ECG bij CGA
Uitgangsvraag
Moet een ECG worden opgenomen in het CGA?
Aanbeveling
De werkgroep beveelt aan een ECG op ruime indicatie uit te voeren.
Overwegingen
Bij geriatrische patiënten is, zoals verwacht, het ECG frequent afwijkend en blijkt dit vaak niet bekend. Dat is een argument om een ECG te maken, al was het alleen als uitgangsgegeven. Bewijs dat dit ECG ook daadwerkelijk vebetering brengt in de diagnosestelling en het behandelplan is er moet. Dit is alleen gebaseerd op het vaak voorkomen van aspecifieke symptomen of zelfs de afwezigheid van symptomen bij hartproblemen die ernstige kunnen zijn. Extrapolatie van buitenlandse onderzoeken naar de Nederlandse situatie is lastig. In de geriatrische praktijk worden frequent middelen voorgeschreven die kunnen leiden tot afwijkingen op het ECG, zoals geleidingsstoornissen. Het aantonen van structurele afwijkingen, of het beoordelen van nieuwe afwijkingen tijdens of na de behandeling kan alleen plaatsvinden op basis van een initieel ECG.
Er is nagenoeg geen onderzoek naar de kosten-effectiviteit van een ECG.
De werkgroep is van mening dat ECG-gegevens voor het bepalen van het behandelregime zodanig van waarde zijn dat een ECG op ruime indicatie deel zou moeten uitmaken van het CGA van een patiënt, gezien de hoge prevalentie van cardiale problemen en het vaak niet bekend zijn van ECG afwijkingen. Daar komt bij dat een ECG registratie niet erg belastend is voor de patiënt en de beoordeling niet veel tijd en inspanning kost.
Onderbouwing
Achtergrond
Op indicatie kan ieder hulponderzoek deel uitmaken van het geïndividualiseerde behandelplan, bijvoorbeeld voor de samenhang tussen diagnostische en therapeutische interventies of voor het aanpassen van voorzieningen en begeleidingsaspecten. Maar de vraag is of hulponderzoeken dermate relevant zijn dat zij inherent deel uitmaken van het CGA. Afwijkingen op ECG kunnen uiting zijn van actuele problematiek, maar ook van bekende problemen uit het verleden. Ook kan het ECG richtinggevend zijn voor behandelingen gericht op andere dan cardiovasculaire tracti. Voorbeeld hiervan is de invloed van neuroleptica op geleiding in het hart in geval van QT-tijd verlenging. Bij evident cardiale klachten maakt een ECG deel uit van het assesment, maar wat is de bijdrage bij patiënten zonder evidente cardiale klachten? In de geriatrische praktijk worden frequent middelen voorgeschreven die kunnen leiden tot afwijkingen op het ECG, zoals geleidingsstoornissen. Het aantonen van structurele afwijkingen, of het beoordelen van nieuwe afwijkingen tijdens of na de behandeling kan alleen plaats vinden op basis van een initieel ECG.
In de Framingham Heart Study (Kannel et al., 1985) blijkt een prevalentie van 25% van het ‘stille’ myocardinfarct. Tresh en anderen vinden dat 30% van de oudere patiënten met een myocardinfarct geen naar het hart herleidbare klachten hebben en dat bij 40% de klassieke pijn afwezig is (Kannel et al., 1985; Tresch DD, 1998). In Nederland trof Fiolet bij analyse van geriatrische consultatie een cluster aan van atriumfibrilleren, decompensatio cordis en myocardinfarct. Elementen van dit cluster bleken bij 25% van de geriatrische patiënten aanwezig (Fiolet, 1993). De vraag is ook in hoeverre de ECG-afwijkingen al bekend zijn. Om deze vragen zo veel mogelijk te beantwoorden met evidence is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar prevalentie van cardiale problematiek bij geriatrische patenten en in hoeverre ECG afwijkingen al bekend zijn.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat het zinvol is om bij geriatrische patiënten een ECG af te nemen, omdat frequent afwijkingen ontdekt worden die nog niet eerder bekend waren.
Bronnen: De Ruijter, 2007 Kannel, 1985 |
Samenvatting literatuur
Asymptomatische cardiale afwijkingen komen vaak voor bij geriatrische patiënten. Bij 85-plussers uit Leiden lag de prevalentie van asymptomatische myocardinfarcten op 6%,. Voor atriumfibrilleren lag deze prevalentie op 4% volgens een ECG afgenomen op 85-jarige leeftijd. Daarnaast bleek een afwijkend ECG een voorspeller voor mortaliteit: de kans op cardiovasculaire mortaliteit was 2,5 keer hoger bij patiënten met een eerder doorgemaakt myocardinfarct en 2 keer hoger bij patiënten met atriumfibrilleren (de Ruijter W. et al., 2007). Eerder onderzoek laat een prevalentie van asymptomatische hartklachten zien van 22% bij 65-plussers (Sheifer et al., 2000) en 3% bij 75-plussers (Nadelmann et al., 1990). Bij 100-jarigen in Denemarken lag de prevalentie van hart- en vaatproblemen op 72% (Andersen-Ranberg et al., 2001).
In India lag de prevalentie van asymptomatische afwijkende ECG’s bij 60-plussers rond de 34% (Gupta et al., 2002). De prevalentie van atriumfibrilleren bij geriatrische patiënten in de VS ligt waarschijnlijk tussen de 8-11% voor 65-plussers (Kannel et al., 1985). Verder bleek uit een kleine observationele studie in de VS dat 24 van de 26 patiënten ECG-afwijkingen hadden, terwijl maar 16% hiervan bij de huisarts bekend was (Ryall et al., 2001). Dit waren patiënten met een lage sociaal economische status en een gemiddelde leeftijd van 70 jaar.
Referenties
- 1 - Andersen-Ranberg, K., Schroll, M., Jeune, B. Healthy centenarians do not exist, but autonomous centenarians do: a population-based study of morbidity among Danish centenarians. J.Am.Geriatr.Soc. 2001;49:900-908.
- 2 - de Ruijter W., Westendorp, R. G., Macfarlane, P. W., Jukema, J. W., Assendelft, W. J., Gussekloo, J. The routine electrocardiogram for cardiovascular risk stratification in old age: the Leiden 85-plus study. Journal of the American Geriatrics Society 2007;55:872-877.
- 3 - Fiolet, J. F. B. M. Flankerend geriatrisch beleid: het functioneren van geriatrische patiënten tijdens ziekenhuisopname. Universitaire Pers Maastricht. 1993;x:x-.
- 4 - Gupta, H. L., Yadav, M., Sundarka, M. K., Talwar, V., Saini, M., Garg, P. A study of prevalence of health problems in asymptomatic elderly individuals in Delhi. J.Assoc.Physicians India 2002;50:792-795.
- 5 - Kannel, W. B., Dannenberg, A. L., Abbott, R. D. Unrecognized myocardial infarction and hypertension: the Framingham Study. Am.Heart J. 1985;109:581-585.
- 6 - Nadelmann, J., Frishman, W. H., Ooi, W. L., Tepper, D., Greenberg, S., Guzik, H. Prevalence, incidence and prognosis of recognized and unrecognized myocardial infarction in persons aged 75 years or older: The Bronx Aging Study. Am.J.Cardiol. 1990;66:533-537.
- 7 - Ryall, A. H., Abdulah, D. R., Rios, D., Wei, J. Y., Hausdorff, J. M. Undertreatment of cardiovascular disease in ethnically diverse older adults: who should receive an electrocardiogram?. Journal of the American Geriatrics Society 2001;49:1573-1574.
- 8 - Sheifer, S. E., Gersh, B. J., Yanez, N. D., III, Ades, P. A., Burke, G. L., Manolio, T. A. Prevalence, predisposing factors, and prognosis of clinically unrecognized myocardial infarction in the elderly. J.Am.Coll.Cardiol. 2000;35:119-126.
- 9 - Tresch DD Management of the older s with acute myocardial infarction: differences in clinical presentation between older and younger s. J Am Geriatr Soc 1998;46:1157-1162.
Evidence tabellen
Uitgangsvraag: Moet een ECG worden opgenomen in het geriatrisch assessment?
Prevalentie MI
|
Referentie
|
Mate van bewijs
|
Studie type
|
Aantal patiënten
|
Patiënten kenmerken
|
Inclusie criteria
|
Interventie
|
Controle
|
Follow-up duur
|
Uitkomstmaten
|
Resultaten
|
Overige opmerkingen
|
|
|
Savalieva, 2002 |
C |
Comparative study, review |
|
>65 jaar UK |
|
|
|
|
|
Prevalentie atrium fibrilleren 8-11% >65 jaar |
Gaat over behandeling atrium fibrilleren
|
|
|
De Ruijter, 2007 |
C |
Observationele prospectieve cohortstudie |
377 vrouwen en 189 mannen |
>85 jaar oud, Leiden Nederland |
1912-1914 geboortecohort in Leiden, geen selectiecriteria mbt gezondheid of demografische kenmerken |
Jaarlijks ECG |
geen |
Tot bereiken van de leeftijd van 91 or mortaliteit |
ECG afwijkingen Mortaliteit
|
ECG afwijkingen die werden gezien waren myocardinfarct bij 52 patiënten (9%), hiervan waren er 36 nog niet bekend op basis van het klinische beeld. Prevalentie aymptomatisch myocardinfarct 6%. 56X werd atriumfibileren (10%) gezien, hiervan waren er 23 nog niet bekend. Prevalentie asymptomatisch atriumfibileren 4%.
Prevalenties op 85-jarige leeftijd: myocardinfarct: 57 (10%), beroerte 56 (10%), angina pectoris 107 (19%), perifere vaatziekten 60 (11%), aritmie 115 (20%), hartfalen 70 (12%), geen cardiovasculaire pathologie 283 (50%), één cardiovasculaire pathologie 162 (29%), twee cardiovasculaire pathologiën 121 (21%)
Patiënten met een eerder myocardinfarct hadden een 2.5 keer hogere kans op cardiovasculaire mortaliteit en met atrium fibrileren een 2 x hogere kans op een cardiovasculaire doodsoorzaak. |
|
|
|
Sheifer, 2000 |
C |
Observationele cohort studie |
5888 |
Gemiddelde leeftijd 72, 40% mannen |
>65 jaar |
Jaarlijks ECG |
geen |
Mediaan 5.4 jaar |
Mortaliteit
|
901 patiënten hadden een MI doorgemaakt en hiervan waren 201 (22.3%) nog niet eerder onderkend.
De mortaliteitsrate na een herkend en na niet-herkend MI is vergelijkbaar. |
Deze studie is wel erg oud, deze prevalenties worden niet in de tekst opgenomen in 2010 |
|
|
Nadelmann |
|
Observationele cohort studie |
390 |
Gemiddelde leeftijd 79, verhouding man/vrouw onbekend |
75-85 jaar |
Jaarlijks ECG |
|
Gemiddeld 76 maanden (6,3 jaar) |
Mortaliteit |
50 niet herkende myocardinfarcten gedetecteerd, rate 2.4/100; 65 recognized 3.2/100
De mortaliteitsrate na een herkend en na niet-herkend MI is vergelijkbaar.
|
Prevalentiecijfers uit 1990, wel een stuk lager dan in de studie van Sheifer |
|
|
Gupta, 2002 |
C |
Observationele Cohort studie |
200 |
>60 jaar Leven in Delhi, India |
Asymptomatische individuen |
|
|
|
|
Prevalentie asymptomatische ECG afwijkingen: 34.4 procent |
Prevalentiestudie India: Kunnen we deze getallen gebruiken in Nederland? |
|
|
Ronchetto. 1998 |
C |
observationeel |
595 |
>65 jaar en zonder klinische aanwijzingen voor hart- en vaatziekten |
Retrospectief studie bij patiënten die ECG hebben ondergaan, maar waar geen hartziekten gediagnosticeerd zijn |
|
|
|
Abnormaal ECG |
Prevalentie 73% bij 65-69 jarigen, 77% bij 70-79 jarigen en 92% bij >80 jarigen |
Erg hoge prevalentie,mogelijk vanwege selectie patiënten. Artikel aanvragen? Is alleen in Italiaans |
|
|
Andersen-Ranberg, 2001 |
C |
Population-based survey |
207 |
100-jarigen |
100-jarige verjaardag tussen 1 April 1995 en 31 mei 1996 in Denemarken |
|
|
|
|
72% (149) leed aan hart- en vaatziekten, 51% aan dementie en 28% aan ischemische hartaandoeningen |
Geeft dit nuttige info voor de richtlijn? |
|
Onderwerp: Heeft het zin/nut een ECG uit te voeren als onderdeel van het CGA?
|
Referentie
|
Mate van bewijs
|
Studie type
|
Aantal patiënten
|
Patiënten kenmerken
|
Inclusie criteria
|
Interventie
|
Controle
|
Follow-up duur
|
Uitkomstmaten
|
Resultaten
|
Overige opmerkingen
|
|
|
Singh, 2004 |
A/B? |
RCT letter |
2220 |
Non-ST-segment myocardial infarction (STEMI) |
Exclusie: bloedingen, cerebrovasculaire ziektes, congestive heart failure, nierfalen, |
Early invasive strategy |
Early conservative therapy |
6 maanden |
Dood, niet-fatale myocardinfarct, heropname vanwege acuut coronair syndroom, bloedingen en beroertes |
Significant absolute risico reductie van 4.6% eb 3% werd gevonden bij niet-fatale MI en heropname vanwege acuut coronair syndroom. |
Dit artikel geeft geen antwoord op de vraag. Het vergelijkt toch twee therapien te vergelijken ipv routine screening te bestuderen |
|
|
Ryall, 2001 |
C |
Letter |
36 |
Leeftijd 71.1 +/- 6.6 jaar, 15 mannen, 21 vrouwen Lage SES, 28 konden niet schrijven |
|
Cardioloog reviewde ECG |
|
|
Medische geschiedenis, ECG afwijkingen, bloeddruk |
24 van de 26 patiënten hadden ECG afwijkingen, terwijl maar 16% hiervan bij de huisarts bekend was 28 patiënten hadden hypertensie |
Gaat vooral over de vraag waarom minderheden weinig ECGs krijgen |
|
|
Qureshi, 2000 |
|
Observationeel, resultaten audit |
|
|
|
|
|
|
|
Richtlijnen voor management myocard infarct bij ouderen leidden tot een betere behandeling van myocardinfarct bij ouderen |
Niet relevant denk ik. |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2010
Laatst geautoriseerd : 01-11-2010
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2015 bepaalt de NVKG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Afbakening
De richtlijn volgt het zorgproces (diagnostiek en behandeling) voor de kwetsbare oudere. Het startpunt is de verwijzing door huisarts, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist in algemene ziekenhuizen en in GGZ-instellingen. De richtlijn eindigt bij de advisering van de klinisch geriater over het vervolgbeleid naar aanleiding van het CGA. De richtlijn doet uitspraken over de inhoud van het CGA bij patiënten op de klinische afdeling geriatrie of de polikliniek geriatrie, in algemene ziekenhuizen, universitaire centra en GGZ-instellingen, met als doelgroep kwetsbare ouderen met acute problematiek of ouderen met geriatrische syndromen. Voor sommige specifieke diagnostische aspecten is de aanbeveling om deze als standaard onderdeel in het CGA op te nemen; andere aanbevelingen kunnen op ruime indicatie toegepast worden. Een standaard onderdeel van het CGA hoeft echter niet bij alle patiënten daadwerkelijk te worden toegepast, aangezien bij sommige patiënten dit onderdeel niet zinvol wordt geacht of er gericht wordt gekozen voor andere/specifieke diagnostiek die dit onderdeel vervangt. Er is niet voor gekozen om aanpassingen binnen het CGA te beschrijven voor specifieke subgroepen van ouderen, zoals allochtonen of mensen met een specifieke aandoening zoals dementie of een verstandelijke handicap.
Uitgangsvragen
Functionele verbetering of vertraging van functionele achteruitgang is een van de belangrijkste doelen van het CGA. Daarom is in eerste instantie gekeken naar de risicofactoren voor functionele achteruitgang. Daarna is het CGA als ’black box’ bekeken en vervolgens op onderdelen. De vanzelfsprekende onderdelen zijn niet verder uitgediept met een literatuuronderzoek, maar alleen onderbouwd met expert opinion met richtlijnen en literatuur. Een gericht literatuuronderzoek is met name gedaan voor de onderdelen van het CGA waarover de werkgroep verschillende meningen verwachtte, binnen en buiten de beroepsgroep. Voor de aanvullende diagnostiek is een eerste aanzet gedaan met het bekijken van evidence van de nu meest gebruikte meetinstrumenten. Voor het behandelplan en de indicatiestelling voor een CGA is geen gericht literatuuronderzoek verricht. De werkgroep doet geen uitspraken over wie van het multidisciplinaire team welke onderdelen van het CGA moet uitvoeren.
Doel en doelgroep
Doel
Doel van de richtlijn CGA is verantwoording en optimalisering/kwaliteitsverbetering van het specialistisch geriatrisch onderzoek. De richtlijn geeft aanbevelingen over de optimale diagnostiek van de geriatrische patiënt in de tweede lijn, met als doel te komen tot een behandelplan dat de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt zo veel mogelijk behoudt of herwint. Het kan gaan over acute problematiek bij kwetsbare ouderen, die geriatrische analyse behoeven vanwege complexiteit of geriatrische syndromen.
Doelgroep
De doelgroep van de richtlijn zijn primair de klinisch geriaters en secundair alle andere zorgverleners die met een kwetsbare oudere patiënt te maken krijgen.
Samenstelling werkgroep
Deze werkgroep bestaat uit uit klinisch geriaters met een vertegenwoordiging vanuit bestuur en commissie kwaliteitszaken van de NVKG. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden. Een van de werkgroepleden heeft een dubbelregistratie als klinisch geriater/internist. Waar nodig zijn andere geriaters/deskundigen voor deelonderwerpen ingeschakeld. Hierbij werd ook een geriater van een GGZ-instelling betrokken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Drs. Gertie Golüke-Willemse, klinisch geriater (voorzitter)
Drs. Arend Arends, klinisch geriater
Drs. Elles Huinink, klinisch geriater
Drs. Willy van Maarschalkerweerd, klinisch geriater
Drs. Corrie Veen, internist/klinisch geriater
Ir. Teus van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Dr. Marja Molag, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Met hartelijke dank voor de medewerking van:
Drs. Ans Aarts, klinisch geriater
Drs. Huub Maas, klinisch geriater
Dr. Sophia de Rooij, internist/klinisch geriater
Drs. Carien van Rijn, klinisch geriater
Drs. Sonja Stalpers-Konijnenburg, AIOS klinische geriatrie, momenteel klinisch geriater
Prof. dr. ir. Lisette de Groot, hoogleraar voeding van de oudere mens
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatie van de richtlijn zal in samenhang met de implementatie van de Indicatorenset NVKG plaatsvinden onder de verantwoordelijkheid van de werkgroep richtlijnen en indicatoren, een werkgroep van de Commissie Kwaliteitszaken (CKZ) van de NVKG. Een substantieel deel van de indicatoren is gebaseerd op de richtlijn. Deze indicatoren moeten jaarlijks door alle vakgroepen via een web-based spreadsheet worden ingevuld. De werkgroep CKZ zal de discussie over een verbetertraject in de vakgroepen steeds voeren. De ingevulde indicatoren worden geanonimiseerd gebruikt als benchmark. Daarnaast worden de indicatoren getoetst in de kwaliteitsvisitaties, die voor alle klinisch geriaters verplicht is voor herregistratie. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVKG. De NVKG zal werkgroepen formuleren om de diverse onderdelen van het CGA verder te bestuderen en uit te werken.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 2 jaar (14 vergaderingen) aan de totstandkoming van de richtlijn CGA. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerk-groepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de richtlijn waarin deze literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de richtlijn.
Deze ()richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Deze richtlijn richt zich op door de werkgroep ervaren discussiepunten in de huidige geriatrische zorg. Daarvoor werden systematische literatuuronderzoeken verricht. De overige aspecten worden beschreven op basis van expertise.
De (methodologische) kwaliteit van de studies werd beoordeeld en relevante studies van goede kwaliteit werden geselecteerd. Bij elke zoekvraag is gewerkt volgens de PICO (Patiënt-Intervention-Comparison-Outcome) methode. Een uitwerking van de formulering van de P is te vinden in Bijlage 1: Zoekstrategie. De termen voor de andere PICO-onderdelen zijn steeds toegevoegd. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over onderdelen van het CGA geraadpleegd. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is voor de onderzoeken naar interventie en diagnostiek de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 1.
Een pragmatische overweging was ook het relatief beperkte budget: een systematisch literatuuronderzoek voor dit deel van de richtlijn paste niet binnen het beschikbare budget en zou naar verwachting (mening van de werkgroep) weinig opleveren. De uitgangspunten voor de aanbevelingen voor ’goed (medisch) handelen’ zijn daarom gebaseerd op expert opinie van de werkgroep. Er werd gebruik gemaakt van een gestructureerde consensusmethode. In enkele gevallen wordt deze consensus ondersteund door literatuur die door de experts is aangedragen.
Voor onderzoeken naar risicofactoren heeft de werkgroep een andere werkwijze gehanteerd. Deze onderzoeken werden beoordeeld aan de hand van negen methodologische criteria (zie bijlage 1 ). Vervolgens is per risicofactor een conclusie met niveau van bewijs geformuleerd. Hierbij werd de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 2.
Tabel 1 Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen over interventies: |
|
|
A1 |
Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie. |
|
B |
Gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek). |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
|
Voor artikelen over diagnostiek: |
|
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een vooraf gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A-2niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij vooraf criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van vooraf gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ’gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. In situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie. |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. |
|
Niveau van bewijs van de conclusies: |
|
|
1 |
Één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2. |
|
2 |
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C. |
|
4 |
Mening van deskundigen bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
Tabel 2 Indeling van de literatuur naar risicofactoren
|
Niveau van bewijs van de conclusies |
|
|
1 |
75-100% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
2 |
50-75% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
3 |
25-50% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is twee keer onderzocht (in onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken). |
|
4 |
0-25% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is slechts een keer onderzocht. |
|
Opmerking: wanneer een risicofactor twee keer is onderzocht, maar in dezelfde dataset, wordt dit aangemerkt als niveau 4. Er is dan geen onafhankelijk bewijs voor deze riscofactor geleverd. |
|
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ’Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. Uitzonderingen hierop vormen de conclusies over de risicofactoren. Hier worden de mate van bewijs en het niveau van de conclusie weergegeven op de hierboven beschreven manier.
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ’Overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de duidelijkheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.