Onderdelen van het CGA
In dit hoofdstuk wordt beschreven uit welke onderdelen een CGA minimaal dient te bestaan. Standaard onderdelen zoals een speciële anamnese en een algemeen lichamelijk onderzoek staan niet ter discussie in de geneeskunde. Bij de probleeminventarisatie is de werkgroep nagegaan welke elementen mogelijk wèl ter discussie staan. Redenen hiervoor zijn divers, bijvoorbeeld kostenaspecten, tijdsaspecten en verwachte effectiviteit. Vooral het standaard uitvoeren van verschillende metingen en aanvullend onderzoek staat ter discussie.
De werkgroep heeft er voor gekozen om onderdelen die binnen of buiten de beroepsgroep controversieel zijn, maar wezenlijk zijn voor het CGA, met een systematisch literatuuronderzoek te onderbouwen. De werkgroep heeft meerdere sessies gebruikt om te verwachten knelpunten te inventariseren. Daarbij is onder andere gekeken naar verschillen in uitvoering van het CGA tussen de werkgroepleden. Ook tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is besloten om meer controversiële onderdelen te onderbouwen met wetenschappelijke literatuur. Tot slot heeft de werkgroep het eigen netwerk gebruikt om eventuele andere knelpunten te inventariseren.
De werkgroep heeft zich beperkt tot de meest gangbare onderdelen van het CGA. Zo worden alleen de meest gebruikte meetinstrumenten voor geriatrische patiënten beoordeeld, en niet degene die bedoeld zijn voor een specifiek assessment, zoals in het kader van een cognitieve analyse. Voor het aanvullend onderzoek is de communis opinio van de werkgroepleden gebruikt om een aantal onderzoeken te includeren in de zoekstrategie (laboratoriumonderzoek, ECG en bladderscan).
In dit hoofdstuk worden de volgende onderdelen van het CGA beschreven:
A. algemeen
- de medische voorgeschiedenis
- de medicatie
B. anamnese
- de speciële anamnese en tractusanamnese
- de heteroanamnese
- de functionele anamnese
- de sociale anamnese
C. lichamelijk onderzoek
- het algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek
- het psychiatrisch onderzoek
- het functioneel onderzoek
D. aanvullend onderzoek
- de meetinstrumenten (cognitie, stemming, ADL- en IADL-functie, voeding, belasting mantelzorger, urineretentie)
- het laboratoriumonderzoek
- het ECG
De onderdelen die met een systematisch literatuuronderzoek werden onderbouwd, waren de heteroanamnese, de sociale anamnese, de meetinstrumenten, het laboratoriumonderzoek gericht op vitaminetekorten en het ECG.
Onderbouwing
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2010
Laatst geautoriseerd : 01-11-2010
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2015 bepaalt de NVKG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Afbakening
De richtlijn volgt het zorgproces (diagnostiek en behandeling) voor de kwetsbare oudere. Het startpunt is de verwijzing door huisarts, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist in algemene ziekenhuizen en in GGZ-instellingen. De richtlijn eindigt bij de advisering van de klinisch geriater over het vervolgbeleid naar aanleiding van het CGA. De richtlijn doet uitspraken over de inhoud van het CGA bij patiënten op de klinische afdeling geriatrie of de polikliniek geriatrie, in algemene ziekenhuizen, universitaire centra en GGZ-instellingen, met als doelgroep kwetsbare ouderen met acute problematiek of ouderen met geriatrische syndromen. Voor sommige specifieke diagnostische aspecten is de aanbeveling om deze als standaard onderdeel in het CGA op te nemen; andere aanbevelingen kunnen op ruime indicatie toegepast worden. Een standaard onderdeel van het CGA hoeft echter niet bij alle patiënten daadwerkelijk te worden toegepast, aangezien bij sommige patiënten dit onderdeel niet zinvol wordt geacht of er gericht wordt gekozen voor andere/specifieke diagnostiek die dit onderdeel vervangt. Er is niet voor gekozen om aanpassingen binnen het CGA te beschrijven voor specifieke subgroepen van ouderen, zoals allochtonen of mensen met een specifieke aandoening zoals dementie of een verstandelijke handicap.
Uitgangsvragen
Functionele verbetering of vertraging van functionele achteruitgang is een van de belangrijkste doelen van het CGA. Daarom is in eerste instantie gekeken naar de risicofactoren voor functionele achteruitgang. Daarna is het CGA als ’black box’ bekeken en vervolgens op onderdelen. De vanzelfsprekende onderdelen zijn niet verder uitgediept met een literatuuronderzoek, maar alleen onderbouwd met expert opinion met richtlijnen en literatuur. Een gericht literatuuronderzoek is met name gedaan voor de onderdelen van het CGA waarover de werkgroep verschillende meningen verwachtte, binnen en buiten de beroepsgroep. Voor de aanvullende diagnostiek is een eerste aanzet gedaan met het bekijken van evidence van de nu meest gebruikte meetinstrumenten. Voor het behandelplan en de indicatiestelling voor een CGA is geen gericht literatuuronderzoek verricht. De werkgroep doet geen uitspraken over wie van het multidisciplinaire team welke onderdelen van het CGA moet uitvoeren.
Doel en doelgroep
Doel
Doel van de richtlijn CGA is verantwoording en optimalisering/kwaliteitsverbetering van het specialistisch geriatrisch onderzoek. De richtlijn geeft aanbevelingen over de optimale diagnostiek van de geriatrische patiënt in de tweede lijn, met als doel te komen tot een behandelplan dat de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt zo veel mogelijk behoudt of herwint. Het kan gaan over acute problematiek bij kwetsbare ouderen, die geriatrische analyse behoeven vanwege complexiteit of geriatrische syndromen.
Doelgroep
De doelgroep van de richtlijn zijn primair de klinisch geriaters en secundair alle andere zorgverleners die met een kwetsbare oudere patiënt te maken krijgen.
Samenstelling werkgroep
Deze werkgroep bestaat uit uit klinisch geriaters met een vertegenwoordiging vanuit bestuur en commissie kwaliteitszaken van de NVKG. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden. Een van de werkgroepleden heeft een dubbelregistratie als klinisch geriater/internist. Waar nodig zijn andere geriaters/deskundigen voor deelonderwerpen ingeschakeld. Hierbij werd ook een geriater van een GGZ-instelling betrokken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Drs. Gertie Golüke-Willemse, klinisch geriater (voorzitter)
Drs. Arend Arends, klinisch geriater
Drs. Elles Huinink, klinisch geriater
Drs. Willy van Maarschalkerweerd, klinisch geriater
Drs. Corrie Veen, internist/klinisch geriater
Ir. Teus van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Dr. Marja Molag, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Met hartelijke dank voor de medewerking van:
Drs. Ans Aarts, klinisch geriater
Drs. Huub Maas, klinisch geriater
Dr. Sophia de Rooij, internist/klinisch geriater
Drs. Carien van Rijn, klinisch geriater
Drs. Sonja Stalpers-Konijnenburg, AIOS klinische geriatrie, momenteel klinisch geriater
Prof. dr. ir. Lisette de Groot, hoogleraar voeding van de oudere mens
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatie van de richtlijn zal in samenhang met de implementatie van de Indicatorenset NVKG plaatsvinden onder de verantwoordelijkheid van de werkgroep richtlijnen en indicatoren, een werkgroep van de Commissie Kwaliteitszaken (CKZ) van de NVKG. Een substantieel deel van de indicatoren is gebaseerd op de richtlijn. Deze indicatoren moeten jaarlijks door alle vakgroepen via een web-based spreadsheet worden ingevuld. De werkgroep CKZ zal de discussie over een verbetertraject in de vakgroepen steeds voeren. De ingevulde indicatoren worden geanonimiseerd gebruikt als benchmark. Daarnaast worden de indicatoren getoetst in de kwaliteitsvisitaties, die voor alle klinisch geriaters verplicht is voor herregistratie. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVKG. De NVKG zal werkgroepen formuleren om de diverse onderdelen van het CGA verder te bestuderen en uit te werken.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 2 jaar (14 vergaderingen) aan de totstandkoming van de richtlijn CGA. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerk-groepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de richtlijn waarin deze literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de richtlijn.
Deze ()richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Deze richtlijn richt zich op door de werkgroep ervaren discussiepunten in de huidige geriatrische zorg. Daarvoor werden systematische literatuuronderzoeken verricht. De overige aspecten worden beschreven op basis van expertise.
De (methodologische) kwaliteit van de studies werd beoordeeld en relevante studies van goede kwaliteit werden geselecteerd. Bij elke zoekvraag is gewerkt volgens de PICO (Patiënt-Intervention-Comparison-Outcome) methode. Een uitwerking van de formulering van de P is te vinden in Bijlage 1: Zoekstrategie. De termen voor de andere PICO-onderdelen zijn steeds toegevoegd. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over onderdelen van het CGA geraadpleegd. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is voor de onderzoeken naar interventie en diagnostiek de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 1.
Een pragmatische overweging was ook het relatief beperkte budget: een systematisch literatuuronderzoek voor dit deel van de richtlijn paste niet binnen het beschikbare budget en zou naar verwachting (mening van de werkgroep) weinig opleveren. De uitgangspunten voor de aanbevelingen voor ’goed (medisch) handelen’ zijn daarom gebaseerd op expert opinie van de werkgroep. Er werd gebruik gemaakt van een gestructureerde consensusmethode. In enkele gevallen wordt deze consensus ondersteund door literatuur die door de experts is aangedragen.
Voor onderzoeken naar risicofactoren heeft de werkgroep een andere werkwijze gehanteerd. Deze onderzoeken werden beoordeeld aan de hand van negen methodologische criteria (zie bijlage 1 ). Vervolgens is per risicofactor een conclusie met niveau van bewijs geformuleerd. Hierbij werd de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 2.
Tabel 1 Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen over interventies: |
|
|
A1 |
Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie. |
|
B |
Gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek). |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
|
Voor artikelen over diagnostiek: |
|
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een vooraf gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A-2niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij vooraf criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van vooraf gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ’gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. In situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie. |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. |
|
Niveau van bewijs van de conclusies: |
|
|
1 |
Één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2. |
|
2 |
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C. |
|
4 |
Mening van deskundigen bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
Tabel 2 Indeling van de literatuur naar risicofactoren
|
Niveau van bewijs van de conclusies |
|
|
1 |
75-100% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
2 |
50-75% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
3 |
25-50% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is twee keer onderzocht (in onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken). |
|
4 |
0-25% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is slechts een keer onderzocht. |
|
Opmerking: wanneer een risicofactor twee keer is onderzocht, maar in dezelfde dataset, wordt dit aangemerkt als niveau 4. Er is dan geen onafhankelijk bewijs voor deze riscofactor geleverd. |
|
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ’Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. Uitzonderingen hierop vormen de conclusies over de risicofactoren. Hier worden de mate van bewijs en het niveau van de conclusie weergegeven op de hierboven beschreven manier.
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ’Overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de duidelijkheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.