen tot een behandelplan dat de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt zo veel mogelijk behoudt of herwint. Het kan gaan over acute problematiek bij kwetsbare ouderen, die geriatrische analyse behoeven vanwege complexiteit of geriatrische syndromen.
Doelgroep
De doelgroep van de richtlijn zijn primair de klinisch geriaters en secundair alle andere zorgverleners die met een kwetsbare oudere patiënt te maken krijgen.
Samenstelling werkgroep
Deze werkgroep bestaat uit uit klinisch geriaters met een vertegenwoordiging vanuit bestuur en commissie kwaliteitszaken van de NVKG. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden. Een van de werkgroepleden heeft een dubbelregistratie als klinisch geriater/internist. Waar nodig zijn andere geriaters/deskundigen voor deelonderwerpen ingeschakeld. Hierbij werd ook een geriater van een GGZ-instelling betrokken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Drs. Gertie Golüke-Willemse, klinisch geriater (voorzitter)
Drs. Arend Arends, klinisch geriater
Drs. Elles Huinink, klinisch geriater
Drs. Willy van Maarschalkerweerd, klinisch geriater
Drs. Corrie Veen, internist/klinisch geriater
Ir. Teus van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Dr. Marja Molag, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Met hartelijke dank voor de medewerking van:
Drs. Ans Aarts, klinisch geriater
Drs. Huub Maas, klinisch geriater
Dr. Sophia de Rooij, internist/klinisch geriater
Drs. Carien van Rijn, klinisch geriater
Drs. Sonja Stalpers-Konijnenburg, AIOS klinische geriatrie, momenteel klinisch geriater
Prof. dr. ir. Lisette de Groot, hoogleraar voeding van de oudere mens
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatie van de richtlijn zal in samenhang met de implementatie van de Indicatorenset NVKG plaatsvinden onder de verantwoordelijkheid van de werkgroep richtlijnen en indicatoren, een werkgroep van de Commissie Kwaliteitszaken (CKZ) van de NVKG. Een substantieel deel van de indicatoren is gebaseerd op de richtlijn. Deze indicatoren moeten jaarlijks door alle vakgroepen via een web-based spreadsheet worden ingevuld. De werkgroep CKZ zal de discussie over een verbetertraject in de vakgroepen steeds voeren. De ingevulde indicatoren worden geanonimiseerd gebruikt als benchmark. Daarnaast worden de indicatoren getoetst in de kwaliteitsvisitaties, die voor alle klinisch geriaters verplicht is voor herregistratie. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVKG. De NVKG zal werkgroepen formuleren om de diverse onderdelen van het CGA verder te bestuderen en uit te werken.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 2 jaar (14 vergaderingen) aan de totstandkoming van de richtlijn CGA. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerk-groepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de richtlijn waarin deze literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de richtlijn.
Deze ()richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Deze richtlijn richt zich op door de werkgroep ervaren discussiepunten in de huidige geriatrische zorg. Daarvoor werden systematische literatuuronderzoeken verricht. De overige aspecten worden beschreven op basis van expertise.
De (methodologische) kwaliteit van de studies werd beoordeeld en relevante studies van goede kwaliteit werden geselecteerd. Bij elke zoekvraag is gewerkt volgens de PICO (Patiënt-Intervention-Comparison-Outcome) methode. Een uitwerking van de formulering van de P is te vinden in Bijlage 1: Zoekstrategie. De termen voor de andere PICO-onderdelen zijn steeds toegevoegd. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over onderdelen van het CGA geraadpleegd. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is voor de onderzoeken naar interventie en diagnostiek de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 1.
Een pragmatische overweging was ook het relatief beperkte budget: een systematisch literatuuronderzoek voor dit deel van de richtlijn paste niet binnen het beschikbare budget en zou naar verwachting (mening van de werkgroep) weinig opleveren. De uitgangspunten voor de aanbevelingen voor ’goed (medisch) handelen’ zijn daarom gebaseerd op expert opinie van de werkgroep. Er werd gebruik gemaakt van een gestructureerde consensusmethode. In enkele gevallen wordt deze consensus ondersteund door literatuur die door de experts is aangedragen.
Voor onderzoeken naar risicofactoren heeft de werkgroep een andere werkwijze gehanteerd. Deze onderzoeken werden beoordeeld aan de hand van negen methodologische criteria (zie bijlage 1 ). Vervolgens is per risicofactor een conclusie met niveau van bewijs geformuleerd. Hierbij werd de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 2.
Tabel 1 Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen over interventies: |
|
|
A1 |
Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie. |
|
B |
Gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek). |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
|
Voor artikelen over diagnostiek: |
|
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een vooraf gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A-2niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij vooraf criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van vooraf gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ’gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. In situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie. |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. |
|
Niveau van bewijs van de conclusies: |
|
|
1 |
Één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2. |
|
2 |
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C. |
|
4 |
Mening van deskundigen bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
Tabel 2 Indeling van de literatuur naar risicofactoren
|
Niveau van bewijs van de conclusies |
|
|
1 |
75-100% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
2 |
50-75% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
3 |
25-50% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is twee keer onderzocht (in onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken). |
|
4 |
0-25% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is slechts een keer onderzocht. |
|
Opmerking: wanneer een risicofactor twee keer is onderzocht, maar in dezelfde dataset, wordt dit aangemerkt als niveau 4. Er is dan geen onafhankelijk bewijs voor deze riscofactor geleverd. |
|
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ’Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. Uitzonderingen hierop vormen de conclusies over de risicofactoren. Hier worden de mate van bewijs en het niveau van de conclusie weergegeven op de hierboven beschreven manier.
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ’Overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de duidelijkheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.