Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1

Initiatief: VRA / NVA Aantal modules: 87

Epidemiologie CRPS-I

Uitgangsvraag

Epidemiologie en predisponerende factoren.

Aanbeveling

Het toepassen van een fixateur externe bij een distale radiusfractuur heeft geen verhoogde kans op CRPS-I tot gevolg.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

De incidentie van CRPS-I wordt in de literatuur wisselend beschreven. Dit is mede afhankelijk van de criteria die men hanteert voor het stellen van de diagnose.

Na polsfracturen treedt CRPS-I frequent op in een ruime variatie van 1% (Dijkstra et al. 2003) tot 37% (Atkins et al. 1989). Andere groepen aandoeningen die tot CRPS-I kunnen leiden zijn andere fracturen (zoals aan voet  en onderbeen),weke-delenletsels of contusies, CVA (al dan niet met hemiplegie) en myocardinfarct. CRPS-I kan ook optreden als compli-catie na een operatieve behandeling (CTS, perifere vaatchirurgie, hand -en/of voetchirurgie).

Een aparte vermelding verdient CRPS-I bij kinderen.

Niveau 2

 

Het is niet aannemelijk dat het gebruik van een fixateur externe bij patiënten met een ernstige distale radiusfractuur de kans op het ontwikkelen van een CRPS-I vergroot.

 

B       Howard 1989, Roumen 1991, Diaz-Garcia 2011

C       Van Raay 1990, Gradl 2003, Suso 1993, Hegeman 2005, Grala

         2008, Zollinger 2010

De incidentie van CRPS-I in een open landelijke populatie in de Verenigde Staten werd op 5,46 per 100.000 persoonsjaren ‘at risk’ geschat (Sandroni et al. 2003). In een longitudinale observationele database onderzoek van een Nederlandse populatie blijkt de incidentie van CRPS-I volgens de IASP criteria, aanzienlijk hoger te zijn, nl. 26,2 per 100.000 persoons-jaren (De Mos et al. 2007).

Vrouwen na de menopauze hebben de grootste kans op het ontwikkelen van CRPS-I (De Mos et al. 2007; Zollinger et al. 1999 & 2007).

CRPS-I wordt het meest gezien na polsfracturen maar ook na andere fracturen of ‘crush’-letsels (De Mos et al. 2007). In dit longitudinaal onderzoek trad in 44% van de gevallen CRPS-I op naar aan leiding van een fractuur (De Mos et al. 2007).

In ruim 10% kon geen aanleiding worden aangetoond (De Mos et al. 2007). Elders werd beschreven dat in circa 7% van de gevalen geen aanleiding voor de klacht aangetoond kon worden (De Rooij et al. 2009).

 

Incidentie CRPS-I na polsfracturen

In een prospectief onderzoek van 59 patiënten met een Colles fractuur werd bij 37% van de gevallen (22 patiënten) CRPS-I geconstateerd (Atkins et al. 1989; Atkins et al. 1990).

In een prospectief interventieonderzoek (parallel design) met vitamine C naar de incidentie van CRPS-I (Zollinger et al. 1999) werd in de placebo behandelde groep van 65 pols-fracturen die conservatief met gips waren behandeld, in 22% van de gevallen (14 patiënten) CRPS-I vastgesteld volgens gemodificeerde Veldman-criteria. Een tweede prospectief dosis-respons onderzoek van dezelfde groep toonde bij 99 met placebo behandelde patiënten met polsfracturen in 10 patiënten CRPS-I volgens de Veldman-criteria (10% van de gevallen) (Zollinger et al. 2007).

In een RCT die de operatieve behandeling van de instabiele distale radiusfractuur met een volaire plaatfixatie vergelijkt met de conservatieve behandeling, werd in deze laatste groep bij 5 van de 37 patiënten CRPS-I aangetoond (14%) (Arora et al. 2011).

 

Bij aanleggen van een gipsverband na een distale radiusfractuur wordt bij CRPS-I patiënten een hogere druk in het gips gemeten. Het is niet duidelijk of de CRPS-I met oedeem de hogere druk veroorzaakt of dat door de hogere druk een CRPS-I ontstaat (Field et al. 1994).

Daarnaast is aangetoond dat het vroeg optreden van klachten, gedurende de immobilisatieperiode van de fractuur met gips, geassocieerd is met een grotere kans op het optreden van CRPS-I (Zollinger et al. 1999, Zollinger et al. 2007). In beide interventie-onderzoeken met vitamine C is er een significant verschil gevonden tussen het optreden van vroege gipsklachten en patiënten die CRPS-I ontwikkelden en vroege gipsklachten bij patiënten die geen CRPS-I ontwikkelden. De verschillen waren resp. 67% en 18% (Zollinger et al. 1999) en 61% en 22% (Zollinger et al. 2007).

Bij gezonde vrijwilligers werden na 4 weken gipsimmobilisatie voorbijgaande veranderingen gezien in huidtemperatuur en sensitiviteit zonder pijn en zonder verdere sympathische stoornissen, hetgeen niet leidde tot CRPS-I (Terkelsen et al. 2008).

 

Er zijn diverse onderzoeken die geen relatie aantonen tussen het aantal reposities, de stand na repositie en de kans op het ontwikkelen van CRPS-I (Atkins et al. 1989; Atkins et al. 1990; Zollinger et al. 1999, Zollinger et al. 2007).

Er zijn slechts twee onderzoeken die een relatie leggen tussen de ernst van de polsfractuur en de kans op het ontwikkelen van CRPS-I (Zollinger et al. 1999; Zyluk et al. 2004). In een prospectief onderzoek van 119 polsfracturen ontwikkelden 18 patiënten een CRPS-I (Zollinger et al. 1999). Van deze 18 fracturen waren er 11 (67%) intra-articulair. Bij de overige 101 fracturen zonder CRPS-I was er in slechts 33% van de gevallen sprake van een intra-articulaire fractuur.

Deze relatie van CRPS-I bij polsfracturen met intra-articulaire comminutie kon in andere onderzoeken niet bevestigd worden (Gradl  et al. 2003; Atkins et al. 1990; Roumen et al. 1991; Zollinger et al. 2007). Ook blijkt uit onderzoeken geen relatie tussen (over-) distractie (Suso et al. 1993; Kaempffe et al. 1993), de mate van repositie van de fractuurdelen (Gradl et al. 2003; Roumen et al. 1991; Howard et al. 1989) en CRPS-I.

Een systematische review naar de uitkomsten en complicaties van diverse behandelingsmodaliteiten van de instabiele distale radiusfractuur bij ouderen liet geen grote verschillen in de incidentie van CRPS-I zien. CRPS-I na volaire plaatfixatie bedroeg gemiddeld 3%, na gipsimmobilisatie 5% en na een overbruggende externe fixateur 7% (Diaz-Garcia et al. 2011).  

 

Incidentie CRPS-I na fixateur externe bij polsfracturen

Er zijn twee RCT’s die de conservatieve behandeling van distale radiusfracturen vergelijken met de behandeling met een externe fixateur (Roumen et al. 1991; Howard et al. 1989). In het eerste onderzoek trad CRPS-I volgens de Veldman criteria op bij 14 (14%) van de patiënten. In totaal ontvingen 10 van deze patiënten een gipsimmobilisatie (71%) en vier (28%) een externe fixatie. In het tweede onderzoek kwam geen CRPS-I voor.

In een cohortonderzoek (Gradl et al. 2003) kon aan de hand van de criteria volgens Bruehl geen verschil worden aangetoond qua behandeling (conservatief versus operatief inclusief fixateur externe).

De fractuurbehandeling met een externe fixatie zou een relatie met CRPS-I hebben (Suso et al. 1993; Van Raay et al. 1990; Hegeman et al. 2005; Grala et al. 2008).

In een subgroepanalyse (van een cohort binnen een RCT) van 48 patiënten met een distale radiusfractuur werden 29 patiënten behandeld met een externe fixateur, 14 patiënten met K-draad fixatie volgens Kapandji en 5 patiënten met een plaatosteosynthese. Er werd geen CRPS-I vastgesteld na externe fixatie (Zollinger et al. 2010).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 31-05-2021

Laatst geautoriseerd  : 27-11-2014

De richtlijn zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een nog samen te stellen multidisciplinaire commissie. De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie zullen als eerstverant-woordelijke van de huidige richtlijn de voorzitter leveren voor deze multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan in overleg met het CBO worden besloten om tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2018 wordt door de commissie na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Algemene gegevens

Mandaterende Verenigingen / Instanties:

  • Dutch Pain Society
  • Patiëntenvereniging CRPS

 

Commentaar geleverd door:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap

 

Organisatie:

  • CBO (a TNO Company)

 

Financiering:

De actualisatie van deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun uit het Trauma Related Neuronal Dysfunction consortium (TREND). Het TREND-consortium is een gezamenlijk initiatief van medische en technische universiteiten, de overheid en industriële partners om onderzoek op het gebied van het complex Regionaal Pijn Syndroom te integreren. De kerngroepleden hebben geen vacatiegelden of andere onkostenvergoeding ontvangen voor hun werkzaamheden in het kader van de actualisering van deze richtlijn.

 

 

Aanleiding

In de in 2006 gepubliceerde richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I) is het voornemen beschreven om uiterlijk in 2010 te bepalen of een volledige herziening of (gedeeltelijke) actualisering van de richtlijn uit 2006 nodig zou zijn.

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) is een kerngroep samengesteld die heeft onderzocht of essentiële ontwikkelingen uit gepubliceerd onderzoek op gebied van diagnostiek en behandeling van CRPS-I wijzigingen in de huidige aanbevelingen behoefden. Tevens is de kerngroep bij een brede klankbordgroep nagegaan of er in het veld nieuwe knelpunten zijn die aanleiding kunnen zijn voor het opstellen van nieuwe uitgangsvragen die tijdens de herziening kunnen worden beantwoord.

 

Vanwege de voortschrijdende inzichten met betrekking tot diagnostiek en behandeling van CRPS-I is het de kerngroep wenselijk gebleken de richtlijn uit 2006 te actualiseren. Het pers-pectief van de patiënt speelt bij de actualisatie van de richtlijn weer een belangrijke rol. De geactualiseerde richtlijn zal zorgverleners een up-to-date overzicht bieden op welk terrein recent onderzoek aanleiding is geweest om aanbevelingen aan te passen en welke aan-bevelingen ongewijzigd zijn gebleven om zo de beste zorg te garanderen voor patiënten met CRPS-I.

Tijdens de actualisatie van de richtlijn is tevens aandacht geschonken aan de implementatie-aspecten.

 

De actualisering van de richtlijn is gefinancierd met gelden die ter beschikking zijn gesteld uit het TREND-consortium (www.trendconsortium.nl). Het CBO is gevraagd methodologische ondersteuning te verlenen bij de herziening van deze richtlijn.

 

Deze actualisatie van de richtlijn uit 2006 is ontwikkeld volgens de (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) EBRO-methodiek. Een kerngroep heeft het concept van deze actualisatie voorbereid. Een klankbordgroep heeft in de voorbereidingsfase input gegeven voor de knel-puntenanalyse en in een later stadium feedback op het concept van de geactualiseerde richtlijn. Vrijwel alle kerngroepleden en leden van de klankbordgroep hebben ook gepartici-peerd in de richtlijnwerkgroep CRPS-I uit 2006 en zijn wederom afgevaardigd vanuit alle verenigingen die destijds betrokken waren.

 

Ten opzichte van de CRPS-I richtlijn uit 2006 is er veel nieuwe kennis beschikbaar gekomen over de epidemiologie en de pathofysiologie van CRPS-I. Daarnaast werden criteria voor het stellen van de diagnose verder ontwikkeld. Zowel op medisch als paramedisch gebied is sinds 2006 veel nieuwe literatuur verschenen waarin de waarde van (nieuwe) behandelingen voor het CRPS-I wordt geëvalueerd.

Doel en doelgroep

Doel

Deze geactualiseerde richtlijn CRPS-I is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust voor zover mogelijk op de resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch, paramedisch en psychologisch handelen. De werkgroep heeft getracht de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht, ook over controversiële punten, tot consensus te komen.

Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRPS-I. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek, behan-deling, nazorg, follow-up en voorlichting en begeleiding van kinderen en volwassen patiënten met CRPS-I.

De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met de vertegen-woordiger van de Patiëntenvereniging CRPS-I en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten.

De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is.

 

Specifieke doelen van de actualisatie van de richtlijn voor CRPS-I zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek en behandeling in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRPS-I dient plaats te vinden. In het bijzonder zal worden ingegaan op de indicaties voor behandeling van de klachten en de rol van de verschillende medische en paramedische disciplines daarin. De ontwikkeling van een richtlijn zal tevens leiden tot verbeterde communicatie tussen behandelaars en toename van de evaluatiemogelijkheden voor behandelvormen en behandelingseffecten.

 

Doelgroep

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRPS-I betrokken zijn, zoals: huisartsen, revalidatieartsen, reumatologen, anesthesiologen, neurologen, kinderartsen, chirurgen, neurochirurgen, plastisch chirurgen, orthopedisch chirurgen, bedrijfsartsen, verzekerings-artsen, psychologen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire kerngroep en klankbordgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met CRPS-I betrokken medische en para-medische disciplines, een vertegenwoordiger van de Patiëntenvereniging CRPS en een adviseur van het CBO (zie ook ‘Mandaterende verenigingen’).      

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

   

Kernredactie      

  • Dr. R.S.G.M. Perez, UHD onderzoek pijn, pijnbestrijding & palliatieve zorg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Prof. dr. J.H.B. Geertzen, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Groningen, vice-voorzitter
  • Prof. dr. P.U. Dijkstra, fysiotherapeut/epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Mw. drs. M. Dirckx, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. F. van Eijs, anesthesioloog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Universitair Medisch Centrum Nijmegen St. Radboud, Nijmegen
  • Dr. J. Patijn, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Maastricht
  • Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, CBO Utrecht, senior adviseur
  • Mw. drs. I.L. Thomassen-Hilgersom, voorzitter Patiëntenvereniging CRPS, Nijmegen
  • Dr. G.J. Versteegen, klinisch psycholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. P.E. Zollinger, orthopedisch chirurg, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel      

               

Klankbordgroep 

  • Dr. H.R. van den Brink, reumatoloog, Medisch Centrum Alkmaar
  • Dr. W.A.J.J.M. Haagh, traumachirurg, St. Anna Ziekenhuis, Helmond
  • Prof. dr. J.J. van Hilten, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Prof. dr. F.J.P.M. Huygen, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis Groningen
  • Prof. dr. M. van Kleef, anesthesioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • Prof. dr. W. Kuis, kinderarts, Universitair Medisch Centrum – Wilhelmina Kinderziekenhuis
  • Dr. L. van der Laan, chirurg, Amphiaziekenhuis, Breda
  • Dr. J.M. Ruijgrok, revalidatiearts, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • Dr. F.G. Slebus, verzekeringsarts, UWV Regio Oost, Arnhem
  • Drs. S.D. Strackee, plastisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. P.J.M. Veldman, chirurg, De Tjongerschans Ziekenhuis, Heerenveen
  • Mw. drs. L.A.W. van de Ven-Stevens, ergotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud en Ergotherapie Nederland, Nijmegen
  • Dr. I.T.H.J. Verhagen, neurochirurg, St. Elisabeth ziekenhuis, Tilburg
  • Dr. A.C.L.P.J. Verhoeven, bedrijfsarts en verzekeringsarts, SMZ UWV, Zwolle
  • Prof. dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

 

De Dutch Pain Society wordt vertegenwoordigd door leden deelnemend aan deze richtlijn-ontwikkeling.

Belangenverklaringen

De belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken Patiëntenvereniging CRPS eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens aan deze patiëntenvereniging voorgelegd voor commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

Vanwege een beperkt budget voor de herziening van de richtlijn werd een kerngroep ingesteld van auteurs die verantwoordelijk waren voor de actualisatie van de verschillende modules in de richtlijn. Een klankbordgroep heeft in de voorbereidingsfase knelpunten uit de dagelijkse praktijk aangeleverd middels een knelpuntenanalyse. De klankbordgroep heeft de conceptrichtlijn beoordeeld en van commentaar voorzien voordat deze de formele commentaarronde inging. Daarnaast zorgde een kernredactie, bestaande uit de voorzitters en de adviseur van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de geactualiseerde modules.

De kerngroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kerngroepleden beoordeelden literatuur op hun eigen expertisegebied, pasten de teksten uit 2006 aan of schreven nieuwe teksten. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige kerngroep is tienmaal bijeen geweest om de resultaten in onderling verband te bespreken. De teksten van de kerngroepleden zijn door de kernredactie samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eerst aan de klankbordgroep gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commen-taar van de klankbordgroep is de conceptrichtlijn op 6 februari 2014 ter commentaar gestuurd aan alle mandaterende verenigingen en de patiëntenvereniging. Na verwerking van dit commentaar is de richtlijn in mei 2014 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Probleemomschrijving 

Om belangrijke problemen in het veld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van CRPS-I in kaart te brengen, werden bij de doelgroep knelpunten in de dagelijkse praktijk geïnventariseerd onder andere ten aanzien van aanbevelingen in de oude richtlijn uit 2006. De meest belangrijke knelpunten vormen de basis voor de actualisering van de richtlijn.

Voor de actualisatie van de richtlijn is voor het merendeel uitgegaan van de uitgangsvragen zoals geformuleerd in de richtlijn CRPS-I uit 2006.

De kerngroep, heeft op basis van de knelpunten enkele uitgangsvragen waar nodig geherformuleerd. Hierbij zijn beschreven: de incidentie, de pathogenese, de sympto-matologie en factoren die het verdere beloop beïnvloeden, de diagnostiek en behan-delingsmogelijkheden met hun effectiviteit en invloed op de kwaliteit van leven. Tevens is ook in diverse modules vastgelegd wat thans wenselijk is bij de psychosociale begeleiding van patiënten met deze aandoening.

De uitgangsvragen vormen de basis voor de modules van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn. Daarnaast zijn enkele richtinggevende modules opgenomen. Alternatieve geneeswijzen zijn in deze richtlijn niet meegenomen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Tevens werden recente richtlijnen aangaande CRPS-I geraadpleegd (zie aanverwant 'Buitenlandse richtlijnen'). Literatuur gebruikt ter onderbouwing van de oorspronkelijke richtlijn CRPS-I (gepubliceerd tussen 1980 – 2004) werd in deze herziening aangevuld met literatuur gepubliceerd vanaf januari 2004 tot juni 2012. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt: Reflex-Sympathetic-Dystrophy, Complex-Regional-Pain-Syndromes; reflex sympathetic dystrophy; Sudecks atrophy; algodystrophy; posttraumatic dystrophy als MESH (Medical Subject Heading)-term en als vrij tekstwoord. Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle onderzoeken of niet vergelijkend onderzoek (pre-post onderzoek). Belangrijke criteria waren verder: voldoende omvang, voldoende follow-up, selectiebias voldoende uitgesloten en of het gevonden resultaat vertaalbaar is naar de Nederlandse situatie. Daarnaast werd literatuur die teruggetrokken is (vanwege wetenschappelijke fraude) niet gebruikt in deze herziening.

De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelings-formulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende modules weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen 

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle-onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd. Waar gegevens hierover in de literatuur voor individuele behandelingen beschikbaar waren zijn deze aan de overige overwegingen ten aanzien van de desbetreffende behandeling toegevoegd.

Volgende:
Medicamenteuze behandeling CRPS-I