Gezamenlijke besluitvorming (Shared decision making, SDM) en het CGA
Uitgangsvraag
Wat zijn specifieke aandachtspunten in het proces van gezamenlijke besluitvorming met kwetsbare ouderen?
Aanbeveling
Maak een inschatting van de wilsbekwaamheid inzake de voorliggende beslissing.
Bepaal zo nodig de wettelijk vertegenwoordiger.
Gespreksvoering:
- Voer de gesprekken bij voorkeur in aanwezigheid van een naaste.
- Maak gebruik van een dialoog model, bijvoorbeeld zoals het model van Van de Pol (2017).
- Communiceer in heldere goed begrijpbare taal en ga na of de informatie verstaan en begrepen wordt.
Houd rekening met de (gezondheid)vaardigheden van de patiënt en diens culturele achtergrond zodat besluitvorming aansluit bij diens kennis en leefwereld. Gebruik zo nodig ondersteunend materiaal dat aansluit bij de behoefte van de patiënt.
Streef naar Multidisciplinaire medische besluitvorming voorafgaand aan de besluitvorming met de patiënt.
Stem met alle bij het CGA betrokken disciplines af voor de gezamenlijke besluitvorming met de patiënt.
Maak gebruik van de kennis van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde en/of thuiszorg onder andere voor het inschatten van herstelmogelijkheden en het levensverhaal.
Geef schriftelijke informatie, patiëntsamenvatting en/of een audio-opname van het gesprek mee.
Overwegingen
Wilsbekwaamheid
In elke situatie is het noodzakelijk een inschatting te maken in hoeverre de patiënt in staat is om een weloverwogen keuze in de gegeven situatie te maken. Elke BIG geregistreerde behandelaar mag deze inschatting maken. Wanneer de behandelaar zich hier niet bekwaam toe acht, moet een collega of andere behandelaar worden gevraagd dit te doen. In de praktijk zal hier vaak een psychiater of klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde voor worden gevraagd.
Indien een patiënt onvoldoende in staat wordt geacht zelf de beslissing te nemen, moet de wettelijke vertegenwoordiger bepaald worden, en deze betrokken worden bij het proces van de SDM.
Gespreksvoering
De manier van gespreksvoering is bij een SDM gesprek in de basis niet anders dan ieder medisch gesprek wat met de kwetsbare oudere wordt gevoerd. Wel zijn er bij kwetsbare ouderen nog specifieke aandachtspunten:
- Betrekken van de mantelzorger: Een aandachtspunt van extra belang is, het betrekken van de dierbaren en/of mantelzorger. Dit geldt niet alleen voor patiënten die verminderd wilsbekwaam zijn, maar voor alle ouderen met wie een SDM-gesprek gevoerd wordt. Vraag nadrukkelijk om iemand mee te nemen naar het gesprek, en vraag na in welke relatie deze persoon tot de patiënt staat. Als er meerdere kinderen zijn, zitten deze op één lijn?
- Voorbereiding: Voor een efficiënte voorbereiding voor de patiënt kan het zinnig zijn om info van te voren naar patiënten en mantelzorger op te sturen (schriftelijk, telefonisch of e-consult).
- Gehoor: Uiteraard dient de patiënt het gesprek te kunnen verstaan. Bij gehoorproblemen dienen de gehoorapparaten meegenomen te worden, of een microfoon te worden gebruikt.
- Meerdere gesprekken: Zeker bij ingrijpende behandelingen is het raadzaam om de patiënt gedoseerd te informeren zodat de patiënt goede afwegingen kan maken in de keuze van behandeling en dat vooral in relatie met de eigen behoeften. Er zijn verschillende modellen in ontwikkeling onder andere een in Nederland ontwikkeld dialoog model voor gezamenlijke besluitvorming met kwetsbare ouderen (van de Pol, 2017; zie model):
- Belangrijke elementen in deze gesprekken zijn:
- Voorbereiding (inclusief bevindingen CGA)
- Doelen gesprek; belangrijke levensdoelen en waarden van de patiënt identificeren
- Keuze gesprek; het bespreken van de opties met de bijbehorende voor-en nadelen en de invloed van de kwetsbaarheid (CGA) en doelen op de verschillende behandel opties.
- Besluitvormingsgesprek; de patiënt helpen om na te gaan wat diens voorkeuren zijn en samen tot een beslissing komen.
- Voorlichting: wanneer vaak over hetzelfde onderwerp informatie gegeven wordt, kan overwogen worden voorlichtingsmateriaal speciaal voor kwetsbare ouderen te ontwikkelen. Vanuit de verpleeghuisgeneeskunde bestaat er een handleiding voor de ontwikkeling van voorlichtingsmateriaal voor kwetsbare ouderen.
Betrokkenheid van meerdere hulpverleners
Vaak betreft het patiënten met multi- of comorbiditeit, en zijn er meerdere hulpverleners betrokken. Met name de huisarts/behandelend specialist ouderengeneeskunde (SO) en/of thuiszorg beschikken vaak over informatie over herstel na eerdere ziekte periode of operatie. Er zijn aanwijzingen dat de zogenoemde veerkracht (weerstand, herstelvermogen) een voorspellende waarde heeft bij de inschatting van herstelkansen in de huidige situatie. Ook kennen zij vaak het levensverhaal van de patiënt en weten wat bij hem of haar zou kunnen passen. Met name bij wilsonbekwame mensen kan dit een belangrijke hulp zijn bij het komen tot een zorgvuldige afweging. Geadviseerd wordt daarom de huisarts/behandelend SO en/of thuiszorg te raadplegen voor onder andere voor informatie over functionele status voor de ziekte, veerkracht (herstel na eerdere ziekte periode of operatie), en de vraag ‘wat past bij deze patiënt’ (levens verhaal, narrativiteit).
Multidisciplinaire medische besluitvorming (met tenminste hoofdbehandelaar, klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde, verpleegkundige, en bij voorkeur huisarts/behandelend SO) voorafgaand aan de besluitvorming met de patiënt leidt tot betere afwegingen en adviezen aan de patiënt (richtlijn colorectaal chirurgie). Een werkwijze om tot een zo goed mogelijk afgewogen behandeladvies te komen, kan zijn om van te voren de wensen van de patiënt bijvoorbeeld ten aanzien van levensdoelen, levensverlenging en pijnbestrijding te inventariseren en deze informatie mee te nemen in het medisch multidisciplinair overleg. (Izaks, 2016) Voor multidisciplinaire samenwerking en overdracht van gegevens: zie ook module organisatie van zorg.
Levensverwachting en kwaliteit van leven
Het is van belang naast risicofactoren gevonden bij het CGA ook de levensverwachting van de patiënt mee wordt genomen in het besluitvormingsproces. Veel patiënten proberen een afweging te maken tussen de verwachte lengte van hun leven en de kwaliteit met en zonder behandeling. Er zijn hulpmiddelen om dit verder in kaart te brengen. Er zijn keuze hulpen, zoals bijvoorbeeld de doelenschuif, die de patiënt kunnen helpen om belangrijke items als bijvoorbeeld levensverlenging, pijnbestrijding, of het zo lang mogelijk kunnen uitoefenen van een hobby te prioriteren.
De doelenschuif is ontwikkeld om de patiënt preferentie ten aanzien van de behandeldoelen inzichtelijk te maken. Voor vier thema’s (Levensverlenging, onafhankelijkheid, pijn en andere klachten) geeft de patiënt met een schuifje het belang aan. Dit dient als hulpmiddel voor het gesprek. Uit onderzoek bij oudere oncologische patiënten blijkt dat het confronterend kan zijn, maar verduidelijkt en leidt tot benoemen van situaties. (Festen en Graeff, 2019)
Keuzehulpen: Een keuzehulp is een ondersteunend middel voor gedeelde besluitvorming. Een keuzehulp kan een korte folder en boekje, een cd-rom of een website zijn, die de patiënt thuis kan bekijken om het consult waarin de keuze is besproken goed te laten bezinken of als voorbereiding voor het gesprek. Veel van de huidige keuzehulpen zijn niet ontwikkeld voor kwetsbare ouderen en dus niet toepasbaar, omdat ze gemaakt zijn op basis van literatuur voor jongeren of fitte ouderen en niet de juiste uitkomstmaten bevatten. Er is wel een handleiding beschikbaar om voorlichtingsmateriaal specifiek voor kwetsbare ouderen te ontwikkelen.
Aandacht voor de existentiële dimensie is ook van belang voor het maken van de juiste behandelkeuze. (zie submodule 5g, Existentiële dimensie bij CGA).
Generatie en cultuur
Niet in elke cultuur is zelfbeschikkingsrecht en de wens tot zelfmanagement vanzelfsprekend. 20% tot 40% van de patiënt willen of kunnen niet meebeslissen omdat zij denken dat de arts beter weet welke behandeling voor hen gewenst is. Voor ouderen met een Nederlandse achtergrond speelt dit bij de huidige generatie al minder dan begin van deze eeuw. De verwachting is, dat de toekomstige ouderen vaker zelf willen (mee) beslissen over hun medische behandeling. In verschillende andere culturen is autonomie een veel minder belangrijke waarde, en wordt juist een advies van de deskundige verwacht.
Meer informatie over samen beslissen vindt u in het visiedocument.
Onderbouwing
Achtergrond
De meeste patiënten willen invloed op de zorg die ze ontvangen en willen de regie voeren over hun leven met een aandoening. Zij zijn bereid verantwoording te nemen voor hun zorg en behandeling. Hiervoor is een goede voorlichting essentieel omdat dat bijdraagt aan weloverwogen keuzes en besluiten voor de behandeling door de patiënt. Dit proces wordt gedeelde besluitvorming genoemd en is gericht op zelfmanagement. Ondersteunend in dit proces zijn diverse gespreksvormen ter voorbereiding van de besluitvorming.
De werkelijke uitdaging is om de uitkomsten van het GA of het CGA te vertalen naar het optimale behandeladvies. Dit vergt niet alleen algemene kennis over de verschillende behandelingen, maar ook specifieke kennis over de mogelijke gevolgen van een behandeling voor de individuele patiënt op het gebied van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven. Goede gezamenlijk besluitvorming vereist immers in de regel heldere informatie over behandeluitkomsten en een afweging tussen de voor- en nadelen van behandelingen. In de dagelijkse praktijk gaat het echter veelal om een inschatting van individuele behandelrisico’s en -uitkomsten. Deze risico’s en uitkomsten moeten met de patiënt besproken worden, waarbij de behandeldoelen en de wensen van de patiënt een belangrijke rol spelen. Ondanks het feit dat gezamenlijke besluitvorming leidt tot een verbetering van de kwaliteit van leven en de therapietrouw, wordt ze weinig toegepast bij ouderen. Bij ouderen zijn enkele modellen van gezamenlijke besluitvorming onderzocht, maar de implementatie ervan blijft vooralsnog achter.
Begripsomschrijving
Voor een medische behandeling is toestemming van de patiënt nodig. Die toestemming is alleen rechtsgeldig als de patiënt goed is voorgelicht. Daarom moet een arts, alvorens toestemming te vragen, de patiënt eerst informatie geven over de voorgestelde behandeling. Die informatieplicht en het toestemmingsvereiste heten samen ‘informed consent’. Een verbijzondering van informed consent is ‘shared decision making’ (SDM), ofwel ‘gezamenlijke besluitvorming’. Dit betekent dat de arts en de patiënt gezamenlijk besluiten over wat in een bepaalde situatie het best bij de patiënt past. Zeker als het gaat om ingrijpende beslissingen waarbij meerdere mogelijkheden bestaan, is SDM van groot belang. Hierdoor kan de patiënt een beter overwogen besluit nemen. Bovendien blijkt dat bij SDM de effecten van de behandeling beter zijn, omdat de patiënt zich er meer bij betrokken voelt.
Zoeken en selecteren
Voor verschillende patiëntengroepen zijn aanbevelingen opgenomen in diverse richtlijnen, op basis van evidence uit de literatuur. In deze module is gebruikt gemaakt van deze richtlijnen en expert opinion. Er is geen literatuursearch verricht.
Referenties
- 1 - van de Pol MH, Fluit CR, Lagro J, Lagro-Janssen AL, Olde Rikkert MG. (A model for shared decision-making with frail older patients: consensus reached using Delphi technique). Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2017;161(0):D811.
- 2 - https://www.rug.nl/healthwise/docs/2019-jan-symposium/festen_en_graeff_multidisciplinaire_besluitvorming_bij_oudere_oncologische_patienten.pdf.
- 3 - https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/dementie/dementie_als_comorbiditeit_in_het_ziekenhuis/wils_oordeelsbekwaamheid_en_behandelbeperking.html.
- 4 - https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/nierfunctievervangende_behandeling/gedeelde_besluitvorming_en_tevredenheid.html.
- 5 - https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/behandeling_kwetsbare_ouderen_bij_chirurgie/colorectaal_carcinoom_preoperatieve_traject/besluitvorming_bij_colorectaal_carcinoom.html.
- 6 - https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ongeinstrumenteerde_wervelkolomchirurgie/shared_decision_making_bij_hnp_of_stenose.html.
- 7 - https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/ethische-toolkit/snel-wat-weten-1/medisch-ethische-vraagstukken-in-het-kort-1/informed-consent-6.htm.
- 8 - https://www.zorginzicht.nl/binaries/content/documents/zorginzicht/ontwikkeltools/ontwikkelen/richtlijnen-en-shared-decision-making-in-de-praktijk/richtlijnen-en-shared-decision-making-in-de-praktijk/files/Richtlijnen-en-shared-decision-making-in-de-praktijk.pdf.
- 9 - Izaks G, van Leeuwen B; Afgewogen behandeladvies na interdisciplinair overleg, medisch besluitvorming bij oudere patiënten vraagt moed; Medisch contact 41:20-22, 2016.
- 10 - https://www.verenso.nl/richtlijnen-en-praktijkvoering/richtlijnendatabase/voorlichtingsmateriaal-voor-kwetsbare-ouderen Keuzehulpen voor shared desicion making http://www.minerva-ebm.be/NL/Article/2167.
- 11 - https://www.patientenfederatie.nl/images/stories/dossier/Organisatie/rapp-Gebruik-keuzehulpen.pdf.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2021
Laatst geautoriseerd : 01-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVKG is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Patiëntenfederatie NL
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is verantwoording en optimalisering/ kwaliteitsverbetering van het specialistisch geriatrisch onderzoek. Er is nieuwe literatuur beschikbaar, waardoor een herziening gerechtvaardigd is. Daarnaast is er sinds het opleveren van de richtlijn in 2010 op het gebied van patiënten inbreng bij richtlijnen veel veranderd. De gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) heeft een belangrijke plaats ingenomen in het zorgproces en is een belangrijk onderdeel van het CGA. Daarom zal in dit herzieningstraject een module worden ontwikkeld over Gezamenlijke besluitvorming binnen het CGA.
Doelgroep
Deze richtlijn is in eerste instantie bestemd voor klinisch geriaters en internisten ouderengeneeskunde in de tweede lijn. Ook voor verpleegkundig specialisten, geriatrie verpleegkundigen en paramedici die samenwerken met klinisch geriaters of internisten ouderengeneeskunde bevat deze richtlijn relevante informatie. Daarnaast is deze richtlijn geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten waarbij het geriatrisch/ouderengeneeskundig team in medebehandeling is gevraagd. Tevens zal de mogelijkheid worden beschreven voor medisch specialisten niet gespecialiseerd in de ouderengeneeskunde om elementen van het CGA uit te voeren om inzicht krijgen in de mogelijke kwetsbaarheden zodat de patiënt de meest optimale en gepaste zorg krijgt.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van deze richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het CGA. De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- drs. M. Hartgerink, klinisch geriater, werkzaam in het Wilhelmina Ziekenhuis, Assen, NVKG (voorzitter)
- drs. E.J. Huinink-Broeshart, klinisch geriater, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NVKG
- drs. A.C. van der Meer, klinisch geriater, werkzaam in het Groene Hart Ziekenhuis, Gouda, NVKG
- drs. F.M.M. Oud, AIOS en promovendus klinische geriatrie, werkzaam bij Cluster midden en Gelre ziekenhuis Apeldoorn & Zutphen en UMC Groningen NVKG
- dr. T.R. Ruiter, internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, werkzaam in het Maassstad Ziekenhuis, Rotterdam, NIV
- drs. G. Labots, internist-ouderengeneeskunde, werkzaam in het HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
- R.M.J. Warnier MANP., verpleegkundig specialist AGZ, afd. ouderengeneeskunde, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN (tot december 2018)
- drs. H.P.J.M. Habets, verplegingswetenschapper & seniordocent, werkzaam in het Zuyderland MC, Sittard-Geleen, V&VN (vanaf januari 2019)
- R. Lammers MSc., patiëntvertegenwoordiger, PFNL
Klankbordgroep
- dr. N.S.M Schoonenboom, neuroloog, Spaarnegasthuis, NVvN
- drs. M.A. Sluman, cardioloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVVC
- dr. A.M.J.S. Vervest, orthopedisch chirurg, Tergooi, NOV
- drs. M. Bezemer, specialist ouderengeneeskunde, Zorgspectrum, Verenso
- dr. I. Groeneweg-Koolhoven, psychiater ouderenpsychiatrie, Bavo Europoort (onderdeel van Parnassia Groep), NVvP
Met ondersteuning van
- dr. W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.
- A.A. Lamberts MSc., senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaand tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Ondernomen acties |
|
Warnier |
Verpleegkundig Specialist Ouderengeneeskunde MUMC+ |
- Promovendus MUMC "Opsporen van kwetsbare ouderen |
geen |
geen |
|
Habets |
Verplegingswetenschapper & seniordocent, werkzaam in het Zuyderland MC, Sittard-Geleen |
- Senior lecturer Hogeschool Zuyd |
geen |
geen |
|
Huinink |
- Klinisch geriater Medisch Centrum Leewarden |
geen |
geen |
nee |
|
Ruiter |
- Internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam |
- Postdoctoraal wetenschappelijk onderzoeker afdeling Epidemiologie, Erasmus MC |
geen |
geen |
|
Oud |
- AIOS Klinische Geriatrie |
Bestuurslid opleiding, onderwijs en wetenschap, Nederlandse Vereniging voor Geriatrie Junior (onbetaald) |
geen |
geen |
|
Meer, van der |
Klinisch geriater, Groene Hart Ziekenhuis te Gouda |
geen |
geen |
geen |
|
Hartgerink |
Klinisch geriater Wilhelmina Ziekenhuis, Assen |
- |
geen |
geen |
|
Labots |
- Internist-ouderengeneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag |
nvt |
geen |
nvt |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie te vragen om input te leveren tijdens de schriftelijke knelpuntenanalyse. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2012), op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een rapportage hiervan kan worden aangevraagd via de Richtlijnendatabase. De werkgroep prioriteerde de knelpunten vervolgens en stelde het raamwerk vast.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de modules is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.