Functionele anamnese bij CGA
Uitgangsvraag
Functionele ananmese bij CGA
Aanbeveling
Een anamnese van functiestoornissen in gehoor, spraak en taal en visus is een standaard onderdeel van het CGA.
Een anamnese van ADL- en IADL-functie is een standaard onderdeel van het CGA.
Een anamnese naar factoren van ondervoeding is standaard onderdeel van het CGA.
Een anamnese naar valincidenten in het afgelopen jaar en beperkingen in de mobiliteit behoort tot het standaard CGA.
Een anamnese van incontinentie is een standaard onderdeel van het CGA.
Onderbouwing
Achtergrond
Tot de domeinen van functionaliteit worden gerekend:
- gehoor, spraak, taal en visus
- ADL- en IADL-functie
- mobiliteit
- voeding
- continentie
Zowel anamnese als heteroanamnese moeten aandacht besteden aan functionaliteit. Bij het lichamelijk onderzoek hoort ook een functioneel onderzoek (zie module functioneel onderzoek). Daarnaast bestaan voor diverse domeinen ook functionele schalen, die deels standaard en deels op indicatie kunnen worden uitgevoerd. In hoofdstuk Risicofactoren functionele achteruitgang wordt beschreven dat verminderde ADL- en IADL-functie, ondervoeding, mobiliteitsstoornissen en incontinentie risicofactoren zijn voor verminderde zelfredzaamheid.
Samenvatting literatuur
Gehoor, spraak en taal en visus
Gehoor
Gehoorstoornissen en doofheid zijn zeer prevalent op hoge leeftijd. Een Amerikaans onderzoek uit de jaren 1990 laat een prevalentie van 33% zien bij mensen boven de 70 jaar (DHHS 1999). Een recente Nederlandse studie bij 85-plussers laat zelfs een prevalentie van ernstige gehoorbeperking van 81% zien (Gussekloo et al., 2003). Beperkingen in het gehoor interacteren met andere aandoeningen, waardoor het functieverlies sterker is (Brocklehurst et al., 2003).
Spraak en Taal
Verschillende aandoeningen leiden tot een verminderde kwaliteit van de spraak. Naast lichamelijke aandoeningen, kunnen ook sociaal-culturele (taalbarrière) factoren en cognitieve stoornissen van invloed zijn op de spraak (Brocklehurst et al., 2003).
Visus
Hoewel een ernstig gestoorde visus minder prevalent is dan gehoorstoornissen, komt het frequent voor. Amerikaanse prevalentiecijfers laten 18% bij 70-plussers zien (Klein et al., 1991). Volgens schattingen zouden er in 2009 ongeveer 250.000 binden en slechtziende 65-plussers zijn in Nederland. (Limburg et al., 2007). De prevalentie van visusstoornissen neemt sterk toe met de leeftijd, met name maculadegeneratie, diabetische retinopathie, glaucoom en cataract. Kwetsbare ouderen, bijvoorbeeld geïnstitutionaliseerde ouderen, onderkennen visusstoornissen vaak niet (Tielsch et al., 1995; Brocklehurst et al., 2003). De projectgroep VISION 2020 toonde aan dat bijna 40% van alle blindheid en 60% van de slechtziendheid vermijdbaar is (Limburg et al., 2005).
Stoornissen in gehoor, spraak en visus kunnen leiden tot functieverlies op andere gebieden en diagnostiek en therapie nadelig beïnvloeden. Verschillende oogaandoeningen ontstaan geleidelijk en zonder bijkomende klachten, wat leidt tot onderrapportage van functieverlies (Kempen et al., 1998). Stoornissen in gehoor en visus en het gebruik van hulpmiddelen hiervoor kunnen uitgevraagd worden bij de patiënt en/of de mantelzorger, en kunnen ook bij functioneel onderzoek aan de orde komen.
ADL- en IADL-functie
ADL-functie
Algemeen dagelijkse levensverrichtingen zijn van belang voor de zelfredzaamheid in de eigen leefomgeving en worden ook wel basis ADL-functies genoemd. Bij de anamnese worden deze uitgevraagd. Dit kan eventueel aan de hand van een meetinstrument (zie ook 5.8). Tot de ADL-functies behoren eten, wassen, aankleden, transfers, mobiliteit, continentie en toiletgang. Een goed ADL-meetinstrument bevat deze items (Garcia et al., 1995).
IADL- functie
Beoordeling van de zelfredzaamheid in en buiten de eigen omgeving kan met de Instrumentele Activiteiten van het Dagelijks Leven (IADL) of Bijzondere Dagelijkse Levensverrichtingen (BDL). Daartoe behoren het zich zelfstandig buitenshuis verplaatsen, inkopen doen, huishoudelijke activiteiten en bereiden van maaltijden, contact leggen met anderen (telefoneren) en beheer van de eigen financiën (Garcia et al., 1995). Beoordeling kan eventueel met een meetinstrument. De klassieke IADL–functies zijn in de toekomst misschien niet meer toereikend. Computergebruik is bijvoorbeeld steeds meer een basisvoorwaarde voor zelfstandig functioneren. Zeker bij de jongere generaties is het relevant hiernaar te vragen.
Stoornissen in de ADL-functie duiden vaak op een meer ernstige vermindering van de zelfredzaamheid dan stoornissen in de IADL-functies. Omgekeerd zijn ADL-schalen beter in het meten van ernstige stoornissen in de zelfredzaamheid (bijvoorbeeld een CVA met veel uitval of een gevorderde dementie). IADL-schalen zijn beter bij minder ernstige stoornissen (bijvoorbeeld een milde dementie of urine-incontinentie) (Garcia et al., 1995). Het geriatrische handelen is specifiek gericht op functionaliteit en zelfredzaamheid. Het is daarom van belang om de zelfredzaamheid in de geriatrische analyse in kaart te brengen. Als nadeel wordt wel beschreven dat dat niets zegt over de oorzaken van de verminderde functionaliteit (Garcia et al., 1995). Dit is echter juist een pleidooi voor een integrale geriatrische analyse om die oorzaken te achterhalen.
Er is zowel observatie van de ADL- en IADL-functie mogelijk, als kwantificering door het gebruik van schalen. Deze worden respectievelijk in de modulen Lichamelijk, neurologisch en psychiatrisch onderzoek en aanvullend onderzoek met meetinstrumenten van deze richtlijn besproken.
Voeding
Ondervoeding komt veel voor bij ouderen. Uit de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen blijkt dat ernstige ondervoeding stijgt met de leeftijd: van 20% bij 60-65 jarigen tot bijna 27% boven de 85 jaar. Bij acuut opgenomen ouderen is het percentage hoger dan 47% (Prevalentie ondervoeding in geriatrische populatie, 2008). Uitgebreid onderzoek heeft laten zien dat ondervoeding het risico op complicaties of comorbiditeit en ook de mortaliteit verhoogt. Dit leidt tevens tot toename van de kosten in de gezondheidszorg. Een studie in Nederland laat zien dat screening en vroege interventie kosteneffectief is (Isabel et al., 2003; Kruizenga et al., 2005). In de anamnese is het van belang om te vragen naar zowel symptomen van ondervoeding (bijvoorbeeld gewichtsverlies) als naar factoren die een adequate voedingstoestand kunnen hinderen (bijvoorbeeld anorexie en stoornissen in het gebit en de slikfunctie). Verder moet de anamnese zich richten op de actuele voedings- en vochtinname en het houden van diëten op levensbeschouwelijke gronden of medische adviezen. Voeding kan verder worden geobjectiveerd met screeningsinstrumenten.
Mobiliteit
Een belangrijk onderdeel van de functionele anamnese is de mobiliteit en het daaraan gerelateerde valrisico. De mobiliteit bij ouderen wordt door verschillende factoren negatief beïnvloed. Eén op de drie thuiswonende ouderen en de helft van de verpleeghuisbewoners valt minstens eenmaal per jaar. Het jaarlijks aantal valincidenten bij 65-plussers in Nederland bedraagt meer dan een miljoen per jaar (NVKG, 2004). Vallen is de belangrijkste oorzaak van overlijden door een ongeval bij 65-plussers (NVKG, 2004).
De richtlijn ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’ beveelt aan om in het contact met ouderen te vragen naar valincidenten in het afgelopen jaar en na te gaan of er beperkingen zijn in de mobiliteit. Bij mobiliteitsstoornissen wordt gevraagd naar stoornissen in de balans, het looppatroon en verminderde spierkracht.
Diverse geriatrische syndromen, bijvoorbeeld ADL-afhankelijkheid, urine-incontinentie, artrose, cognitieve stoornissen en een depressie verhogen het risico op valincidenten. Mede gezien de kwetsbaarheid van geriatrische patiënten is een screenende vraag bij ieder CGA geïndiceerd, eventueel gevolgd door verdere analyse (NVKG, 2004).
Continentie
Incontinentie van feces en urine
Incontinentie van urine komt veel voor bij ouderen, bijvoorbeeld bij meer dan de helft van de thuiswonende Nederlandse vrouwen van 45 jaar en ouder. Dagelijks optredend urineverlies wordt vastgesteld bij 14% van alle 60-plussers (NVOG, 2004). De prevalentie in de geriatrische populatie is waarschijnlijk nog veel hoger.
Incontinentie kan ook een symptoom zijn van een onderliggende ziekte. Matige tot ernstige beperking van het dagelijks functioneren door urineverlies treedt op bij 13% van de vrouwen boven de leeftijd van 45 jaar; boven de leeftijd van 60 jaar kan dit oplopen tot 65%. Ondanks het feit dat urine-incontinentie tot een sociale handicap kan leiden, vraagt slechts 28% hulp. De belangrijkste reden om geen hulp te vragen is dat de klachten niet als ernstig genoeg worden ervaren (NVOG, 2004).
De validiteit van de anamnese bij de diagnostiek van incontinentie is in een groot aantal studies aangetoond. Omdat de anamnese desondanks vaak onvolledig en subjectief is, wordt aangeraden deze aan te vullen met een klinische vragenlijst die als meet- of diagnostisch classificatie-instrument kan worden gebruikt (NVOG, 2004; NVU 2002, NVU 2003).
Hoewel incontinentie van feces minder vaak voorkomt dan urine-incontinentie, is het vooral vanaf het tachtigste levensjaar prevalent. De prevalentie bij mannen is hoger dan bij vrouwen en bedraagt 6-9%. Fecale incontinentie heeft dezelfde en soms nog ernstiger consequenties dan urine-incontinentie (Brocklehurst et al., 2003).
Onweerlegbaar is aangetoond dat urine-incontinentie veel voorkomt. Verder is aangetoond, dat incontinentie grote impact heeft op het leven. Tot slot is er een grote onder-rapportage van incontinentie. Daarom moet bij de anamnese altijd gevraagd worden naar urine- en fecale incontinentie en naar de aard van de incontinentie, de ernst en invloed op het functioneren, en het gebruik van incontinentiemateriaal.
Referenties
- 1 - Brocklehurst, x. Brocklehurst´s textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. book. 2003;6:x-.
- 2 - Garcia, P., McCarthy, M. Measuring Health, a step in the development of city health profiles. Website 1995;x:x-.
- 3 - Gussekloo, J., de Bont, L. E., von, F. M., Eekhof, J. A., de Laat, J. A., Hulshof, J. H. Auditory rehabilitation of older people from the general population--the Leiden 85-plus study. Br.J.Gen.Pract. 2003;53:536-540.
- 4 - Isabel, M., Correia, T. D., Waitzberg, D. L. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and cost evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22:235-239.
- 5 - Kempen, G. I., Verbrugge, L. M., Merrill, S. S., Ormel, J. The impact of multiple impairments on disability in community-dwelling older people. Age and Ageing 1998;27:595-604.
- 6 - Klein, R., Klein, B. E., Linton, K. L., De Mets, D. L. The Beaver Dam Eye Study: visual acuity. Ophthalmology 1991;98:1310-1315.
- 7 - Kruizenga, H. M., Van Tulder, M. W., Seidell, J. C., Thijs, A., Ader, H. J., Van Bokhorst-de Van der Schueren, M.A. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am.J.Clin.Nutr. 2005;82:1082-1089.
- 8 - Limburg, H., den Boon, J.M., Hogeweg, M., Gevers, R.J.T., Ten Hove G,Th., Keunen, J.E.E. Vermijdbare slechtziendheid in Nederland Het project VISION 2020 Netherlands van de WHO. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;149:577-82.
- 9 - Limburg, H. Epidemiologie van visuele beperkingen en een demografische verkenning. Stichting InZicht/ZonMw Den Haag 2007;x:x-.
- 10 - Tielsch, J. M., Javitt, J. C., Coleman, A., Katz, J., & Sommer, A. The prevalence of blindness and visual impairment among nursing home residents in Baltimore. N Engl.J.Med. 1995;332:1205-1209.
- 11 - NVKG Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen (. Richtlijn 2004;1:1-.
- 12 - NVOG Richtlijn urine-incontinentie.. Richtlijn 2004;1:1-.
- 13 - NVU Richtlijn Stressincontinentie bij de vrouw.. Richtlijn 2003;1:1-.
- 14 - NVU Richtlijn Urge en Urge-incontinentie.. Richtlijn 2002;1:1-.
Evidence tabellen
Uitgangsvraag: Behoort een heteroanamnese standaard onderdeel te zijn van een CGA?
|
Refe-rentie
|
Mate van bewijs
|
Studie type
|
Aantal patiënten
|
Patiënten kenmerken
|
Inclusie criteria
|
Indextest
|
Referentietest
|
Uitkomstmaten
|
Resultaten
|
Overige opmerkingen
|
|
|
De Jonghe 1997 |
B (DSM alleen bij inpatients gedaan) |
Diagnostisch accuratesse onderzoek
|
299 opeenvolgende informanten in Psychiatrisch geriatrisch ziekenhuis in NL
|
124 inpatients en 156 outpatients Gem. Leeftijd: 77,7 jr (SD 8,9). M/F: 40%/ 60% Van inpatients 49 dementie en 33 pschych stoornis |
Niet beschreven |
IQCODE (Nederlandse versie) Dementia Screening Test (ADS) Nurses' Behavioural Rating Scale for Geriatric Inpatients (GIP) |
DSM-III-R classificatie Amsterdam Dementia Screening Test (ADS) Nurses' Behavioural Rating Scale for Geriatric Inpatients (GIP) |
Correcte classificatie van dementie of psych stoornis Spearman correlatie Screenen op cognitieve achteruitgang |
Correcte classificatie volgens DSM-III-R: 87,8% dementie (n=49) 78,8% psychiatrische stoornis (n=33) (bij cut-off van 3,9 punten) Correlatie IQCODE en ADS (n=177): -0,62 Correlatie IQCODE en GIP (n=102): 0,71 voor geheugenstoornis Correlatie IQCODE en global assessment of severity of dementia (n=102): 0,72 |
Opeenvolgende patiënten: Opeenvolgende informanten, maar 19 informanten konden IQCODE niet volledig invullen Alle patiënten index en referentietest: Nee, alleen inpatients DSM-III Blindering van beoordelaar: Ja, voor IQCODE
|
|
|
MacKinnon 1998 |
A2/B (onduide lijk of het ging om opeenvolgende patiënten) |
Diagnostisch accuratesse onderzoek
|
106 |
Gem. Leeftijd: 80,3 jr (SD 8,1). M/F: 30/76 58/106 patiënten dementie (55%) |
Franssprekend |
IQCODE MMSE |
DSM-IV
|
Voorspelling van dementie met ‘area under receiver operating characteristic curve‘ (AUC) |
AUC MMSE+ IQCODE vs IQCODE: 0,96 vs 0,89 (p<0,01) AUC MMSE+ IQCODE vs MMSE: 0,96 vs 0,92 (p<0,05) Sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp) en positief voorspellende waarde (PPV): Weighted sum (Pr(case)≥0,5): 0,93 Se, 0,85 Sp en 0,89 PPV MMSE (23|24) or IQCODE >4: 0,93 Se, 0,81 Sp en 0,86 PPV |
Opeenvolgende patiënten: onduidelijk Alle patiënten index en referentietest: Ja, MMSE, IQCODE en DSM Blindering van beoordelaar: Ja, voor IQCODE en MMSE 55% dementie (clinical sample) Screenen op dementie In geriatrisch ziekenhuis en geheugenkliniek academisch zhs Zwitserland |
|
|
Knafelc 2003 |
A2/B (onduide lijk of het ging om opeenvolgende patiënten) |
Diagnostisch accuratesse onderzoek
|
519 waarvan 323 beide MMSE en IQCODE en Engelssprekend |
Gem. Leeftijd: 74,4 jr (SD 8,8). M/F: 120/203 229 /323 patiënten dementie (71%)
|
Engelssprekend |
IQCODE MMSE |
DSM-III-R
|
Voorspelling van dementie met area under ROC |
AUC MMSE+ IQCODE vs IQCODE: 0,89 vs 0,82 (p<0,01) AUC MMSE+ IQCODE vs MMSE: 0,89 vs 0,86 (p=0,06) Sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp) en positief voorspellende waarde (PPV): Weighted sum (Pr(case)≥0,5): 0,91 Se, 0,63 Sp en 0,86 PPV
|
Opeenvolgende patiënten: onduidelijk Alle patiënten index en referentietest: Nee, 323/519 MMSE en IQCODE Blindering van beoordelaar: Ja, voor IQCODE en MMSE 71% dementie (clinical sample) Zelfde methode als MacKinnon 1998. Screenen op dementie. Geheugen kliniek geriatrisch ziekenhuis Australië |
|
|
MacKinnon 2003 |
A2/B (onduide lijk of het ging om opeenvolgende patiënten) |
- Diagnostisch accuratesse onderzoek - community sample Canada - Screenen op dementie |
945 waarvan 646 beide MMSE en IQCODE |
Gem. Leeftijd: 76,5 jr (70-97). M/F: 52%/48% 36/646 patiënten dementie (6%) uit community sample Canada |
Niet beschreven |
IQCODE MMSE
|
DSM-III-R
|
Voorspelling van dementie met area under ROC |
AUC MMSE+ IQCODE vs IQCODE: 0,92 vs 0,86 (p=0,02) AUC MMSE+ IQCODE vs MMSE: 0,92 vs 0,87 (p=0,09) Sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp) en positief voorspellende waarde (PPV): Weighted sum (Pr(case)≥0,5): 0,50 Se, 0,97 Sp en 0,53 PPV MMSE (23|24) or IQCODE >4: 0,58 Se, 0,94 Sp en 0,38 PPV MMSE (26|27) or IQCODE >3,6: 0,92 Se, 0,78 Sp en 0,20 PPV |
Opeenvolgende patiënten: onduidelijk Alle patiënten index en referentietest: Nee, 646/945 MMSE en IQCODE Blindering van beoordelaar: Ja, voor IQCODE en MMSE 6% dementie (community sample) Zelfde methode als MacKinnon 1998 Screenen op dementie.
|
|
|
Flicker 1997 |
A2/B (geen opeenvolgende patiënten bij ACAT sample) |
Diagnostisch accuratesse onderzoek
|
MC: 437 opeenvolgende patiënten waarvan 299 beide MMSE en IQCODE en Engelssprekend ACAT: At random 100 patiënten geselecteerd die bij ACAT kwamen waarvan 87 consent gaven |
MC: Gem. Leeftijd: 73,4 jr (SD 9,3). M/F: 113/186 216/299 patiënten dementie (72%) ACAT: Gem. Leeftijd: 79,7 jr (SD 8,9). M/F: 30/48 32/78 patiënten dementie (41%) |
Niet beschreven |
IQCODE MMSE
|
DSM-III-R
|
Voorspelling van dementie met area under ROC |
Sensitiviteit (Se) en specificiteit (Sp): MMSE (23|24) or IQCODE (3,79|3,80): ACAT: 0,83 Se en 0,83 Sp MC: 0,71 Se en 0,83 Sp MMSE (23|24) or IQCODE (3,89|3,90): ACAT: 0,79 Se en 0,94 Sp MC: 0,68 Se en 0,85 Sp MMSE (23|24) or IQCODE (3,99|4,00): ACAT: 0,75 Se en 0,94 Sp MC: 0,65 Se en 0,85 Sp |
Opeenvolgende patiënten: Ja, bij outpatients Alle patiënten index en referentietest: Nee, 299/437 MMSE en IQCODE Blindering van beoordelaar: Niet beschreven 72% dementie (MC) en 41% dementia (ACAT) Screenen op dementie outpatients geheugenkliniek (MC) en random selectie patiënten verwezen naar aged care assessment team (ACAT) Autralie |
|
|
Diesfeldt 2007 |
C (retrospectief dossieronderzoek) |
- Diagnostisch accuratesse onderzoek - bezoekers van patiënten op psychogeriatrische dagbehandeling die IQCODE hadden ingevuld en die terug te vinden was in dossier van de patiënt Nederland - Screenen op dementie |
238 patiënten waarvan 169 een IQCODE |
Gem. Leeftijd: 78,6 jr (SD 5,8). M/F: 34%/66% 89% van de patiënten dementie |
Patiënten die van januari 2000 - juli 2006 met dagbehandeling zijn begonnen en waarvan IQCODE was ingevuld |
IQCODE
|
DSM-IV CST12 (Cognitieve Screening Test) 5AT (5 Afbeeldingen Test) CWp (Categoriegebonden Woordproductie) EMCT (Expanded Mental Control Test) BDS (Behavioral Dyscontrol Scale) ADS5 (Amsterdamse DementieScreeningstest) |
Correlaties |
Zie onder tabel 1 |
Opeenvolgende patiënten: onduidelijk Alle patiënten index en referentietest: Nee, 169/238 IQCODE Blindering van beoordelaar: Niet beschreven 89% dementie |
|
|
Hannum, 2007 |
C |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
438 frail elderly |
Frail elderly veterans, 55 jaar en ouder |
Veteranen van 55 jaar of ouder, die zorg ontvingen van een geïdentificeerde primary care arts in een VA ambulatory primary care clinic, en die twee of meer beperkingen hebben in ADL activiteiten of die hulp nodig hebben bij medicijnen innemen. |
Patient centered family focused care (PCFFC) vragenlijst |
objective burden |
ADL beperkingen, kwaliteit van zorg volgens de patiënt
|
Metingen van PCFFC waren positief geassocieerd met ADL beperkingen van de patiënt (p=0.04) en de kwaliteit van zorg volgens de patient (P<0.001). |
Om caregiver assessment te vertalen in de klinische praktijk is training nodig |
|
|
Long, 1998 |
C |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
340 paren van frail elderly en verzorger |
>65 jaar |
|
Elder-proxy response |
Self-reports bij older person en medical history |
ADL IADL Medische geschiedenis |
ADL items overeenkomst van 97%-100%, IADL overeenkomst 72-94% Medische geschiedenis overeenkomst 76-98% Respons bias marginaal beïnvloedt door caregiver burden F=1.75, de response bias nam toe bij een grotere zorglast OR=1.10 [1.00; 1.19], bias groter bij kinderen. Depressiviteit van de verzorger had geen invloed op de mate van overeenkomst. Maar bij een hoge caregiver burden kan de functionele status en IADL veel slechter lijken. |
Het is me niet geheel duidelijk of de gegevens van de verzorger vergeleken werden met rapportage door de patiënt of met hun medische dossier
Interessant artikel, aanvragen! |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2010
Laatst geautoriseerd : 01-11-2010
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2015 bepaalt de NVKG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Afbakening
De richtlijn volgt het zorgproces (diagnostiek en behandeling) voor de kwetsbare oudere. Het startpunt is de verwijzing door huisarts, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist in algemene ziekenhuizen en in GGZ-instellingen. De richtlijn eindigt bij de advisering van de klinisch geriater over het vervolgbeleid naar aanleiding van het CGA. De richtlijn doet uitspraken over de inhoud van het CGA bij patiënten op de klinische afdeling geriatrie of de polikliniek geriatrie, in algemene ziekenhuizen, universitaire centra en GGZ-instellingen, met als doelgroep kwetsbare ouderen met acute problematiek of ouderen met geriatrische syndromen. Voor sommige specifieke diagnostische aspecten is de aanbeveling om deze als standaard onderdeel in het CGA op te nemen; andere aanbevelingen kunnen op ruime indicatie toegepast worden. Een standaard onderdeel van het CGA hoeft echter niet bij alle patiënten daadwerkelijk te worden toegepast, aangezien bij sommige patiënten dit onderdeel niet zinvol wordt geacht of er gericht wordt gekozen voor andere/specifieke diagnostiek die dit onderdeel vervangt. Er is niet voor gekozen om aanpassingen binnen het CGA te beschrijven voor specifieke subgroepen van ouderen, zoals allochtonen of mensen met een specifieke aandoening zoals dementie of een verstandelijke handicap.
Uitgangsvragen
Functionele verbetering of vertraging van functionele achteruitgang is een van de belangrijkste doelen van het CGA. Daarom is in eerste instantie gekeken naar de risicofactoren voor functionele achteruitgang. Daarna is het CGA als ’black box’ bekeken en vervolgens op onderdelen. De vanzelfsprekende onderdelen zijn niet verder uitgediept met een literatuuronderzoek, maar alleen onderbouwd met expert opinion met richtlijnen en literatuur. Een gericht literatuuronderzoek is met name gedaan voor de onderdelen van het CGA waarover de werkgroep verschillende meningen verwachtte, binnen en buiten de beroepsgroep. Voor de aanvullende diagnostiek is een eerste aanzet gedaan met het bekijken van evidence van de nu meest gebruikte meetinstrumenten. Voor het behandelplan en de indicatiestelling voor een CGA is geen gericht literatuuronderzoek verricht. De werkgroep doet geen uitspraken over wie van het multidisciplinaire team welke onderdelen van het CGA moet uitvoeren.
Doel en doelgroep
Doel
Doel van de richtlijn CGA is verantwoording en optimalisering/kwaliteitsverbetering van het specialistisch geriatrisch onderzoek. De richtlijn geeft aanbevelingen over de optimale diagnostiek van de geriatrische patiënt in de tweede lijn, met als doel te komen tot een behandelplan dat de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt zo veel mogelijk behoudt of herwint. Het kan gaan over acute problematiek bij kwetsbare ouderen, die geriatrische analyse behoeven vanwege complexiteit of geriatrische syndromen.
Doelgroep
De doelgroep van de richtlijn zijn primair de klinisch geriaters en secundair alle andere zorgverleners die met een kwetsbare oudere patiënt te maken krijgen.
Samenstelling werkgroep
Deze werkgroep bestaat uit uit klinisch geriaters met een vertegenwoordiging vanuit bestuur en commissie kwaliteitszaken van de NVKG. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden. Een van de werkgroepleden heeft een dubbelregistratie als klinisch geriater/internist. Waar nodig zijn andere geriaters/deskundigen voor deelonderwerpen ingeschakeld. Hierbij werd ook een geriater van een GGZ-instelling betrokken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Drs. Gertie Golüke-Willemse, klinisch geriater (voorzitter)
Drs. Arend Arends, klinisch geriater
Drs. Elles Huinink, klinisch geriater
Drs. Willy van Maarschalkerweerd, klinisch geriater
Drs. Corrie Veen, internist/klinisch geriater
Ir. Teus van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Dr. Marja Molag, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Met hartelijke dank voor de medewerking van:
Drs. Ans Aarts, klinisch geriater
Drs. Huub Maas, klinisch geriater
Dr. Sophia de Rooij, internist/klinisch geriater
Drs. Carien van Rijn, klinisch geriater
Drs. Sonja Stalpers-Konijnenburg, AIOS klinische geriatrie, momenteel klinisch geriater
Prof. dr. ir. Lisette de Groot, hoogleraar voeding van de oudere mens
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatie van de richtlijn zal in samenhang met de implementatie van de Indicatorenset NVKG plaatsvinden onder de verantwoordelijkheid van de werkgroep richtlijnen en indicatoren, een werkgroep van de Commissie Kwaliteitszaken (CKZ) van de NVKG. Een substantieel deel van de indicatoren is gebaseerd op de richtlijn. Deze indicatoren moeten jaarlijks door alle vakgroepen via een web-based spreadsheet worden ingevuld. De werkgroep CKZ zal de discussie over een verbetertraject in de vakgroepen steeds voeren. De ingevulde indicatoren worden geanonimiseerd gebruikt als benchmark. Daarnaast worden de indicatoren getoetst in de kwaliteitsvisitaties, die voor alle klinisch geriaters verplicht is voor herregistratie. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVKG. De NVKG zal werkgroepen formuleren om de diverse onderdelen van het CGA verder te bestuderen en uit te werken.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 2 jaar (14 vergaderingen) aan de totstandkoming van de richtlijn CGA. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerk-groepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de richtlijn waarin deze literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de richtlijn.
Deze ()richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Deze richtlijn richt zich op door de werkgroep ervaren discussiepunten in de huidige geriatrische zorg. Daarvoor werden systematische literatuuronderzoeken verricht. De overige aspecten worden beschreven op basis van expertise.
De (methodologische) kwaliteit van de studies werd beoordeeld en relevante studies van goede kwaliteit werden geselecteerd. Bij elke zoekvraag is gewerkt volgens de PICO (Patiënt-Intervention-Comparison-Outcome) methode. Een uitwerking van de formulering van de P is te vinden in Bijlage 1: Zoekstrategie. De termen voor de andere PICO-onderdelen zijn steeds toegevoegd. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over onderdelen van het CGA geraadpleegd. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is voor de onderzoeken naar interventie en diagnostiek de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 1.
Een pragmatische overweging was ook het relatief beperkte budget: een systematisch literatuuronderzoek voor dit deel van de richtlijn paste niet binnen het beschikbare budget en zou naar verwachting (mening van de werkgroep) weinig opleveren. De uitgangspunten voor de aanbevelingen voor ’goed (medisch) handelen’ zijn daarom gebaseerd op expert opinie van de werkgroep. Er werd gebruik gemaakt van een gestructureerde consensusmethode. In enkele gevallen wordt deze consensus ondersteund door literatuur die door de experts is aangedragen.
Voor onderzoeken naar risicofactoren heeft de werkgroep een andere werkwijze gehanteerd. Deze onderzoeken werden beoordeeld aan de hand van negen methodologische criteria (zie bijlage 1 ). Vervolgens is per risicofactor een conclusie met niveau van bewijs geformuleerd. Hierbij werd de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 2.
Tabel 1 Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen over interventies: |
|
|
A1 |
Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie. |
|
B |
Gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek). |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
|
Voor artikelen over diagnostiek: |
|
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een vooraf gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A-2niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij vooraf criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van vooraf gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ’gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. In situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie. |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. |
|
Niveau van bewijs van de conclusies: |
|
|
1 |
Één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2. |
|
2 |
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C. |
|
4 |
Mening van deskundigen bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
Tabel 2 Indeling van de literatuur naar risicofactoren
|
Niveau van bewijs van de conclusies |
|
|
1 |
75-100% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
2 |
50-75% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
3 |
25-50% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is twee keer onderzocht (in onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken). |
|
4 |
0-25% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is slechts een keer onderzocht. |
|
Opmerking: wanneer een risicofactor twee keer is onderzocht, maar in dezelfde dataset, wordt dit aangemerkt als niveau 4. Er is dan geen onafhankelijk bewijs voor deze riscofactor geleverd. |
|
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ’Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. Uitzonderingen hierop vormen de conclusies over de risicofactoren. Hier worden de mate van bewijs en het niveau van de conclusie weergegeven op de hierboven beschreven manier.
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ’Overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de duidelijkheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.