Verwerken uitkomst CGA in behandelplan
Uitgangsvraag
Hoe worden de uitkomsten van het CGA verwerkt in een probleemanalyse en behandelplan?
Aanbeveling
Er dient tijdige verslaglegging plaats te vinden naar de verwijzer, met aandacht voor de vier assen.
Probleemanalyse en een integraal behandelplan zijn een essentieel onderdeel van het CGA. In het behandelplan dient duidelijk te worden gesteld wie verantwoordelijk is voor een bepaald onderdeel. Evaluatie van de behandeldoelen dient structureel plaats te vinden. Patiënt en/of de mantelzorger dient geïnformeerd te worden over het behandelplan, zo nodig met schriftelijke informatie.
In de verslaglegging aan de verwijzer dienen onder andere de volgende punten aan de orde te komen:
• Eventueel doorgemaakt delier en de eventuele leef-/medicatieadviezen;
• Problematiek van de 4 assen (somatisch, psychisch, sociaal en functioneel);
• Informatie verkregen vanuit heteroanamnese, waaronder klachtenverheldering, interview over de cognitieve functies, het gedrag en psychiatrische symptomatologie, indruk van het functioneren, sociale situatie en zorgconsumptie, indruk van het systeem en de belasting van de mantelzorger;
• Aandachtspunten rond voeding en continentie.
Uitvoering van het behandelplan moet worden gewaarborgd; er moeten duidelijke afspraken en een taakverdeling zijn tussen de betrokken hulpverleners.
De klinisch geriater is (mede) verantwoordelijk voor coördinatie van de implementatie van de adviezen.
Overwegingen
Zoals in de vorige hoofdstukken is beschreven, is het CGA een methode om systematisch de multipele problemen van (kwetsbare) ouderen op te sporen, te beschrijven en in een context te plaatsen. Het CGA leidt tot een integraal behandelplan, waarin de acute problematiek, de verwijsreden en de multicausale chronische problematiek staan beschreven.
De probleemanalyse gebeurt op basis van alle componenten van het CGA, met aandacht voor de vier assen: de somatische, psychische, functionele en sociale as, inclusief de samenhang, interacties en cumulaties.
Vanuit de probleemanalyse wordt een behandelplan opgesteld, met de concrete acties, adviezen en interventies. Tevens staat hierin welke persoon en discipline verantwoordelijk is voor een specifiek onderdeel van het behandelplan. Evaluatie van de eerdere doelstellingen dient een onderdeel te zijn van het behandelplan. Het uiteindelijke doel van het behandelplan is te komen tot een optimale zelfredzaamheid en kwaliteit van leven met een zo laag mogelijke zorgbehoefte, in relatie tot het (acute) probleem of de (acute) problemen waarvoor de patiënt werd verwezen.
Voor een optimale effectiviteit van het CGA is het belangrijk dat de adviezen vanuit de probleemanalyse worden geïmplementeerd (Kuo et al., 2004; Stuck et al., 1993). Het gaat hierbij om het instellen van een vaak multidisciplinaire behandeling, het inzetten van ondersteuning om problemen te verminderen en het voorkomen van nieuwe problemen. Op deze wijze zijn negatieve gevolgen (zoals functionele achteruitgang, inadequate zorgconsumptie, (her)opname, verlies van kwaliteit van leven en institutionalisering) zo veel mogelijk te voorkomen.
De uitvoering van het behandelplan verdient dan ook alle aandacht. Belangrijke aspecten hierbij zijn: wie neemt verantwoordelijkheid voor welke onderdelen van het behandelplan (klinisch geriater, huisarts of een andere medisch specialist), is er een discipline die de regie moet voeren, en welke discipline is daartoe (bij deze patiënt) het meest deskundig? Welke onderdelen gaan terug naar de eerste lijn? En met wie moet de samenwerking gezocht worden? De klinisch geriater is een van de spelers in het veld van de zorg voor ouderen. Ieder speler heeft zijn eigen expertise, mogelijkheden en onmogelijkheden. Goede afstemming tussen deze spelers is van essentieel belang om een behandelplan effectief en efficiënt door te voeren. Er zijn wat dit betreft veel ontwikkelingen in de ouderenzorg, bijvoorbeeld diverse ketenzorgprojecten en de inzet van praktijkondersteuners bij huisartsen. Verdere uitwerking hiervan is in deze richtlijn niet aangewezen. In het recent verschenen rapport van de KNMG ‘Sterke medische zorg voor ouderen’ ( KNMG, 2010) wordt uitgebreid ingegaan op verbetering van de samenwerking en taakverdeling tussen de diverse medische disciplines voor de zorg aan kwetsbare ouderen.
Veel medisch specialisten beperken zich tot specifiek handelen vanuit de hulpvraag van de patiënt. Maar door de brede analyse van het CGA komen vaak meer achterliggende problemen boven water. De geriater maakt een analyse waarbij preventie een belangrijk onderdeel is. Daarnaast zal de geriater aandacht hebben voor de zorgverlening door de huisarts, zoals glucosemeting, bloeddrukcontrole en medicatieadviezen (KNMG, 2007).
De uitkomsten van het multidisciplinair overleg dienen structureel met patiënt dan wel wettelijk vertegenwoordiger te worden besproken. De patiënten/mantelzorgers dienen schriftelijke informatie en adviezen van de geriater over de patiënt te krijgen.
Van belang is verder de afbakening van de taken in het behandelplan en de communicatie hierover. De beroepsgroep van geriaters vindt uitgebreide informatie aan de huisarts/verwijzer essentieel, in het belang van de uitvoering van de adviezen. Hierbij dienen onder andere de volgende punten aan de orde te komen:
• Eventueel doorgemaakt delier en de eventuele leef-/medicatieadviezen;
• Problematiek van de 4 assen (somatisch, psychisch, sociaal en functioneel);
• Informatie verkregen vanuit heteroanamnese, waaronder klachtenverheldering, interview over de cognitieve functies, het gedrag en psychiatrische symptomatologie, indruk van het functioneren, sociale situatie en zorgconsumptie, indruk van het systeem en de belasting van de mantelzorger;
• Aandachtspunten rond voeding en continentie.
Het Nederlandse Huisartsen Genootschap heeft in 2008 de richtlijn ‘Informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen’ herzien (NHG, 2008). In deze richtlijn geeft het NHG aan op welke momenten de huisarts terugrapportage verwacht van de specialist in het ziekenhuis.
De NHG geeft hierbij aan dat de snelheid van terugrapportage belangrijker is dan de volledigheid, gezien het belang voor de continue zorgverlening aan de patiënt en diens thuisfront. Ook het KNMG-rapport ‘Sterke medische zorg voor ouderen’ staat uitgebreid stil bij het contact tussen verwijzer en medisch specialist in het ziekenhuis (KNMG, 2010).
Voor de toekomst dient er bovendien aandacht te komen voor de afstemming tussen de eerste en tweede lijn. Zo zouden de richtlijnen voor de eerste en tweede lijn niet met elkaar in tegenspraak moeten zijn. (voorbeeld: de NHG-standaard Dementie stelt dat er geen plaats is voor Acetylcholine-esteraseremmers bij de behandeling van dementie; de multidisciplinaire (CBO) richtlijn geeft aan dat er wel een indicatie voor is).
Vanuit bovenstaande komt de werkgroep tot de volgende aanbevelingen voor behandelplan en de uitvoering daarvan.
Onderbouwing
Samenvatting literatuur
Zie overwegingen.
Referenties
- 1 - Dautzenberg, P. L., van Rijn, C. A., & Schaaf, J. H. The geriatric model as a source of inspiration. Tijdschr.Gerontol.Geriatr. 2008;39:77-79.
- 2 - JAGS Public Policy Committee Comprehensive geriatric assessment. Journal of the American Geriatrics Society 1989;37:473-474.
- 3 - Kuo, H. K., Scandrett, K. G., Dave, J., Mitchell, S. L. The influence of outpatient comprehensive geriatric assessment on survival: a meta-analysis. Archives of Gerontology and Geriatrics 2004;39:245-254.
- 4 - Stuck, A. E., Siu, A. L., Wieland, G. D., Adams, J., Rubenstein, L. Z. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342:1032-.
- 5 - KNMG Concept richtlijn overdracht van medicatiegegevens.. Richtlijn 2007;1:1-.
- 6 - KNMG Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen.. Rapport 2010;1:1-.
- 7 - NHG Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen . Richtlijn 2008;1:1-.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2010
Laatst geautoriseerd : 01-11-2010
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2015 bepaalt de NVKG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Afbakening
De richtlijn volgt het zorgproces (diagnostiek en behandeling) voor de kwetsbare oudere. Het startpunt is de verwijzing door huisarts, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist in algemene ziekenhuizen en in GGZ-instellingen. De richtlijn eindigt bij de advisering van de klinisch geriater over het vervolgbeleid naar aanleiding van het CGA. De richtlijn doet uitspraken over de inhoud van het CGA bij patiënten op de klinische afdeling geriatrie of de polikliniek geriatrie, in algemene ziekenhuizen, universitaire centra en GGZ-instellingen, met als doelgroep kwetsbare ouderen met acute problematiek of ouderen met geriatrische syndromen. Voor sommige specifieke diagnostische aspecten is de aanbeveling om deze als standaard onderdeel in het CGA op te nemen; andere aanbevelingen kunnen op ruime indicatie toegepast worden. Een standaard onderdeel van het CGA hoeft echter niet bij alle patiënten daadwerkelijk te worden toegepast, aangezien bij sommige patiënten dit onderdeel niet zinvol wordt geacht of er gericht wordt gekozen voor andere/specifieke diagnostiek die dit onderdeel vervangt. Er is niet voor gekozen om aanpassingen binnen het CGA te beschrijven voor specifieke subgroepen van ouderen, zoals allochtonen of mensen met een specifieke aandoening zoals dementie of een verstandelijke handicap.
Uitgangsvragen
Functionele verbetering of vertraging van functionele achteruitgang is een van de belangrijkste doelen van het CGA. Daarom is in eerste instantie gekeken naar de risicofactoren voor functionele achteruitgang. Daarna is het CGA als ’black box’ bekeken en vervolgens op onderdelen. De vanzelfsprekende onderdelen zijn niet verder uitgediept met een literatuuronderzoek, maar alleen onderbouwd met expert opinion met richtlijnen en literatuur. Een gericht literatuuronderzoek is met name gedaan voor de onderdelen van het CGA waarover de werkgroep verschillende meningen verwachtte, binnen en buiten de beroepsgroep. Voor de aanvullende diagnostiek is een eerste aanzet gedaan met het bekijken van evidence van de nu meest gebruikte meetinstrumenten. Voor het behandelplan en de indicatiestelling voor een CGA is geen gericht literatuuronderzoek verricht. De werkgroep doet geen uitspraken over wie van het multidisciplinaire team welke onderdelen van het CGA moet uitvoeren.
Doel en doelgroep
Doel
Doel van de richtlijn CGA is verantwoording en optimalisering/kwaliteitsverbetering van het specialistisch geriatrisch onderzoek. De richtlijn geeft aanbevelingen over de optimale diagnostiek van de geriatrische patiënt in de tweede lijn, met als doel te komen tot een behandelplan dat de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt zo veel mogelijk behoudt of herwint. Het kan gaan over acute problematiek bij kwetsbare ouderen, die geriatrische analyse behoeven vanwege complexiteit of geriatrische syndromen.
Doelgroep
De doelgroep van de richtlijn zijn primair de klinisch geriaters en secundair alle andere zorgverleners die met een kwetsbare oudere patiënt te maken krijgen.
Samenstelling werkgroep
Deze werkgroep bestaat uit uit klinisch geriaters met een vertegenwoordiging vanuit bestuur en commissie kwaliteitszaken van de NVKG. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden. Een van de werkgroepleden heeft een dubbelregistratie als klinisch geriater/internist. Waar nodig zijn andere geriaters/deskundigen voor deelonderwerpen ingeschakeld. Hierbij werd ook een geriater van een GGZ-instelling betrokken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Drs. Gertie Golüke-Willemse, klinisch geriater (voorzitter)
Drs. Arend Arends, klinisch geriater
Drs. Elles Huinink, klinisch geriater
Drs. Willy van Maarschalkerweerd, klinisch geriater
Drs. Corrie Veen, internist/klinisch geriater
Ir. Teus van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Dr. Marja Molag, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Met hartelijke dank voor de medewerking van:
Drs. Ans Aarts, klinisch geriater
Drs. Huub Maas, klinisch geriater
Dr. Sophia de Rooij, internist/klinisch geriater
Drs. Carien van Rijn, klinisch geriater
Drs. Sonja Stalpers-Konijnenburg, AIOS klinische geriatrie, momenteel klinisch geriater
Prof. dr. ir. Lisette de Groot, hoogleraar voeding van de oudere mens
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatie van de richtlijn zal in samenhang met de implementatie van de Indicatorenset NVKG plaatsvinden onder de verantwoordelijkheid van de werkgroep richtlijnen en indicatoren, een werkgroep van de Commissie Kwaliteitszaken (CKZ) van de NVKG. Een substantieel deel van de indicatoren is gebaseerd op de richtlijn. Deze indicatoren moeten jaarlijks door alle vakgroepen via een web-based spreadsheet worden ingevuld. De werkgroep CKZ zal de discussie over een verbetertraject in de vakgroepen steeds voeren. De ingevulde indicatoren worden geanonimiseerd gebruikt als benchmark. Daarnaast worden de indicatoren getoetst in de kwaliteitsvisitaties, die voor alle klinisch geriaters verplicht is voor herregistratie. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVKG. De NVKG zal werkgroepen formuleren om de diverse onderdelen van het CGA verder te bestuderen en uit te werken.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 2 jaar (14 vergaderingen) aan de totstandkoming van de richtlijn CGA. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerk-groepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de richtlijn waarin deze literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de richtlijn.
Deze ()richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Deze richtlijn richt zich op door de werkgroep ervaren discussiepunten in de huidige geriatrische zorg. Daarvoor werden systematische literatuuronderzoeken verricht. De overige aspecten worden beschreven op basis van expertise.
De (methodologische) kwaliteit van de studies werd beoordeeld en relevante studies van goede kwaliteit werden geselecteerd. Bij elke zoekvraag is gewerkt volgens de PICO (Patiënt-Intervention-Comparison-Outcome) methode. Een uitwerking van de formulering van de P is te vinden in Bijlage 1: Zoekstrategie. De termen voor de andere PICO-onderdelen zijn steeds toegevoegd. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over onderdelen van het CGA geraadpleegd. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is voor de onderzoeken naar interventie en diagnostiek de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 1.
Een pragmatische overweging was ook het relatief beperkte budget: een systematisch literatuuronderzoek voor dit deel van de richtlijn paste niet binnen het beschikbare budget en zou naar verwachting (mening van de werkgroep) weinig opleveren. De uitgangspunten voor de aanbevelingen voor ’goed (medisch) handelen’ zijn daarom gebaseerd op expert opinie van de werkgroep. Er werd gebruik gemaakt van een gestructureerde consensusmethode. In enkele gevallen wordt deze consensus ondersteund door literatuur die door de experts is aangedragen.
Voor onderzoeken naar risicofactoren heeft de werkgroep een andere werkwijze gehanteerd. Deze onderzoeken werden beoordeeld aan de hand van negen methodologische criteria (zie bijlage 1 ). Vervolgens is per risicofactor een conclusie met niveau van bewijs geformuleerd. Hierbij werd de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 2.
Tabel 1 Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen over interventies: |
|
|
A1 |
Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie. |
|
B |
Gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek). |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
|
Voor artikelen over diagnostiek: |
|
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een vooraf gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A-2niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij vooraf criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van vooraf gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ’gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. In situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie. |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. |
|
Niveau van bewijs van de conclusies: |
|
|
1 |
Één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2. |
|
2 |
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C. |
|
4 |
Mening van deskundigen bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
Tabel 2 Indeling van de literatuur naar risicofactoren
|
Niveau van bewijs van de conclusies |
|
|
1 |
75-100% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
2 |
50-75% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
3 |
25-50% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is twee keer onderzocht (in onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken). |
|
4 |
0-25% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is slechts een keer onderzocht. |
|
Opmerking: wanneer een risicofactor twee keer is onderzocht, maar in dezelfde dataset, wordt dit aangemerkt als niveau 4. Er is dan geen onafhankelijk bewijs voor deze riscofactor geleverd. |
|
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ’Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. Uitzonderingen hierop vormen de conclusies over de risicofactoren. Hier worden de mate van bewijs en het niveau van de conclusie weergegeven op de hierboven beschreven manier.
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ’Overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de duidelijkheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.