Mobiliteit (balans, conditie en kracht) bij CGA

Beoordeeld: 01-09-2021

Uitgangsvraag

Welk meetinstrument kan worden gebruikt om de mobiliteit (balans, conditie en kracht) te beoordelen bij patiënten met een indicatie voor een CGA?

Aanbeveling

Inventariseer de mobiliteit van de patiënt bij wie het CGA wordt verricht.

Meet op indicatie de mobiliteit met een valide en betrouwbaar meetinstrument met bij voorkeur aandacht voor kracht, balans en conditie.

bijvoorbeeld:

TUG.
Handknijpkrachtmeting.
4m wandeltest.

Maak lokaal afspraken over het uitvoeren van uitgebreid beweegonderzoek.

Overwegingen

Diagnostische accuratesse vragen laten zich idealiter onderbouwen met onderzoek waarin meerdere instrumenten met elkaar worden vergeleken in relatie tot een referentietest (gouden standaard). Omdat er geen studies zijn waarin meerdere testen worden vergeleken ten opzichte van een referentietest, is het niet mogelijk om op basis van de literatuur één screeningsinstrument aan te bevelen die het meest accuraat is in het meten van de mobiliteit. Bij gebrek aan bewijs, zal de werkgroep zich baseren op praktische overwegingen die spelen bij het gebruik van dergelijk instrumenten in de praktijk en huidige ervaring met instrumenten in de Nederlandse ziekenhuizen. De werkgroep maakt in deze module onderscheid tussen instrumenten die de klinische geriatrie of internist ouderengeneeskunde zelf tijdens het CGA kan uitvoeren en meer specialistische instrumenten die op indicatie uitgevoerd kunnen worden door andere professionals zoals bijvoorbeeld fysiotherapeuten. In deze module zijn verschillende instrumenten onderzocht om de mobiliteit te meten. Er zijn veel verschillende instrumenten en de meetinstrumenten grijpen aan op verschillende modaliteiten van mobiliteit zoals kracht, balans en conditie. De werkgroep is van mening dat het belangrijk is om de verschillende onderdelen die ten grondslag liggen aan de mobiliteit in kaart te brengen (kracht, balans en conditie).

Een test die iets over combinatie lopen, spierkracht en balans zegt, is de Timed Up and Go test, deze wordt ook geadviseerd in de richtlijn preventie valincidenten bij ouderen en wordt in Nederland veel gebruikt (Oud et al 2019). De Timed “Up & Go” test (TUG) meet de tijd die de patiënt nodig heeft om op te staan uit een stoel, 3 meter comfortabel (energetisch meest efficiënt) te lopen, om te keren, weer terug te lopen en te gaan zitten. De patiënt mag zijn eigen loophulpmiddel gebruiken, maar er mag geen fysieke hulp of aanmoediging worden gegeven. De Timed Up and Go heeft als voordeel dat het een snelle test is.

Daarnaast is de werkgroep van mening dat handknijpkracht ook een belangrijke factor is om een indicatie te krijgen van de mobiliteit. De handknijpkracht wordt in de literatuuranalyse niet specifiek genoemd. In de literatuur worden associaties gevonden tussen handknijpkracht en dagelijks functioneren die variëren van: r=0,64 tot r=0,82 (Xu, 2019). De studie van Liu (2018) laat zelfs zien dat handoefeningen, gericht op het verbeteren van de handknijpkracht positieve effecten heeft op het uitvoeren van ADL-activiteiten. Het is daarom aan te bevelen om ook de handknijpkracht te meten als objectieve indicator van iemands functionele reserves. Handknijpkrachtmetingen wordt in de praktijk al veel uitgevoerd om een indruk te krijgen van iemands overall spierkracht. In de literatuur blijkt handknijpkracht ook een goede voorspeller te zijn voor iemand zijn mobiliteit, balans en beenspierkracht (Alonso, 2018). Een handknijpkrachtmeting duurt ongeveer 5 minuten. De testbenodigdheden zijn een hand-held dynamometer en idealiter een stoel zonder armleuningen.

Hoewel mobiliteitstesten geen invasieve meetmethoden zijn, vragen de taken wel lichamelijk inspanning. Het is daarom van belang om de patiënt vooraf goed te informeren over de inhoud van het onderzoek.

Het in kaart brengen van de mobiliteit is al een vast onderdeel binnen het CGA. De mobiliteit van een oudere patiënt zegt iets voor zijn of haar functionele vermogens.

Mobiliteit is een belangrijk onderdeel en bepaalt met grote mate de functionele as binnen het CGA. De mobiliteit kan in kaart gebracht worden met laagdrempelige en makkelijk uitvoerbare prestatietaken. De taken geven een eerste indicatie van de mobiliteit en het is te verwachten dat het haalbaar is om deze taken te implementeren. Wanneer blijkt iemand een beperkte mobiliteit heeft, dan kan er overwogen worden om de mobiliteit nader te onderzoeken, waarvoor het wenselijk kan zijn om een professional met aandachtsgebied op bewegen te consulteren. Er kan gebruik worden gemaakt van meer intensievere meetinstrumenten zoals bijvoorbeeld Short Physical Performance Battery, Tinetti, Morton Mobility Index, Berg Balance Scale.

Onderbouwing

Achtergrond

Vrijwel iedere oudere krijgt te maken met achteruitgang van mobiliteit (verlies van kracht, conditie en balans). De spierkracht neemt af bij toenemende inactiviteit, de conditie gaat achteruit en evenwichtsproblemen nemen toe. De snelheid waarmee de mobiliteit achteruit gaat verschilt tussen ouderen, en hangt ook samen met de lichamelijke en cognitieve gezondheid. Ouderen met cognitieve problematiek, bijvoorbeeld verlies van geheugen, zijn minder actief waardoor zij een groter risico hebben op fysiek deconditioneren met alle gevolgen van dien. Ook als ouderen pijn hebben of ernstig vermoeid zijn kan dit negatieve gevolgen hebben voor de mobiliteit.

Wanneer ouderen een verminderde mobiliteit hebben kan dit erg belemmerend zijn voor het dagelijks functioneren (Apostolo, 2017; Clegg, 2014). Het is daarom belangrijk dat het beoordelen van de mobiliteit een vast onderdeel is van het CGA. Indien er problemen zijn in kracht, conditie en/of balans kan een passend diagnostisch danwel therapeutisch behandelplan opgesteld worden. Er zijn verschillende meetinstrumenten die de mobiliteit beogen te meten. In Nederland worden veel verschillende instrumenten gebruikt; onder andere Timed Up and Go, handknijpkracht en looptesten en ook Short Physical Performance Battery en Tinetti. In deze module zal de validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid van verschillende meetinstrumenten worden beschreven. De werkgroep richt zich in deze module op de instrumenten die de klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde zelf tijdens het CGA kan uitvoeren en ten tweede op meer specialistische instrumenten die uitgevoerd kunnen worden door andere professionals zoals bijvoorbeeld fysiotherapeuten.

Conclusies

GRADE

De literatuur geeft een verscheidenheid aan meetinstrumenten om mobiliteit te meten bij ouderen.

GRADE

De mobiliteit van ouderen kan gemeten worden met onder andere Timed - Up and Go test (TUG), Short Physical Performance Battery (SPPB), 4 meter looptest, Tinetti Scale, 6-min walk test en de 10-min walk test, de Morton Mobility Index (DEMMI),

Bronnen: (Menezes, 2017)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Menezes (2017) beschrijft een systematische review waarin onderzoeken zijn geïncludeerd die testeigenschappen van meetinstrumenten onderzochten om mobiliteit bij ouderen, opgenomen in het ziekenhuis, te meten. Het literatuuronderzoek bestaat uit twee fases. In de eerste fase werden studies geïdentificeerd die meetinstrumenten onderzochten in de acute opvang of revalidatiesetting. In een tweede fase werden de originele artikelen van deze instrumenten opgevraagd waarin de psychometrische testeigenschappen werden onderzocht (betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit). In de eerste fase werden in totaal 28 artikelen gevonden waarin 17 verschillende meetinstrumenten werden geïncludeerd die de mobiliteit bepaalde bij ouderen opgenomen in het ziekenhuis. In de tweede fase werden 6 meetinstrumenten geëxcludeerd (20 Feet Test, Low Mobility Test, 6-m test, Escala Física de Cruz Roja, Physical Performance Test en Lower Limb Summary Performance Score) omdat de psychometrische testeigenschappen van deze testen niet zijn bepaald. In totaal werden 11 meetinstrumenten opgenomen in de literatuuranalyse. De psychometrische testeigenschappen van deze 11 instrumenten werden in 47 publicaties onderzocht. In totaal beschreven 32 studies niet-gehospitaliseerde populaties, 13 studies gehospitaliseerde patiënten en 2 studies een gemixte populatie van zowel niet-gehospitaliseerde als gehospitaliseerde patiënten. De testeigenschappen van de verschillende meetinstrumenten zijn opgenomen in Tabel 2. Menezes (2017) rapporteerde de verschillende testeigenschappen aan de hand van de COSMIN-criteria.

Twee instrumenten die veel worden gebruikt in de literatuur om mobiliteit te meten zijn de Short Physical Performance Battery (SPPB) en de Morton Mobility Index (DEMMI). De studie van Gazzotti (2019) vergelijkt de psychometrische testeigenschappen van beide instrumenten wanneer zij worden gebruikt in de acute opname van oudere patiënten (≥ 70 jaar). De SPPB is een instrument die de prestatie van verschillende taken (balanstest, looptest (4m), zit-tot-stand test) meet op een 5-puntsschaal (0 tot 4). De DEMMI is een instrument die de mobiliteit op een 3-puntsschaal beoordeeld waarbij wordt nagegaan of de patiënt in staat is om 15 verschillende taken uit te voeren van ‘makkelijk’ (bruggetje maken op bed) tot ‘moeilijk’ (springen). De SPPB en DEMMI werden uitgevoerd op het moment van opname op de afdeling klinische geriatrie of interne ouderengeneeskunde en op het moment van ontslag. De studie van Gazzotti (2019) includeerde 69 patiënten. De meeste patiënten waren opgenomen vanwege een val-gerelateerde trauma (62,4%) of een hersenschudding (21,7%). De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden meegenomen: validiteit en responsiviteit.

Tabel 1 instrumenten die op de polikliniek gebruikt worden in Nederland uitgelicht

Instrument	Doel van het instrument	Eigenschap	Training nodig	Tijdsindicatie	Hulpmiddelen te gebruiken?
Short Physical Performance Battery	Evalueert balans en mobiliteit. SPPB bestaat uit drie tests: hiërarchische beoordeling van staande balans, een korte wandeling op gewoon tempo, en vijf keer staan vanuit een zittende positie in een stoel. Elke SPPB-componententest wordt gescoord van 0 tot 4 vertegenwoordigt de hoogste categorie van prestaties. Een samenvatting score varieert van 0 tot 12.	Prestatie	Ja	10-15 min	Ja
Timed – Up and Go test	Meet de tijd, in seconden, om op te staan vanuit een gewone stoel, te lopen op een comfortabele afstand van 3 m, draai je om en keer terug naar de stoel, en ga weer zitten. Scores van 10 s of minder duiden op normaal mobiliteit, 11–20 sec. binnen normale limieten en groter dan 20 sec betekent dat de persoon buiten hulp nodig heeft en risico loopt op vallen.	Prestatie	Nee	10s-2 min	Ja
Tinetti Scale	Evalueert balans en gang, variërend van 0 (maximum waardevermindering) tot 28 (beste prestatie) in 14 items. Gang is geëvalueerd als initiatie van gang, snelheid, lengte, symmetrie en continuïteit, gangafwijking, rompstabiliteit en draaien tijdens het lopen.	Beoordeling	Ja	10-15 min	Ja
6-min walk test	Evalueert de afgelegde afstand in een periode van 6 minuten. Deze test was oorspronkelijk ontworpen om uithoudingsvermogen te meten, maar kan ook worden gebruikt om mobiliteit en functie te meten.	Prestatie	Nee	6 min	Ja
10-min walk test	Evalueert loopsnelheid. Gegevens worden verkregen van subjecten prestaties bij zelf gekozen loopsnelheden.	Prestatie	Nee	10-15 min	Ja
4 meter looptest	Evalueert loopsnelheid. Geeft een indicatie van de loopprestatie bij zelf gekozen loopsnelheid en uitgedrukt in meter per sonde.	Prestatie	Nee	10-15 min	Ja

Resultaten

Psychometrisch testeigenschappen

De studie van Menezes (2017) rapporteert niet over verschillen tussen psychometrische testeigenschappen van de instrumenten maar geeft een overzicht van de verschillende meetinstrumenten (tabel 3). De DEMMI, SPPB en de Tinetti-schaal zijn drie meetinstrumenten die het meest uitgebreid zijn onderzocht. Deze instrumenten lijken de meest robuuste psychometrische test eigenschappen te hebben ten aan zien van validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit. Echter, deze instrumenten zijn echter behoorlijk uitgebreid en specialistisch. Kortere testen beschreven in Menezes (2017), die meer toepasbaar zijn in de spreekkamer van de klinische geriater of internist ouderengeneeskunde zijn de TUG en looptesten (tabel 2).

Tabel 2 Samenvatting van de evidentie voor de psychometrische testeigenschappen van de verschillende meetinstrumenten voor mobiliteit die eenvoudig kunnen worden afgenomen door klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde.

Instrument	Interne consistentie	Betrouw-baarheid	Structuur Validiteit	Hypothese testing	Criterium validiteit	Respons-iviteit
Timed – Up and Go test (TUG)	Na	?	Na	++	?	++
10-min walk test	Niet van toepassing	+	Niet van toepassing	Na	++	+
6-min walk test	Niet van toepassing	++	Niet van toepassing	Na	++	++
4 meter looptest	Niet van toepassing	++	Niet van toepassing	Na	+	+

NOTE: +++ or − - Sterke evidentie van positieve/negatieve resultaten, ++ or − gemiddelde evidentie, + or – beperkte evidentie, ± tegenstrijdige evidentie, ? onbekend door slechte methodologische kwaliteit, Na geen informatie beschikbaar

De resultaten uit de studie van Gazzotti (2019) laten zien dat zowel de SPPB als de DEMMI valide meetinstrumenten zijn om mobiliteit te meten in een groep ouderen opgenomen op een acute geriatrische / interne ouderengeneeskundige afdeling. De Spearman’s correlatie laat een significante associatie zien tussen de SPPB en de DEMMI voor zowel opname (r=0,59, p<0,001) als ontslag (r=0,72; p<0,001), wat duidt op convergente validiteit. Beide testen hadden een hoog discriminant vermogen om ontslag naar huis te voorspellen (ROC > 0,87 zowel SPPB als DEMMI).

Tabel 3 Samenvatting van de evidentie voor de psychometrische testeigenschappen van de verschillende meetinstrumenten voor mobiliteit. De veel gebruikte instrumenten in Nederlands uitgelicht.

Instrument	Interne consistentie	Betrouw-baarheid	Structuur Validiteit	Hypothese testing	Criterium validiteit	Respons-iviteit
Short Physical Performance Battery (SPPB)	Na	++	Na	Na	+++	+++
Tinetti Schaal	Na	+++	Na	++	++	+

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ten aanzien van psychometrische testeigenschappen is niet gegradeerd met de GRADE-methodiek omdat de geïncludeerde studies de verschillen in psychometrische testeigenschappen tussen de meetinstrumenten niet toetsten op statistische significantie in vergelijking met een referentiestandaard.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

P: patiënten indicatie voor CGA;

I: meetinstrumenten voor mobiliteit: balanstest(en), wandeltest(en), Timed Up and GO test; knijpkracht, Tinetti, Berg Balance test;

C: andersoortige meetinstrumenten voor mobiliteit;

R: lange termijn mobiliteit;

O: validiteit, betrouwbaarheid, oppervlakte onder de ROC-curve, responsiviteit en toepasbaarheid.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte validiteit en betrouwbaarheid voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en toepasbaarheid een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley)) is op 12 oktober 2018 met relevante zoektermen gezocht naar meetinstrumenten die de mobiliteit beoordelen in een oudere populatie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 988 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkend onderzoek waarin de testeigenschappen van bovenstaande meetinstrumenten werden onderzocht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 54 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 52 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en twee studies definitief geselecteerd.

Resultaten

Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen. De systematische review van Menezes (2017) werd als basis gebruikt voor het uitwerken van de literatuur en aangevuld met recente studies die zijn gepubliceerd na de zoekdatum; en aangevuld met de studie van Gazzotti (2019).

Referenties

1 - Gazzotti A, Meyer U, Freystaetter G, Palzer M, Theiler R, Abderhalden L, Bischoff-Ferrari HA. Physical performance among patients aged 70 + in acute care: a preliminar comparison between the Short Physical Performance Battery and the De Morton Mobility Index with regard to sensitivity to change and prediction of discharge destination. Aging Clin Exp Res. 2019 Jul 8. doi: 10.1007/s40520-019-01249-9. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 31286430.
2 - Peters DM, Fritz SL, Krotish DE. Assessing the reliability and validity of a shorter walk test compared with the 10-Meter Walk Test for measurements of gait speed in healthy, older adults. J Geriatr Phys Ther. 2013 Jan-Mar;36(1):24-30. doi: 10.1519/JPT.0b013e318248e20d. PMID: 22415358.
3 - Soares Menezes KVR, Auger C, de Souza Menezes WR, Guerra RO. Instruments to evaluate mobility capacity of older adults during hospitalization: A systematic review. Arch Gerontol Geriatr. 2017 Sep;72:67-79. doi: 10.1016/j.archger.2017.05.009. Epub 2017 May 27. Review. PubMed PMID: 28599140.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2021

Laatst geautoriseerd : 01-09-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVKG is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Patiëntenfederatie NL

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is verantwoording en optimalisering/ kwaliteitsverbetering van het specialistisch geriatrisch onderzoek. Er is nieuwe literatuur beschikbaar, waardoor een herziening gerechtvaardigd is. Daarnaast is er sinds het opleveren van de richtlijn in 2010 op het gebied van patiënten inbreng bij richtlijnen veel veranderd. De gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) heeft een belangrijke plaats ingenomen in het zorgproces en is een belangrijk onderdeel van het CGA. Daarom zal in dit herzieningstraject een module worden ontwikkeld over Gezamenlijke besluitvorming binnen het CGA.

Doelgroep

Deze richtlijn is in eerste instantie bestemd voor klinisch geriaters en internisten ouderengeneeskunde in de tweede lijn. Ook voor verpleegkundig specialisten, geriatrie verpleegkundigen en paramedici die samenwerken met klinisch geriaters of internisten ouderengeneeskunde bevat deze richtlijn relevante informatie. Daarnaast is deze richtlijn geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten waarbij het geriatrisch/ouderengeneeskundig team in medebehandeling is gevraagd. Tevens zal de mogelijkheid worden beschreven voor medisch specialisten niet gespecialiseerd in de ouderengeneeskunde om elementen van het CGA uit te voeren om inzicht krijgen in de mogelijke kwetsbaarheden zodat de patiënt de meest optimale en gepaste zorg krijgt.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van deze richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het CGA. De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

drs. M. Hartgerink, klinisch geriater, werkzaam in het Wilhelmina Ziekenhuis, Assen, NVKG (voorzitter)
drs. E.J. Huinink-Broeshart, klinisch geriater, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NVKG
drs. A.C. van der Meer, klinisch geriater, werkzaam in het Groene Hart Ziekenhuis, Gouda, NVKG
drs. F.M.M. Oud, AIOS en promovendus klinische geriatrie, werkzaam bij Cluster midden en Gelre ziekenhuis Apeldoorn & Zutphen en UMC Groningen NVKG
dr. T.R. Ruiter, internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, werkzaam in het Maassstad Ziekenhuis, Rotterdam, NIV
drs. G. Labots, internist-ouderengeneeskunde, werkzaam in het HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
R.M.J. Warnier MANP., verpleegkundig specialist AGZ, afd. ouderengeneeskunde, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN (tot december 2018)
drs. H.P.J.M. Habets, verplegingswetenschapper & seniordocent, werkzaam in het Zuyderland MC, Sittard-Geleen, V&VN (vanaf januari 2019)
R. Lammers MSc., patiëntvertegenwoordiger, PFNL

Klankbordgroep

dr. N.S.M Schoonenboom, neuroloog, Spaarnegasthuis, NVvN
drs. M.A. Sluman, cardioloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVVC
dr. A.M.J.S. Vervest, orthopedisch chirurg, Tergooi, NOV
drs. M. Bezemer, specialist ouderengeneeskunde, Zorgspectrum, Verenso
dr. I. Groeneweg-Koolhoven, psychiater ouderenpsychiatrie, Bavo Europoort (onderdeel van Parnassia Groep), NVvP

Met ondersteuning van

dr. W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.
A.A. Lamberts MSc., senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaand tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenwerkzaamheden*	*Gemelde belangen*	*Ondernomen acties*
*Warnier*	Verpleegkundig Specialist Ouderengeneeskunde MUMC+	- Promovendus MUMC "Opsporen van kwetsbare ouderen - Bestuurslid Stichting Geriatric Giants Limburg (onbetaald)	geen	geen
*Habets*	Verplegingswetenschapper & seniordocent, werkzaam in het Zuyderland MC, Sittard-Geleen	- Senior lecturer Hogeschool Zuyd	geen	geen
*Huinink*	- Klinisch geriater Medisch Centrum Leewarden - Opleider klinische geriatrie	geen	geen	nee
*Ruiter*	- Internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam	- Postdoctoraal wetenschappelijk onderzoeker afdeling Epidemiologie, Erasmus MC - Lid NIV Kerngroep ouderengeneeskunde	geen	geen
*Oud*	- AIOS Klinische Geriatrie - Promovendus Expertisecentrum Ouderengeneeskunde Gelre Ziekenhuizen	Bestuurslid opleiding, onderwijs en wetenschap, Nederlandse Vereniging voor Geriatrie Junior (onbetaald)	geen	geen
*Meer, van der*	Klinisch geriater, Groene Hart Ziekenhuis te Gouda	geen	geen	geen
*Hartgerink*	Klinisch geriater Wilhelmina Ziekenhuis, Assen	-	geen	geen
*Labots*	- Internist-ouderengeneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag - Klinisch-farmacoloog in opleiding, CHDR, geen formele aanstelling, onbetaald	nvt	geen	nvt

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie te vragen om input te leveren tijdens de schriftelijke knelpuntenanalyse. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2012), op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een rapportage hiervan kan worden aangevraagd via de Richtlijnendatabase. De werkgroep prioriteerde de knelpunten vervolgens en stelde het raamwerk vast.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de modules is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Richtlijnendatabase

Comprehensive geriatric assessment (CGA)