Beoordelen last voor mantelzorgers bij CGA
Uitgangsvraag
Welk meetinstrument kan worden gebruikt om de belasting van de mantelzorger te beoordelen bij patiënten met een indicatie voor een CGA?
Aanbeveling
Inventariseer de belasting van de mantelzorger van de patiënt bij wie het CGA wordt verricht en pas het behandelplan daarop aan.
Meet op indicatie de mantelzorgbelasting met een gevalideerd instrument zoals de Zarit. Bij mantelzorgers van patienten met dementie kan gekozen worden voor EDIZ.
Overwegingen
Er is geen literatuur geïncludeerd waarin een directe vergelijking van de prestaties van meerdere meetinstrumenten onderling met elkaar is vergeleken. De wetenschappelijke literatuur beschrijft alleen de betrouwbaarheid en validiteit van veel verschillende type meetinstrumenten. Op basis van de literatuur is er geen voorkeur voor een specifiek meetinstrument om de belasting van de mantelzorger te bepalen. In deze overwegingensectie zal aan de hand van expert opinie een aanbeveling volgen ten aanzien van het meten van de mantelzorgbelasting bij mantelzorgers van kwetsbare ouderen.
Het beoordelen van de belastbaarheid van de mantelzorger bij de verzorging van de patiënt is voor het bepalen van het behandelplan van cruciaal belang. De meting hiervan hoort daarom bij het CGA. Het antwoord op de vraag welk instrument het meest geschikt is, is echter minder eenvoudig. Er bestaat een ruime keuze aan instrumenten die moeilijk onderling te vergelijken zijn. Deze instrumenten zijn gevalideerd in specifieke patiëntengroepen en onder specifieke omstandigheden. De geriatrische/ouderengeneeskundige patiëntenpopulatie is echter heterogeen. Voor de praktische uitvoerbaarheid zou het gebruik van één algemeen toepasbaar meetinstrument wenselijk zijn. Dit meetinstrument is echter niet voorhanden.
Het invullen van de mantelzorgbelasting vragenlijst kost maar weinig extra inspanning. Gedurende het CGA bij de verwezen patiënt kan de mantelzorger gelijktijdig een vragenlijst invullen over de mantelzorgbelasting. De resultaten kunnen vervolgens in het eindgesprek besproken worden en eventuele maatregelen kunnen worden getroffen. Aan het inschakelen van extra hulp zijn uiteraard kosten verbonden, maar te verwachten valt dat deze minder zijn dan in een crisissituatie bij een zorgcollaps. Hoewel hier geen wetenschappelijke onderbouwing voor beschikbaar is.
Bij de ondersteuning van de mantelzorger is het waardevol om uit te gaan van de ketenzorg waarbij ook de 1e lijn betrokken wordt (m.n. huisarts, POH, casemanager dementie en wijkverpleegkundige maar ook de specialist ouderengeneeskunde). Zorg voor continuïteit en zorgvuldige overdracht (met toestemming van patiënt en mantelzorg) is belangrijk.
De vier onderzochte (eendimensionale) testen zijn snel in te vullen (CSI, 13 items; EDIZ, 9 items; CRA-D, 23 items; EDIZ-PLUS, 15 items, allen in te vullen binnen 10 minuten). De ZBI kent drie versies: een volledige lijst, een verkorte versie en een screeningslijst (respectievelijk 22, 12 en 4 items) De volledige versie afnemen kost vijf tot tien minuten. Voor de CSI zijn binnen de geriatrische praktijk onvoldoende gegevens bekend. De standaardversie met 13 items wordt aanbevolen, op basis van de literatuur. De test-hertest waarde is voor geen van de meetinstrumenten goed onderzocht. Dat betekent dat deze instrumenten niet gebruikt kunnen worden om het effect te meten van interventies gericht op reductie van belasting door mantelzorg. De Zarit is bij uiteenlopende patiëntengroepen getest. Dit geldt in mindere mate voor de CSI en de EDIZ. Bij mantelzorgers van dementiepatiënten is de EDIZ een geschikt instrument. De EDIZ wordt ook veel gebruikt in Nederland (Oud, 2019).
Onderbouwing
Achtergrond
Mantelzorgers vormen een onmisbare schakel in de langdurige zorgverlening voor ouderen met een kwetsbaar profiel. Het betreft vaak partners die zelf ook al op hogere leeftijd zijn en/of kinderen, naasten, die zorgtaken in hun dagelijkse activiteitenpatroon een plek proberen te geven. Goede communicatie met, en vroegtijdige, gerichte ondersteuning van mantelzorgers is dan ook belangrijk. Langdurige belasting, vaak in combinatie met ontbreken van passende ondersteuning, kan leiden tot overbelasting van mantelzorg. Hierdoor kan de ondersteuning in de thuissituatie van de kwetsbare oudere in het geding komen, waardoor opname soms noodzakelijk is. Ook kan de hoge zorgvraag de mantelzorger belasten en zo bijvoorbeeld het risico op een depressie of burn-out bij deze mantelzorger vergroten. De mantelzorger kan de benodigde zorg dan niet langer leveren. Tijdens het CGA kan de ernst van de belasting de betrouwbaarheid van de heteroanamnese beïnvloeden.
Het kunnen bepalen van relevante stressfactoren of het kunnen voorspellen van (dreigende) overbelasting van mantelzorgers is van groot belang. De uitkomst van screening kan richting geven aan interventies om opname te voorkomen. Meerdere factoren zijn van invloed op de ervaren druk. Deze factoren zijn zowel patiënt- als zorgverlener gebonden. Voorbeelden van patiëntfactoren zijn: de aard en duur van de ziekte, de mate van afhankelijkheid en aanwezigheid van neuropsychiatrische symptomen. Factoren bij de mantelzorger zijn de eigen fysieke en psychische conditie, de relationele verhouding, andere verplichtingen (bijvoorbeeld werk, gezin) en financiële consequenties. Het in kaart brengen van de mantelzorgbelasting en dreigende overbelasting kan door het tijdig bieden van hulp en ondersteuning escalatie (zorgcollaps) voorkomen. Doelen kunnen in samenspraak met patiënt en mantelzorger bepaald worden. In deze is het concept familiezorg steeds belangrijker (familieparticipatie).
In de literatuur worden vele meetinstrumenten beschreven. Veel studies zijn gedaan bij mantelzorgers van dementiepatiënten en andere neurologische ziekten zoals CVA en ALS. Specifieke instrumenten voor kwetsbare ouderen zijn niet voorhanden. In deze module hebben wij het literatuuronderzoek gericht op de meest gebruikte instrumenten binnen de huidige Nederlandse praktijk, namelijk Zarit burden interview, Ervaren Druk Door Informele zorg, Caregiver Strain Index (Oud, 2019).
Conclusies
|
- GRADE |
De volgende instrumenten lijken voldoende betrouwbaar en valide om de belasting van mantelzorgers te meten:
|
Samenvatting literatuur
Idealiter wordt de uitgangsvraag beantwoord met primair vergelijkend onderzoek waarin de diagnostische prestaties van verschillende instrumenten met elkaar worden vergeleken. Echter, omdat er geen gouden standaard is voor het meten van mantelzorgbelasting zijn we gebonden aan onderzoek waarin de validiteit en betrouwbaarheid van verschillende instrumenten wordt bepaald. Hierdoor is het niet mogelijk om aan de hand van de wetenschappelijke literatuur een uitspraak te doen over welk instrument het meest accuraat is. Wel kan er een overzicht gegeven worden waarin de betrouwbaarheid en validiteit van de verschillende instrumenten wordt gepresenteerd.
Voor het beantwoorden van de uitgangvraag zijn twee systematische reviews geïncludeerd (Mosquera, 2016; Van Durme, 2012). Beide reviews onderzochten middels systematische literatuuronderzoek de betrouwbaarheid en validiteit van meetinstrumenten voor het in kaart brengen van mantelzorgbelasting bij mantelzorgers van kwetsbare ouderen. Hierbij werden verschillende domeinen onderscheiden: mantelzorgbelasting, kwaliteit van leven van de mantelzorgers, coping strategieën van de mantelzorgers, emotionele en mentale gezondheid, psychosociale impact van de mantelzorgactiviteiten en fysieke gezondheid. Alleen de meetinstrumenten die zijn gericht op het in kaart brengen van de mantelzorgbelasting worden uitgewerkt in de literatuuranalyse. In totaal worden 5 meetinstrumenten geïncludeerd.
Zarit burden interview
De Zarit Burden Interview is veruit het meest onderzochte meetinstrument om de mantelzorgbelasting te meten van mantelzorgers. De betrouwbaarheid van de ZBI (22 items) is onderzocht in zeven studies (Salin, 2009; Losada, 2010; Yan, 2011; Clark, 2013; Martin, 1996; Taub, 2004; Scazufca, 2002). De cronbach’s α varieert tussen de studies van 0,83 tot 0,93; en de test-hertest betrouwbaarheid correlatiecoëfficiënt (r) varieert van 0,86 tot 0,88. De ZBI (12 items) is onderzocht in drie studies (Burgio, 2009; Gitlin, 2010; Black, 2012) waarbij de cronbach’s α varieert van 0,85 tot 0,88. Daarnaast werd de Construct validiteit van de ZBI bevestigd met behulp van de uitkomstmaat op de General Health Quenstionnaire (GHQ)-28 (Martin, 1996), Behavioral and Mood Disturbance (BMD)-Scale en de Self Reporting questionnaire (SRQ)-20 (Taub, 2004).
Caregiver strain index
De CSI is ontwikkeld in 1983 in de Verenigde Staten door B. Robinson, wetenschappelijk gevalideerd en frequent gebruikt. De CSI omvat dertien vragen die met ja of nee kunnen worden beantwoord. Een score van zeven of hoger betekent overbelasting. De CSI is snel en makkelijk af te nemen. De Carer Strain Index (CSI) werd gevalideerd in twee vergelijkende en één niet vergelijkende studie. Van Exel (2004) vergeleek de CSI retrospectief met de caregiver reaction assessment, de sence of competence questionnaire en de zelf gerapporteerde mantelzorgbelasting. Deze studie was met 148 mantelzorgers van patiënten na een CVA. De CSI had een sterke klinische validiteit gebaseerd op associaties tussen hogere mantelzorgbelasting en de onbekwaamheid van de patiënt. Daarnaast was er een associatie tussen slechte gezondheid van de patiënt en de kwaliteit van leven van de mantelzorgers, p<0.05. Een cross-sectionele vergelijkende studie vergeleek de CSI met de subjectieve perceptie van de belasting bij mantelzorgers van patiënten na heupchirurgie of een CVA (Robinson, 1983). De interne consistentie (Cronbach’s alfa) voor de 13-item CSI was 0,86. De subjectieve perceptie van de belasting kwam goed overeen met de CSI (p<0.001). Een cross-sectionele niet-vergelijkende studie valideerde de modified CSI bij 158 mantelzorgers. De belangrijkste taak van de mantelzorger betrof medicatietoediening. Deze had een interne consistentie van 0,90 en een test-hertest betrouwbaarheid na 2 weken van 0,88 (Thornton, 2003).
Ervaren Druk door Informele Zorg
De Ervaren Druk Informele Zorg (EDIZ) vragenlijst werd in Nederland ontwikkeld (Pot, 1995). De EDIZ is een gevalideerd meetinstrument dat is ontwikkelt om de belasting van mantelzorgers van mensen met dementie in kaart te brengen. De mantelzorger kan EDIZ zelf invullen. De EDIZ bestaat uit 9-items en werd gevalideerd bij 167 mantelzorgers van mensen met dementie. In dit onderzoek werden drie categorieën patiënten ingesloten met verschillende ernst van dementie. De uniformiteit van de schaal werd geëvalueerd met een Rasch-analyse. Deze analyse liet zien dat de EDIZ één dimensie meet die varieert van minder druk naar meer druk. Correlaties tussen ervaren druk, psychische en psychosociale klachten en de EDIZ zijn r=0,26 tot 0,53. Een andere studie bestudeerde de relatie tussen kwaliteit van leven en ervaren druk bij 46 mantelzorgers (partners) van mensen met dementie. (Schölzel-Dorenbos, 2009) Deze studie liet een negatief verband zien (P=0.05) tussen de ervaren kwaliteit van leven en de ervaren belasting volgens de EDIZ.
Ervaren Druk door Informele Zorg- PLUS
Waar de EDIZ is ontwikkeld voor mantelzorgers van mensen met dementie, kan de EDIZ-plus breder ingezet worden. De vragen zijn meer arbeidsgerelateerd. Ook dit meetinstrument is wetenschappelijk gevalideerd. Aan de EDIZ zijn items toegevoegd over de tijdsdruk die de taakcombinatie arbeid en zorg met zich mee brengt en de gevolgen voor de gezondheid van mantelzorgers. Deze nieuwe schaal noemen wij de EDIZ-plus: het is een betrouwbare eendimensionale en hiërarchische schaal die varieert van 0 (geen ervaren belasting) tot maximaal 15 (hoogste ervaren belasting). De Ervaren druk informele zorg (EDIZ)-PLUS vragenlijst werd in Nederland ontwikkeld (Boer, 2012). De uit 15-items bestaande EDIZ-PLUS werd gevalideerd bij 2444 mantelzorgers. De 15-itemschaal als geheel heeft een middelmatige schaalbaarheidscoëfficiënt (H) van 0,46. De betrouwbaarheid van de schaal is goed (reliability Rho=0,87). De grens die wordt aangehouden voor overbelasting ligt besloten in de stelling ‘de hulp kwam te veel op mijn schouders neer’. Dat is het geval bij een score van negen of hoger (Boer, 2012).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de literatuur is niet gegradeerd volgende de GRADE-Methodiek omdat de uitwerking van de literatuur niet het proces van GRADE volgt.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
P: mantelzorgers van kwetsbare ouderen;
I: meetinstrumenten voor mantelzorgbelasting: Zarit, Care Givers Strain Index, Cis, EDIZ;
C: mantelzorgzwaarte (geen gouden standaard);
O: diagnostische accuratesse: sensitiviteit, specificiteit, negatief predictieve waarde, positief predictieve waarde, betrouwbaarheid, validiteit.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte validiteit en betrouwbaarheid voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en diagnostische accuratesse een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 12 oktober 2018 met relevante zoektermen gezocht naar meetinstrumenten die de mantelzorgbelasting meten bij mantelzorgers van kwetsbare oudere patiënten. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 364 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematic reviews en vergelijkend onderzoek. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 33 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 31 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 2 studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Twee systematische literatuuronderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- 1 - Mosquera I, Vergara I, Larrañaga I, Machón M, del Río M, Calderón C. Measuring the impact of informal elderly caregiving: a systematic review of tools. Qual Life Res. 2016 May;25(5):1059-92. doi: 10.1007/s11136-015-1159-4. Epub 2015 Oct 16. PMID: 26475138.
- 2 - Oud FMM, de Rooij SEJA, Arends AJ, Emmelot-Vonk MH, Melis RJF, Mooijaart SP, Willems HC, van Munster BC. Meetinstrumenten bij kwetsbare ouderen: een pleidooi voor meer standaardisatie [Assessment instruments in frail older patients; a call for more standardisation]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2019 Nov 12;163:D3267. Dutch. PMID: 31769625.
- 3 - Van Durme T, Macq J, Jeanmart C, Gobert M. Tools for measuring the impact of informal caregiving of the elderly: a literature review. Int J Nurs Stud. 2012 Apr;49(4):490-504. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2011.10.011. Epub 2011 Nov 10. PMID: 22078211.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2021
Laatst geautoriseerd : 01-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVKG is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Patiëntenfederatie NL
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is verantwoording en optimalisering/ kwaliteitsverbetering van het specialistisch geriatrisch onderzoek. Er is nieuwe literatuur beschikbaar, waardoor een herziening gerechtvaardigd is. Daarnaast is er sinds het opleveren van de richtlijn in 2010 op het gebied van patiënten inbreng bij richtlijnen veel veranderd. De gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) heeft een belangrijke plaats ingenomen in het zorgproces en is een belangrijk onderdeel van het CGA. Daarom zal in dit herzieningstraject een module worden ontwikkeld over Gezamenlijke besluitvorming binnen het CGA.
Doelgroep
Deze richtlijn is in eerste instantie bestemd voor klinisch geriaters en internisten ouderengeneeskunde in de tweede lijn. Ook voor verpleegkundig specialisten, geriatrie verpleegkundigen en paramedici die samenwerken met klinisch geriaters of internisten ouderengeneeskunde bevat deze richtlijn relevante informatie. Daarnaast is deze richtlijn geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten waarbij het geriatrisch/ouderengeneeskundig team in medebehandeling is gevraagd. Tevens zal de mogelijkheid worden beschreven voor medisch specialisten niet gespecialiseerd in de ouderengeneeskunde om elementen van het CGA uit te voeren om inzicht krijgen in de mogelijke kwetsbaarheden zodat de patiënt de meest optimale en gepaste zorg krijgt.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van deze richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het CGA. De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- drs. M. Hartgerink, klinisch geriater, werkzaam in het Wilhelmina Ziekenhuis, Assen, NVKG (voorzitter)
- drs. E.J. Huinink-Broeshart, klinisch geriater, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NVKG
- drs. A.C. van der Meer, klinisch geriater, werkzaam in het Groene Hart Ziekenhuis, Gouda, NVKG
- drs. F.M.M. Oud, AIOS en promovendus klinische geriatrie, werkzaam bij Cluster midden en Gelre ziekenhuis Apeldoorn & Zutphen en UMC Groningen NVKG
- dr. T.R. Ruiter, internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, werkzaam in het Maassstad Ziekenhuis, Rotterdam, NIV
- drs. G. Labots, internist-ouderengeneeskunde, werkzaam in het HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
- R.M.J. Warnier MANP., verpleegkundig specialist AGZ, afd. ouderengeneeskunde, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN (tot december 2018)
- drs. H.P.J.M. Habets, verplegingswetenschapper & seniordocent, werkzaam in het Zuyderland MC, Sittard-Geleen, V&VN (vanaf januari 2019)
- R. Lammers MSc., patiëntvertegenwoordiger, PFNL
Klankbordgroep
- dr. N.S.M Schoonenboom, neuroloog, Spaarnegasthuis, NVvN
- drs. M.A. Sluman, cardioloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVVC
- dr. A.M.J.S. Vervest, orthopedisch chirurg, Tergooi, NOV
- drs. M. Bezemer, specialist ouderengeneeskunde, Zorgspectrum, Verenso
- dr. I. Groeneweg-Koolhoven, psychiater ouderenpsychiatrie, Bavo Europoort (onderdeel van Parnassia Groep), NVvP
Met ondersteuning van
- dr. W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.
- A.A. Lamberts MSc., senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaand tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Ondernomen acties |
|
Warnier |
Verpleegkundig Specialist Ouderengeneeskunde MUMC+ |
- Promovendus MUMC "Opsporen van kwetsbare ouderen |
geen |
geen |
|
Habets |
Verplegingswetenschapper & seniordocent, werkzaam in het Zuyderland MC, Sittard-Geleen |
- Senior lecturer Hogeschool Zuyd |
geen |
geen |
|
Huinink |
- Klinisch geriater Medisch Centrum Leewarden |
geen |
geen |
nee |
|
Ruiter |
- Internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam |
- Postdoctoraal wetenschappelijk onderzoeker afdeling Epidemiologie, Erasmus MC |
geen |
geen |
|
Oud |
- AIOS Klinische Geriatrie |
Bestuurslid opleiding, onderwijs en wetenschap, Nederlandse Vereniging voor Geriatrie Junior (onbetaald) |
geen |
geen |
|
Meer, van der |
Klinisch geriater, Groene Hart Ziekenhuis te Gouda |
geen |
geen |
geen |
|
Hartgerink |
Klinisch geriater Wilhelmina Ziekenhuis, Assen |
- |
geen |
geen |
|
Labots |
- Internist-ouderengeneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag |
nvt |
geen |
nvt |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie te vragen om input te leveren tijdens de schriftelijke knelpuntenanalyse. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2012), op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een rapportage hiervan kan worden aangevraagd via de Richtlijnendatabase. De werkgroep prioriteerde de knelpunten vervolgens en stelde het raamwerk vast.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de modules is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.