Uitgangsvraag

Welke onderdelen van het CGA dienen uitgevoerd te worden bij kwetsbare oudere patiënten en/of bij patiënten met een geriatrisch syndroom bij wie de klinisch geriater in medebehandeling is gevraagd?

Aanbeveling

Het is aan te bevelen om het CGA in geval van medebehandeling uit te voeren middels:

  • evaluatie van patiënt op de vier domeinen:
    •    somatische status, voedingstatus en medicatiegebruik;
    •    psychische status (cognitie, stemming);
    •    functionele status (zelfredzaamheid en mobiliteit);
    •    sociale context en inzet van professionele zorg;
  • duiding (interpretatie en weging) van multiproblematiek;
  • behandelingsadvies en gewenste follow-up.

 

Het gebruik van gevalideerde meetinstrumenten bij de uitvoering van het CGA in geval van medebehandeling is niet obligaat, maar kan zinvol zijn ter verkrijging van objectiveerbare informatie.

 

Voor het CGA bij medebehandeling dient efficiënt gebruik gemaakt te worden van de reeds aanwezige informatie over de patiënt.

 

Bij de uitvoering van het CGA bij medebehandeling dient er voor de taakverdeling rekening te worden gehouden met de meest efficiënte inzet van de professionals gegeven de lokale omstandigheden.

 

Het verdient aanbeveling er zorg voor te dragen dat het op basis van het CGA geadviseerde behandelplan besproken wordt met patiënt en/of zijn vertegenwoordiger, in principe door de hoofdbehandelaar.

 

De werkgroep adviseert het stroomschema (zie bijlage 'stroomschema') te volgen bij het uitvoeren van een CGA in geval van medebehandeling.

Inleiding

De inhoud en uitvoering van de geriatrische ziekenhuiszorg in een medebehandelingsfunctie is zeer divers. De aanwezigheid van meervoudige aandoeningen en risicofactoren en hun complexe samenhang bij een geriatrische syndroom maakt uitgebreide, meervoudige analyse zinvol (NVKG, 2011) Wanneer een geriatrische patiënt door een andere specialist wordt opgenomen, is er a) sprake van een andere (werk)situatie in vergelijking met een hoofdbehandelaarschap en b) kan er sprake zijn van problematiek, waardoor (delen van) het CGA niet zinvol zijn. Deze uitgangsvraag zal resulteren in een advies over welke onderdelen van het CGA in bovengenoemde situatie uitgevoerd dienen te worden en door welke professional. Het betreft hier dus alleen medebehandeling op expliciet verzoek van de hoofdbehandelaar en geen structurele medebehandeling (bijvoorbeeld op basis van voorliggende ziekte als heupfractuur). Deze laatste wordt in module 'Structurele geriatrische medebehandeling' besproken.

Conclusies

 

-

Er zijn geen studies voorhanden gericht op de keuze voor specifieke onderdelen binnen het CGA en op basis waarvan vervolgens de optimale uitvoering van het CGA in de setting van medebehandeling bepaald kan worden.

 

Niveau 3

Het is aannemelijk dat peri-operatieve medebehandeling in de vorm van CGA bij ouderen leidt tot een verkorte opnameduur en minder postoperatieve complicaties.

 

Bron (B: Harari et al., 2007)

 

Niveau 2

Er is onvoldoende bewijs dat uitvoeren van het CGA bij kwetsbare ouderen die voor korte tijd zijn opgenomen op de SEH effect heeft op institutionalisering, kans op heropname en overleving.

 

Bron (A2: Fealy et al., 2009; Conroy et al., 2010)

 

Niveau 3

Het is aannemelijk dat middels CGA gezondheidskenmerken worden geïdentificeerd die risicofactoren zijn voor korte termijn overleving en functionele achteruitgang na ontslag.

 

Bron (B: Buurman et al., 2011; Drame et al., 2008; Sanchez et al., 2011)

 

Niveau 3

Het is waarschijnlijk dat middels CGA gezondheidskenmerken worden geïdentificeerd die risicofactoren zijn voor heropname binnen één jaar.

 

Bron (B: Drame et al., 2011)

 

Niveau 3

Het is aannemelijk dat een geriatrische consult op een afdeling interne geneeskunde niet effectief is ter preventie van institutionalisering of heropname in het ziekenhuis.

 

Bron (B: Kircher et al., 2007)

Samenvatting literatuur

De geselecteerde publicaties geven geen direct antwoord op de uitgangsvraag hoe het CGA bij medebehandeling uitgevoerd moet worden. Enerzijds zijn er prognostische studies waarbij middels een CGA risicofactoren voor een gecompliceerd klinisch beloop geïdentificeerd worden. Anderzijds zijn er interventiestudies die het effect beoordelen van een geriatrisch team, die alleen ingezet wordt wanneer het CGA hier aanleiding toe geeft. Daarnaast werden systematische reviews gevonden waarvan de meeste de effectiviteit van het CGA bij kwetsbare ouderen op de spoedeisende hulp bekeken. Uit de geselecteerde studies kunnen dus alleen langs indirecte weg aanwijzingen voor de gewenste invulling van het CGA worden gevonden.

 

Het CGA in de verschillende “consultatieteam-studies” wordt beschreven als een assessment op verschillende domeinen (functionele status, mobiliteit, psychisch functioneren, bijkomende ziektelast, sociale context, voedingsstatus en soms medicatie-gebruik), waarbij doorgaans een geriater, een geriatrisch geschoold verpleegkundige en maatschappelijk werker zijn betrokken.

 

In de observationeel vergelijkende studie van Harari et al. (2007) kreeg een groep van 54 patiënten van 65 jaar en ouder voorafgaand aan een operatie een CGA en waar mogelijk behandeling gericht op geïdentificeerde risicofactoren, postoperatieve geriatrische medebehandeling en follow-up na ontslag uit het ziekenhuis. Deze groep werd vergeleken met een vergelijkbaar historisch cohort die het CGA en aanvullende interventies niet kregen. De interventiegroep toonde een kortere opnameduur, minder postoperatieve complicaties (delier en pneumonie) en minder decubitus, chronische pijn en urine-incontinentie.

 

Er zijn vier systematische reviews naar CGA-based interventies bij kwetsbare ouderen of ouderen met een geriatrisch syndroom gevonden. In de review van Ellis et al. (2011) kon geen effect van geriatrische consultatieteams worden aangetoond op de gecombineerde uitkomstmaat overleving en institutionalisering. Voor wat betreft geriatrisch consult en medebehandeling baseert dit review zich goeddeels op “oude” publicaties (1989 – 1994) en een meer recente studie (Kircher et al., 2007). De studie van Kircher laat evenmin een positief effect zien op éénjaarsmortaliteit, verpleeghuisopname of heropname bij patiënten opgenomen op een afdeling interne geneeskunde. Fealy et al. (2009) en Conroy et al. (2011) vonden in hun systematische reviews (11 studies, hoofdzakelijk RCT’s met grote heterogeniteit, zonder meta-analyse, versus vijf RCT’s met meta-analyse) evenmin een effect van CGA op institutionalisering, kans op heropname en overleving bij kwetsbare ouderen die zich op de SEH presenteren. Bij Fealy ging het om studies met verpleegkundig geriatrisch assessment en diagnostiek (met uitzondering van één studie waarbij alleen risicoscreening werd onderzocht). In het merendeel van deze studies werden de mensen vanaf de eerste hulp naar huis ontslagen. In drie RCT’s in Conroys review bestond het CGA uit een verpleegkundig geriatrische screening en assessment. De review van Graf et al. (2010) bespreekt op meer kwalitatieve wijze acht studies die ook in Fealy’s analyse zijn opgenomen. Zij beschrijven een potentieel positieve invloed op functieniveau, maar geven ook tegelijk de zwakheden en onvolkomenheden in de geïncludeerde studies aan. Ook Ellis geeft aan dat het moeilijk is om te bepalen of het ontbreken van effect te maken heeft met de beperkte groepsgrootte, een ineffectieve interventie (inzet geriatrisch consultatieteam), een suboptimale zorgorganisatie (inefficiëntie in samenwerking en opvolging van adviezen) of met wijze van selecteren van kwetsbare patiënten of patiënten met geriatrische syndromen.

 

Er zijn zes cohortstudies geïncludeerd die met het CGA risicofactoren (gezondheidskenmerken of geriatrische syndromen) identificeren voor een gecompliceerd klinisch beloop (Audisio et al., 2008; Buurman et al., 2011; Drame et al., 2008 en 2011; Lang et al., 2007; Sanchez et al., 2011). Beperkte zelfredzaamheid, premorbide IADL beperkingen, beperkte mobiliteit, valrisico, ondervoeding en delier bleken geassocieerd met zes weken en drie maanden mortaliteit en functionele achteruitgang na ontslag bij niet-chirurgische patiënten (Buurman et al., 2011; Drame et al., 2008; Lang et al., 2007). Onafhankelijke prognostische factoren voor éénjaarsheropname waren de aanwezigheid van een balansstoornis, de onmogelijkheid zelf het toilet te gebruiken en de aanwezigheid van dementie (Drame et al., 2011). De cohortstudie op de acute cardiologie-afdeling van Sanchez liet zien dat aanwezigheid van een geriatrisch syndroom geassocieerd was met functionele achteruitgang, zowel tijdens als na hospitalisatie. De mortaliteit was vooral verhoogd in de groep die naast hartfalen ook een geriatrisch syndroom had. Patiënten die electieve chirurgie voor solide tumoren ondergingen, blijken een verhoogd risico op postoperatieve complicaties en langere ziekenhuisopname te hebben wanneer het CGA beperkte IADL-functie of performance status aantoont (Audisio et al., 2008).

 

Opvallend aan de literatuur is de afwezigheid van recente publicaties over medebehandeling bij acuut opgenomen patiënten op chirurgische afdelingen in vergelijking met die op niet-chirurgische afdelingen (Drame et al., 2008 en 2011; Sanchez et al., 2011; Lang et al., 2007; Kircher et al., 2007). Ook werden geen studies gevonden die onderzochten wie (de onderdelen van) het CGA uit dient te voeren.

Referenties

  1. 1 - Audisio, R.A., Pope, D., Ramesh, H.S.J., Gennari, R., Leeuwen, B.L. van (2008). Shall we operate? Preoperative assessment in elderly cancer patients (PACE) can help a SIOG surgical task forc prospective study. Crit Reviews in Oncol/Hematol, 65, 156-163.
  2. 2 - Buurman, B.M., Hoogerduyn, J.G., Haan, R.J. de, Abu-Hanne, A., Lagaay, A.M., Verhaar, H.J., … Rooij, S.E. de (2011). Geriatric conditions in acutely hospitalised older patients. Prevalence and one-year survival and functional decline. Plos ONE, 6 (11), e26951.
  3. 3 - Conroy, S.P., Stevens, T., Parker, S.G., & Gladman, J.R.F. (2011). A systematic review of comprehensive geriatric assessment to improve outcomes for frail older people being rapidly discharged from acute hospital: “interface geriatrics”. Age and Aging, 40, 436-443.
  4. 4 - Drame, M., Jovenin, N., Novella, J-L., Lang, P-O., Somme, D., Laniece, I., … Jolly, D. (2008). Predicting early mortality among elderly patiens hospitalised in medical wards via emergency department: the SAFES cohort study. J. Nutrit. Health & Aging, 12 (8), 599-604.
  5. 5 - Drame, M.,Fierobe, F., Lang, P-O., Jolly, D., Boyer, F., Mahmoudi, R., … Novella, J-L. (2011). Predictors of institution admission in the year following acute hopitalisation of elderly people. J. Nutrit. Health & Aging, 15 (5), 399-403.
  6. 6 - Ellis, G., Whitehead, M.A., O’Neill, D., Langhorne, P., & Robinson, D. (2011). Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7, Art No CD006211.
  7. 7 - Fealy, G., McCarron, M., O’Neill, D., McCallion, P., Clake, M., Small, V., … Cullen, A. (2009). Effectiveness of gerontologically informed nursing assessment and referral interventions for older persons attending the emergency department: a systematic review. J. Advanced Nursing, 65 (5), 934-945.
  8. 8 - Graf, C.E., Zekry, D., Giannelli, S., Michel, J-P., & Chevalley, T. (2010). Efficiency and applicabilty of comprenhensive geriatric assessment in the emergency department: a systematic review. Aging Clin. Exp. Res., 23 (4), 244-254.
  9. 9 - Harari, D., Hopper, A., Dhesi, J., Babic-Illman, G., Lockwood, L., & Martin, F. (2007). Proactive care of older people undergoing surgery (“POPS”): designing, embedding, evaluating and funding a comprehensive geriatric assessment service for older elective surgical patients. Age and Ageing, 36, 190-196.
  10. 10 - Hoogerduin, J.G,, Schuurmans, M.J., Duynstee, M.S.H., Rooy, S.E. de, & Grypdonck, M.F. (2006). A systematic review of predictors and screening instruments to identify older hospitalized patients at risk for functional decline. Journal of clinical Nursing, 16, 46-57.
  11. 11 - Inouye, S.K., Studenski, S., Tinetti, M.E., & Kuchel, G.A. (2007). Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc., 55, 780-91.
  12. 12 - Kircher, T.T.J., Wormstall, H., Muller, P.H., Schwarzler, F., Buchkremer, G., Wild, K., … Meisner, C. (2007). A randomised trial of a geriatric evaluation and management consultation services in frail hospitalised patients. Age and Ageing, 36, 36-42.
  13. 13 - Lang, P.O., Meyer, N., Heitz, D., Dramé, M., Jovenin, N., Ankri, J., … Blanchard, F. (2007). Loss of independence in Katz's ADL ability in connection with an acute hospitalization: early clinical markers in French older people. Eur J Epidemiol., 22 (9), 621-30.
  14. 14 - Luppa, M., Luck, T., Weyerer, S., König, H.H., Brähler, E., & Riedel-Heller, S.G. (2010). Prediction of institutionalization in the elderly. A systematic review. Age Ageing., 39 (1), 31-8.
  15. 15 - Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (Molag ML, Golüke-Willemse GAM, Arends AJ, van Barneveld TA). De richtlijn ‘Comprehensive geriatric assessment’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3815.
  16. 16 - Sánchez, E., Vidán, M.T., Serra, J.A., Fernández-Avilés, F., & Bueno, H. (2011). Prevalence of geriatric syndromes and impact on clinical and functional outcomes in older patients with acute cardiac diseases. Heart., 97 (19), 1602-6.

Evidence tabellen

Research question: What effect does the performance of a CGA have on patients with a geriatric syndrome or vulnerable patients?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Level of evidence

Comments

Buurman 2011

Type of study: prospective cohort study

Setting:

2 University teaching hospitals and one regional teaching hospital

 

Country:  Netherlands

 

Source of funding: Netherlands organisation of health and research

Inclusion criteria:

- age ≥65 yr

- acutely hospitalized in any medical ward via the emergency departments in the same hospital

 

Exclusion criteria:

- patients hospitalized in an intensive care or surgery unit

- patients not hospitalized after ED admission

- patients with life expectancy<3 months

 

N= 639

 

Mean age ± SD: 78.2 ±7.8

 

Sex:46.2% M / 53.8% F 

 

Geriatric conditions as identified by a Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Diseases, medication at admission

 

CGA consisted of:

- functional ability using Katz’s ADL index and Lawtons IADL scale

- malnutrition using the Short Nutritional Assessment Questionnaire

- fall risk

- polypharmacy (≥ 5 medications)

- incontinence

- cognitive functions using the Folstein Mini-Mental State Examination;

- delirium assessed by confusement assessment method

- burden of caregiver by using the EDIZ

Endpoint of follow-up:

Mortality and functional decline

 

Duration of follow-up:

3 months and 12 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

 

Died after 3 months: 20 %

Died after 12 months: 35%

Functional decline after 3 months: 27%

Functional decline after 12 months: 33%

 

Prognostic factors mortality

- malnutrition: HR 1.8 (95%CI 1.4-2.4)

- Obesity: HR 0.50 (95%CI 0.3-0.97)

- fall risk: HR 1.5 (95%CI 1.1-2.0)

- delirium : HR 1.5 (95%CI 1.02-2.1),

- IADL impairment per point; HR  1.1 (1.1-1.2)

- Charlson comorbidity index, per point HR 1.2 (95% CI 1.1-1.3)

 

Prognostic factors mortality and functional decline (poor outcome)

- age (per year) HR 1.02 (95%CI 1.01-1.04)

- malnutrition: HR 1.4 (95%CI 1.1-1.8)

- fall risk: HR 1.3 (95%CI 1.03-1.7)

- delirium : HR 1.5 (95%CI 1.1-2.0),

- IADL impairment per point; HR  1.1 (95%CI 1.03-1.1)

- Charlson comorbidity index, per point HR 1.2 (95% CI 1.1-1.2)

B

 

Drame 2011

Type of study: prospective cohort study

Setting:

8 University teaching hospitals and one regional teaching hospital

 

Country:  France

 

Source of funding: The French ministry of health

Inclusion criteria:

- age ≥75 yr

- hospitalized in any medical ward via the emergency departments in the same hospital

 

Exclusion criteria:

- patients hospitalized in an intensive care or surgery unit

- patients not hospitalized after ED admission

- subjects who had been institutionalised prior to admission

 

N= 1047

 

Mean age ± SD:

84.4± 5.9 yr

 

Sex:60.5% M (n=634) 39.5% F (n=413)

 

Other important characteristics:

When there was an informal caregiver (n=894), 63% reported a caregiver burden.

Factors related to institutionalization assessed by comprehensive geriatric assessment tools.

 

The CGA tools included several measures:

- functional ability using Katz’s ADL;

- balance disorders and risk of falling using one-leg standing balance tests;

- gait disorders using Timed Get-Up and Go tests;

- dementia and delirium syndromes recorded by a senior geriatrician according DSM IV criteria;

- presence of mood disorders or risk of depression using Gilleard Scale;

- risk of malnutrition using the Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF);

- risk of developing pressure ulcers using the Norton scale;

- co-morbidity using the Charlson index.

Endpoint of follow up:

Institutionalisation (defined as admission into a nursing home or a long-term care facility)

 

Duration of follow-up: 1 year after hospitalisation

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N(%): 0

Institutionalisation after 1 year: 210/1047 (20.1%)

 

Independent predictors of institutionalisation:

- Age >85 (HR 1.6 95%CI 1.1-2.1, p=0.005)

- Inability to use toilet (HR 1.6 95%CI 1.1-2.4, p=0.007)

- Balance disorders (HR 1.6 95% CI 1.1-2.1, p=0.005)

- Presence of dementia syndrome (HR 1.9 95%CI 1.4-2.6, p<0.001)

- Caregiver burden (for those 894 pt having an informal caregiver) (HR 2.3 95%CI 1.4-4.0, p0.002)

B

 

Lang , 2007

Type of study: prospective cohort study

Setting:

8 University teaching hospitals and one regional teaching hospital

 

Country:  France

 

Source of funding: The French ministry of health

Inclusion criteria:

- age ≥75 yr

- hospitalized in any medical ward via the emergency departments in the same hospital

- not disabled: patients independent at baseline for ADL

 

Exclusion criteria:

- patients hospitalized in an intensive care or surgery unit

- patients not hospitalized after ED admission

 

N= 514

 

Mean age ± SD:

82.8± 5.3 yr

 

Sex: 39.7%M (n=204)/ 60.3%F (n=310)

 

Factors (from CGA in the first week of hospital stay) associated with loss of independence at day 30 post-admission. All patients were ADL independent at baseline (two weeks before the event motivating hospitalisation) and had a short hospital stay (mean: 13 +/- 6,5 days). 

 

Geriatric assessment included:

- functional ability using Katz’s ADL;

- mood and depression risk using Schwab and Gilleard’s depression Scale;

- cognitive functions using the Folstein Mini-Mental State Examination;

- risk of malnutrition using the Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF);

- walking difficulties using Timed Get-Up and Go tests;

- co-morbidity using the Charlson index (divided into 3 levels);

- risk of pressure ulcers using the Norton scale;

- quality of life using Duke’s Health Profile;

- caregiver burden using the Zarit Burden Inventory

Endpoint of follow-up:

dependency (divided into 3 levels based on bathing, dressing, toilet use, transfer and feeding from the Katz ADL index)

 

Duration of follow-up:

1 month after admission for an acute condition

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

- 61/514 (12%) were moderately dependent at 1 month

- 291/514 (57%) were severely dependent at 1 month

 

Significant (p<0.05) association with loss of independence 30 days after hospitalization:
- lack of autonomy (OR = 1.9 [1.2–3.6])

- walking difficulties (OR = 2.7 [1.3–5.6])

- risk of fall (an unsuccessful one-leg balance test) (OR = 2.1 [1.3–6.8])

- risk of malnutrition according to the MNA-sf assessment (OR = 2.2 [1.5–7.6])

A2

 

Sanchez, 2011

Type of study: prospective cohort study

Setting:

University hospital

 

Country:  Madrid, Spain.

 

Source of funding: NR

Inclusion criteria:

- patients urgently admitted to the cardiology unit

- ≥ 75 yrs old

 

Exclusion criteria:

- terminal status in the first 24 h after admission

- programmed admission

- patient refusal to participate in the study

 

N= 211

 

Mean age ± SD:

81.6± 5 yr (range 75-95)

 

Sex: 49.3% M (n= 104) / 50.7% F (n= 107)

 

Other important characteristics:

Group with geriatric syndrome was significantly of higher age (82.3 to 80.7, p=0.02) and consisted of significantly more female (61.4% to 34.5%, p=0.01)

Geriatric assessment included: Prevalence of geriatric syndromes: cognitive impairmant, frailty, depression, severe dependence

 

Endpoint of follow-up:

Impact of geriatric syndromes on functional decline, mortality, readmission rate and need for new social help

 

Duration of follow-up: from hospitalisation to 12-month clinical and functional follow-up

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 209/211 (99.1%) (for functional status: 141/211 (87.7% of the surviving)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No

127/211 (60%) presented at least 1 geriatric syndrome

presence of geriatric syndrome was associated with

- functional decline during hospitalization (35.7% vs 8.6%, p=0.002)

- functional decline at 12-month follow-up (65% vs 38.7%, p=0.002)

- need for social help at 12-montg follow-up (51.3% vs 23.8%, p=0.001)

- readmission at 12-month follow-up (56% vs 38.1%, p=0.03)

- mortality at 12-month follow-up (27.8% vs 14.8%, p=0.03)

 

A2

 

Audisio, 2007

Type of study: prospective observational study

 

Setting: centres from 5 countries

 

Country: UK, Italia, the Netherlands, Belgium and Japan

 

Source of funding: no funding

Inclusion criteria:

Patients aged ≥70 yr and receiving elective cancer surgery for solid tumors under general anaesthetic

 

Exclusion criteria:

- patients requiring emergency surgical management (<24h)

- patients with a mini-mental state (score <18 on MMSE)

- patients unable to give informed consent

 

N= 460

 

Intervention group:

N= 54

 

Mean age ± SD:

76.9± 5.2 yr (range 70-95)

 

Sex: 34.1% M (n=157) / 65.9% F (n=303)

 

Other characteristics:   40 pt (8.7%) had moderate surgery, 285 (62%) major surgery and 130 (28%) major complex surgery. 5 patients (1%) did not undergo surgery

Results of PACE: preoperative assessment of cancer in the elderly (including CGA) 2 wks prior to planned surgery

 

Included instruments:

- mini-mental state inventory (MMS)

- activities of daily living (ADL)

- instrumental activities of daily living (IADL)

- geriatric depression scale

- brief fatigue inventory

- ECOG performance status (PS)

- American society for anaesthesiologist scale

- Satariano’s index of co-morbidities

Endpoint of follow-up:

30-day morbidity and mortality and length of post-operative hospital stay

 

Duration of follow-up:

30 days after surgery

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): NR

 

Poor health in relation to disability (IADL), fatigue and performance status (PS) were associated with 50% increase in RR of post-operative complications.

 

Significant independent predictors of post-surgical complications:

- moderate/severe fatigue (RR 1.52, 95%CI 1.09-2.12)

- dependent IADL (RR 1.43, 95%CI 1.03-1.98)

- abnormal PS (RR1.64, 95%CI 1.07-2.52)

 

(no significant relation between age and complications)

 

Significant independent predictors of prolonged hospital stay:

- ADL (RR 2.01, 95%CI 1.37-2.93)

- IADL (RR 1.58, 95%CI 1.11-2.24)

- PS (RR 1.64, 95%CI 1.06-2.56)

 

B

- potential of selection bias (many breast cancer patients with probably less co-morbidity than in other typical oncogeriatric population)

 

 

Research question: What effect does the performance of a CGA have on patients with a geriatric syndrome or vulnerable patients?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Level of evidence

Comments

Harari, 2007

Type of study: comparative cohort study

 

Setting: urban teaching hospital

 

Country: UK

 

Source of funding: a grant from the Guys and St Thomas’ Charity (formerly the Charitable Foundation)

Inclusion criteria:

All elective (orthopaedic) surgical patients >65yrs from 4 boroughs with risk factors for post-operative problems

 

Exclusion criteria:

No exclusion criteria

 

N= 108

 

Intervention group:

N= 54

 

Mean age ± SD:

75± 6.1 yr

 

Sex: 46.3% M (n=25) / 53.7% F (n=29)

 

Control group:

N= 54

 

Mean age ± SD:

74.1± 6.2 yr

 

Sex: 33.3% M (n=18) /66.7% F (n=36)

 

Groups comparable at baseline?

Significant greater preoperative co-morbidity in the POPS group in renal impairment and hypertension.

Multidisciplinary pre-operative CGA service with postoperative follow up through POPS (proactive care of older people undergoing surgery) (introduced in the hospital from August 2003- February 2004)

 

The POPS team included a consultant geriatrician, nurse specialist in older people, occupational therapist, physiotherapist and social worker.

 

Pre-operative assessment included Abbreviated Mental Test Score, Geriatric Depression Scale, Barthel Index, Timed Up and Go, 180 degree turn, body mass index, continence screen, orthostatic blood pressure, numeric pain score, and peak expiratory flow rates.

 

Pre-operative assessment was used to predict and plan post-operative discharge needs. All patients received education in optimising post-operative recovery, including preoperative home exercises, good nutrition, relaxation techniques and pain management.

 

Post-operatively, the geriatrician and nurse reviewed patients in the surgical wards providing direct intervention and staff education in early detection and treatment. Following discharge, POPS provided a follow-up therapy home visit in those with functional difficulties, and outpatient clinic review in those with ongoing medical problems.

Standard practice before POPS were introduced in the hospital (May 2003- July 2003)

Endpoint of follow-up:

Postoperative outcomes:

Medical: Delirium, pneumonia, cardiac complications, thrombosis, fluid balance, urinary tract infection, wound infection

 

Multidisciplinary; uncontrolled pain, feeding problems, CAD>4days, constipation, pressure sores, bedridden, dependent transfers at day

 

Process: length of stay, delayed discharge, readmission, death

 

Duration of follow-up:

30 days after surgery

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Intervention group:

N (%): 0

 

Control group:

N (%): 0

 

Significant differences between groups:

- Fewer postoperative medical complications in POPS group (pneumonia, p=0.008 and delirium, p=0.036)

- Improvement in POPS group in multidisciplinary practice (pressure sores, p=0.028, pain control, p=0.001, delayed mobilisation, p=0.012, inappropriate catheter use, p=0.046)

- length of stay reduced by 4.5days, p=0.028

B

- Period effect between assessments may have allowed other factors to influence outcomes

- Postoperative data were collected by a nurse not blinded for POPS

 

Kircher 2007

Type of study:

Randomised, multicentre clinical trial

 

Setting: In-hospital multicentered (5 centres with GEM team, 4 centres without GEM team)

 

Country: Germany

 

Source of funding: German research council, ministry of social affair Baden-württemberg and fortune Programma of the University Tübingen

Inclusion criteria: Hospitalised patient, >65 and frail.

 

Exclusion criteria:

admitted to nursing home, previously hospitalised in GEMU, terminal condition or severe dementia, did not speak german, living >60km outside coordinating centre, no need for help at home, no informed consent

 

N=

 

Intervention group

N= 345 patients

 

Control group

N= 90 controls from outside centres

Intervention:

GEM team: geriatrician, social worker, nurse and optionally other paramedical staff.

 

Baseline CGA:

 

Consultation team summarised problems and recommendations

 

Team conference held at least weakly with 20 minutes spent on each new patient

 

Recommendations implemented by either consultation team, the other staff members, the patient, the proxy or the GP

 

 

 

Control:

same centre or outside centre without GEM team

 

 

Endpoint of follow-up:

Primary outcome: rehospitalisation and nursing home placement 1 year after randomisation.

Secondary outcome: survival, functional en emotional and cognitive status, social situation and quality of life.

 

Duration of follow up: 12 months

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): NR

 

Care provided by consultation team did not improve the rates of rehospitalisation or nursing home placement. This is not due to carry-over effects of geriatric knowledge into the control group.

 

Rate of rehospitalisation p=0.30, nursing home placement p=0.27, survival p=0.56

Also in external comparison groups.

 

Examination of implementation of recommendations: comparable bij two groups.

 

A2

 

 

 

Research question: What effect does the performance of a CGA have on patients with a geriatric syndrome or vulnerable patients?

Author, year

Design

Inclusion criteria

Quality

Results

Level of evidence

Comments

Conroy, 2011

systematic review and meta-analysis of 5 RCTs

Inclusion criteria:

- RCT

- included patients aged 65+

- study addressed the care of frail older patients discharged repidly (<72 h) from an acute hospital setting

- reported any of the selected outcomes of Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) vs no CGA at any time, up to 1 year.

 

Exclusion criteria:

- RCTs with a  score below 9/19 on the Tulder critical appraisal

- RCTs covering condition specific interventions only

- RCTs relating primarily to psychiatric disorders

- RCTs relating to interventions to reduce hospital use

-RCTs relating to children or paeditric care

Search: adequate

 

Selection: adequate

 

Quality assessment of individual studies: adequate

 

No clear evidence of benefit for CGA interventions in terms of mortality (5/5 RCTs), readmission (5/5 RCTs), subsequent institutionalization (3/5 RCTs), functional ability (1/5 RCTs), quality of life (1/5 RCTs) or cognition (1/5 RCTs).

A2

- small number of RCTs with a large heterogeneity (for instance: 2/5 studies was on elderly presenting with a fall, the other 3 were not condition specific).

Fealy, 2009

Systematic review of 11 assessment and referral studies of which 7 RCTs, 2 non-randomised or quasi-randomised clinical trials and 2 before-and-after designs

Inclusion criteria:

- RCTs, before- and after designs or descriptive-evaluative studies

- interventions undertaken by a nurse or involving a nurse in multidisciplinary interventions

- control versus activities of nursing practice  in the context of an emergency department visit by patients aged 65+.

 

Exclusion criteria:

-studies involving interventions outside the scope of nursing practice and/or not directly associated with the emergency department visit

- reports of the development and testing of risk screening instruments

Search: adequate

 

Selection: adequate

 

Quality assessment of individual studies: adequate

 

Nursing assessment and referral interventions have demonstrated effectiveness in reducing service use and improving physical functioning, but have failed to demonstrate statistically significant effects on predicted patient and/or health outcomes

A2

- No specifications about comparability of studies and studypopulations
- small number of RCTs with a large heterogeneity

- 1/11 studies (Hegney et al)  is a "before and after design" of a nursing screening intervention study

- 2/11 studies allow patients to be admitted from the ED to a ward.

Ellis, 2011

Cochrane intervention review of 22 trials evaluating 10315 participants in six countries

Inclusion criteria:

- RCTs comparing CGA (by mobile teams or in designated wards) to usual care

- including participants aged 65+ admitted to hospital care as an emergency with medical, psychological, functional or social problems

 

(CGA include the key components: co-ordinated multidisciplinary assessment, geriatric medicine expertise, identification of medical, physical, social and psychological problems and formation of a plan of care including appropriate rehabilitation

 

Exclusion criteria

- Condition-specific organised care

- Studies that did not evaluate CGA in an inpatient setting

Search: adequate

 

Selection: adequate

 

Quality assessment of individual studies: adequate

Significant differences between CGA and usual care in:
- less CGA patients being death or deteriorated (p=0.001)
- more CGA patients living at home (p=0.003)
- less CGA patients being institutionalised (p<0.0001)
- more CGA patients experiencing improved cognition (p=0.02)

NB: subgroup interaction suggests that effects are primarily the results of ward and not of teams

A2

 

Graf, 2010

Systematic review of 8 studies on CGA and 11 on screening tools, of which 7 RCTs and one matched-controlled trial

Inclusion criteria:

- Studies assessing efficiency of CGA and screening tools (ISAR, SHERPA, TRST) on geriatric outcomes in patients on emergency departments. Patients are discharged home from the ED.

 

Exclusion criteria:

NR

Search: adequate

 

Selection: adequate

 

Quality assessment of individual studies: not performed

 

 

Of 8 studies:

-     7 report on ED readmission (at various intervals); 2 report positive results, 5 negative.

-     5 report on mortality; 1 positive

-     5 report on functional decline: 3 positive

-     3 report institutionalisation; 1 positive;

Taken together: 5/8 studies show in some kind functional decline; 3/8 are negative

No effect of CGA on mortality was found.

 

Two screening tools were found to be validated: ISAR and TRST.

- TRST is not accurate

- ISAR has good test-retest reliability, is quick and covers multiple geriatric risk factors and identifies high risk patients for diverse outcomes.

A2

- Large heterogeneity in studies

 

 

Overwegingen

Er zijn geen studies gevonden waarbij specifieke onderdelen van CGA separaat  geanalyseerd zijn of de wijze waarop  het deel uitgevoerd wordt onderwerp van studie is geweest. Evenmin zijn analyses bekend wat vervolgens het meest doelmatig assessment is (beperkt dan wel uitgebreid), door wie dat uitgevoerd dient te worden of wat de rol van follow up en co-management is.

Onderzoek toont wel aan dat middels het CGA risicofactoren geïdentificeerd worden die geassocieerd zijn met negatieve behandeluitkomsten. De werkgroep meent dat het van belang is deze risicofactoren te onderkennen in de geneeskundige praktijkvoering en dat daarmee het CGA kan bijdragen aan een optimale behandelkeuze, beperking van negatieve neveneffecten of de keuze voor aanvullende herstelfase. Naast de beschreven onderzoeken van Harari en Drame, wordt in een systematische review van Hoogerduijn et al. (2006) aangetoond dat leeftijd, lagere functionele status, cognitieve achteruitgang, pre-existente achteruitgang in IADL en depressie geïdentificeerd worden als risicofactoren voor functionele achteruitgang bij ontslag uit het ziekenhuis. Een systematische review van Luppa et al. (2010) naar voorspellers van institutionalisering bij ouderen, toont aan dat patiënten met hogere leeftijd, lagere gezondheidsbeleving, functionele en cognitieve achteruitgang, eerdere verpleeghuisopnames of polyfarmacie, een hoger risico hebben op vervolg-opname in een verpleeghuis. Deze studies kwamen niet uit het systematische literatuuronderzoek naar voren, aangezien deze risico-factoren niet geïdentificeerd werden met behulp van het CGA. Ze kunnen echter wel onderbouwen wat het CGA dient te omvatten (met als doel beoordeling van risicofactoren voor de individuele patient).

 

Zoals hierboven beschreven kon bij het CGA, uitgevoerd in klinisch consult met de eindpunten overleving en institutionalisering, geen verbetering worden aangetoond bij ouderen die als kwetsbaar aangeduid zijn of bij ouderen met een geriatrisch syndroom. Er is wel effect op eindpunten gemeten binnen de periode van ziekenhuisopname (opnameduur, optreden delier, postoperatieve complicaties, decubitus) (Harari et al., 2007; Inouye et al., 2007). Het is moeilijk aan te geven of het ontbreken van verdere effecten te maken heeft met beperkingen van de studies (publicaties zijn veelal van voor 2000), een ineffectieve interventie (CGA plus inzet geriatrische consultatieteam), een suboptimale zorgorganisatie (inefficiëntie in samenwerking en opvolging van adviezen) of met wijze van selecteren (onvoldoende “targeting”) van kwetsbare patiënten of patiënten met geriatrische syndromen. Tevens kan de intensiteit van medebehandeling een belangrijke factor zijn van invloed op de effectiviteit. Er zijn bewezen positieve effecten van orthogeriatrische medebehandeling en inzet van CGA op geriatrische opname-afdelingen die deze hypothese ondersteunen. In het volgende hoofdstuk wordt hier verder op ingegaan. Ook Intensiteit van het consult en borging van follow up zijn wellicht essentiële organisatorische aspecten om positieve effecten van CGA-based zorg (in consult/ medebehandeling) te bereiken.

 

Dit overwegende, laat de uitgangsvraag zich via expert opinion beantwoorden. Hierbij wordt in deze richtlijn een weging gemaakt tussen het gebrek aan effect van op CGA-gebaseerde interventies ten aanzien van mortaliteit en institutionalisering enerzijds en aangetoonde korte termijn effecten tijdens ziekenhuisopname of detectie van relevante factoren voor functionele achteruitgang en overleving anderzijds.

 

Evaluatie van functionele status (zelfredzaamheid en mobiliteit), psychische status (cognitie, stemming), duiding van multi-morbiditeit, sociale context en inzet van professionele zorg, evaluatie van medicatiegebruik en voedingsstatus zijn dan alle relevant voor uitvoering van de medebehandelingsfunctie.

Standaard gebruik van gevalideerde meetinstrumenten bij ieder CGA is volgens de werkgroep te vergaand en niet vanuit de literatuur te onderbouwen. Wetenschappelijk onderzoek of de lokale wens om objectiveerbare data over elk van deze domeinen te verkrijgen, kunnen vanzelfsprekend valide redenen zijn om gestandaardiseerde meetinstrumenten in te zetten. In de richtlijn CGA kunnen de bruikbare meetinstrumenten worden teruggevonden (NVKG, 2011).

 

In de literatuur zijn geen concrete handvatten gevonden voor de taakverdeling tussen geriater en de verpleegkundige. CGA is een multidisciplinaire activiteit waarbij de taakverdeling tussen de verschillende disciplines niet strikt af te bakenen is. Wanneer een geriater in consult of medebehandeling wordt gevraagd, dient efficiënt gebruik gemaakt te worden van de reeds aanwezige informatie over de patiënt. De benodigde gegevens voor het CGA kunnen door verschillende professionals verzameld worden. De lokale werkorganisatie en de beschikbaarheid van deskundigen speelt hierbij een rol. Op grond van de ervaringen vanuit de verschillende klinieken in Nederland geeft de werkgroep een advies over deze taakverdeling. Hierbij is rekening gehouden met de beroepsinhoudelijke competenties van de professionals en de meest efficiënte inzet.

 

Vanuit het patiëntenperspectief wordt nadrukkelijk aandacht gevraagd voor goede communicatie en uitleg over het voorgestelde behandelplan. De werkgroep adviseert hierom om erop toe te zien dat het behandelplan besproken wordt met patiënt en/of zijn vertegenwoordiger. In principe is dit de taak van de hoofdbehandelaar, maar in voorkomende gevallen zou een lid van het geriatrisch team deze taak ook op zich kunnen nemen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVKG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

Met ondersteuning van

Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

SKMS

 

Afbakening

  • de richtlijn CGA van de NVKG is het uitgangspunt geweest voor het opstellen van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling;
  • de richtlijn geldt voor de volgende patiënten: kwetsbare ouderen die zijn opgenomen in algemeen ziekenhuis, academisch ziekenhuis of ggz-instelling, inclusief patiënten op de SEH, patiënten voor dagopname/-verpleging en patiënten op de IC- of CC-afdeling;
  • de richtlijn geldt niet voor voor patiënten opgenomen op een geriatrische afdeling of gezien op de polikliniek geriatrie;
  • de geriatrische zorg wordt verleend door een team bestaande uit tenminste een geriater en een verpleegkundige;
  • de geriater is medebehandelaar.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling is verantwoording van het CGA in het kader van optimalisering en kwaliteitsverbetering van de ziekenhuiszorg bij patiënten waarbij het geriatrisch team in medebehandeling is gevraagd.

 In deze richtlijn zullen aanbevelingen worden gedaan over het gebruik van screeningsinstrumenten voor het identificeren van kwetsbaarheid bij ouderen op de SEH of opgenomen op een niet-geriatrische afdeling in het ziekenhuis.

De richtlijn geeft verder aanbevelingen over de optimale diagnostiek van de geriatrische patiënt in de tweede lijn, met als doel te komen tot een behandeladvies dat de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt zo veel mogelijk behoudt of herwint.

Tevens wordt een aanzet gegeven voor een bruikbaar organisatiemodel om deze adviezen en interventies te realiseren.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een werkgroep ingesteld, met een vertegenwoordiging van de klinisch geriaters (met vertegenwoordiging vanuit het bestuurd en de commissie kwaliteit van de NVKG), de internisten ouderengeneeskunde en de  verpleegkundigen geriatrie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

­   mevr. dr. B.M Buurman, verpleegkundige/gezondheidswetenschapper, Amsterdam Medisch Centrum te Amsterdam (V&VN);

­   mevr. drs. R. Csepán-Magyar, klinisch geriated, VieCuri Medisch Centrum te Venlo (NVKG);

­   dhr. drs. L.G.M. Disselhorst, klinisch geriater, Pro Persona te Nijmegen (NVKG);

­   mevr. drs. M. Hartgerink (voorzitter), klinisch geriater, Koningin Beatrix Ziekenhuis te Winterswijk (NVKG);

­   dhr. dr. H.A.A.M. Maas, klinisch geriater, Tweesteden Ziekenhuis te Tilburg (NVKG);

­   mevr. prof. dr. A.B. Maier, internist ouderengeneeksunde, VU Medisch Centrum te Amsterdam (NIV);

­   mevr. drs. A.C. van der Meer, klinisch geriater i.o., Jeroen Bosch Ziekenhuis (NVKG);

­   mevr. dr. B.C. van Munster, internist ouderengeneeskunde, Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn (NVKG/NIV);

­   dhr. drs. W. Sipers, klinisch geriater, Orbis Medisch Centrum te Sittard Geleen (NVKG).

­   mevr. drs. S.C. Stalpers-Konijnenburg, klinisch geriater, Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem (NVKG).

 

Met ondersteuning van:

­   mevr. drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Orde van medisch Specialisten;

­   mevr. K. Venhorst MSc, junior adviseur, Orde van medisch Specialisten;

­   mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten.

 

Met hartelijke dank voor de medewerking van:

­   dhr. drs. A.J. Arends, klinisch geriater, Havenziekenhuis te Rotterdam (NVKG);

­   mevr. drs. M. Harkes, klinisch geriater, Havenziekenhuis te Rotterdam (NVKG).

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Uit de ingevulde belangenverklaringen blijkt dat de werkgroepleden geen betrekking hebben onderhouden met commerciële bedrijven. Een overzicht hiervan vindt u hieronder.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘CGA bij consult en medebehandeling’.

 

Werkgroeplid onderhield in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp.

 

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

mw. Dr. B.M Buurman

Nee

 

mw. M. Hartgerink

Nee

 

dhr. H. Maas

Nee

 

dhr. W. Sipers

Nee

 

dhr. L. Disselhorst

Nee

 

mw. R. Csepán-Magyar

Nee

 

mw. A.C. van der Meer

Nee

 

mw. C. van Rijn

Nee

 

mw. S. Stalpers-Konijnenburg

Nee

 

mw. B. van Munster

Nee

 

mw. Prof. Dr. A. Maier

Nee 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Uit de oriënterende search kwamen geen relevante artikelen voor het patiëntenperspectief. Wel was bij de werkgroep een rapport bekend van PCOB, Unie KBO, ANBO en CSO over geriatrische zorg vanuit patiëntperspectief – kwaliteitscriteria voor patiënten met een delier (PCOB, 2008). De kwaliteitscriteria uit dit rapport werden door de werkgroepleden beoordeeld op bruikbaarheid en op deze manier meegenomen in de aanbevelingen. De concept versie van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling is tevens voorgelegd aan de Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) voor commentaar (niet ter autorisatie).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. In de bijlage 'Implementatie en indicatoren' wordt de implementatie van de richtlijn nader beschreven.

 

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVKG (www.nvkg.nl), de NIV (www.niv.nl) en de kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

 

Implementatie

Het belang van een coördinerende rol van een generaliserend specialist ten behoeve van de kwetsbare multimorbide oudere met risico op functieverlies, wordt zowel binnen als buiten de geriatrie erkend. De wijze waarop die coördinerende rol plaats kan vinden, wordt beschreven in deze richtlijn en kan in verschillende situaties van verschillende intensiteit zijn. Dit is enerzijds de kracht, maar anderzijds ook de zwakte van de richtlijn. De werkgroep acht het daarom van groot belang dat de richtlijn wordt geïmplementeerd in het werkveld en dat afspraken over borging en monitoring worden gemaakt. Zij verwacht dat hiermee een bijdrage geleverd zal worden aan optimalisering en kwaliteitsverbetering van de ziekenhuiszorg bij patiënten waarbij het geriatrisch team in medebehandeling is gevraagd.

 

Voor de aanbevelingen uit hoofdstuk 3 betreffende screening geldt dat de werkgroep van mening is dat vakgroepen Geriatrie de verantwoordelijkheid naar zich toe moeten trekken. Zij zullen daarvoor de mogelijkheden moeten krijgen binnen het ziekenhuis. De VMS-indicator kwetsbare ouderen kan hierbij steun bieden. Het is van vitaal belang dat een externe partij als de IGZ of de zorgverzekeraars deze indicator in hun set opnemen. De betrokken partijen dienen daarvoor de voorwaarden te scheppen. Voor individuele vakgroepen betekent dit een  toename van de werkbelasting. Anderzijds levert de indicator wellicht ook meer productie op, waaruit deze inzet gefinancieerd kan worden. Zoals gezegd dient de klinisch geriater de eindverantwoordelijkheid voor implementatie naar zich toe trekken. De uitvoering ligt echter bij de verpleegafdelingen, gesteund door afdelingen kwaliteit van het ziekenhuis.

Door in de indicatorenset van de Geriatrie en in de kwaliteitscyclus een indicator op dit domein op te nemen, wordt de implementatie bevorderd. Op macroniveau heeft  het nauwelijks budgettaire impact.

 

Het uitvoeren van een beperkt CGA in de medebehandeling betekent een grote kwaliteitsverbetering. Op dit moment is er een DOT medebehandeling, waaruit deze inspanning goed te financiëren is. Door een verrichting “mini-CGA” aan de DOT medebehandeling te hangen, krijgt deze meer inhoud en kan worden voorkomen dat erosie dreigt. Deze werkwijze leidt wel tot extra werklast voor de vakgroep geriatrie, maar hier staat dan ook adequate financiering van de extra productie tegenover. Zorgverzekeraars moeten bereid zijn dit te investeren en vakgroepen van andere specialismen moeten bereid zijn klinisch geriaters een coördinerende rol te geven. Klinisch geriaters dienen in sommige gevallen de praktijkvoering ook zodanig in te richten dat er goede gelegenheid is om de medebehandeling adequaat uit te voeren. Het opnemen van een indicator hierover  in de set van de klinsiche geriatrie kan daarbij helpen. Het is waarschijnlijk dat er in de toekomst meerdere richtlijnen ontwikkeld zullen worden die de medebehandeling van klinisch geriaters behandelen. De richtlijn CGA bij consult en medebehandeling zal door de commissie KwaliteitsZaken van de NVKG gebruikt worden als basis of template voor deze richtlijnen. Dit zal de implementatie van de richtlijn bevorderen. Voorbeelden van trajecten die nu reeds gestart zijn, zijn het addendum medebehandeling bij dementie en medebehandeling bij chirurgische ingrepen.

Macro-economisch zal er uiteindelijk een verschuiving van de budgetten plaats moeten vinden van orgaanspecialismen naar de geriatrie. Immers de taak van de orgaanspecialist beperkt zich in toenemende mate tot het acute probleem, terwijl de generalistische medebehandelaar de behandeling van comorbiditeit en complicaties en het bewerkstelligen van zelfredzaamheid op zich neemt.

 

Voor de aanbeveling bij hoofdstuk 5 over structurele medebehandeling geldt dat er een gezamenlijke verantwoordelijkheid ligt bij de betrokken vakgroepen. Deze verantwoordelijkheid moet ook gezamenlijk gevoeld worden. Geriaters moeten de mogelijkheid, de tijd en de financiering krijgen om de intensieve medebehandeling uit te voeren. Dit leidt tot aanzienlijke tijdwinst bij de hoofdbehandelaar, minder complicaties en, naar verwachting, een kortere opnameduur. De financiële baten hiervan dienen (deels) daar terecht te komen waar deze ook gerealiseerd zijn, namelijk bij de generalistische medebehandelaar. Zorgverzekeraars, IGZ en bestuurders van ziekenhuizen dienen dit te faciliteren middels respectievelijk financiële sturing, kwaliteitseisen, veiligheidseisen en het organiseren van een structuur waarbinnen de structurele medebehandeling is te realiseren.

Daarnaast moet de NVKG het initiatief nemen om samen met de orgaanspecialismen richtlijnen voor intensieve medebehandeling voor de verschillende deelvelden te ontwikkelen. Het opzetten van een dataregistratie kan helpen om de juiste vorm van medebehandeling te achterhalen en deze zo efficiënt mogelijk in te zetten.

 

 

 

 

Werkwijze

AGREE

De richtlijn CGA bij consult en medebehandeling, addendum behorende bij de richtlijn CGA, is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommisssie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten en deze zijn besproken met de leden van de werkgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidence tabel. Evidence tabellen zijn te vinden onder kopje 'Evidence tabellen'.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de gebruikelijke EBRO indeling gebruikt: zie tabel 1 (van Everdingen et al., 2004). Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’.

 

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostische accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het tabblad ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek staat in bijlage 'Kennislacunes'.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen (NVKG, NIV, NOV, NVvH, NVN, Verenso en de NVvP), de V&VN en de CSO voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de NVKG, NIV en de V&VN voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.