Wanneer dient coloscopie surveillance na verwijdering van    adenomen en/of serrated poliepen beëindigd te worden?

Er bestaat grote heterogeniteit in de gezondheid van oudere individuen. Deze richtlijn sluit zich daarom ook aan bij de internationale richtlijnen dat de beslissing om surveillance voort te zetten of te beëindigen niet alleen op basis van leeftijd, maar juist ook op basis van eventuele comorbiditeiten en patiëntvoorkeuren genomen moet worden. De werkgroep vindt het echter ook belangrijk om behandelend artsen een leidraad te bieden wanneer coloscopie surveillance voor meerderheid van patiënten wel beëindigd kan worden. De werkgroep heeft besloten om wat betreft de stopleeftijd voor surveillance aan te sluiten bij de ESGE richtlijn die een stopleeftijd van 80 jaar adviseert. In de praktijk betekent dit dat bij een patient van 76 jaar met surveillance advies van 5 jaar surveillance wordt beeindigd omdat de leeftijd ten tijde van de volgende surveillance coloscopie boven de 80 jaar zal zijn. Een eerdere stopleeftijd kan overwogen worden in geval van co-morbiditeit of (de daarmee) beperkte levensverwachting en wensen van de patient.

Wat betreft beëindiging van surveillance op basis van bevindingen bij coloscopie, sluiten we grotendeels aan bij de ESGE richtlijn. Net als de ESGE richtlijn, kent de onderhavige richtlijn nu twee groepen adenoompatiënten: patiënten met een laag-risico en een hoog-risico profiel (zie definities op de startpagina). Patiënten met een laag-risico profiel zullen na 10 jaar terugkeren in het bevolkingsonderzoek als zij daarvoor nog binnen de leeftijdsgrenzen passen. Wat betreft patiënten met hoog-risico profiel is er onvoldoende bewijs om surveillance vroeg te beëindigen. Het surveillance-interval in deze groep kan wel verlengd worden op basis van opeenvolgende negatieve of laag-risico bevindingen (zie bijlage stroomschema) en uiteindelijk, als er tijdens drie opeenvolgende surveillance coloscopieen een laag-risico profiel is gedetecteerd, kan ook deze groep patiënten terugkeren naar het bevolkingsonderzoek als zij daarvoor nog binnen de leeftijdsgrenzen passen.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het doel van coloscopie surveillance is het vroegtijdig opsporen van CRC om het aantal mensen dat overlijdt aan CRC te verlagen en daarnaast belastende oncologische behandelingen te voorkomen. Echter, bij de keuze tot surveillance coloscopie moet het voordeel van geruststelling en gewonnen levensjaren opwegen tegen de belasting van de coloscopie en mogelijke complicaties. Levensverwachting, vitaliteit en co-morbiditeit van de patiënt, de belasting en veiligheid van de coloscopie, hoe de patiënt in het leven staat en de voorkeuren van patiënt spelen een rol in het tot stand komen van de keuze om te opteren voor surveillance, of om deze juist te beëindigen. Het is dan ook belangrijk een afweging te maken tussen de voor- en nadelen van surveillance.

Richtlijnen laten ruimte voor een betekenisvolle afweging van de voor- en nadelen voor coloscopie surveillance. De beslissing tot voortzetten of beëindigen van coloscopie surveillance dient gemaakt te worden in gesprek met de individuele patiënt (middels shared decision-making). Daarbij spelen een aantal factoren een belangrijke rol.

Allereerst dient de behandelaar een inschatting te maken op het risico op CRC, het risico op coloscopie gerelateerde complicaties (slechte voorbereiding bij ouderen, dehydratie, cardiopulmonale complicaties) en hoe deze risico’s variëren per leeftijd en individuele co-morbiditeit. Het risico op CRC dient te worden afgezet gezet tegen de levensverwachting.

Om op betekenisvolle wijze deze risico’s met de patiënt te bespreken dient de behandelaar een inschatting te maken van de levenswijze, waarden en voorkeuren van patiënt. Dit is bijvoorbeeld van belang bij een belastende co-morbiditeit of een beperkte levensverwachting, waarbij het voordeel van surveillance niet opweegt tegen de mogelijke risico’s van de procedure en aangeraden kan worden om al voor 80-jarige leeftijd surveillance te beëindigen. Dit ligt anders bij een vitale gemotiveerde patiënt op oudere leeftijd. Voor deze categorie patiënten geldt dat surveillance hen niet voor de leeftijd van 80 jaar afgeraden hoeft te worden.

De risico’s en de voordelen van surveillance moeten op elke leeftijd en bij de individuele patiënt worden afgewogen, zeker bij die categorie patiënten met aanzienlijke comorbiditeit of een beperkte levensverwachting.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen studies in de literatuur die specifiek de optimale leeftijd voor beeindigen van coloscopie surveillance in adenoompatiënten hebben onderzocht op basis van kosteneffectiviteitsanalyses. De enige studie die hier specifiek naar gekeken is de “Surveillance After Polypectomy (SAP)” studie. Deze studie concludeerde dat de optimale leeftijd om surveillance te beëindigen samenhangt met het risico van de adenoompatiënt. Voor patiënten met een adenoomscore 0 of 1 was de optimale leeftijd 75 jaar, terwijl dit voor patiënten met adenoomscore 4 of hoger 85 jaar was. Wel werd er in verschillende studies literatuuronderzoek gedaan naar de optimale leeftijd om darmkanker screening in de algemene populatie te beëindigen (Dayna, 2020; Lansdorp-Vogelaar, 2014; Van Hees, 2015). Deze studies concludeerden ook dat de optimale leeftijd sterk afhing van risico, maar ook van geslacht, comorbiditeit en voorgaande deelname aan screening. De optimale leeftijd om screening te beëindigen varieerde tussen jonger dan 66 jaar voor laag-risico individuen met ernstige comorbiditeit tot 88 jaar voor gezonde hoog- risico individuen die niet eerder gescreend zijn.

De in deze richtlijn geadviseerde stopleeftijd van 80 jaar valt in deze range, en moet als richtlijn worden aangehouden. De daadwerkelijke beslissing om coloscopie surveillance eventueel eerder te beëindigen moet worden genomen op basis van de vitaliteit en wensen van de individuele patiënt.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In 2014 en 2015 is naar 594 geregistreerde MDL-artsen bij de Nederlandse Vereniging van MDL-artsen een vragenlijst gestuurd met 15 voorbeeld casussen van adenoompatënten (Van der Meulen, 2020). Het verzoek was om voor alle casussen een aanbeveling voor surveillance te doen. Als de aanbeveling afweek van de richtlijn, werd ook gevraagd naar redenen hiervoor. Eenennegentig (15,4%) van de MDL-artsen hebben de vragenlijst ingevuld. De vragenlijst bevatte 2 casussen met betrekking tot oudere (75 jaar of ouder) adenoompatiënten.

Opvallend was dat met name voor deze casussen de aanbevolen surveillance relatief vaak afweek van de aanbeveling. Dit hing meestal samen met het feit dat de artsen in hun aanbeveling niet expliciet rekening hielden met de conditie van de patiënt. Mede gezien de hogere leeftijd voor beeindiging surveillance coloscopie in deze nieuwe richtlijn en het huidige automatische oproepsyteem in veel ziekenhuizen is het van belang dit goed te beoordelen voordat een surveillance coloscopie wordt afgesproken.

Op dit moment biedt zowel deze als de voorgaande richtlijn geen duidelijke handvatten voor zorgverleners wanneer ze hun patient niet langer surveillance moeten bevelen, en wordt het aan de discretie van arts en patiënt overgelaten. Meer onderzoek is nodig om in kaart te brengen, welke patiënten nog wel, en welke geen baat meer hebben bij surveillance.

Hoewel de aanbevolen stopleeftijd voor surveillance in deze richtlijn hoger ligt dan die in de voorgaande richtlijn, worden geen belemmeringen wat betreft de coloscopie-capaciteit verwacht. De richtlijn is op veel vlakken minder intensief dan de voorgaande (i.e. een grotere groep patiënten die niet meer in aanmerking komt voor surveillance; langere intervallen voor surveillance). De capaciteit die met deze versoepelingen vrijkomt is ruimschoots groter dan de eventueel extra benodigde capaciteit voor surveillance tot op oudere leeftijd.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Gezien de beperkte literatuur beschikbaar over het optimale moment om surveillance van patiënten te beëindigen, kunnen we slechts zwakke aanbevelingen op dit gebied doen. De werkgroep heeft besloten de ESGE richtlijn over te nemen wat betreft de leeftijd om surveillance te beëindigen op 80 jaar. Deze stopleeftijd is later dan de 75 jaar die in het bevolkingsonderzoek wordt gehanteerd, wat overeenkomt met het hogere risico van patiënten die in het verleden hoog-risico adenomen hebben gehad ten opzichte van de algemene bevolking.

De werkgroep heeft niet zoals de ESGE besloten om mensen met hoog-risico na twee surveillance coloscopieën zonder hoog-risico adenomen terug te sturen naar het bevolkingsonderzoek. Voor een grote groep patiënten (i.e. 65-70 jaar bij de tweede surveillance coloscopie) zou dit namelijk betekenen dat zij niet meer in aanmerking zouden komen voor het bevolkingsonderzoek, terwijl ze nog niet de stopleeftijd voor surveillance hebben bereikt. Omdat bekend is dat het risico in deze patiënten hoger is dan de algemene bevolking, lijkt dit ons niet wenselijk. De werkgroep beveelt daarom een derde surveillance coloscopie na 10 jaar aan. Wanneer die ook geen hoog-risico poliepen detecteert, kan surveillance beëindigd worden.